院外会诊申请单及回执

院外专家会诊申请单及相关制度

院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。

其他人员不得擅自外出会诊。

2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。

内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。

批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。

个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。

非行政时间可报告总值班。

3、会诊费用：与邀请方商议决定。

4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。

请医生会诊申请书范文模板(3篇)

第1篇尊敬的会诊专家：您好！我是[患者姓名]，现年[患者年龄]，性别[患者性别]，因[患者主诉]，于[就诊日期]首次就诊于[就诊医院名称]，经[就诊科室]初步诊断为[初步诊断]。

为了确保诊断的准确性，提高治疗效果，特向贵医院申请会诊，恳请[会诊专家姓名]医生进行会诊。

以下为患者的基本情况及详细病情描述：一、患者基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[患者年龄]籍贯：[患者籍贯]住址：[患者住址]联系电话：[患者联系电话]二、主诉及现病史患者主诉：[患者主诉，如：反复咳嗽、咳痰2年，加重1周]现病史：1. 发病时间：[具体时间]2. 发病地点：[具体地点]3. 发病诱因：[如有，具体描述]4. 症状特点：- 咳嗽：[描述咳嗽的性质、频率、程度等]- 咳痰：[描述痰的性质、颜色、量等]- 其他症状：[如有，如发热、胸痛、呼吸困难等]5. 治疗经过：- 在[就诊医院名称]就诊时，[就诊科室]医生给予[具体治疗方案]，包括[具体药物名称、用法用量等]。

- 症状缓解情况：[描述治疗效果]6. 既往史：- 患有[既往病史，如有]，如：高血压、糖尿病、心脏病等。

- 接受过手术、输血等治疗情况。

三、体格检查1. 生命体征：[血压、脉搏、呼吸、体温等]2. 一般情况：[面色、精神状态等]3. 病灶部位：[描述病灶的具体位置、大小、质地等]4. 病灶性质：[描述病灶的性质，如：炎症、肿瘤等]5. 其他体征：[如有，如淋巴结肿大、肝脾肿大等]四、辅助检查结果1. [检查项目1]：[具体结果]2. [检查项目2]：[具体结果]3. [检查项目3]：[具体结果]4. [检查项目4]：[具体结果]五、初步诊断[就诊医院名称]初步诊断为：[初步诊断]六、会诊目的1. 确认诊断：进一步明确诊断，排除其他可能性。

2. 制定治疗方案：根据患者的具体情况，制定更加合理、有效的治疗方案。

3. 提高治疗效果：通过专家会诊，提高患者的治疗效果，缩短康复时间。

会诊单申请书模板

会诊单申请书模板尊敬的[医院名称]会诊中心：您好！我是[科室名称]的医生[姓名]，现在有一名患者需要进行跨科室会诊，特此提交会诊申请。

一、患者基本信息1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[患者年龄]4. 住院号：[患者住院号]5. 床号：[患者床号]6. 入院日期：[患者入院日期]7. 所在科室：[患者所在科室]二、会诊原因及目的1. 会诊原因：患者目前初步诊断为[患者初步诊断]，但由于病情复杂，存在[具体问题]，需要其他科室的专业意见进行进一步诊断和治疗。

2. 会诊目的：希望通过会诊，与其他科室的专家共同讨论患者的病情，明确诊断，制定更合理的治疗方案，提高患者的治疗效果。

三、会诊时间会诊时间：[会诊日期] [会诊时间]四、会诊科室及邀请专家1. 会诊科室：[会诊科室名称]2. 邀请专家：[专家姓名]（职称：[专家职称]）五、会诊前准备1. 已向患者及家属解释会诊的目的和意义，取得他们的同意。

2. 已准备好患者的病历资料、检查结果等相关信息，以便会诊时提供给会诊专家。

六、会诊要求1. 请会诊专家对患者的病情进行全面评估，并提出诊断和治疗建议。

2. 请会诊专家就患者目前的治疗方案提出宝贵意见，并提出改进措施。

3. 请会诊专家就患者的病情发展和预后进行预测，并提供相应的护理建议。

七、会诊结果应用1. 会诊结果将作为患者后续治疗的重要参考依据。

2. 会诊结果将用于提高我科室对该疾病的诊疗水平。

八、会诊费用会诊费用：[会诊费用]元，由我科室承担。

九、会诊申请日期：[会诊申请日期]特此申请，恳请批准。

申请人：[姓名]职务：[职务]所在科室：[科室名称]联系电话：[联系电话]注：会诊申请单一式两份，一份交会诊中心，一份留存于申请科室。

申请院外专家会诊报批单

申请院外专家会诊报批单
姓名：性别：年龄：住院号：
科室：床号：医院：天门市第三人民医院
诊断：
本院医师已充分告知患者及家属详细病情及诊疗经过，我对此表示理解。

因病情需要，我自愿授权天门市第三人民医院邀请医院科教授对进行会诊，对受邀专家的权威性及医疗行为予以肯定并达成如下协议：
1、申请会诊的目的：①明确诊断②协助治疗③会诊手术。

2、申请会诊专业：
3、拟邀请专家：□自定
□医院推荐
医院教授
4、我愿承担邀请院外专家来院差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用：
圆人民币。

申请人签字：
时间：年月日时分
住院所在科室意见：
科主任签字：
时间：年月日时分医务科意见：
医务科主任（或业务院长）签字：
时间：年月日时分。

院外专家会诊申请单(存根联)

医院院外专家会诊申请单（存根联）姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：（1）进一步明确诊断；（2）来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字：科室意见：医院主管医疗部门负责人审批意见：时间：年月日时分医院院外专家会诊申请单姓名性别年龄入院日期科室病区床号住院号入院诊断：我自愿申请院外专家来院对□我/□患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因：□（1）进一步明确诊断；□（2）来院指导、协助治疗、手术。

申请专家：来自医院，姓名，职称，来院时间。

2.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。

3.我已被告知:院外专家会诊的效果不能确定，在此免除经规范诊疗操作后未能达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

……………………………………………………………………………申请人签字：（患者家属请附有效证件材料）时间：年月日时分……………………………………………………………………………科室意见：主治医师：科主任：时间：年月日时分……………………………………………………………………………医院主管医疗部门意见：医院主管医疗部门负责人签名（医务部门公章）：。

会诊申请单【范本模板】

砀山县中医院
院外会诊、材料使用申请单
患者姓名:性别：:
医院，被邀请专家。
邀请会诊的原因：①进一步明确诊断（）②来院治疗、手术()
拟行治疗、手术名称:
拟用材料:
患者及家属意见：
我自愿申请外院专家进行会诊，并承担外请专家来院的会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用，共计：元.
签字:与患者关系
年月日
医师签名:
科主任审批意见:
年月日
分管院长或医务科意见:
签字:
年月日
编号：
注:1、邀请外院会诊必须向患者、家属告知相关事项，并填写《邀请院外会诊申请单》签字同意后方可邀请会诊,个人邀请无效，否则责任自负。
2、《邀请院外会诊申请单》经科室和医院签署意见后，一份留存病例，一份上报院部备案。

会诊申请单范文

会诊申请单范文
尊敬的医生：
我是患者XXX的亲属/监护人，他/她目前正在贵院接受治疗。

经过初步诊断和治疗，患者的病情并未得到明显改善，为了给予患者最佳的治疗方案，我特此向贵院申请会诊。

患者的基本情况如下：
姓名：XXX
性别：男/女
年龄：XX岁
主要症状：XXX
既往病史：XXX
目前接受的治疗及药物：XXX
我对于患者的病情不够了解，希望能能请贵院的专家进行会诊，以明确患者的诊断和制定更合理的治疗方案。

同时，希望贵院的专家团队能够详细检查患者的病情，综合各种检查结果和临床表现，向我们提供最佳的治疗建议。

我将患者的详细病历和检查报告随附于此，希望贵院尽快安排会诊，并将会诊结果及治疗方案及时告知我。

如果需要其他任何资料，请随时与我联系。

非常感谢您和贵院专家团队的辛勤工作和专业帮助！
亲切的问候，
XXX（亲属/监护人）联系方式：XXX。

邀请院外会诊手术申请单

邀请院外会诊手术申请单尊敬的医务人员：我们的医院是一家综合性医疗机构，拥有一支经验丰富、专业技术过硬的医疗团队，致力于为患者提供最优质的医疗服务。

尽管我院拥有先进的医疗设备和先进的手术技术，但我们始终坚信医疗合作与知识分享是提升医疗质量的关键。

通过与不同医疗机构的会诊和手术申请合作，我们可以互相学习、互相借鉴，共同提高医疗水平，为患者提供更好的医疗保障。

作为医疗合作的一部分，我院诚邀贵院参与我们的院外会诊。

我院拥有一流的会诊室，可以承接各种疑难病例的会诊。

我们的医疗团队由具有丰富临床经验和专业知识的医生组成，可以提供专业的诊断、治疗方案和意见。

我们相信，在我们的会诊中，贵院的专家可以为我们提供新颖且宝贵的观点，使我们在临床实践上得到更全面的认识和指导。

同时，我们也非常乐意与贵院分享我们的临床经验和研究成果，共同探索更好的治疗方案和方法。

此外，我院也热忱地邀请贵院作为我院的合作伙伴参与我们的手术申请。

我们拥有现代化的手术室和先进的手术设备，可以承接各种复杂手术。

我们的医疗团队经验丰富，手术技术精湛，可以为患者提供安全、有效的手术治疗。

我们希望可以与贵院的专家进行术前术后的讨论和协作，以确保手术的成功和患者的康复。

我们相信，通过共同的努力和交流，可以开展更多的医学研究和创新，为患者提供更好的手术治疗。

作为医疗合作的一方，我院将提供以下支持和保障：1.提供优质服务：我们将竭尽全力为贵院提供优质的会诊和手术服务，保障患者的安全和康复。

2.保障合作顺利进行：为了保证会诊、手术的效果和质量，我们将提供详尽的病史资料和检查结果，以便贵院可以充分了解患者的病情。

3.保护患者隐私：在合作过程中，我们将遵守严格的隐私保护制度，保护患者的隐私权益。

如果贵院有意与我院进行院外会诊和手术申请合作，我们非常欢迎贵院派出专家团队来我院考察、访问。

我院将为贵院的专家提供免费住宿和饮食，并安排专人为其提供协助和指导。

再次感谢贵院对我们的关注和支持，期待与贵院的合作能够早日达成。

医院院外会诊申请单、医师外出会诊审核表、医师外出会诊回执

医院院外会诊申请单
单位（公章）
医院医师外出会诊审核表
编号：
说明：
1.医务科指派专人负责医师外出会诊的管理。

2.本表格的基本信息由医务科填写，填写完整后在医务科栏内签字。

3.科室不予接受的会诊需写明理由，此项需与科主任考核挂钩。

4.医务科不予同意也需写明理由，以供院领导参考，此项也需与职能部门考核挂钩。

5.备注栏由医务科事后填写，包括：会诊结果，有无不良后果等。

6.此审核表和邀请医院的会诊申请一并由医务科存档。

注：1.会诊结束后会诊费交医院财务科
2.会诊结束后五个工作日内医师将此表上交医务科。

医院外院医师手术登记审批表。

医院会诊申请书模板范文

医院会诊申请书模板范文尊敬的医院领导：您好！我是xxx科的一名医生，现在需要为一名患者进行跨科室会诊，特此向您提交会诊申请书。

一、患者基本情况1. 姓名：xxx2. 性别：男/女3. 年龄：xx岁4. 住院号：xxx5. 床号：xxx6. 入院日期：xxx7. 初步诊断：xxx二、会诊目的1. 患者病情复杂，涉及多个科室，需要进行全面评估和讨论；2. 为了明确诊断，需要其他科室的专业技术支持；3. 为了制定更合理的治疗方案，需要多学科协作。

三、会诊时间拟定于xxx年xx月xx日（星期x）上午x时进行会诊。

四、会诊科室邀请科室：xxx五、会诊流程1. 会诊申请由患者所在科室的医生提出，填写会诊申请书，并经上级医师审阅签名；2. 会诊申请提交至邀请科室，由邀请科室负责人安排会诊时间和地点；3. 会诊当天，各相关科室的专家按时参加会诊；4. 会诊结束后，会诊专家共同出具会诊意见，由患者所在科室的医生整理并归档。

六、会诊费用会诊费用按照医院相关规定执行，由患者所在科室承担。

七、会诊注意事项1. 会诊过程中，各科室专家应充分沟通，积极参与讨论，为患者提供专业的意见和建议；2. 会诊结束后，会诊专家应认真填写会诊记录，并对会诊结果负责；3. 会诊过程中，如有需要，患者所在科室的医生应随时提供相关病历资料和检查结果；4. 会诊过程中，患者及家属应保持安静，遵守会诊纪律。

特此申请，敬请批准。

申请人：xxx科室：xxx联系电话：xxx申请日期：xxx附件：会诊申请书、患者病历摘要、相关检查结果等。

注：本申请书模板仅供参考，具体内容需根据实际情况进行调整。

医院会诊申请书模板

医院会诊申请书尊敬的医院领导：您好！我谨代表本科室向您提交本次会诊申请，希望能得到您的支持和帮助。

本次会诊旨在为患者提供更加精准、全面的诊疗方案，提高患者治疗效果，现将有关事项说明如下：一、会诊目的1. 针对患者目前的病情，邀请相关科室专家进行联合会诊，全面分析患者的病情，为患者制定更加科学、合理的治疗方案。

2. 探讨患者在治疗过程中可能存在的问题，及时调整治疗策略，提高患者治愈率和生活质量。

3. 加强各科室之间的学术交流，提高医院整体诊疗水平。

二、会诊时间拟定于____年__月__日（星期__）上午__时__分开始，会诊时长预计为__小时。

三、会诊地点医院__楼__会议室。

四、会诊对象1. 患者基本信息：姓名：_______性别：_______年龄：_______住院号：_______病情简介：_______2. 会诊邀请科室：邀请科室：_______邀请专家：_______五、会诊议程1. 患者病情介绍：由本科室医生对患者的病情、治疗经过及目前存在的问题进行详细介绍。

2. 邀请专家分析意见：邀请专家针对患者的病情发表自己的看法，提出诊疗建议。

3. 讨论并制定治疗方案：结合各位专家的意见，讨论并确定患者的最终治疗方案。

4. 会诊总结：对会诊过程进行总结，对制定的治疗方案进行明确，并对后续治疗工作进行部署。

六、会诊费用会诊费用按照医院相关规定执行，如有特殊需求，请提前向财务部门咨询。

七、会诊申请科室申请科室：_______申请人：_______联系电话：_______八、其他事项1. 请各位参加会诊的专家准时到场，如有特殊情况，请提前告知。

2. 会诊期间，请保持会议室安静，无关人员请勿打扰。

3. 会诊结束后，请各位专家对会诊情况进行评估，并对会诊效果进行反馈。

敬请领导审批，如有需要，请您提出宝贵意见。

感谢您的支持与帮助！此致敬礼！申请科室：_______申请人：_______日期：_______年__月__日。

院外专家会诊申请书(两篇)2024

引言概述:院外专家会诊申请书（二）旨在向专家团队申请对于特定临床疑难病例进行会诊。

会诊的目的是为了获得专家的意见和建议，以利用他们的专业知识和经验来解决病例中所面临的挑战和困惑。

本文将详细介绍申请书的结构和内容，以及重要的注意事项。

正文内容:1.申请人信息:1.1详细介绍申请人的身份和背景，包括姓名、职称、所在医院/科室、联系方式等。

1.2解释申请人对于该会诊的动机和目的，为什么需要外部专家的帮助。

2.患者基本信息:2.1提供患者的姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。

2.2描述患者目前的临床病情，包括主要症状、体征和诊断结果。

2.3解释为什么该病例对于本机构来说是一个挑战，并阐述现有的治疗方案的不足之处。

3.会诊的具体要求:3.1详细说明希望获得专家的哪方面的帮助，例如诊断疑问、治疗建议等。

3.2引述或附上相关的临床数据和检测结果，以便专家团队更好地了解病情。

3.3解释会诊的时间紧迫性，特别是如果患者的病情迅速恶化或需要紧急治疗时。

4.专家团队的要求:4.1描述对于专家团队的期望，包括他们的专业背景、临床经验等。

4.2解释专家团队的构成，例如所需的专业领域、人数等。

4.3提供专家团队对会诊的时间要求和可行性，以便安排合适的时间。

5.其它信息:5.1解释本机构提供的支持和协助，例如会诊费用、交通安排等。

5.2提醒专家团队保密患者和病例的信息，遵守相关的伦理规范和法律法规。

5.3强调会诊结果的使用和分享方式，以及可能的后续合作。

总结:院外专家会诊申请书（二）是为了寻求外部专家团队对于临床疑难病例的帮助和建议。

申请书的结构包括申请人信息、患者基本信息、会诊的具体要求、专家团队的要求和其他信息。

申请人应该详细介绍自己的身份和背景，解释申请会诊的动机和目的。

同时，申请人需要提供患者的基本信息和当前的临床病情，并阐述为什么该病例对本机构来说是一个挑战。

申请人还应该清晰地说明希望获得专家团队的哪方面帮助，并提供相关的临床数据和检测结果。

会诊申请范文示例

会诊申请范文示例尊敬的XXX医生：我是来自XXX医院的XXX，现向您申请会诊。

患者张先生，65岁，男性，因腹痛、恶心、呕吐伴有消瘦、食欲减退、贫血等症状，于本院住院治疗。

经过详细检查和治疗，病情尚无明显好转，为了更好地明确诊断和治疗方案，特申请会诊，希望得到贵院的指导和帮助。

一、现病史：患者张先生于8个月前因腹痛、恶心、呕吐等症状就诊我院。

经CT检查示肝脏右叶占位伴有肝门受侵，临床诊断为肝癌，于当时我院进行了右肝切除术。

术后患者恢复良好，未接受放化疗。

术后患者体重减轻10kg，贫血厌食等症状无明显改善。

近期复查腹部CT示肝脏左叶占位，扩散转移，怀疑复发。

目前患者症状加重，疼痛加剧不适，需进一步诊治。

二、既往史：患者生活史良好，不吸烟不饮酒，无明显致癌因素暴露史。

否认高血压、糖尿病、心脏病等疾病史。

否认肝炎病史及输血史。

三、家族史：患者家族成员无类似疾病史。

四、个人史：患者退休前为一名教师，生活规律作息正常，饮食清淡，体育锻炼不足。

五、体格检查：患者情况一般，精神状态欠佳，不适不适明显，皮肤黏膜苍白，全身皮肤有轻度浅表血管扩张症状，大便颜色不正常。

六、辅助检查：血常规：贫血，白细胞降低，两项指标下降。

肝功能：ALT升高，胆红素升高。

CT示：左肝叶占位扩散转移。

七、诊疗过程：患者最初就诊于我院外科门诊，行腹部CT示左肝叶占位，转入肝外科住院治疗。

术前检查指标良好，术后各项指标逐渐恢复。

术后予以术后护理及饮食调理。

术后多次复查CT均示转移病灶未明显改善。

目前患者疼痛加剧及消瘦等症状加重，需尽快明确诊断及进一步治疗。

八、诊断：左肝叶恶性肿瘤，转移病灶。

现患者病情危急，疑难重症，特向贵院申请专家会诊，希望得到贵院专家的指导及进一步诊治方案的合理化建议。

敬盼您的批准，如能亲临会诊，即可入院查房及协助诊治工作。

如有困扰，请恕烦批示。

此致敬礼XXX日期：XXXX年XX月XX日。

院外专家会诊申请单及相关制度

院外专家会诊申请单姓名性别年龄岁科室科病房床号床住院号入院诊断:我自愿申请院外专家来院对我［］/［］患者进行会诊。

1.申请院外专家会诊原因:［］(1)进一步明确诊断;［］(2)来院指导、协助治疗、手术。

2.申请专家:来自＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医院, 姓名：＿＿＿＿＿, 职称：＿＿＿＿＿,来院时间: ＿＿＿＿年＿＿月＿＿日。

3.我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相关费用。

4.我已被告知: 院外专家会诊的效果不能确定, 在此免除经规范诊疗操作后未达到预期效果的医院和会诊专家的责任。

申请人签字:(患者家属/关系人请附身份证明材料)日期: 年月日科室意见:主管医师:科主任:日期: 年月日医务科意见:医务科主任：部门公章:日期: 年月日患者家属［］/关系人［］姓名：关系：单位或住址：联系电话：患者家属［］/关系人［］身份证明材料复印件：会诊制度(一)医师外出会诊管理制度1、外出会诊医师资质：我院注册执业医师同时具有副主任及以上职称者、经医院医务科批准登记后（非行政时间由医院总值班批准），方具有外出会诊的资格。

其他人员不得擅自外出会诊。

2、审批程序：会诊邀请机构应向我院医务科发出书面会诊函（信件或传真）。

内容包括：拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师、会诊目的、理由、时间和费用等情况，并加盖邀请医疗机构公章。

特殊情况可用电话或电子邮件提出会诊要求，但应及时补办书面手续。

批准外出会诊后，及时通知科室负责人安排会诊人员。

个人收到会诊邀请函时应及时报科主任及医务科审批，经审批同意、登记后方可外出会诊。

非行政时间可报告总值班。

3、会诊费用：与邀请方商议决定。

4、会诊汇报：会诊结束后填写《医师外出会诊记录》，并在2个工作日内将会诊邀请单、会诊记录和会诊交费发票交医务科留存、备案。

5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作时，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊；发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全时，应当建议将该患者转往具备收治条件的医疗机构诊治。

会诊申请单书写范文

会诊申请单书写范文会诊申请单。

患者姓名，XXX 性别，男年龄，45岁住院号，XXX。

主治医生，XXX 科室，XXX 联系电话，XXX。

会诊科室，XXX 联系电话，XXX。

申请会诊原因及目的，患者XXX因XXX住院治疗，目前病情较为复杂，病情变化较大，需要贵科专家会诊，共同商讨诊疗方案，提高治疗效果。

主要病史及检查结果，患者XXX因XXX入院，入院后完善各项检查，详见病历资料。

目前主要症状为XXX，体征为XXX，实验室检查提示XXX，影像学检查提示XXX。

希望会诊内容及重点，请贵科专家对患者目前病情进行全面评估，并提出治疗建议，特别是对XXX问题给予重点关注，希望得到贵科专家的指导。

希望会诊时间，请贵科专家尽快安排会诊时间，以便及时调整治疗方案。

申请医生签名，XXX 日期，XXX。

复核医生签名，XXX 日期，XXX。

会诊科室意见，XXX 日期，XXX。

会诊科室负责人签名，XXX 日期，XXX。

会诊意见，XXX 日期，XXX。

会诊专家签名，XXX 日期，XXX。

会诊申请单范文。

患者姓名，王XX 性别，男年龄，45岁住院号，20220001。

主治医生，张XX 科室，心血管内科联系电话，139XXXXXXX。

会诊科室，心脏外科联系电话，138XXXXXXX。

申请会诊原因及目的，患者王XX因急性心肌梗死入院，经药物治疗后病情未见好转，需要贵科专家会诊，共同商讨是否需要介入治疗。

主要病史及检查结果，患者王XX因胸痛、气促入院，入院后完善各项检查，详见病历资料。

目前主要症状为胸痛，体征为心率加快，血压波动，实验室检查提示心肌酶升高，心电图提示ST段抬高，超声心动图提示左心室功能下降。

希望会诊内容及重点，请贵科专家对患者目前病情进行全面评估，并提出治疗建议，特别是对介入治疗的适应症给予重点关注，希望得到贵科专家的指导。

希望会诊时间，请贵科专家尽快安排会诊时间，以便及时调整治疗方案。

申请医生签名，张XX 日期，2022年1月1日。