颈椎病(专科)入院记录
颈椎病病历
入院记录姓名：陈芳职业：退休性别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司年龄：71岁住址：淮安市健康西路39号婚姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2016年05月26日10时35分民族：汉族记录日期：2016年05月26日11时00分发病节气: 小满后六天主诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。
现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。
三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。
床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。
病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。
刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。
预防接种随社会。
患者对（）过敏。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史: 月经史：适龄婚配，配偶体健。
1450家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。
体格检查T:36.3℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历模板范文
颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历
入院记录姓??名：陈芳职?? 业：退休性??别：女工作单位：江苏中液液压机械有限公司年??龄：71岁住?? 址：淮安市健康西路39号婚??姻：已婚供史者：患者本人（可靠）出生地：江苏省淮安市入院日期：2016年05月26日10时35分民??族：汉族记录日期：2016年05月26日11时00分发病节气: 小满后六天主? 诉: 颈肩部疼痛十年，加重伴右上肢疼痛三天。
现病史:患者十年前，由于长期伏案工作后出现颈肩部疼痛，夜间疼痛加重，休息后好转，每天早晨起床时出现颈部僵硬，活动约半小时后缓解，疼痛加重时口服止痛药，外用膏药后，疼痛略缓解。
三天前无明显诱因患者自觉颈部酸胀疼痛加重，疼痛反射至右侧肩部、右侧上肢至手腕部，不能正常持物，夜间多次被痛醒，影响睡眠。
床上翻身时，头身不能正常协调完成翻身动作，严重影响日常生活；现为求系统正规保守诊治，遂在家属陪同下至我院就诊，门诊行相关检查后，拟“颈椎病”收住入院。
病程中，患者无头晕，无晕厥，无胸闷心悸及胸痛，未见恶心呕吐，无腹痛腹泻。
刻下，患者神志清，精神尚可，颈肩部疼痛严重伴双上肢麻木，饮食睡眠欠佳，大小便正常。
既往史:患者既往体健，否认有“冠心病、高血压、糖尿病”病史，否认有"肝炎、结核病”等传染病史。
预防接种随社会。
患者对（）过敏。
个人史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本吸血虫病史，无疫区、疫水接触史，否认有烟酒嗜好。
婚育史: 月经史：适龄婚配，配偶体健。
1450家族史: 否认家族成员传染病病史及遗传病病史。
望闻切诊: 神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，舌淡红，苔薄白，脉弦。
? 体?格?检?查T:36.3℃P:60次/分R:18次/分BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；舌淡红，苔薄白，脉弦紧。
头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率60 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖器未见异常。
康复诊疗 颈椎病 首次病程记录
首次病程记录一、病例特点：1、患者***，女，**岁，因“反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天”于2023年2月6日08时16分由门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科。
2. 病史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、重大外伤、输血史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详。
3. 现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
4.体查： T:36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：115/69mmHg神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线乳下约0.5cm处，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。
腹部平坦,腹壁静脉无怒张,触软，无压痛，无反跳痛，未扪及异常包块，肝、脾未触及，肝区、双肾区无叩击痛。
移动性浊音阴性,肠鸣音正常,无振水音，无血管杂音。
双下肢无明显水肿。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
专科检查：颈椎曲度变直，颈椎前屈30~40°，后伸30~40°，侧屈左右各40°，旋转左右各60~70°，颈椎活动受限，颈肩部肌肉紧张，C3/4、C4/5、C5/6、C6/7棘突旁压痛，疼痛指数片评分4分。
叩顶试验（+），左侧臂丛神经牵拉试验（+），左侧椎间孔挤压试验（+），左肩关节前屈70°，后伸25°，外展80°，内收30~40°，内旋70°，外旋20°，上举70°，活动受限，局部以天宗穴、喙突、肱骨小结节、结节间沟压痛明显，疼痛评分4分，肱二头肌反射、肱三头肌反射(+)，桡骨膜反射(+)，左上肢肌力、肌容积、肌张力正常。
颈椎病病例模板
患者王英，女性，53岁，汉族，已婚婚，农民，主因：间断性颈项部疼痛1年，加重伴双手麻木1周。
于2016/05/21 10:46以“颈椎病”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院前1年前无明显诱因出现颈项部疼痛，尤以劳累及伏案工作后加重，曾前往临洮县人民医院就诊，诊断为颈椎病，口服中药汤药及中成药（具体药物及剂量不详）对症治疗后症状有所好转，以后病情时重时轻，每遇劳累及受凉后加重，休息后减轻，于本次入院前1周前因劳动后以上症状加重，同时伴双手麻木，为进一步诊断治疗，今日来我院住院治疗，门诊查体后遂以“颈椎病”收住入院。
患者自发病以来无头晕及头痛、无胸闷及心慌、无咳嗽及咳痰、无腹痛及腹泻，大小便正常，体重无明显增减。
2.查体：T：37.1℃ P：60次/分 R：20次/分 BP：130/70mmHg 发育正常，营养一般，神志意识清楚，慢性病容，表情痛苦，步入病房，主动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染、苍白、出血斑点，浅表淋巴结未触及。
头颅形状正常，无畸形，头发分布均匀，头部活动自如。
五官端正，双眼结膜无充血、水肿、出血及黄染，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆。
双耳无畸形，外耳道通畅，听力正常。
鼻外观正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦区无压痛。
口唇红润，无紫绀、疱疹、皲裂、溃疡及色素沉着，牙龈无红肿、溢脓、出血、溃疡，咽部充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体无肿大，舌型未见明显异常，舌面无异常，舌运动无震颤、偏斜。
未见颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，颈软，无抵抗，气管位置居中，甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形，两肺呼吸运动如常，触觉语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感。
肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动范围正常，心尖区无抬举样搏动，有压痛，心界无扩大，心率60次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未形，外周血管无异常。
腹部形态正常，上腹部无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊肋下未触及，未触及包块及肿块，移动性浊音阴性，腹水征阴性，双肾区及双侧输尿管走行区无叩击痛。
颈椎病标准病历.
余干东方医院姓名彭红娇性别女年龄 48岁病区康复科床号 +17床住院号20161940入院记录姓名：彭红娇出生地：江西省余干县性别：女职业：农民年龄：48岁入院日期：2016-05-10 08:50民族：汉族记录日期：2016-05-10 19：02婚姻：已婚病史陈述者：患者本人主诉：反复颈部酸痛、活动受限1年，加重4天。
现病史：患者1年前无明显诱因出现头晕、头痛，伴颈部酸痛，双上肢麻木，呈间歇性发作，颈部活动受限，低头或劳累后可加重，无晕厥，无畏寒、发热，无呕心、呕吐。
大小便正常。
曾多次至余干县人民医院门诊治疗（具体治疗不详），均好转，每遇劳累后上述症状加重。
4天前因劳累后头昏、头痛伴颈、肩部酸痛、活动受限症状加重，双上肢麻木，无畏寒、发热，无呕心、呕吐，今来我院，门诊拟“颈椎病”收住院康复治疗。
患者发病以来神志清，精神、食欲一般，睡眠差。
既往史：预防接种史不详，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压”病史，无手术、外伤史，无输血史，无药物过敏史。
个人史：生长于本地，农民，无血吸虫疫水接触史，无冶游史，无吸烟、饮酒史月经史： 14 3-5 2016-04-22 月经量适中，无痛经史。
27-30。
婚育史：22结婚，配偶及1儿1女身体均健康。
家族史：家族中无遗传性疾病史。
体格检查T 36.5℃ P 73次∕分 R 20次∕分 BP 117／80㎜Hg 发育正常，营养中等，主动体位，检查合作，全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小正常，五官端正，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射敏感，耳廓外形正常，鼻外形正常，外耳道及鼻腔内无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈部对称，颈浅静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，胸廓外形正常，肋间隙无增宽或变窄，两肺呼吸运动均等，触觉语颤对称，无增强或减弱，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音，心前区无膨隆，心尖搏动位于左第5肋间、锁骨中线内侧约0.5cm处，心率93次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹肌软，全腹部无压痛反跳痛，肝脾未触及肿大，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音未叩出，肠鸣音正常，肛门、外生殖器无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
颈椎病病程记录-2
颈椎病病程记录-2阆中市鹤峰医院住院记录姓名：出生地：年龄：29岁单位：性别：女性常住地址：婚况：已婚入院时间：2006年11月14日10：40AM民族：汉病史采集时间：2006年11月14日11：30AM职业：职员病史陈述者：患者本人发病节气：主诉：头痛，头晕伴左上肢麻木一周。
现病史：患者自诉于一周前无明显诱因出现头痛，头晕伴左上肢麻木，当时未能引起重视，故未行任何检查及治疗，后因症状逐渐加重，并出现口唇及舌头麻木，故于2006年11月10日来我院门诊求治，测血压正常，经诊查及X线检查，以“颈椎病”收住，入院症见：患者神清，精神可，头晕，头痛伴左上肢麻木，发病前无发热、恶寒、流涕、咽痛等症，亦无潮热盗汗症状，納食可，二便调，夜间休息可。
既往史：既往体质较弱，否认有肝炎，肺结核及伤寒病史。
B超检查发现慢性胆囊炎病史2年。
否认有糖尿病及心血管疾患，否认有地方病及职业病史，否认有外伤史，手术史，输血史及中毒史。
个人史：出生于本地，生活工作至今，居住条件尚好，住地无潮湿之癖，性格随和，无地方病区及疫区居住史，无烟酒嗜好，饮食无偏嗜，无毒物，粉尘、放射性物质及传染病接触史。
过敏史：否认有药物，食物及花粉过敏史。
月经史：15岁初潮，3-5/28-30天，末次月经11月初，月经量多、质正常，无痛经、崩、漏史，无带下病史。
婚育史：适龄结婚，孕0产0，爱人体健。
家族史：父母均健康，否认有家族性遗传病史，家庭成员中无传染病史。
体格检查T：36.6℃ P：78次/分 R：19次/分 BP：115/78mmHg神志清楚，发育正常，营养良好，表情自然，双目有神，形体适中，步入病房，查体合作。
全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，舌质淡红，苔薄白，脉弦。
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，鼻翼无煽动，外耳道无疖肿，耳、鼻道通畅，未见异常分泌物溢出。
唇红，咽无充血，扁桃体不肿大。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未见颈静脉怒张。
康复诊疗 颈椎病 入院谈话记录
****康复中医医院入院记录姓名: 科室: 床号: 住院号:姓名：职业：性别：工作单位:年龄：住址:民族：汉族入院时间：婚姻状况：记录时间：出生地：病史陈述者：主诉：反复颈部疼痛伴左上肢疼痛4+年，加重2天。
现病史：患者自诉于4+年前无明显诱因开始出现颈部疼痛，呈持续性酸胀痛，并向右肩颈部放射、麻木，活动时疼痛加重，休息后稍可缓解。
2天前患者因劳累后上述症状反复发作且较前加重伴右上肢疼痛、右手指放射性麻木，食指、无名指尤甚，活动稍受限，无肢体功能障碍、肢体乏力等不适。
今为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“颈椎病、慢性胃炎”收入我科住院治疗。
现在症：患者颈部疼痛，向左上肢放射性疼痛，左肩关节疼痛，活动受限，无恶寒发热，无自汗盗汗，神清，精神尚可，纳可，寐安，二便正常。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
既往史：既往有“慢性胃炎”病史，否认糖尿病、高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、重大外伤、输血史。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物、食物及花粉过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于**，居于**，无特殊不良嗜好。
无血吸虫疫水及疫区接触史，生活及工作条件条件尚可。
婚育史：月经史：家族史：否认相关家族遗传病史。
中医望、闻、切诊：神识清楚，精神尚可；表情正常，面色正常，发育正常，营养良好，形体适中；自动体位，****康复中医医院入院记录姓名: 科室: 床号: 住院号:行动自如；语声正常，语言清晰，气息正常，无咳嗽、呕恶、太息、呻吟、腹鸣之声。
未闻及异常气味。
舌质淡，苔白腻，舌下脉络瘀阻，脉浮紧。
体格检查T:36.2℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：115/69mmHg神志清晰，正常面容，自动体位，全身浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。
伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软，无抵抗强直，气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双肺叩诊音呈清音，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
颈椎病病历书写
4、颈拖治疗
（①、使用方法：按正确方法戴好牵引器，调节颈围大小，固定前部搭扣。将充气管珠子推回气管囊中，手泵打气前请将充气阀门螺母顺时针拧紧。用手泵打气直到使用者感觉力度合适，症状明显减轻为止。充气压力确定后，请将充气管囊中珠子推入管中并稍向上移2厘米，以防慢撒气。使用后将珠子推回气管囊中，松开放气螺母，缓慢放气。如需要，可改变颈圈下部左右离合状况，根据使用者的自我感觉或在医生的指导下调整牵引角度，如右侧病变，分离左下边以增强右边牵引力，反之亦然。②、注意事项：使用时身体应充分放松，以增强牵引效果。充气时应循序渐进，不要猛力增压。在牵引治疗时，如出现头晕等异常反应，应徐徐放气，直到不应有的症状消失，再重新调整牵引力度和角度，以感觉舒适为宜。如需进行大力牵引，应先做2～4次中、小牵引，以使颈部有一个适应过程。③、经过一段时间的自我牵引治疗后，若症状无缓解或有加重，请停止自我牵引，及时就诊，查明原因，决定进一步治疗方案。在症状非常严重的时候才能使用。）
过去史：
从出生到2009年除了小感冒没有发生过重大疾病，在2010年1月的颈部有过轻微扭伤。接种过甲肝病毒，没有过敏的东西，没有做过手术。在2010年2月有过失枕。
个人史：
病人在开县临江镇出生，居住在四川盆地重庆市城市中心地带，周围环境绿化比较好，但是车流量比较大，特别影响睡眠。文化程度为本科。经济情况良好。职业人民教师，教授语文，工作条件良好。晚睡早起，卫生习惯良好，与同学一起吃饭，饮食比较规律。不抽烟要喝酒，每天一包茶。已经在1994年结婚，配偶身体健康，夫妻关系良好。
颈椎退变住院病历范文
颈椎退变住院病历范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]入院日期：[具体日期]民族：[具体民族]二、主诉。
脖子疼得像被人拧了麻花，还老是感觉晕乎乎的，就像脑袋里进了棉花，这情况已经有[时长]了，实在受不了就来医院了。
三、现病史。
患者在大概[发病时长]前，也没什么特别的原因，就开始觉得脖子不太对劲。
一开始呢，只是偶尔有点轻微的酸痛，就像那种长时间低头看手机后，脖子发出的小抗议，患者也没太在意。
可是啊，这脖子就像个调皮的小孩，越来越不听话，疼痛逐渐加重，而且从脖子后面开始往两边肩膀蔓延，有时候那疼劲儿就像小针在扎一样，难受得很。
这还不算完，最近这一段时间，患者老是觉得头晕。
就说早上起床吧，本来应该是神清气爽的，可患者一睁眼就感觉天旋地转的，像在坐过山车。
走在路上的时候也会突然晕一下，感觉自己像个喝醉了酒的人，摇摇晃晃的，心里直发慌。
这种头晕的情况在转头或者低头的时候特别明显，感觉脑袋像是被什么东西拽着，可难受了。
患者自己也尝试了一些办法，什么贴膏药啊，自己按摩啊，但是都没啥效果，就像给伤口贴了创可贴，却发现伤口在里面还在发炎一样。
最后实在是熬不住了，就来到咱们医院了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过就是年轻的时候太拼了，经常埋头苦干。
[患者职业]嘛，一天到晚不是对着电脑就是低着头看文件，这一忙起来就几个小时不抬头，估计这颈椎就是那时候开始慢慢被“累坏”的。
以前也有过一些小毛病，像感冒啊之类的，吃点药就好了。
没有做过什么手术，也没有药物过敏史。
不过患者有点小烟瘾，一天能抽个[X]根烟，酒倒是不怎么喝，偶尔朋友聚会才喝一点。
五、个人史。
患者出生在[出生地]，一直在本地生活。
生活习惯嘛，前面也说了工作的时候老低着头，这业余时间呢，也没好到哪里去。
患者特别喜欢看手机，不管是躺在床上还是坐在沙发上，手机就像长在手上一样，一看就是老半天。
饮食方面还比较正常，就是有点爱吃辣，无辣不欢那种，每顿饭要是没有点辣椒，就感觉没味道。
混合型颈椎病首次病程记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 45岁入院日期： 2023年4月10日入院科室：骨科诊断：混合型颈椎病主诉：患者自述近期出现颈部疼痛、僵硬，伴有右上肢放射性疼痛，疼痛程度为中度，劳累后加重，休息后可缓解。
伴有头痛，睡眠质量下降，无发热、咳嗽、乏力等症状。
现病史：患者于2023年4月8日出现颈部疼痛，初期未重视，后疼痛逐渐加重，并出现右上肢放射性疼痛。
患者自行服用止痛药效果不佳，故来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
个人史：患者长期从事办公室工作，每日工作时长约8小时，工作姿势多为低头看电脑。
无吸烟、饮酒史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 神经系统检查：- 颈部活动度：轻度受限，尤其向左侧旋转时受限明显。
- 感觉检查：C5-T1神经根分布区感觉减退。
- 力度检查：C5-T1神经根支配区肌肉力量减弱。
- 病理反射：未引出。
2. 颈椎检查：- 颈部无畸形，活动受限。
- 颈椎棘突无压痛。
- 颈椎旁肌肉压痛，尤以C5、C6棘突旁明显。
- 颈椎斜角肌压痛。
- 上肢皮肤感觉减退。
辅助检查：1. X线片：- 颈椎生理曲度变直。
- C5、C6椎体间隙变窄，椎间孔狭窄。
- 椎体边缘骨质增生。
2. CT：- 颈椎间盘突出，C5/6椎间盘突出明显。
- 椎管狭窄。
3. MRI：- C5/6椎间盘突出，压迫脊髓。
- 椎管狭窄。
诊断：混合型颈椎病（神经根型、脊髓型）治疗计划：1. 保守治疗：- 颈椎牵引治疗，每日1次，每次30分钟。
- 物理治疗，包括超短波、微波等，每日1次，每次30分钟。
- 中药熏蒸，每日1次，每次30分钟。
- 口服颈痛灵、甲钴胺等药物，改善神经根症状。
2. 手术治疗：- 若保守治疗无效，可考虑颈椎前路或后路手术。
3. 生活指导：- 注意颈部保暖，避免颈部受凉。
- 改善坐姿，避免长时间低头工作。
- 增加颈部活动，做颈椎保健操。
首次病程记录时间： 2023年4月10日记录者：主治医师李某备注：患者目前病情稳定，无明显不适。
混合型颈椎病入院记录范文
混合型颈椎病入院记录范文# 混合型颈椎病入院记录。
一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[例如办公室职员、体力劳动者等具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[与入院日期接近的日期]病史陈述者：患者本人（可靠）二、主诉。
脖子疼、肩膀酸，还老是头晕，感觉脑袋像顶了个紧箍咒，胳膊有时候也麻得像过电似的，这日子可真不好过，有段时间了，所以就来医院看看了。
三、现病史。
这毛病啊，也不是一下子就这么严重的。
最开始就是偶尔脖子有点不舒服，就像落枕了似的，稍微活动活动也就好了，我也没太在意。
可是呢，随着时间推移，这脖子疼得越来越频繁了，而且还牵连到肩膀，肩膀就像扛了千斤重担似的，酸得要命。
后来啊，头晕也跟着凑热闹。
有时候正走着路呢，突然就感觉脑袋一晕，就像喝多了酒似的，得赶紧找个地方扶着，生怕自己摔倒了。
这头晕起来的时候啊，看东西都有点晃晃悠悠的，可把我吓坏了。
再说说这胳膊麻，就像有小蚂蚁在胳膊上爬，一阵一阵的，有时候麻得厉害，连拿个筷子都觉得费劲。
晚上睡觉的时候更难受，翻来覆去的，怎么躺都不舒服，这胳膊麻得就跟不是自己的似的。
我自己也想了不少办法，什么贴膏药啊，自己揉揉脖子啊，可是都只能管一会儿用，过不了多久就又犯病了。
实在是没办法了，就来咱们医院，想让医生好好给看看，到底是咋回事。
四、既往史。
以前身体还算可以，没得过什么大病。
就是小时候调皮，摔过一跤，磕破了膝盖，不过早就好了，也没留下啥后遗症。
平常感冒发烧啥的，吃点药也就好了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病，也没有做过什么手术。
对了，我青霉素过敏，有一次打青霉素，身上起了好多小红点，可吓人了，从那以后就不敢用青霉素了。
五、个人史。
我这个人啊，生活还算规律。
不抽烟，但是偶尔会喝点小酒，也就是朋友聚会的时候喝一点，也不多。
工作嘛，我是个办公室职员，一天到晚对着电脑，一坐就是好几个小时。
颈椎病住院病历范文
颈椎病住院病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，颈部疼痛、头晕、手麻。
现病史，患者自述约半年前起，出现颈部疼痛、头晕、手麻的症状，疼痛部位位于颈部后方，呈持续性钝痛，伴有局部僵硬感。
头晕时有眼花、耳鸣、恶心、呕吐等症状。
手麻主要表现为双手指尖感觉减退、握力减弱。
平素曾服用止痛药物缓解症状，但效果不佳。
近期症状逐渐加重，因疼痛影响日常生活，遂来我院就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史。
个人史，平素体健，无不良嗜好。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，步态正常。
颈部活动受限，颈椎生理曲度减小，局部压痛明显。
生理反射存在，双上肢肌力4级，双下肢肌力5级，双侧Tinel征、Phalen征阴性。
实验室检查，血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、凝血功能等均在正常范围内。
辅助检查，颈椎X线片示，颈椎生理曲度减小，C5/6、C6/7椎间盘突出，C5～C7椎间孔狭窄。
诊断，颈椎病。
治疗经过，入院后，患者给予颈部局部热敷、颈椎牵引、保守治疗，并给予镇痛、改善血液循环的药物治疗。
经过一周的治疗，患者颈部疼痛明显减轻，手麻症状有所改善，头晕症状明显减轻。
患者情绪稳定，饮食、睡眠良好，大便正常。
患者病情稳定后，于今日出院，建议继续康复治疗，避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉，加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。
出院医嘱，1.避免长时间保持一个姿势，避免颈部受凉。
2.加强颈部肌肉锻炼，避免过度劳累。
3.定期复查，遵医嘱用药。
以上为本次就诊情况，患者病情已经得到缓解，希望患者能够按照医嘱进行康复治疗，祝患者早日康复。
颈椎退变住院病历范文
颈椎退变住院病历范文一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业，比如办公室白领、体力劳动者等]，这位患者啊，就是那种每天对着电脑，一坐就是好几个小时的上班族，感觉颈椎就是在这种长时间的“折磨”下开始闹脾气了。
5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 民族：[具体民族]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细住址]9. 入院日期：[具体日期]10. 记录日期：[与入院日期接近的日期]11. 病史陈述者：患者本人，他可算是把自己的情况一五一十地跟我说了，就盼着能把这颈椎的毛病给治好呢。
二、主诉。
颈部疼痛、僵硬伴上肢麻木[X]月余。
这患者跟我说啊，这脖子就像被施了魔法一样，又疼又僵，上肢还时不时地麻一下，就像有小蚂蚁在爬，可难受了。
三、现病史。
患者[X]月前无明显诱因出现颈部疼痛，刚开始还以为是落枕了呢，就没太在意。
可是啊，这疼痛不但没减轻，还越来越严重，脖子也变得越来越僵硬，就像个木头似的，转个弯都费劲。
后来啊，上肢也跟着凑热闹，开始出现麻木感，就像触电一样，有时候拿个东西都觉得不得劲。
这期间也试过自己贴膏药、按摩啥的，可都没什么大的效果。
这疼痛和麻木严重影响了患者的生活和工作，没办法，只好来咱们医院了。
四、既往史。
1. 既往身体还算可以，没什么大毛病，就偶尔感冒啥的，吃点药就好了，不像这次的颈椎问题这么难缠。
2. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
患者说自己以前身体倍儿棒，吃嘛嘛香，哪知道现在被这颈椎搞得这么狼狈。
3. 否认手术、外伤史。
这身体之前一直都是原装的，没动过什么手术，也没受过什么大伤。
4. 否认食物、药物过敏史。
这吃东西、吃药都挺正常的，没有那种一吃就过敏的情况。
五、个人史。
1. 生于[籍贯地址]，长期居住本地。
这就是个地地道道的本地人，没怎么在外面漂泊过。
2. 生活规律，[具体作息时间]作息，不过就是工作的时候长时间坐着，一坐就是大半天，这颈椎退变可能就跟这个坏习惯有点关系。
颈椎病入院记录
主诉：反复颈痛不适2年，加重伴活动受限及左上肢胀痛1天现病史：2年前患者无明显诱因出现颈肩部疼痛不适，活动稍受限，单一体位时间过长后症状加重，低枕平卧位休息后症状缓解，反复发作，无心慌、耳鸣、恶心不适，与天气变化无关。
开始症状较轻，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。
3月前患者感颈肩部疼痛不适，伴头晕头痛明显，稍感右上肢疼痛，偶感耳鸣及恶心欲吐，无视物旋转。
于外院普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“颈椎病”收入我科住院治疗。
入院时步入病房，神智清楚，精神差，自动体位，食纳可，大、小便可，睡眠可。
舌淡红，苔白腻，脉涩。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
否认食物、药物过敏史。
否认手术史、外伤史及输血史。
个人史：出生原籍，否认特殊疫水接触史及疫区逗留史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，生活起居规律，否认冶游史，预防接种史不详，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：已婚，育有1女，子女及配偶体健。
月经史：13Y（3-5D）/（28-30D）2015-03-21。
经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。
家族史：否认家族中有遗传病及传染病等病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：76次/分呼吸：20次/分血压：112/70 mmHg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
3.首次病程记录颈椎病
首次病程记录患者，女，岁，以“颈肩部酸痛伴间断性头痛、头晕4年，加重4天”为主诉入院。
一、本病例特点：1、颈部酸困疼痛，活动不利，伴头痛、头晕及右上肢疼痛麻木。
2、脊柱无畸形，颈部肌肉僵硬，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°；C4、C5、C6棘突及右侧椎旁均有压痛，C5、C6棘突叩击痛明显并向右上肢放射。
屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验右（+）、左（-）。
双上肢无肿胀、畸形；右前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退；右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级；右侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱。
左上肢皮肤感觉及肌力正常。
腰椎活动度正常，双侧膝腱、跟腱反射正常。
阿迪森实验（-）、霍夫曼征左（-）、右（-）。
3、颈椎MRI（本院）示：C4-5、 C4-5、C5-6椎间盘突出；颈椎CT (本院) 示：C3-4、C4-5、C5-C6椎间盘突出；颈椎正侧位片（本院）示：颈椎退行性改变。
二、诊断依据辨病辩证依据：从四诊来分析，患者中年女性，肝肾亏虚，气血亏虚，不能滋养筋骨；再加久坐、久站、长期劳累导致气血运行失常，长期慢性劳损，肌内损伤，阻通气机，气滞则血流不畅，故血淤，留滞经络筋肉之间为淤，淤者不通，不通则痛；肝肾不足则正气虚损，气虚气机不利，瘀血内停，日久成积，变生为本病，故本病为本虚标实之征。
故属祖国医学“项痹”范畴，属肝肾亏虚。
西医诊断依据：脊柱无畸形，颈椎生理曲度変直，颈椎活动度：前屈20°，后仰15°，左旋15°，右旋30°，左侧屈20°，右侧屈30°，颈部肌肉僵硬，C3、C4、C5、C6棘突及椎体右旁均有压痛，c5-6右旁叩击痛并向右上肢放射，c5-6横突后结节部位压痛，屈颈试验（+），击顶试验（+），颈部轴位挤压试验（+），臂丛神经牵拉试验左（+）、右（-），双上肢无肿胀、畸形，左前臂外侧及拇、食指背侧皮肤感觉减退，右侧肱二头肌、肱三头肌肌力3级，左侧肱二头肌肌腱反射、肱三头肌肌腱反射减弱，左侧桡骨骨膜反射减弱。
颈椎病(专科)入院记录
XXXXXXXX住院病历首页科别 :中医科姓名：XXXX床号：1住院号:XXXX 姓名 : XXXX性别:男年纪:49岁民族:汉族职业：务农婚姻：已婚出生地： XXXXXXX国籍：中国身份证号码：XXXXX出诞辰期： 1966-02-17家庭地址：XXXXXXX联系电话：XXXXXXXX城镇医疗□√员工医疗□自费□其余□联系人： XXXX关系：自己地点：XXXXXXXX联系电话：XXXXXXX住院日期： 2015-07-27 09： 30记录日期：2015-07-2710：00发病节气：大暑后 4 天病史陈说者： XXXX靠谱程度：靠谱患者与家眷署名：入院记录主诉：头晕颈项僵直 2 年加重伴呕吐 2 小时。
现病史：患者 2 年前头晕眼花，不可以站立，意识清楚。
平躺时症状略微减少。
2 小时前症状加重伴呕吐入我院诊治，门诊以“颈椎间盘突出症、颈椎骨质增生”收入中医科住院治疗。
住院时见患者病情稳固，生命体征安稳，步入病房，精神委靡，不思见人，时欲呕吐，语声卑微，口淡，大便溏、小便清长，纳差、寐差。
舌红，苔少、脉沉细。
既往史：向来体健。
否定高血压病史 , 否定“糖尿病史”等病史，否定“结核、疟疾、伤寒”等传得病病史，无输血史，无药物过敏史，无食品过敏史，其余系统回首无显然异样，预防接种史不详。
个人史：生于祖籍，无长久外处居住史。
无不良喜好。
婚育史：已婚，育有子男，配偶及儿女体健。
家族史：家族回首无遗传病史及遗传病史。
望闻切诊患者发育正常，营养中等，急性病容，扶入病房，自动体位，神清，查体合作，语言清楚，舌质淡，苔白厚，脉滑。
体格检查℃P 78 次/分R 21 次/分BP l30/71mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
浑身皮肤黏膜未见黄染及出血点，浅表淋奉承未涉及肿大。
头颅无畸形。
眼睑无水肿，球结膜轻度水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射敏捷。
鼻无畸形，通气优秀。
外耳道无脓性分泌物。
颈椎病入院记录
颈椎病入院记录主诉：反复颈痛不适2年，加重伴活动受限及左上肢胀痛1天现病史：2年前患者无明显诱因出现颈肩部疼痛不适，活动稍受限，单一体位时间过长后症状加重，低枕平卧位休息后症状缓解，反复发作，无心慌、耳鸣、恶心不适，与天气变化无关。
开始症状较轻，未引起患者明显重视，故未做任何检查及治疗。
3月前患者感颈肩部疼痛不适，伴头晕头痛明显，稍感右上肢疼痛，偶感耳鸣及恶心欲吐，无视物旋转。
于外院普通针刺治疗后效果不佳，症状持续无缓解，为求进一步治疗，今来我院，门诊以“颈椎病”收入我科住院治疗。
入院时步入病房，神智确切，精神高，自动体位，食纳可以，小、小便可以，呼吸可以。
舌淡红，苔白腻，脉黑涩。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
预防接种史不详。
否认食物、药物过敏史。
否认手术史、外伤史及输血史。
个人史：长大原籍，驳斥特定疫水碰触史及疫区停留史，驳斥工业毒物、粉尘、放射性物质碰触史，生活起居饮食规律，驳斥冶游史，预防接种史无考，驳斥抽烟、饮酒等不良嗜好。
婚育史：未婚，生有1女，子女及子女体健。
月经史：13y（3-5d）/（28-30d）2021-03-21。
经量少，色淡，无明显血块，有痛经，既往无阴道不规则流血史。
家族史：驳斥家族中存有遗传病及传染病等病史。
体格检查体温：36.6℃脉搏：76次/分后体温：20次/分后血压：112/70mmhg发育正常，营养良好，体型正常，神志清楚，面容正常，表情自如，应答切题，自动体位，步态正常，查体配合。
全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染，无皮疹、无出血点，无皮下结节。
毛发分布正常，皮肤温度正常，皮肤弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常，无畸形。
双侧眼脸无浮肿，巩膜无黄染，角膜正常，双侧眼球正常，活动自如，双侧瞳孔等大等圆（左瞳孔直径约2.5mm、右瞳孔直径约2.5mm），对光反射正常。
鼻外形正常，鼻通畅，鼻腔粘膜未见出血及异常分泌物，副鼻窦区无压痛。
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压痛，双侧枕大神经出口无压痛，双侧斜方肌间质区无压痛，双侧小圆肌无压痛，T5棘突压痛，余肌力正常，肱二头肌反射正常。
颈部活动度：前屈：20后伸前屈：20°、后伸：30°，侧弯：30°。
3、辅查：血常规：WBC:7.5×109/L N:5.5×109/L L:1.3×109/L RBC:4..4×1012/L HGB:137g/L PLT 224×109/L。
随机血糖：6.5mmol/L。
尿常规示：尿胆原+1，白细胞+1。
颈椎MRI：颈3—4/4—5/5—6/6—7椎间盘变性、膨隆，椎管相对狭窄。
颈椎退行性变。
（院外）心电图：窦性心律。
正常范围心电图。
鉴别诊断：
中医鉴别：与中风相鉴别，临床以突然昏仆不省人事，伴口舌斜，半身不遂，言语不利，偏身麻木等症状为主。
眩晕绝无不省人事，半身不遂，口舌斜，半身不遂，言语不利等症状，故可容易鉴别。
西医鉴别：与偏头痛相鉴别，典型偏头痛的发作先兆是视力障碍，如出现闪彩、暗点等，之后出现剧烈偏头痛，疼痛常在颞、额、眼眶处，为胀痛、跳痛，可伴有恶心、呕吐、眩晕出汗等症状，每次发作持续数小时，随后症状消失，可有家族史，影像学CT可助鉴别。
诊疗计划：
1、给予中医科二级护理。
2、给予中成药舒血灵注射液静脉滴改善循环，骨肽增加骨密度等，克林消炎。
3、电针中频治疗，颈部夹脊穴及头部相关穴位，随症调整，针灸处方及刺灸方法：
风池、风府、百会、太阳、内关、头维、丰隆、中脘、阴陵泉等穴位，毫针刺，平补平泻法。
得气后，接上电针仪，疏密波30分钟。
针后施以中药塌渍。