特种作业体检表

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特种作业人员体检表

特种作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市（州）安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背后）
特种作业人员体检标准
一、特种作业人员体检基本标准
1、身体健康，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上；
2、从事登高架设作业人员无高血压；
3、从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明
1、初次申领特种作业人员，参加培训前必须进行体检；
2、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检，按照从事本工种不满十年的，每三年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上的，每六年进行一次体检；
3、经社区（具备县级医疗机构资质）或者县级以上医疗机构体检健康合格，体检医生和医疗机构必须对体检负责。

四、声明
本人符合以上基本条件，没有影响所从事的特种作业安全操作的器质性疾病和生理缺陷。

本人签字：
日期: 年月号。

特种作业人员体格检查表

特种作业人员体格检查表
姓名性别出生
年月
(2寸白底免冠彩照)
文化程度婚否
准操
项目
籍贯家庭地址
工作单位既往
病史
家庭
病史
五官科眼
视
力
右矫正
视力
右辨色
力
医生意见：
签字：左左
砂
眼
右其他
眼疾
左
耳
听
力
右公尺
耳疾咽喉
左公尺
鼻
嗅
觉
鼻及鼻窦疾病
外科身长公尺胸围
皮肤医生意见：
签字：
体重公斤呼吸道
淋巴甲状腺脊柱
四肢关节平跖足
内科发育及
营养
心肺神经及
精神
医生意见：
签字:
血压（mmHg）肝脾
心电图
检查
血常规
检查
检查
结论
体检单位
意见体检组长（签字）：体检单位（公章）：
年月日注：1、低压电工作业、尾矿库、金属非金属矿山安全作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、色盲、色弱以及其他疾病和生理缺陷。

2、高压电工作业、高处作业、矿井通风作业、烟花爆竹储存作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无防碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症、以及其他疾病和生理缺陷。

3、熔化焊接与热切割作业：经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，矫正视力在5.0以上，并无防碍从事高处作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

特种作业操作人员健康体检表

特种作业操作人员健康查体表登记字号姓名性别身份证号申报特种作业专业工作单位联系电话：身高（ cm）体重（kg）精神状态听力左耳右耳视力左眼右眼辩色力左眼右眼血压脉搏神经及精神疾病脑电图（可或缺）肺呼吸道疾病心血管疾病心电图（可或缺）腹腔器官疾病四肢骨骼及关节脊柱心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、既往史震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。

（确立项画“√” ）心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、家庭史震颤麻木症史、精神病史、痴呆症史。

（确立项画“√” ）有无：①器质性心脏病②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕症⑤癔病⑥震颤麻木症⑦精神病⑧痴呆症⑨其余疾检查结果病和生理缺点。

（确立项画“√” ）结果建议：一寸近期免冠彩照医师检查建议：（署名）年月日医师检查建议：（署名）年月日医师检查建议：（署名）年月日自己确认有无及署名：年月日主管医师建议：查体医院门诊部（公章）年月日要求：①体检应在县级以上医院进行。

以下检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。

②体检项目标准：听力（一侧听力在 5 米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残破和四肢、脊椎培训机构关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻木症、建议精神病、痴呆症以及上述疾病病史。

④体检表上有各栏医生署名和自己署名。

主管人署名：（培训机构公章）年月日。

特种作业体检表

此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。

附：特种作业人员各工种体检合格标准（背面）
特种作业人员体检标准
特种作业人员体检共同基本条件：
1、年龄必须满18周岁；
2、具有初中以上文化程度；
3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本
作业的疾病及生理缺陷。

特种作业人员体检标准友特殊要求的：
1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；
2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、高血压等；
3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上（驾驶大型车辆米以上）；双目裸视力
均不低于（包括矫正视力）；左右耳距音叉米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常；
4、从事登高架设作业人员无高血压；
5、从事爆破作业人员无听觉障碍。

说明：
1、此表可以复印；
2、初次特种作业操作证的人员，参加培训前必须进行体检；
3、取得特种作业操作证的人员，复审证件前必须进行体检。

按照从事本工种不满
十年的，每两年进行一次体检，连续从事本工种满十年以上，每四年进行一次体检；
4、体检医疗单位必须经省、市（州）安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗
单位承担；体检医生和医疗机构必须对体检负责。

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表
姓名
性别
出生
年月
贴
相
片
处
工种
联系
电话
体检
日期
工作单位或地址
本人声明：
本人没有不允许申请电工作业的伤残或以下疾病：器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆以及影响肢体活动的神经系统疾病。
签名：
（医院盖章）
血压
mmHg
身高
cm
体重
kg
内科
心脏：肺脏：
医师：
肝脏：脾脏：
外科
脊柱：四肢：
医师：
皮肤：平足
五官色觉
医师：
右：
右：
耳
听力
左：右：
耳疾
体检单位意见
意见（是否可从事何种特种作业工作）
负责医师签名：
年月日医院（盖章）

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-特种作业人员体检表疗机构进行体检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明一、特种作业人员体检共同的基本条件经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格，并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。

二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准（一）从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上；（二）从事起重机械作业的起重机司机，起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于，无听觉障碍、无高血压等；（三）从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上)；双目裸视力均不低于(包括矫正视力)；左右耳距音叉米能辨清声音方向，无听觉障碍；无色弱；心、血、肺、血压正常；（四）从事登高架设作业人员无高血压；（五）从事爆破作业人员必须无听觉障碍。

三、说明（一）拟参加特种作业安全技术初次培训或复训，其年龄符合特种作业人员的规定（年满18周岁，且不超过国家法定退休年龄）的人员，自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片（须与培训报名时交的照片同底），持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》，到市、区县安监局指定的社区或者县级以上（含县级）医疗机构进行体检，体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。

（二）凡是未参加体检或体检不合格的人员，不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训，安监部门不考核不发证。

（三）担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构，应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检，给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论，并加盖体检医疗机构公章，对体检结果承担法律责任。

特种作业人员体检表

1
特种作业人员体检表
体检时间：年月日
姓名
性别
出生年月
照片 (盖章)
籍贯省市(县)
文化程度申请工种参加工作时间
工作单位身份证号既往病史
外
科身高厘米体重 Kg
皮肤淋巴医师意见
签字：四肢脊柱关节
泌尿生殖
其它内科
血压毫米汞柱心率次/分医师意见
签字：神经及精神呼吸系统心脏及血管
腹部器官
其它
五官
科眼
视力
左：右：
矫正视力
左：右：医师意见
签字：色觉彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力左：米右：米
耳疾医师意见
签字：
嗅觉
耳及鼻窦
口腔医师签字：
胸部X 光检查
化验检查血、肝功、尿(检验单附后)
体检结论
合格□ 不合格□ 不合格原因：
负责医师签字：体检医院：（盖章）
说明：1.此表由特种作业人员自带身份证原件，到社区或县级以上（含县级）医疗机构进行体
检；2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”，并写明“不合格”的原因； 3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”；4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员健康体检表

医
疗
机
构
填
写
事
项
血压
/ mmHg
心率
次/分
身高
cm
躯干和
颈部
上肢
左上肢
下肢
左下肢
右上肢
右下肢
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
辨色力
听力
左耳
右耳
心肺
透视
结
论
负责医师签字：（医疗机构章）
年月日
注意：1、填写时使用黑色、蓝色墨水笔，字体工整
2、标注有“□”符号的为选择项目，选择后在“□”打“√”
特种作业人员健康体检表
检查日期：年月日
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓名
性别
参加工作时间
照
片
单位
作业
类别
准操
项目
本人如实申告□具有□不具有下列疾病或情况
□心脏病□精神病□癫痫病□眩晕症□突发性昏厥症
□痴呆□美尼尔氏症□癔病□脑外伤后遗症□震颤麻痹
□影响肢体活动的神经系统等特种设备作业人员操作疾病□吸食、注射毒品ຫໍສະໝຸດ 长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

特种作业操作人员健康体检表

精品文档
特种作业操作人员健康查体表
Байду номын сангаас登记字号
姓名
性别
身份证号
申报特种作业专业
一寸近期免冠彩照
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见
视力
左眼
右眼
（签字）
辩色力
左眼
右眼
年
月日
血压
脉搏
医师检查意见
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
（签字）
年月日
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病③美尼尔氏症④眩晕
症⑤癔病⑥震颤麻痹症⑦精神病⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“2” ）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。
②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）;辩色力（无
红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
主管人签名：
（培训机构公章）年月日
腹腔器官疾病
年月日
骨骼及关节
四肢
医师检查意见
（签字）
脊柱
年月日
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。

特种设备作业人员体检表

特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名性别出生年
月日
（照片）
籍贯省市（县）文化程度申请工种参加工作时间工作单位身份证号
既往病史
外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴
医师意见：
签字：
四肢脊椎
关节泌尿生殖
其它
内科血压KPa（mmHg）心率次/分
医师意见：
签字：神经及精神呼吸系统
心脏及血管腹部器官
其它
五官科眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见：
签字：嗅觉
耳及
鼻窦
口腔医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检，体检合格
者方可参加特种作业人员培训。

此表存入特种作业人员个人培训档案。

特种作业操作人员健康体检表

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
Байду номын сангаас身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四肢
医师检查意见：
（签字）
年月日
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）

特种作业体检表(电工、焊工)

主管人签名：
（培训机构公章）年月日
附件1：
特种作业操作人员健康查体表
登记字号
姓名
性别
身份证号
一寸近期
免冠彩照
申报特种作业专业
工作单位
联系电话：
身高（cm）
体重（kg）
精神状态
听力
左耳
右耳
医师检查意见：
（签字）
年月日
视力
左眼
右眼
辩色力
左眼
右眼
血压
脉搏
医师检查意见：
（签字）
年月日
神经及精神疾病
脑电图（可或缺）
肺呼吸道疾病
心血管疾病
心电图（可或缺）
腹腔器官疾病
骨骼及关节
四
脊柱
既往史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
本人确认有无及签名：
年月日
家庭史
心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。（确定项画“√”）
检查结果
有无：①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。（确定项画“√”）
结果意见：
主管医师意见：
查体医院门诊部（公章）
年月日
培训机构
意见
要求：①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准：听力（一侧听力在5米以上）、视力（裸眼视力4.3以上）；辩色力（无红绿色盲）；血压（无二级及以上）；肢体残疾（上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直）；③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。

特种设备作业人员体检表

附件2
特种设备作业人员体检表（审证）
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
（照片）
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外科
身高
厘米
体重
kg
皮肤淋巴
医师意见:
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见:
签字：
神经及精神
呼吸系统
心脏及血管
眼睛
视力
左：
右:
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右:米
耳疾
医师意见：
签字:
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
胸部X光
检查
化验
检查
血、肝功、尿（检验单附后）
体检结论
体检医院
(盖章）
说明:此表由特种作业人员自带身份证原件，到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训.此表存入特种作业人员个人培训档案。
腹部器官
其它
五官科
眼睛
视力
左：
右：
矫正
视力
左：
右：
医师意见：
签字:
色觉
彩色图案及编码
单色识别:红绿紫三黄
其它眼病
耳鼻
听力
左：米
右：米
耳疾