重症患者营养支持-重症患者补液营养支持指南
ICU营养支持的指南
生长激素
• 重症病人应用生长激素后死亡率增加,与病人选择〔 严重应激、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有 关
• 对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难 以纠正的延迟期重症病人,尤其是生长激素水平较低 的老年重症病人,小剂量使用rhGH,有助于改善病人 的代谢状态,纠正负氮平衡与低蛋白血症等
• rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度
养支持〔B级 • 推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足,应考虑肠外营养,或
联合应用肠内营养〔PN,PN＋EN〔C级 • 推荐意见6：急性应激期——"允许性低热卡"原则〔20 - 25 kcal/kg•day；
应激与代谢状态稳定后——能量供给适当增加〔30-35 kcal/kg•day〔C级
止输注或降低输注速度.
•
2、对肠内营养耐受不良〔胃潴留>200ml、呕吐的病人,可促胃肠
动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速
度,输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器,有助于病人肠内营养
的耐受.
ICU常见疾病的营养支持
• Sepsis和MODS • 创伤 • 肝功能不全 • 急性重症胰腺炎 • COPD • 心功能不全
• 推荐意见3：采取半卧位,最好达到30－45度〔D级
• 推荐意见4：经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量〔E级
•
1、经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的危险,通常需
要每6小时后抽吸一次腔残留量,如果潴留量≤200ml,可维持原速度,如
果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr,如果残留量≥200ml,应暂时停
ICU患者的营养支持
为何营养支持如此重要？
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
第20页
研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
第40页
H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
第18页
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
ICU患者的营养支持与饮食建议
ICU患者的营养支持与饮食建议在ICU（重症监护室）中，患者的健康恢复和预后受到饮食和营养的重要影响。
合理的营养支持对于患者的康复至关重要。
本文将讨论ICU患者的营养支持和饮食建议。
一、营养支持的重要性在ICU期间，许多患者会面临各种严重的健康问题，如炎症反应、代谢紊乱和免疫功能受损。
这些状况极大地增加了患者的能量需求和营养素摄入的需求。
适当的营养支持可以提高身体的免疫力，恢复肌肉质量，促进愈合过程，降低感染和并发症的风险。
二、能量需求的计算ICU患者的能量需求通常较高，需要根据个体情况进行适当调整。
常用的计算方法是通过体重进行计算，但对于存在脂肪和肌肉的变化的患者来说，这种方法并不准确。
因此，可以使用代谢测定仪器测量患者的能量消耗，并进行个体化计算，以满足患者的需求。
三、蛋白质需求和补充在ICU期间，患者的蛋白质需求也较高。
蛋白质是维持肌肉质量、提供营养、促进愈合过程和免疫功能的重要组成部分。
建议ICU患者每公斤体重每天摄入1.2-2.0克的蛋白质。
通过适当的蛋白质补充，可以减少肌肉丢失，维持营养平衡。
四、维生素和矿物质的补充维生素和矿物质是促进身体各项功能的重要基础。
在ICU期间，患者的维生素和矿物质需求可能会增加。
适当的维生素和矿物质补充可以帮助患者应对疾病、降低并发症的风险。
补充维生素和矿物质应根据患者的具体情况和监测结果来进行，以确保适量的补充，避免过量。
五、适当的液体摄入在ICU中，患者可能会出现水电解质紊乱的情况，因此适当的液体摄入非常重要。
患者应根据体重和尿量来确定液体摄入量，以维持水电解质的平衡。
此外，对于需要静脉输液的患者，应定期检查液体的输注速度和容量，以确保适当的补液。
六、选择易消化的食物在ICU期间，患者的胃肠功能可能受到抑制，导致消化功能减弱。
为了减少胃肠负担，应选择易消化的食物。
例如，低脂、低纤维和低渣的食物，如米粥、软炖肉和煮熟的蔬菜等，可以减少胃肠道对食物的负荷，促进消化和吸收。
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持危重病人救治制度中的输液与营养支持危重病人的输液与营养支持是危重病人救治中的重要环节之一。
在危重病人的抢救过程中，输液和营养支持能够提供及时有效的治疗和支持，有助于改善病情、恢复健康。
本文将重点介绍危重病人救治制度中输液与营养支持的相关内容。
一、输液支持危重病人输液支持是保证病人生命体征稳定、维持体液平衡的重要手段。
输液的目的一方面是维持病人的血容量，同时也可以补充病人体内的电解质、营养物质等。
输液支持的主要途径有静脉输液和皮下注射等。
（一）静脉输液静脉输液是危重病人救治中广泛应用的一种输液方式。
通过静脉输液可以快速有效地输送药物和液体，迅速恢复病人的血容量。
常用的静脉输液包括晶体液、胶体液、补液液等。
晶体液包括等渗盐水、生理盐水等，可以迅速补充病人的水分和电解质，维持体液平衡。
胶体液则是通过增加血浆胶体渗透压，提高血浆胶体渗透压，有效增加有效血容量。
补液液是一种根据病人的具体病情和体征来制定的输液配方，具有个体化的特点。
在输液支持过程中，应注意监测病人的输液速度和总量，避免过度输液引起肺水肿等不良反应。
（二）皮下注射皮下注射是一种相对简单、易于操作的输液方式，适用于轻度危重病患者或者无法耐受静脉输液的病人。
通过皮下注射可以给予药物、葡萄糖液等，满足病人的营养和液体需求。
但是需要注意的是，皮下注射的速度较慢，通常不适用于紧急抢救等情况。
二、营养支持营养支持是危重病人救治过程中的重要环节之一。
危重病人由于疾病的影响，常常出现不同程度的营养不良，营养支持可以提供病人所需的营养物质，有助于改善病情和缓解症状。
常用的营养支持方式包括肠内营养和静脉营养。
（一）肠内营养肠内营养是通过口腔或鼻饲管将营养物质送入消化道，进行肠道吸收的方式。
肠内营养可以刺激胃肠道的功能，促进肠道黏膜的修复，同时也有助于保持肠内正常菌群的平衡。
肠内营养的优点是能够模拟自然摄入营养的方式，减少应激反应和感染的风险。
重症营养常规与指南解读
重症营养常规与指南解读前言在重症患者的治疗过程中，营养是非常重要的一环。
合理的营养支持可以促进患者的康复，同时也可以减少并发症的风险。
本文将针对重症患者的营养常规和指南进行解读，帮助读者更好地了解和掌握这方面的知识。
重症营养的目标重症营养的目标是尽可能地维持或改善患者的营养状况，促进患者的康复。
这需要满足以下几个方面的要求：1.维持正常代谢水平：营养支持要能够满足机体的代谢需求，保证正常的能量代谢和物质代谢。
2.减轻应激反应：重症患者在应激状态下，代谢水平和能量消耗都会增加，营养支持要能够降低应激反应的程度。
3.促进神经系统恢复：营养支持要提供充足的神经营养物质，促进神经系统的恢复。
4.降低并发症风险：营养支持要能够降低各种并发症的风险，如感染、营养不良等。
重症营养常规重症患者的营养需要考虑到能源摄入、蛋白质摄入和微量营养素的补充等方面。
能量摄入重症患者的能量需求主要包括基础代谢率、活动消耗量和应激反应能量消耗。
一般来说，对于重症患者，我们可以根据体重、年龄、性别、身体状况等因素来计算其基础代谢率，并以此为基础计算出其总能量需求。
目前，重症患者的总能量需求一般在25-30kcal/kg/d之间。
蛋白质摄入重症患者的蛋白质需求量较高，主要是因为在应激条件下，蛋白质代谢会增加，需要更多的蛋白质来维持身体的正常代谢和修复。
目前，重症患者的蛋白质需求量一般在1.2-2.0g/kg/d之间。
微量营养素的补充重症患者在应激状态下，身体对维生素、矿物质等微量营养素的需要量也会增加。
为了满足患者的需求，医生通常会给予针剂或口服的多种维生素、矿物质等营养素。
重症营养指南为了更好地指导重症患者的营养支持，医学界也陆续出台了一系列的营养支持指南。
在这里，我们主要介绍两个国际上常用的重症营养指南：ESPEN指南ESPEN是欧洲临床营养与代谢学会的简称，该学会于2018年发布了新版的重症患者营养支持指南。
该指南主要包括以下内容：1.能量摄入：ESPEN指南建议，对于没有营养不良的重症患者，应该以20-25kcal/kg/d的能量摄入为宜；对于有营养不良的患者，则应该增加到25-30kcal/kg/d。
ICU护理中的营养支持和液体管理
ICU护理中的营养支持和液体管理在ICU（重症监护室）中，营养支持和液体管理对于患者的康复和生命垂危的患者尤为重要。
有效的营养支持和液体管理可以提供身体所需的能量和养分，帮助患者恢复免疫力、促进伤口愈合，并保持水电解质平衡。
本文将探讨ICU护理中的营养支持和液体管理的重要性，并介绍一些有效的方法。
1. 营养支持在ICU护理中的作用ICU患者由于各种原因，如手术创伤、感染、炎症反应等，通常处于高代谢状态。
这意味着他们需要更多的营养来满足身体的需求。
营养支持可以提供充足的蛋白质、碳水化合物、脂肪和各种维生素矿物质，以支持患者的恢复过程。
2. 营养支持的方式（1）经口摄入：如果患者的胃肠道功能正常，并且能够吞咽和消化食物，那么通过口服摄入是最理想的方式。
护士可以协助患者食用易消化的食物和高营养饮食。
（2）胃肠道外营养：对于不能经口摄入的患者，如胃肠道功能受限、肠梗阻等，可以通过胃肠道外营养给予营养支持。
这可以通过经鼻饲管、胃饲管、空肠饲管或静脉营养途径实现。
3. 液体管理在ICU护理中的重要性液体管理在ICU中同样至关重要。
恰当的液体管理可以维持血容量、保持血液循环稳定，并确保患者的组织器官正常功能。
同时，液体管理对于保持电解质平衡、控制体液负荷、预防脱水以及防止并发症的发生也十分重要。
4. 液体管理的策略（1）补液：在ICU中，患者常常需要补充体液来维持血容量和血压稳定。
护士可以通过静脉输入液体，如生理盐水、葡萄糖溶液等来满足患者的液体需求。
（2）液体排出：ICU患者通常需要密切监测尿量和其他液体排出情况。
护士应该记录每小时尿量、引流液、呕吐物等，以便及时调整液体输注和排出。
5. 营养支持和液体管理的风险和并发症在ICU中，虽然营养支持和液体管理对于患者的恢复至关重要，但不正确的实施可能会导致一些风险和并发症。
例如，过度输液可能引发肺水肿，而不足的液体输注则可能导致低血容量和低血压。
另外，不当的营养支持可能引发或加重营养不良或肠内营养受限。
成年危重症患者营养支持治疗与指南
D 监测肠内营养是否充分以及患者的耐受性
D1 在ICU，患者不一定需要有肠蠕动的证据才能开始 肠内营养。（推荐级别：E级） D2 注意监测患者对肠内营养的耐受性（方法包括：询 问患者是否有腹痛、腹胀，有无排气、排便，体格 检查，腹部X光检查） 。 （推荐级别：E级）应避免不适当的终止肠内营养 （推荐级别：E级）当胃内残留量＜500ml且没有其 他不能耐受的表现时，不能终止肠内营养。 （推荐 级别：B级）若患者需要禁食进行诊断性测试和操作 时，禁食的时间应尽可能缩短，以防营养供给不足， 从而延长肠梗阻的持续时间。而且，禁食本身就能 促进肠梗阻的发生。 （推荐级别：C级）
C肠内营养的剂量
C5 对于肥胖的重症患者，推荐减少肠内营 养的供应量或使用低热卡的肠内喂养。对 各种类型的肥胖患者，当BMI〉30时肠内营 养提供的热卡不应超过能量需求的60%~ 70%，或按实际体重计算不超过11~14kcal/ (kg.d)，按理想体重计算不超过22~25kcal/ (kg.d)。对于BMI在30~40之间的Ⅰ、Ⅱ级 肥胖患者，蛋白质的供给量按理想体重应 ≥2.5g/ (kg.d)。能量需求的测定见本指南C1 部分。（推荐级别：D级）
B何时采用肠外营养？
B3 当患者准备行上消化道大手术，无法实施 肠内营养时，若出现以下情况应采用肠外 营养：如果患者存在营养不良，应在术前 5~7天开始肠外营养，并持续至术后（推荐 级别：B级）。如无营养不良，肠外营养应 推迟到术后5~7天进行（推荐级别：B级）。 疗程小于5~7天的肠外营养不仅不能改善预 后，反而可增加并发症的发生。因此，仅 对估计疗程≥7天的患者采用肠外营养（推 荐级别：B级）。
目标人群
1指南主要针对的人群是成人内/外科的重症 患者。 2预计入住ICU时间大于2~3天者。
ICU患者的营养支持管理
ICU患者的营养支持管理ICU（Intensive Care Unit）即重症监护室，是医院中专门为重症患者提供高度监护和治疗的部门。
由于病情严重，ICU患者的营养支持管理变得尤为重要。
本文将讨论ICU患者的营养需求、营养支持管理的方法以及其对患者康复的重要性。
一、ICU患者的营养需求ICU患者由于疾病、手术等原因，其身体处于高度应激状态，代谢水平呈现异常增高的状态。
因此，ICU患者的能量需求相对正常人群更高。
营养需求不足会导致机体抵抗力下降、免疫功能受损、感染风险增加等，因此，ICU患者的营养支持尤为重要。
二、ICU患者的营养支持管理方法1. 评估：首先，对ICU患者的营养状况进行全面评估。
包括体重、身高、BMI（Body Mass Index）等基本信息的测量，以及饮食史、病史、手术史等相关信息的收集。
然后，根据评估结果确定患者的能量和营养素需求，制定个体化的营养支持方案。
2. 能量支持：ICU患者的能量需求通常较高，可通过静脉补充葡萄糖、脂肪乳剂等方式提供能量。
根据患者的病情和代谢状态，确定合适的能量摄入量，并根据监测指标进行调整。
3. 蛋白质支持：蛋白质是组织修复和免疫功能维持的重要营养素。
在ICU患者的营养支持中，适量的蛋白质摄入对于提高机体免疫力和促进康复至关重要。
可通过静脉补充氨基酸或肠外营养途径来提供足够的蛋白质。
4. 微量元素和维生素补充：ICU患者通常存在营养不良和代谢紊乱的情况，因此需要注意补充微量元素和维生素。
适当补充维生素C、维生素E、锌、硒等有助于改善机体免疫功能和抗氧化能力。
5. 肠内营养支持：ICU患者在病情允许的情况下，尽早开始肠内营养是重要的。
以肠道喂养为主，可以维持肠黏膜屏障的完整性，促进肠道蠕动，减少消化道感染的风险。
三、营养支持管理对ICU患者康复的重要性ICU患者的康复过程常常漫长而复杂。
而合理的营养支持管理可以提供充足的能量和营养素，改善机体的免疫功能，促进伤口愈合，并降低感染的风险。
重症监护室患者的营养支持与饮食管理
重症监护室患者的营养支持与饮食管理在重症监护室（ICU）中，营养支持和饮食管理对于患者的康复和生存至关重要。
因此，医护人员需要重视患者的营养需求，并采取相应的措施来满足这些需求。
本文将探讨重症监护室患者的营养支持与饮食管理的重要性，以及实施这些措施时需要注意的事项。
1. 重症监护室患者的营养需求重症监护室患者由于疾病的严重性和免疫功能的低下，其营养需求通常较高。
良好的营养状态可以促进伤口愈合，减少感染风险，并有助于维持机体的免疫功能。
高蛋白质、高能量饮食是重症监护室患者的营养需求的关键。
同时，还需要确保摄入足够的维生素、矿物质和液体，以保持水电解质平衡。
2. 营养支持方法为了满足重症监护室患者的营养需求，医护人员可以采用不同的营养支持方法。
其中包括口服摄入、胃肠道喂养、静脉营养以及混合营养支持等。
口服摄入是首选的饮食管理方法，但对于一些重症患者来说，由于口腔黏膜糜烂、咽部肿胀等问题，无法通过口腔进食。
此时，胃肠道喂养或静脉营养成为替代选择。
对于需要长期重症监护的患者，混合营养支持可以更好地满足其复杂的营养需求。
3. 饮食管理的注意事项在进行饮食管理时，医护人员需要注意以下几个方面。
首先，要根据患者的具体情况制定个性化的饮食计划。
不同患者的营养需求存在差异，需要根据患者的年龄、性别、病情以及肠道功能等制定不同的饮食方案。
其次，要确保饮食的安全性和卫生性。
重症患者的免疫系统通常较弱，对食物中的致病菌更为敏感，因此需要加强食物的处理和储存过程的卫生管理。
此外，还需要密切观察患者的饮食情况，及时调整饮食方案，确保患者获得足够的营养摄入。
4. 营养支持和饮食管理的挑战尽管重症监护室患者的营养支持和饮食管理对其康复至关重要，但在实际操作中仍然存在一些挑战。
一方面，重症患者通常存在消化功能障碍、肠道梗阻等问题，影响其对营养的吸收和利用。
另一方面，ICU环境的特殊性，如频繁的医护操作、药物限制等，也给营养支持和饮食管理带来了一定的困难。
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见
中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)中华医学会重症医学分会一、概述1(营养支持概念的发展:重症医学是对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科。
在重症医学的综合治疗中～关键是保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应～即灌注与氧合。
其目的是维持与改善全身与各器官组织的新陈代谢～而代谢的底物以及部分代谢过程的调理～营养支持是重要手段。
早期的临床营养支持多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充,现代临床营养支持已经超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡”的范畴～而通过代谢调理和免疫功能调节～从结构支持向功能支持发展～发挥着“药理学营养”的重要作用～成为现代危重病治疗的重要组成部分。
2(危重患者营养支持的目的:供给细胞代谢所需要的能量与营养底物～维持组织器官结构与功能,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱～调节免疫功能～增强机体抗病能力～从而影响疾病的发展与转归～这是实现重症患者营养支持的总目标。
应该指出～营养支持并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。
患者对于补充的蛋白质的保存能力很差。
但合理的营养支持～可减少净蛋白的分解及增加合成～改善潜在和已发生的营养不良状态～防治其并发症。
3(危重患者营养支持原则:严重应激后机体代谢率明显升高～出现一系列代谢紊乱～体重丢失平均0.5，1.0kg/d～机体营养状况迅速下降及发生营养不良,体重丢失?10%,是重症患者普遍存在的现象～并成为独立因素影响危重症预后。
临床研究表明～延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良～并难以为后期的营养治疗所纠正。
此外～营养摄人不足和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关～并直接影响重症加强治疗病房,ICU,患者的预后。
对危重症患者来说～维持机体水、电解质平衡为第一需要。
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段～均不是开始营养支持的安全时机。
重症患者营养支持
重症患者营养支持（一）重症患者的能量需求1、能量需求：正常成人一天的能量需求：30-50kcal/kg危重病人一天的能量需求：血流动力学不稳定或分解代谢旺盛时15-25kcal/kg；血流动力学稳定或合成代谢旺盛时25-40kcal/kg。
2、营养状态评估：传统的营养评估手段不适用于危重病（白蛋白，前白蛋白和人体测量学）开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能（二）重症患者的肠外营养（PN）1、肠外营养的指征：（1）应当在住院7天后病人仍无法接受EN时才开始进行PN（2）ASP患者无法使用EN时，可考虑使用PN（3）7-10日后单纯通过场内途径无法满足能量需求（100%的目标热卡）时，可考虑添加PN（4）术前存在营养不良的胃肠道手术患者，围手术期（手术前即开始）应积极给予PN（5）预计PN疗程≤7天的病人，不需要进行营养治疗2、肠外营养的给予方法及配方：“ALL IN ONE”主要组成⏹50%葡萄糖（占总热能的50%~60%）300-400ml⏹20%~30%脂肪乳剂（占总热能的30%~50%）250ml⏹氨基酸（100ml含7克蛋白）250-500ml⏹5%葡萄糖（氯化钠）500ml⏹10%氯化钠10~30ml⏹10%氯化钾10~20ml⏹微量元素（I、Fe、Zn、CU、Cr、Mn、Se等)10ml⏹水溶性维生素（B1、B2、B6、VPP、C、B12、泛酸、叶酸和VH）1支⏹脂溶性维生素（V A、VD、VE、VK）10ml⏹其他补充（磷、制酸药、谷氨酰胺等）10ml临床常用的肠外营养制剂3、肠外营养的注意事项：（1）肠外营养治疗最好通过深静脉导管给予，若通过外周静脉给予，需将相等能量的50%葡萄糖改成10%葡萄糖，以降低PN液的渗透压。
（2）肥胖症患者采取允许性低热卡原则：BMI≥30，应给予≤60%-70%目标喂养量，或11-14kcal/kg（实际体重）/day；蛋白质补充量为 2.0g/kgIBW/day（BMI30-40），或2.5g/kgIBW/day（BMI≥40）。
重症医学科：ICU患者的营养支持
重症医学科：ICU患者的营养支持ICU 患者通常存在病情严重特点，部分患者存在消化功能障碍无法自行进食，为保证患者机体正常代谢，需要积极为患者实施营养支持干预。
但是很多人不了解重症医学科ICU患者营养支持相关内容。
需要进行相关知识科普，提升ICU患者关于营养支持的了解。
什么是营养支持？营养支持顾名思义就是指在患者无法自行进食或者摄入不足的情况下，通过其他方法，如静脉、肠道等方式，为患者提供机体正常代谢所需要的营养物质，保证患者能够维持机体各项指标正常。
重症医学科营养支持的开始时间营养支持患者通常具有一定的病情危重性，例如经历严重的创伤，烧伤，感染以及急性疾病等，患者往往会出现严重的机体代谢障碍，以高代谢高消耗为主。
这部分患者多处于昏迷状态或者存在吞咽障碍，造成无法进食。
患者进入ICU后，医生会根据患者的实际情况，为其开展营养评估工作，通过评估结果对其是否存在营养风险进行判断。
如果存在营养风险，通常会在患者初期治疗后24-48h开展。
但是如果患者血流动力学不稳定或者患者存在严重的代谢紊乱，再或者存在肝肾功能异常者，这种情况不建议为患者实施营养支持。
常见的营养支持方式有哪些？ICU患者的营养支持通常被分为2种，第一种为肠内营养支持，第二种为肠外营养支持。
前者在实施过程中主要是利用肠道实现营养吸收，后者在实施过程中主要是利用静脉进行营养补充。
（1）肠内营养支持，该种营养支持方式患者通过口服营养素或者利用管饲方式进行能量供应。
针对ICU患者，如果其为胃肠功能正常且具有良好的耐受性，这种情况下，可以为患者使用肠内营养支持。
如果患者处于清醒状态或者能够正常地吞咽且能够正常消化吸收能够经口进食者，均建议使用肠内营养支持。
针对无法经口进食者，如气管插管，昏迷，胃排空障碍等，可以结合患者实际情况为患者选择适合的营养液实施鼻胃管、口胃管营养支持。
很多人在电视上看到ICU护士通常会拿着肠内营养混悬液或者肠内营养乳剂（TPF-T）的情况，但是大多数人均不了解其内部成分。
ICU危重患者营养支持
TPN治疗中的并发症及应对
血栓性静脉炎：输液速度及输液泵——护理 2.与导管有关的：位置、感染性——护理 3、代谢并发症：生化监测 糖代谢 脂代谢： 必需脂肪酸缺乏、高脂血症 蛋白质代谢：高血氨症、肾前性氮质血症 4、电解质、酸碱平衡、微量元素缺乏 5. 肝、胆系统并发症：胆囊B超
高血糖
如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应 ，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严 重程度。重要在于预防，只要调节好单位时 间入量，并观察临床反应如有无利尿，出入 量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等， 是可以发现高血糖的。
TPN并发症——与代谢有关的并发症
低血糖
撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖， 以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普 及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以 这一类并发症的机会已明显减少
混合顺序
微量元素和电解质分别加入氨基酸溶液中； 磷酸盐加入葡萄糖液中； 将上述两液转入3L静脉营养输液袋中，并观察输 液袋内有无沉淀。 将水溶性维生素和脂溶性维生素混合后加入脂肪乳 中。 将脂肪乳、维生素混合液最后转入3L输液袋中。 排气，轻轻摇动输液袋中的混合液。
注意事项
应用指征
不能耐受肠内营养和肠内营养禁忌的重症病人，应选择完 全肠外营养支持（Total parenteral nutrition, TPN）的 途径。 主要指 1）胃肠道功能障碍的重症病人； 2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、 肠瘘等。 对于肠内营养禁忌的重症病人，如不及时有效地给予PN， 将使其死亡的风险增加3倍。 荟萃分析表明：早期PN支持（入ICU或创伤后24小时内） 与延迟的EN相比，前者感染性并发症明显降低。
重症患者营养支持流程（五步法）
重症患者营养支持流程（五步法）目前重症患者营养支持缺乏一个较为规范的流程，很多重症患者的营养支持不规范、效果不理想，甚至影响预后。
因此，制定并推广一个相对规范的流程显得十分必要。
第一步ICU内预计3d以上不能经口进食及存在高营养风险的患者需要进行营养支持，营养风险评估推荐使用疼痛数字评分法（NRS）或危重症营养风险（NUTRIC）评分，NRS或NUTRIC超过5分的患者视为高营养风险。
第二步对血流动力学不稳定的患者应等血流动力学稳定[推荐使用平均动脉压＞65 mmHg（1mmHg=0.133 kPa），血乳酸＜4 mmol/L且血管活性药物逐渐减量至去甲肾上腺素＜0.2 μg·min-1·kg-1的标准后再行营养支持。
第三步开始营养支持前，先对患者进行胃肠功能评估，推荐使用2012年欧洲危重病学会急性胃肠损伤（AGI）分级，胃肠功能正常或轻度受损的患者，采用初始25 ml/h整蛋白肠内营养配方；胃肠功能重度损害的患者，采用10~15 ml/h预消化肠内营养配方；对于胃肠功能重度受损患者暂缓肠内营养，其中高营养风险患者3~5 d内从小剂量开始启用肠外营养，低营养风险的患者7~10 d后启用肠外营养。
第四步对于开始实施肠内营养的患者应进行误吸风险评估，低风险患者肠内营养从鼻胃管入，而高风险患者则从鼻肠管入。
第五步肠内营养实施后，每4~6 h进行耐受性评分或监测胃残留量（GRV），至少2次，根据评估结果调整肠内营养，耐受性评分0~1分的患者加量，1~2分的患者维持原速度，3~4分或者GRV＞500 ml 的患者需减慢速度，评分超过5分或GRV＞500ml 3次的患者则需暂停或更换营养途径。
肠内营养实施期间需每天评估耐受性，逐渐增量至目标热量；7~10 d后如果实际热量摄入仍不能达到目标量，则需添加肠外营养渐至目标热量，同时每天继续评估肠内营养耐受性，根据评估结果调整肠内营养，具体流程见图1。
重症患者营养支持
轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存 在急性并发症；肝硬化；COPO； 慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。
中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺 炎；血液系统恶性肿瘤
重 3分 在近一个月neutral体重下降 5%（3个月内＞15%）或者BMI＜ 18.5，一般情况受损或者最近一周 内饮食减少到正常需求的0~25%
术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生， 亦应进行评分。
• 2011年，首次提出了专门针对重症患者的 营养获益评估—NUTRIC评分。
• 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了 改良的NUTRIC评分
变量 年龄
APACHE II
SOFA 并存疾病数量 入ICU天数 IL-6*
改良NUTRIC评分
• 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 • 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
用肠内营养支持。 • 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外
营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
• 6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ • 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接
• 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。
•
2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养
支持计划来预防营养不良的发生。
营养评估终评（NRS-2002)
营养状态受损
疾病严重度
无 0分 正常状态
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重 3分 头颅伤；骨髓移植；重症监 护（APACHE＞10）
营养状态受损总分+疾病严重度总分=最终评估总分
营养评估终评（NRS-2002)
• 年龄 如果≥70岁，在总分基础上 + 1 = 年龄校正总分
• 注：总分≥3分，患者具有营养风险，实施营养支持计划。 总分＜3分，每周进行筛查。如果患者拟行一台大手
• 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。
•
2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养
支持计划来预防营养不良的发生。
营养评估终评（NRS-2002)
营养状态受损
疾病严重度
无 0分 正常状态
无 0分 正常营养需求
轻 1分 在近3个月内体重下降＞5%， 或者在最近一周内饮食减少到正常 需求的50%~75%
促进伤口愈合
改善消化道结构
营养支持 治疗的意义
减少损伤的 分解代谢反应
降低并发症率
改善临床结果
缩短住院期
减少相关花费
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
二、重症患者营养评估
二、营养评估
• 重症患者营养不良发生率高，营养不良已成为预测重症 患者预后不良风险的重要因素，影响并发症和病死率。
Effects of Malnutrition
• 呼吸功能
正常
呼吸肌变薄
营养不良
营养不良的后果
Effects of Malnutrition
• 心脏功能
正常
心肌变薄
营养不良
营养支持目的
• 在重症患者的综合治疗中，保证灌注与氧合是我 们的重要措施。
• 灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织 的新陈代谢，而代谢的底物以及部分代谢过程的 调理，需要营养物质。
重症患者营养支持目的
• 1.供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能。
• 2.调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病 能力，从而影响疾病的发展与转归。
• 3.减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在 和已发生的营养不良状态，防止其并发症。
•
发挥着“药理学营养”的重要作用.
ICU患者营养支持治疗的意义
术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生， 亦应进行评分。
• 2011年，首次提出了专门针对重症患者的 营养获益评估—NUTRIC评分。
• 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了 改良的NUTRIC评分
变量 年龄
APACHE II
SOFA 并存疾病数量 入ICU天数 IL-6*
改良NUTRIC评分
耗时，实际应用性不高。
• 营养获益评估（ NUTRIC）：针对重症病人
营养状态传统指标评估
• 六大方面的评估： • 病史与诊断 • 实验室营养相关指标 • 体格检查 • 人体测量学指标 • 食管/营养摄入情况 • 功能学评估
营养评估初筛
• Ⅰ BMI＜20.5KG/㎡ • Ⅱ 在过去的3个月中体重是否减轻 • Ⅲ 在过去的1周饮食是否减少 • Ⅳ 患者是否有严重的疾病（例如：在ICU）
• 实施营养治疗前，首先要对患者营养状况进行评估。
临床常用的营养风险评估方法：
• 营养状态传统评估 • 营养主观整体评估（SGA） • 营养风险筛查（NRS-2002） • 营养不良风险评估 • 微型营养评估表（MNA） • 简易营养精选法（MNA-SF） • 缺点：适用于普通患者、围术期患者，方法繁琐、
一、重症病人为什么要开展营养支持
营养不良在ICU患者中常见
营养不良在ICU患者中的发生率
~ 40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
营养不良在ICU患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到 40%，并且与发病率和死亡率的增加相关。
Malnutrition is prevalent in intensive care unit (ICU) patients, has been reported as being as high as 40% and is associated with increased morbidity and mortality.
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良造成的危害
ICU患者
免疫功能损害
营养不良
换气动力损害
换气依赖延长
呼吸肌衰弱
发病率死亡率 上升
需要营养支持治疗
Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.
营养不良的后果
范围
分数
＜50
0
50-<75
1
≥75
2
<15
0
15-<20
1
20-28
2
≥28Байду номын сангаас
3
<6
0
6-<10
1
≥10
2
0-1
0
≥2
1
0- <1
0
≥1
1
0- <400
0
≥400
1
总分 0-9**
• 说明： • *IL-6指标为NUTRIC评分改良前指标（可不作为
常规指标）； • **≥6为高分值，与临床不良预后（病死率，机械
通气）相关，而这些患者最有可能从积极的营养 治疗中获益； • ≤5为低分值，意味着有较低的营养不良风险。
• 营养获益评估的意义：能识别出那些可能存在营 养不良的高危患者，这些患者可能获益于积极的 营养支持，从而降低患者的死亡率。
三、重症患者营养支持原则
• 1.重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支 持。
• 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 • 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
用肠内营养支持。 • 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外
营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
• 6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ • 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接
中 2分 在近2个月内体重下降＞5% 或者BMI在18.5~20.5之间，一般情 况受训或者最近一周内饮食减少到 正常需求的25~60%
轻 1分 髋骨骨折；慢性病尤其是存 在急性并发症；肝硬化；COPO； 慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。
中 2分 腹部大手术；卒中；重症肺 炎；血液系统恶性肿瘤
重 3分 在近一个月neutral体重下降 5%（3个月内＞15%）或者BMI＜ 18.5，一般情况受损或者最近一周 内饮食减少到正常需求的0~25%