牙痛的诊断和鉴别诊断

牙痛的诊断和鉴别诊断

牙痛是口腔科最常见的症状。必须详细询问有关病史及做针对性的检查，才能确定牙痛的病因，区分不同类型的牙病或非牙源性疾病所引发的牙痛。

一、病史要点

(一)现病史

1.疼痛的时间起始时间、持续时间、发作间歇时间；有无夜间痛，是否夜间疼痛比白天

2．疼痛的部位是局限的、可定位的，还是放散的或不定位的疼痛。如疼痛是放散的，须明确放散的范围。

3．疼痛的性质是自发痛还是激发痛。如为自发痛，是阵发性还是持续性，或为持续性痛阵发性加重，是锐痛、钝痛、跳痛、酸痛、胀痛还是烧灼样疼痛。

4．疼痛的促发因素牙痛的发作或加重是否与以下因素有关，即温度刺激(冷、热)，化学刺激(酸、甜饮食)，机械刺激(触摸口腔颌面部某一部位，即“扳机点”)，体位及头位的变化，说话、咀嚼、大张口、吞咽动作、气压变化(高空飞行)、精神情绪变化等。

5．近期是否正在接受牙病治疗。

(二)既往史

牙齿邻近组织的病史有无上颌窦炎、化脓性中耳炎、颌骨骨髓炎、颞颌关节痛、颌面部肿瘤。

(三)全身情况

是否接受过头颈部放疗；有无上呼吸道感染、冠心病、高血压、血管神经性头痛症、癔病；是否正处于月经期、更年期。

(一)视诊及探诊

1．疼痛侧上下颌牙齿有无龋坏应仔细检查牙齿的隐蔽部位，如邻面近颈部、与邻牙的重叠或相嵌处、义齿基牙、不良修复体边缘的牙齿、冠套已破损的牙齿。

2．牙有无充填物，充填物边缘与牙体是否密合，有咬殆接触的上下颌牙是否有不同金属的充填物或修复体。

3．牙体缺陷有无牙颈部楔状缺损(wedge—shapeddefect)、重度磨耗(attrition)、牙隐裂(crackedtooth)、畸型中央尖(abnormal central cusp)、牙釉质内陷(dens invaginatus)、牙折(tooth fracture).

4.牙周情况有无牙周袋(Periodontal Pocket)，牙龈乳头有无红肿或坏死，牙周有无红肿面部及口腔内唇颊沟、上腭有无肿胀，张口度是否正常，有无已感染的拔牙创面。

(二)叩诊

垂直及侧向叩击牙齿时，有无不适或疼痛。

(三)咬诊

正中及侧方牙合时，有无早接触或咬牙合疼痛。

(四)牙髓温度测试

牙髓温度测试是对牙髓感觉的测试。以低于10℃为冷刺激，高于60℃为热刺激，牙髓有病变时，对冷、热刺激可表现敏感，但有时可出现假阳性反应，故诊断时只能用做参考。

(五)扪诊

可疑患牙的根尖部有无压痛的肿胀；颞颌关节区有无弹响及压痛；上颌窦前壁有无压痛；

颌下淋巴结是否肿大，有无压痛。

(六)麻醉测试法

当急性牙髓炎无法确定痛牙部位时，可在疼痛发作时施行局部麻醉，如麻醉后疼痛停止，表明痛源就在麻醉区，反之表明痛源不在麻醉区。

(七)影像学检查

有助于发现隐蔽部位的龋洞、充填物与髓腔的距离、充填物与洞壁间有无密度降低区；有无髓石，牙内吸收、牙根外吸收，牙根折裂，根分岔，根尖周及牙槽骨组织有无病变，有无生牙及埋伏牙压迫牙根；上颌窦及颌骨内有无肿物；颞颌关节有无异常。

(八)其他检查

在排除牙源性及口腔邻近部位的病变引起的牙痛后，必要时可根据病史请有关科室会

诊做进一步检查，确定牙痛是否与心脏、血液或精神等全身疾病有关。

三、根据牙痛的性质初步确定牙痛的病因

(一)尖锐自发痛

尖锐自发痛最常见的病因为急性牙髓炎(浆液性、化脓性、坏疽性)、急性根尖周炎(浆液性、化脓性)，其次为急性牙周脓肿、髓石、急性龈乳头炎、冠周炎、三叉神经痛、急性上颌窦炎。

(二)自发性钝痛

慢性龈乳头炎、创伤性根周膜炎、坏死性龈炎等疾病在疲劳、感冒或月经期时，由于抵抗力下降，病变处可出现轻度自发性钝痛或胀痛。

(三)激发痛

当遇到物理刺激(器械探查，食物嵌塞或冷、热刺激)和化学刺激(酸、甜)时才发生牙痛，刺激去除后疼痛大多立即消失。常见的牙痛为牙齿敏感症、Ⅱ”-Ⅲ’龋、楔状缺损、牙髓充血、未垫底的深龋充填体、外伤露髓牙。

(四)咬牙合痛

咬抬痛常见于牙外伤、急性根尖周炎、急性牙周脓肿、牙隐裂或牙根裂。口腔内不同金属修复体之间因电位差而产生的流电作用，可引起轻度咬抬痛，或与金属器械接触时发生短暂的电击样刺痛。

四、牙痛病因的鉴别诊断

(一)牙体牙髓病

1．牙齿敏感症(toothsensitivity)

(1)牙痛特点：遇冷、热、酸、甜饮食或咬硬物时疼痛，刺激去除后疼痛立即消失。无自发痛。

(2)检查要点：可见牙体磨损或牙颈部楔状缺损或外伤缺损。探诊时有酸痛的敏感点。

温度测试敏感，刺激去除后疼痛立即消失。无叩痛。

2．深龋伴牙髓充血(deepcarieswithpulphTperemia)

(1)牙痛特点：遇冷、热、甜、酸饮食或食物嵌入后疼痛，刺激去除后疼痛很快消失。无自发痛。

(2)检查要点：有深龋或牙体非龋性缺损、隐裂纹或磨耗。探诊时有酸痛感。温度测试敏

感，刺激去除后疼痛持续时间短暂。无叩痛。

3．急性牙髓炎(acutepulpitis)

(1)牙痛特点：剧烈的自发性、阵发性锐痛。遇冷、热刺激时疼痛加重。疼痛不定位，沿患牙涉及的三叉神经分布区放射。夜间疼痛比白天重。痛程短，约数天或数小时。

(2)检查要点：可查到深龋洞、深牙周袋或非龋性牙体疾病。无穿髓点。冷、热刺激能引发剧烈疼痛。刺激去除后，疼痛仍持续较长时间。当牙髓有化脓性病变时，遇冷刺激能暂时缓解疼痛。叩痛轻或无叩痛。

4．慢性牙髓炎(chronicpulpitis)

(1)牙痛特点：遇冷、热刺激或食物嵌入后疼痛，去除刺激后，疼痛仍持续较长时间。多数病例可定位。有时可为不定时的自发钝痛，呈放散性。病程较长。

(2)检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病。多数病例可见穿髓点，有明显探痛。可有深牙周袋。温度测试敏感或迟钝。叩痛轻或无叩痛。

5．流电刺激引发的牙髓反应

(1)牙痛特点：上下对牙合牙轻触即有电击样痛，咬紧后疼痛消失。无自发痛。

(2)检查要点：患侧上下对抬牙有不同金属修复体或充填物。温度测试反应正常。无痛。

6．髓石(pulpstone)

(1)牙痛特点：在头位或体位改变时疼痛，症状颇似三叉神经痛，常为剧烈的阵发痛，上三叉神经分布区放射。有时表现为偏头痛。有的病人疼痛与运动有关，常在跑跳时随运亏奏跳痛。疼痛与温度刺激的关系不明显。

(2)检查要点：无明显牙体及牙周组织病变。温度测试反应基本正常。牙髓活力测验钝或正常。典型病例的X线片示髓腔内有不透光的圆球状阴影，有髓石，牙齿髓腔形态常规则。本病不易确诊，常需进行诊断治疗，即进行牙髓治疗后观察效果。牙髓治疗后疼痛缓者，可确诊为髓石引起的牙痛厌无改善，则为三叉神经癌。

7．残髓炎(residualpulpitis)

(1)牙痛特点：有牙髓病治疗史。病牙有咬牙合痛。遇冷、热刺激时有激发痛及放射痛除刺激后疼痛不立即消失。有时有明显的自发痛、夜间痛或发作频繁的阵发性疼痛。

(2)检查要点：病牙有充填物。轻叩痛。热诊测试时有激发痛或迟缓反应性痛。

8．航空性牙痛

(1)牙痛特点：平时无疼痛，仅在高空飞行或在减压舱试验时有自发疼痛。平时无疼痛

(2)检查要点：有深龋或非龋性牙体疾病或已做充填的牙齿。温度测试稍敏感。

9．牙隐裂(carckedtooth)

(1)牙痛特点：表浅的隐裂常无明显症状。裂纹深达牙本质时有较长期的咬抬不适感冷、热刺激敏感。当裂纹已达牙本质深层时，有定点性咀嚼时剧痛，并伴有慢性牙髓炎的症有时可引发急性牙髓炎。

(2)检查要点：隐裂纹多与抬面某些窝沟的位置重叠，并向一侧或两侧边缘嵴伸延。眉有不同方向的轻叩痛，在隐裂纹处叩痛明显。温度测试敏感或有激发痛。裂纹明显时可月锐的