一级综合医院医疗质量管理评审标准

一级综合医院医疗质量管理评审标准

一、医疗管理

1、要建立健全的医疗管理组织，要制定相应的工作制度，要有人员配备花名册，要有院领导分管医疗工作情况的记录。

2、要有年度计划和总结，制定切实可行的长远规划，并有具体实施情况记录。

3、有相应的医疗诊疗常规、操作规程和医疗质量考核标准。认真学习和掌握《病历书写规范》和《疾病诊疗常规》。

4、加强业务人员的技术培训，要有培训情况和考核记录，要制定出各级业务人员继续教育制度和进修计划，全部建立业务人员技术档案，档案内容包括：履历、学历、资格证、职称证、职务、论文、继续教育等。

5、加强门、急诊管理，执行首诊负责制。并有相应的管理制度及制度的执行情况记录。

6、改善服务态度，方便患者就医。要设立便民措施、如候诊椅、开水等，要了解门诊病人对门诊服务工作的满意情况（要求满意度大于85％）。

7、落实《献血法》和《临床输血管理办法》、《临床输血技术规范》，建立控制输血感染的方案及监测管理制度，成立输血管理委员会，制定输血管理制度，包括用血申请、登记、报批、输血前检查和核对制度等、提倡成分输血（成分输血率>50％）。

二、信息管理

要建立信息管理制度，配备综合信息人员，按规定及时准确地完成各种卫生统计报表，开展病案管理与统计工作，逐步按ICD－10进行管理。

订有适量的医学图书期刊。

对社区的初级卫生保健信息、人群健康状况和卫生服务利用等信息进行管理、掌握社区的人口、疾病、死亡的动态资料，尤其是社区各种传染病的发生情况，及时分析、制定相应的防治计划、措施及对策。建立传染病登记报告制度

三.医疗质量和医疗安全

1、要建立健全医疗质量、医疗安全和病案质量管理委员会、输血管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会。要列出各成员名单，制定各委员会职责、工作制度，作出工作计划、实施方案、活动记录及实施效果和总结等。医疗质量管理委员会要重点对病历质量进行检查和考核。

2、坚持各级医师查房制度、各种病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。病历书写要求清晰、规范、及时、完整、准确，要有重点、有分析，要注重内涵质量，提高诊断准确率，要完整记录各级医师查房内容和会诊、抢救、讨论意见等。

3、增强全体人员的医疗安全意识，高度重视医疗安全。要认真学习《医疗事故处理条例》，加强医疗缺陷管理，制定防范措施，杜绝医疗事故隐患，建立医疗事故登记、报告制度。

4、严格交接班制度，坚守岗位。危重病人要床旁交接、并有记录可查。

5、实行技术准入制度，要分析其实施的安全性、有效性、适宜性，在医疗活动中要注

意患方的知情、告知、同意等执行情况。

四.技术水平

（一）、临床科室

（二）、医技科室

（一）、临床科室

1、急诊医疗：包括急诊室设备、人员组成、开展院前急救情况，对社区内急诊病

人24小时出诊情况，现场急救能力，要求对循环、呼吸、肾衰、急性中毒和休克及其它一般急危重病人作出初步诊断和急救处理，并负责做好转诊工作。要求写出院前和急诊抢救记录。卫技人员应掌握相应的应急知识和应急能力，平时进行模拟训练。

2、内、儿科：

① 能对常见病，多发病作出正确诊断及处理

②对疑难病症进行恰当处理

③掌握传染病的诊治、消毒隔离技术和特殊转运。

3、外科；

①能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定、转运等处理。

②能对急腹症作出临床诊断和及时、正确的处理，开展普外科的一般手术。

4、妇产科；

①能完成生理产科、部分常见病理产科的处理，可行剖宫产手术，

②提供计划生育指导服务，掌握计划生育四项技术。

③实行住院分娩，严格消毒接生。

④具有鉴别高危妊娠和及时转诊的能力。

5、五官科：

①能诊断和治疗常见病和部分急症。

②开展初级口腔，眼保健工作。

6、中医科：

①能辨正施治内、外、妇、儿的常见病。

②开展针灸、推拿、火罐等中医治疗工作。

以上各科的技术项目要建立登记薄，通过抽查一定数量的病历来了解各科的技术水平。随机提问医务人员对相关知识的了解情况。

（二）、医技科室

1．放射科

2．医学检验科

3．功能检查科

4．营养科

1．放射科

①胃肠钡餐检查

②口服与静脉胆系造影

③一般透视、摄影

④床旁照相

2．医学检验科

①血液学常规检验

②ABO血型鉴定

③交叉配血试验

④凝血系列检查

⑤尿常规检验

⑥尿妊娠试验

⑦粪便常规检验

⑧必要的生化检验，如血清总蛋白及白蛋白测定，血糖测定，二氧化碳结合力，血清钾、钠测定，血清尿素测定，血清氨酸氨基转氨酶（ALT、GPT）测定。

⑨常见寄生虫病检查

⑩常见传染病的血清学检查（如：肥达式反应）

⑾血清甲肝、乙型五项、丙肝检查及HIV初筛、梅毒检查

⑿细菌学涂片检查

⒀应开展室内监控，参加室内质评

3．功能检查科

①心电图检查及正确诊断

②B型超声诊断，鉴别诊断检查

4．营养科

①治疗膳食

②能配置混合奶

了解各科人员执业资格，考查仪器、设备、试剂等。检查各科报告单、涂片质量，查技术项目登记情况，实地考察医技人员操作能力。

统计指标

1、入院诊断与出院诊断符合率≥85％

2、术前诊断与术后诊断符合率≥90％

3、病床使用率≥60％

4、年病床周转次数≥30次

5、平均住院日≤6天

6、门诊处方书写合格率≥98％

7、门诊病历书写合格率≥90％