安徽省“三重一创”产业发展基金母基金直接股权投资项目库入库申请书

附件1

省“三重一创”产业发展基金母基金直接股权投资项目汇总表

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附件2

安徽省“三重一创”产业发展基金母基金直接股权投资项目库

入库申请书

企业名称（盖章）

申请时间年月日

推荐单位（盖章）

安徽省发展改革委印制

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填报说明

一、本申报材料为申请进入安徽省“三重一创”产业发展基金母基金直接股权投资项目库的企业填写。

二、推荐单位为各市发展改革委部门。

三、申报企业应按照填写要求和实际情况，认真、完整、准确填写各个表项，并出具真实性承诺声明。如有虚假填报，则取消本次申报资格，且2年内不得再次申请。

四、申报企业除填写有关表项外，还应根据要求另附相关说明、佐证材料。

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企业承诺

一、本企业自愿填报，并对申报材料的真实性负责，且同意相关信息录入安徽省“三重一创”产业发展基金母基金直接股权投资项目库；

二、本企业申报材料不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》等相关法律法规的情况；

三、本企业申报材料如有隐瞒、虚假等不实情况，愿负相应的责任，并承担由此产生的一切后果。

申报企业（盖章）：

申报企业法人代表签字：

年月日

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项目基本情况表

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相关证明材料

1．申报企业营业执照、组织机构代码证、税务登记证及法人代表身份证明复印件以及企业相关资质文件；

2．申报企业近三年经具有资质的会计师事务所审计的财务报表（包括资产负债表、利润表、现金流量表）及审计报告复印件；

3．申报企业主要产品或核心技术的产业技术成果证明，由国家、省（部）级（含）颁发的专利证书、版权、产品认证证书、获奖证书的复印件等；

4．其他证明材料。

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