医疗机构病历管理规定解析2019年版-PPT文档资料
2019版病历书写规范 PPT
目前诊断、主诉、入院情况、诊治经过、目前情况、转科目的及注意事项或
转入诊疗计划等
转出记录注意交代当前病情和治疗、转科注意事项，转科尚需继续进行的本 科治疗项目，预防转科发生病情变化或治疗脱节
转入记录简要记录专科原因，转科前后病情，重点为转入专科的病史及体检 ，并对目前病情作出评估制定转入后的具体诊疗计划
格式：见书P39
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其他内容
有创操作记录 会诊记录 病例讨论等
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病历书写规范
2015版
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问和交流
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门（急）诊初诊病历内容
就诊时间和科室 主诉 病史 体格检查（中西医检查阳性体征，特别注意中医四诊情
况） 实验室检查及其它辅助检查或会诊记录 诊断（中医诊断包括疾病诊断和症候诊断） 治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取的措施（中
医论治记录治法、方药、剂量、用法等）。 诊治医师右下方签名
门（急）诊复诊病历内容
与初诊病历内容基本相同
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门（急）诊病历要求与格式
门（急）诊留观病历
不宜立即离开医院又因各种原因不能住院的患者，可 在观察室留观建立门（急）诊留观病历，原则上不超 过72小时
经治医师记录病情观察内容和处理措施，必要时要口 头交班。
实施中医治疗的，记录中医四诊、辩证施治情况等。 患者出现药物过敏或输液反应，经治或值班医师应及
医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理,保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急）诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案.第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理.第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历.电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度.医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度,为同一患者建立唯一的标识号码.已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索.门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存:住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
《医疗机构病历管理规定》解析(2019年版)-精品文档
▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。 ▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ， 形成了完整个人档案。 ▼ health records的含义更广泛，应该包 括“case history”和 “medical record”。
第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 ●没有说明是“法律效力” 历档案的，其门(急) ●可以按“同等法律效力”执行 诊病历由医疗机构 负责保管；没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，其 门(急)诊病历由患 者负责保管。 住院病历由医 疗机构负责保管。
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●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
第五条 医疗机 构应当严格病历 管理，严禁任何 人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。
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第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私，禁止 以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。
第六条 除涉及 对患者实施医疗 活动的医务人员 及医疗服务质量 监控人员外，其 ●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个 人不得擅自查阅 形体隐私 该患者的病历。 ●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 因科研、教 但禁止拍照、录像。 学需要查阅病历 ●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的，需经患者就 等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病 诊的医疗机构有 案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查 阅。阅后应当立 份证号码、电话号码等。 即归还。不得泄 docin/sundae_meng 露患者隐私。
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第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理， 保障医疗质量与安全，维护医患双方的 合法权益，制定本规定。
●目的
第一条 为了加强医疗机构 病历管理，保证病历资料客 观、真实、完整，根据《医 疗机构管理条例》和《医疗 事故处理条例》等法规，制 定本规定。
住院病历由医 疗机构负责保管。
●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
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●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病
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第五条 医疗机构应当建立健全病历
管理制度，设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门（科或室） 第五条 医疗机
●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度
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第二条 病历是指医务人员在医疗活
动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。
●病历、病案的定义
●切片，归病理科管理 ●病理报告，归病案科管理
第二条 病历是指医务 人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。
《医疗机构病历管理规定》解析 （2019年版）
医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益,制定本规定.第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门（急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力.第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼）职人员,负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私,禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急）诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急）诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料.病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗)同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危）患者护理记录。
医疗机构病历管理规定2019
第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
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▼medical records-----病人本人或他人对 病情主观的描述和医务人员对病人客观的检查结 果及医务人员对病情的分析、诊疗过程和转归情 况记录以及相关法律意义的文书资料。 ▼health records-----通过家庭医师和社 区诊所的初步诊疗、健康检查、记录个人健康历 史补充了医院接诊前和医疗后病人的健康信息 ， 形成了完整个人档案。 ▼ health records的含义更广泛，应该包 括“case history”和 “medical record”。
第四阶段：病案信息开发利用阶段
●最高阶段： ★新病案书写形式：完全无纸化电子病历 ★旧病案管理形式：高速扫描＋高速拍照→影 像化存储→数字化存储→病案信息化 ●最终目标： ▲医院局域病案信息共享→地方医疗机构病案信息 →全 国医疗机构病案信息共享 ▲利于医疗、科研、教学、医管、医保、法律 ▲减轻医师劳动强度，利于质量监控 ▲减少医院房间、空间、存储设备经济投入 ▲减轻病案专业人员劳动强度，拓展病案专业范围
第五条 医疗机构应当建立健全病历 管理制度，设置病案管理部门或者配备专 (兼)职人员，负责病历和病案管理工作。 医疗机构应当建立病历质量定期检查、 评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责 病历的质量管理。
●医院设置病案管理的组织部门（科或室） ●医院设有病案专职或兼职人员管理 ●医院应当建立健全病案管理制度 ●医院有病历质量定期检查、评估与反馈制度 ●病历质量管理归医务部门负责
关于印发《医疗机构病历管 理规定(2019年版）》的通知 中华人民共和国国家卫生和 计划生育委员会2019-12-17 国卫医发〔2019〕31号
各省、自治区、直辖市卫生厅局 （卫生计生委）、中医药管理局，新疆 生产建设兵团卫生局： 为进一步强化医疗机构病历管理， 维护医患双方的合法权益，使病历管理 满足现代化医院管理的需要，国家卫生 计生委和国家中医药管理局组织专家对 2019年下发的《医疗机构病历管理规定》 进行了修订，形成了《医疗机构病历管 理规定（2019年版）》（可以从国家卫 生计生委网站下载）。现印发给你们， 请遵照执行。
●病案记录存储载体： 岩画、草纸、兽骨、龟甲、竹简、丝帛 →纸质 →IC卡 →胶片 →磁盘 →硬盘 →光盘 →其他设备
●病案信息现在阶段与最终目标 第一阶段：病案手工管理阶段 第二阶段：病案手工管理＋病案质量管理阶段 第三阶段：病案手工管理＋病案质量管理＋病 案信息专业管理阶段 ▼病案书写形式： 手写+听打+计算机打印+有纸化电子病历 ▼病案管理方法： 手工﹢计算机﹢缩微﹢扫描﹢高拍
第二条 病历是指医务人员在医疗活 动过程中形成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和 住院病历。病历归档以后形成病案。
●病历、病案的定义 第二条 病历是指医务 ●切片，归病理科管理 ●病理报告，归病案科管理 人员在医疗活动过程中 形成的文字、符号、图 表、影像、切片等资料 的总和，包括门(急)诊 病历和住院病历。
国家卫生计生委 国家中医药管理局 2019年11月20日
第一章 总则
第一条 为加强医疗机构病历管理， 保障医疗质量与安全，维护医患双方的 合法权益，制定本规定。
●目的
第一条 为了加强医疗机构 病历管理，保证病历资料客 观、真实、完整，根据《医 疗机构管理条例》和《医疗 事故处理条例》等法规，制 定本规定。
《医疗机构病历管理规定》解析 （2019年版）
首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠
个人简历
●主任病案技师 副主任医师 ●从事普外科专业39年，担任病案科主任24年 ●中国医院协会病案专业委员会副主任委员 ●病案管理专业委员会病案质量监控学组原主 任委员 ●中华医学会北京病案专业学会原主任委员 ●北京市病案质量控制与改进中心专家委员 ●北京市高级职称评审委员会委员 ●北京市西城区病案质量与改进中心主任委员
●第二条说明病历和病案生成与定义。病历或病案是 医师的工作记录.法律界称病历为法律书证。 ●病历----病人患病的历程、医务人员的医疗活动行 为和病案管理人员管理过程的综合定义。在病房期间称为 病历。 ●病例------指某一个病人的病历、案例例证之义， 如疑难、死亡、纠纷、手术前病例讨论。 ●病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索 引编号、装订成册、归档上架即称病案。 在病案科的称 为病案。 ●“病案”名称缘（源）于中国传统医学的病案史学， 古称“诊籍”、“医案”、“脉案”、“病史”等；现代 称病案；国外称“医学记录（medical record）”、 “健康记录（health record）”、“病例历史（case history）”等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。 1953年国家卫生部正式定名为“病案”.
第三条 本规定适用于各级各类 医疗机构对病历的管理。
●适用范围 第三条 医疗机构应当建立 病历管理制度，设置专门部 门或者配备专(兼)职人员， 具体负责本机构病历和病案 的保存与管理工作。
Hale Waihona Puke 第四条 按照病历记录形式不同，可区分 为纸质病历和电子病历。电子病历与 纸质病历具有同等效力。
第四条 在医疗机 构建有门(急)诊病 ●没有说明是“法律效力” 历档案的，其门(急) ●可以按“同等法律效力”执行 诊病历由医疗机构 负责保管；没有在 医疗机构建立门(急) 诊病历档案的，其 门(急)诊病历由患 者负责保管。 住院病历由医 疗机构负责保管。
第五条 医疗机 构应当严格病历 管理，严禁任何 人涂改、伪造、 隐匿、销毁、抢 夺、窃取病历。
第六条 医疗机构及其医务人 员应当严格保护患者隐私，禁止 以非医疗、教学、研究目的泄露 患者的病历资料。
第六条 除涉及 对患者实施医疗 活动的医务人员 及医疗服务质量 监控人员外，其 ●医院、医务人员有责任保护患者病情和 他任何机构和个 人不得擅自查阅 形体隐私 该患者的病历。 ●正常医疗、教学、研究活动是可以的、 因科研、教 但禁止拍照、录像。 学需要查阅病历 ●严禁在发表论文、社会调研、宣教广告 的，需经患者就 等公开的活动中泄露病人身份信息。如：病 诊的医疗机构有 案号、患者姓名、单位地址、家庭住址、身 关部门同意后查 阅。阅后应当立 份证号码、电话号码等。 即归还。不得泄 露患者隐私。