慢性病患者(高血压,糖尿病)健康管理方案服务规范标准
基本公共卫生服务高血压糖尿病患者健康管理服务规范
者人数×100%。
• (三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压
达标人数/已管理的高血压人数×100%。
• 五、表格填写需要说明的问题
• 高血压患者随访服务记录表:
• 1.体征:“其他”—指的是阳性体征。
• 2.生活方式指导:除了询问表格需要填写的
内容外,我们应结合高血压非药物治疗方案的 相关内容详细询问患者生活方式,开展针对性 的干预工作,与患者共同制定干预目标。
• 通过合理膳食和适量体力活动/锻炼来保持体重并且防
止肥胖。
• 鼓励合理膳食-更多的摄入膳食纤维,减少盐和脂肪的摄
入,避免吃蛋糕和点心等单糖食物;不吃垃圾食品。
• 通过保持规律的体力活动和锻炼来预防肥胖、高脂血
症和增强体内胰岛素的作用。
• 建议吸烟者戒烟并预防被动吸烟。糖尿病患者吸烟会增加
心梗和脑卒中的危险。
指导和管理,提高患者的治疗率和疾病控制率。
• 在全人群中实施各种形式的健康教育和健康促进活动,其中
以定期入户发放保健知识宣传材料和随访时进行面对面宣传 教育的形式为主,督促人们改变不健康行为和生活方式。
• 有效预防的效果
• 开展加强干预9年来,干预社区脑卒中发病率男性下降51.5% ,
女性下降52.7%;同期对照社区男女分别下降7.3%和15.7% ,干
预组的效果显著高于对照组。
主要慢病的共同危险因素
危险因素
疾病 心血管病+ 糖尿病 癌症
吸烟
√
√
√
营养/膳食 √
√
√
体力活动不足 √
√
√
饮酒
√
√
√
肥胖
√
慢性病患者(高血压、糖尿病)健康管理服务规范
高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1. 对辖区内35 岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2. 对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日 3 次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊, 2 周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3. 建议高危人群每半年至少测量 1 次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmH;g意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2 周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140 且舒张压<90mmH)g、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmH,g或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物, 2 周内随访。
(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院, 2 周内主动随访转诊情况。
慢病规范化管理
为使降压效果增大而不增加不良反应,可采取两种或多种不同作用机 制的降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要 达到目标血压,常需要降压药联合治疗。
慢病规范化管理
(一)高血压管理
1.筛查
(1)筛查对象
辖区内35岁及以上常住居民,包括居住 半年以上的户籍及非户籍居民 。
24 慢病规范化管理
(2)筛查途径与发现渠道
✓ 筛查途径
每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、 社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量 血压。
慢病规范化管理
✓ 高危人群与患者其它发现渠道
肥胖、缺乏体力活动、C-反应蛋白;
✓ 靶器官损害:左心室肥厚,颈动脉内膜增厚、斑块,肾功能受损
(血清肌酐轻度升高、微量白蛋白);
✓ 并存的临床疾患:脑血管病,心脏病,肾脏病,周围血管病,视
网膜病变,糖尿病);
根据上述影响预后的因素,将危险量化为低危、中危、高危、 很高危四层(表2)。
16 慢病规范化管理
糖尿病患病知晓率、治疗率和控制率低,糖尿 病患者平均期望寿命损失14.4年。
慢病规范化管理
(二)高血压、糖尿病诊断标准
1.高血压诊断标准 高血压是指在未服抗高血压药物的情况下, 经过至少3次不同日全国血活压动开测始 量,均达到收缩压 ≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。 根据病因明确与否,高血压可分为原发性高 血压和继发性高血压。
很高危
3级 SBP≥180或 DBP≥110
高危 很高危 很高危
很高危
慢性病管理实施方案
慢性病管理实施方案慢性病全称是慢性非传染性疾病,不是特指某种疾病,而是对一类起病隐匿,病程长且病情迁延不愈,缺乏确切的传染性生物病因证据,病因复杂,且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。
下面给大家带来慢性病管理实施方案,希望大家喜欢!慢性病管理实施方案篇1随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率呈快速上升趋势,致残率、致死率高,严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。
因此,慢性病的防治显得尤为重要,而慢性病的防治的重心则在基本卫生服务,慢性病的预防是慢性病防治的效果。
我院充分认识到慢性病防治的重要性,目前已将高血压、糖尿病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点,指派专人管理,成立慢病组等多种方法。
特制定今年慢性病管理计划如下:一、工作目标1、完成20__年3月31号高血压1938人,12月31号完成3230人。
2、完成20__年12月糖尿病建档数538人。
3、安排公共卫生小组轮流下乡免费测量血压和利用老年人免费健康体检、35岁以上慢性病筛查体检等多种方式,早起发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
4、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊35岁以上首诊测血压制度等,加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和空置率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。
二、建档工作目标1、建立慢性病管理健康档案,辖区服务人口建档率达35%;2、建立完整的高血压、糖尿病患者的`健康档案,应有年检记录、随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压、糖尿病工作目标1、新发现病至少建档高血压患者2000名,糖尿病患者200名;2、对高血压、糖尿病患者进行规范化管理,其血压控制率≥70%;血糖控制率≥65%;3、高危人群每年至少测4次高血压的比例达50%;4、对高危人群的干预有记录及效果评价。
慢性病健康管理实施方案
慢性病健康管理实施方案(经典版)编制人:__________________审核人:__________________审批人:__________________编制单位:__________________编制时间:____年____月____日序言下载提示:该文档是本店铺精心编制而成的,希望大家下载后,能够帮助大家解决实际问题。
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3.高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核
第一次发现 收缩压
≥140mmHg 和(或)
舒张压 ≥90mmHg
去除可 能引起 血压升 高的原 因3天后 复查
若高于正常, 即收缩压 ≥140mmHg和 (或) 舒张压 ≥90mmHg
有必要时建 议转诊至上 级医院,2 周内随访转 诊情况
若确诊高血压
若正常,即 收缩压 <140mmHg且舒 张压<90mmHg
全科医生不断评估治疗效果及时调整治疗方案、 提高诊治水平。
21
阶段2-3. 分类干预
薄弱环节
随访频率不达标 药物治疗不规范 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
随访方式:包括预约患者到门诊就诊、 电话追踪和家庭访视等
高危人群
纳入高血压患者 管理
告诉居民要保证 每年至少测量1 次血压
建议其至少每半 年测量1次血 压,并接受医务 人员的生活方式 指导
7
高血压筛查---注意问题
责任意识 规范测量血压 明确高血压诊断标准 高危人群纳入高危管理
8
阶段2.分级管理、随访评估、分类干预
新建或更新、添加健康档案
完整填写高血压档案与评估 资提料高
所有患者
明确控制目标 进行患者自我管理教育 与患者一起制定生活方式改进目标并实施 告诉患者出现哪些异常时应立即就诊
20
阶段2.随访评估、分类干预需注意问题
明确高血压及其合并危险因素的控制目标 提高非药物干预技能 规范降压治疗、药物常见不良反应及处理 早期靶器官、并发症的监测和诊断 紧急情况的急诊处理和双向转诊
加强宣传
1
规
范
怎么做 怎么考核
2
一 《 高血压患者健康
管理服务规范》解读
慢性病管理规范
缺乏体育锻炼 使用烟草
2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
2020/5/11
9
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础
➢ 高热量、高脂肪: 肥胖、糖尿病、血脂异常。
➢ 高盐饮食:高血压. ➢ 大量饮酒:脂肪肝、酒精肝。 ➢ 腌制食物、油炸食物、烟熏食物:
接+间接)
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中国居民健康现状
15
• 3亿成年男性吸烟 • 1.6亿成人患高血压 • 2亿人超重和肥胖 • 城市20% 7-17岁儿童超重 • 1.6亿成人血脂异常 • 2,346万糖尿病患者,
1,715万空腹血糖受损者
(卫生部、科技部、国家统 计局)
我国慢性病流行现状及特点(三)
➢ 主要危险因素暴露水平有新的变化
感染
视网膜 病
白内障
高尿 酸血
症
胆石 症
骨质疏 松
骨关节 病
脂肪 肝
血脂 紊乱
神经病 变
糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
高血 压
代谢紊
肥胖
乱
亚健康状态
前列腺 癌
结肠癌
脑血栓
子宫 癌
乳腺癌
不良生活方式:多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
8
慢性非传染性疾病共同危险因 素
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慢性病防治策略
➢ 以公共卫生观念为主导,贯彻预防为主
的方针 ➢ 全人群干预和高危人群干预相结合 (
分层管理) ➢ 以健康促进为手段进行综合防治 (行为干预+药物)
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
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慢性病患者健康管理服务规范(高血压、糖尿病)简版
对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面 的随访。
对确诊的2型糖尿病患者,每年提供 4 次免费空 腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
服务内容
服务内容
(三)分类干预
(1)对血压或血糖控制满意,无药物不良反应、无新发 并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随 访时间。
考核方法
每半年对各单位慢性病患者档案进行抽查(线上、 线下),查看档案信息和随访记录的完整性,并采 用电话质控(每单位不少于10份)的方式,对慢性 病患者健康管理的质量和真实性进行核实。
考核指标设定
规范管理率=抽查按要求进行健康管理的人数/抽查 人数×100%。
血压、血糖控制率=抽查管理人群中最近一次随访血 压或血糖达标人数/抽查人数×100%(若失访则判断 为控制未达标)
(4)对所有高血压、糖尿病患者进行针对性的健康教 育, 与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访 时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
服务内容
(四)健康体检
对原发性高血压和2型糖尿病患者,每年进行1 次较全面的健康检查,可与随访相结合。具体内容参 照《居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
(2)对第一次出现血压或空腹血糖控制不满意,或药物 不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要 时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降压或降糖 药物,2 周内随访。
服务内容
(三)分类干预
(3)对连续两次出现血压或空腹血糖控制不满意,或 药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发 症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随 访转诊情况。
考核指标要求
高血压患者新发现病例率≥5‰ 2型糖尿病患者新发现病例率≥2‰ 高血压/ 2型糖尿病患者规范管理率达60% 高血压/2型糖尿病患者血压/血糖控制率
高血压、2型糖尿病患者健康管理服务规范解读
随访评估
原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的 随访。
随访内容
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。 询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、
糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
了解患者服药情况。
随访评估
处理后紧急转诊
收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg; 意识改变; 剧烈头痛; 头晕、恶心呕吐; 视力模糊、眼痛; 心悸、胸闷、喘憋不能平卧; 处于妊娠期或哺乳期; 存在不能处理的其他疾病。
国家基本公共卫生服务规范 (第三版)
高血压、2型糖尿病患者健康管理 服务规范解读
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读(新增调整) 三、考核存在问题与说明
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
第三版修订说明
高血压患者健康管理: 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的 界定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一 次随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 (省市培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完)
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
分类干预
分类情况
血压控制满意; 无药物不良反应; 无新发并发症或原有并发症无加 重。
处理原则
预约下一次随访时间(3 个月内)。
第一次出现血压控制不满意; 增加现用药物剂量; 出现药物不良反应的患者。 更换或增加不同类的降压药
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
高血压患者健康管理服务规范解读
基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病健康管理规范
BMI=体重(kg)/身高(m2) 体重过低:<18.5; 体重正常:18.5 ≤ BMI <24 超重: 24 ≤ BMI <28; 肥胖: BMI ≥28 中心型肥胖:男性腰围≥90cm;女性 ≥85cm 中心型肥胖前期: 85cm≤男性腰围 <90cm; 80cm≤女性腰围<85cm
主动锻炼,有意识为强身健体而进行的活动。 不包括因工作或其他需要而必需进行的活动,
3.读数精准
电子血压计直接读取记录所显示的收缩压和舒张压数值;水银柱血压计,放气过 程中听到的第1音和消失音(若不消失,则取明显减弱的变调音)分别为收缩压和 舒张压,眼睛平视水银柱液面,读取水银柱凸面顶端对应的偶数刻度值,即以0, 2,4,6,8结尾,如142/94mmHg。避免全部粗略读为尾数0或5的血压值。
高血压诊断标准
1.以诊室血压测量结果为主要诊断依据: 首诊发现收缩压≥140mmHg和/或 舒张压≥90mmHg,在4周内复查2次,非同日3次测量均达到 上述诊断界值,即可确诊。 若首诊收缩压 ≥180mmHg 和 /或舒张压 ≥110mmHg ,伴有急性症状者建议立即转诊;无明显症 状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊,建议立即给予药物 治疗。 2.诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”,有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助 诊断。 3.注意鉴别伴有紧急或危重情况、怀疑继发性高血压等需转诊的情况。 4.特殊定义:(1)白大衣高血压:反复出现的诊室血压升高,而诊室外的动态血压监测或家 庭自测血压 正常。(2)单纯性收缩期高血压:收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg。
“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况 项目,对于仅节假日来客或应酬性偶尔喝酒判 定为不喝酒。 “已戒酒”者填写戒酒前相关情况 “饮酒频率”:“偶尔”指每周饮酒次数不 足3次,没有形成饮酒习惯;“经常”指每 周饮酒至少3次,已形成饮酒习惯 “日饮酒量”折合成白酒量:啤酒/10=白酒 量,红酒/4=白酒量,黄酒/5=白酒量 “偶尔”“经常”的“日饮酒量”的计算公 式为:饮酒量(两)/饮酒次数或天数 。例 如,某人一周内喝酒3次,共喝了50两,则 “日饮酒量”为50/3=17两,而不是50/7=7 两 平常酒店所有高脚杯满杯大概是2两, 喝白酒的小杯子大概是0.3两。
慢性病患者健康管理服务规范
慢性病患者健康管理服务规范1.定期健康评估和监测:定期对患者进行健康评估,包括测量血压、血糖、体重和其他相关指标。
监测结果需要详细记录并与目标值进行比较,以评估患者的健康状况和疾病控制情况。
2.个性化的治疗计划:根据患者的具体情况制定个性化的治疗计划,包括药物治疗、饮食控制、体育锻炼和心理辅导等。
治疗计划应该根据疾病的进展和患者的需求进行定期评估和调整。
3.药物管理和监测:对于患有高血压和糖尿病的患者,准确使用和监测药物是至关重要的。
健康管理服务应提供药物的详细说明和使用指导,并监测患者的药物依从性和药物的疗效与副作用。
4.饮食和营养指导:健康的饮食和合理的营养对于慢性病患者的健康至关重要。
健康管理服务应提供个体化的饮食指导,包括饮食宜忌、饮食结构和食物替代等建议。
5.身体活动和运动:适度的身体活动和运动对于管理高血压和糖尿病非常重要。
健康管理服务应提供身体活动和运动的指导,根据患者的情况推荐适当的运动类型、强度和频率。
6.心理支持和心理健康:慢性病患者常常面临生活质量下降、情绪波动和心理压力等问题。
健康管理服务应提供心理支持和心理健康方面的指导,帮助患者应对疾病带来的心理困扰。
7.家庭和社会支持:健康管理服务需要关注患者的家庭和社会支持体系,帮助患者获得家庭成员和社区的支持和理解。
这些支持对于患者长期管理疾病的成功至关重要。
8.教育和培训:健康管理服务应提供相关的教育和培训,帮助患者了解疾病的知识和管理技能。
患者和其家庭成员需要了解疾病的病因、症状、并发症以及控制方法等。
9.定期随访和复诊:慢性病患者需要定期复诊和随访,以确保疾病的控制和治疗计划的有效性。
健康管理服务应提供定期随访和复诊的提醒和指导。
通过遵循以上的规范,慢性病患者(高血压、糖尿病)可以得到高质量的健康管理服务,提高生活质量并减少并发症的发生。
这些规范可以帮助医疗机构和从业人员提供针对慢性病患者的定制化服务,实现更好的健康管理效果。
基本公共卫生服务慢性病患者管理规范
连续两次随访血糖控 制不满意 连续两次随访药物不 良反应没有改善 有新的并发症出现或 原有并发症加重
建议转 诊,2 周内主 动随访 转诊情 况
有上述情况之 一紧急处理后 转诊,2周内主 动随访转诊情 况。
4、分类干预
血糖控制满意、 无药物不良反应、 无新发并发症或原有 并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据 评估 结果 进行 分类 干预
初次出现血压控制不满意即 收缩压≥140mmHg和(或) 舒张压≥90mmHg,下同或有 药物不良反应
调整药 物,2周时 随访
告诉所有接受随访 的高血压患者 · 出现哪些异常时 应立即就诊 · 进行针对性生活 方式指导 · 每年应进行1次较 全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满 意 · 连续2次随访药物不良反应 没有改善 · 有新的并发症出现或原有 并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
(一)慢性病患者健康管理组织机构及其职责 (二)高血压患者健康管理服务规范 (三)2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标 三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版 国家基本公共卫生服务规范(2011年版)
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现 收缩压 ≥140mmHg 和(或) 舒张压 ≥90mmHg 去除可能 引起血压 升高的原 因,复查 非同日3次 血压 若高于正 常,即收缩 压 ≥140mmHg 和(或) 舒张压 ≥90mmHg 有必要时建 议转诊至上 级医院,2 周内随访转 诊情况 若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、 眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧
基本公共卫生慢性病管理服务规范
基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分,针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务,可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量,对于社会公共卫生具有重要意义。
高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病,如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范,以下是一些建议。
一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构,负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。
政府部门需提供政策、指导、资金等支持,推动慢性病管理服务的开展。
二、医疗机构建立慢性病管理服务团队,包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。
医疗机构应配备必要的设备,如血压计、血糖仪等,以确保患者的测量和监测工作的准确性。
三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任,提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。
社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动,提高患者的慢性病管理意识。
四、慢性病管理服务流程1.健康检查:对于高血压和糖尿病患者,医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查,包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。
2.评估和诊断:通过患者的检查结果和病史,医护人员对患者进行评估和诊断,确立患者的病情和慢性病管理方案。
3.指导和教育:医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。
4.规范治疗:根据患者的病情和需求,医护人员进行规范治疗,包括用药、手术等。
5.随访和复查:医护人员对患者进行定期的随访和复查,确保患者的病情得到控制和管理。
五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员,可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。
健康管理师应具备相关的专业知识和技能,包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。
六、信息管理建立慢性病管理信息系统,记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等,并确保信息的安全和保密。
信息系统可以提供数据分析和报告,为决策者和研究人员提供参考依据。
高血压、糖尿病中医健康管理技术规范标准
高血压中医健康管理技术规(试行)第一部分服务要求一、开展高血压中医健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具备高血压中医健康管理所需的基本设备和条件。
二、从事高血压中医健康管理工作的人员应为接受过高血压中医保健知识与技术培训的中医类别医师或临床类别医师。
三、按照社区有关高血压管理规对患者进行健康管理。
在高血压慢病管理的基础上联合中医保健治疗,每年中医健康管理不少于1次,有中医容的随访不少于1次。
四、要加强宣传,告知服务容,提高服务质量,使更多的高血压患者愿意接受服务。
五、每次服务后及时记录相关信息,纳入居民健康档案。
第二部分高血压中医健康管理程序根据各试点地区实际情况,各地区可结合高血压病患者健康管理的时间要求,每年至少1次中医健康指导和1次有中医容的,主要容为:一、运用中医四诊合参方法对高血压患者进行证候辨识;二、对高血压患者进行饮食调养、起居活动等指导,传授四季养生、穴位按摩、足浴等适宜居民自行操作的中医技术;三、对不同证型的高血压患者有针对性地提供中医干预方案或给予转诊建议;四、记录在居民健康档案中。
高血压患者中医健康管理服务流程35岁及以上高血压患者第三部分高血压日常中医保健方法对高血压病人,食疗、导引及养生功法有助于血压的控制,配合中药服,能使部分患者血压恢复正常,对顽固性高血压及合并有较多症状的患者,中医药方法可起到减轻症状,协助降压,减少减缓靶器官损伤的作用,从而起到未病先防、已病防变的作用。
一、高血压常见辨证分型(一)阴虚阳亢证主症:头部胀痛、烦躁易怒、腰膝疲软。
次症:面红目赤,胁痛口苦,便秘溲黄,五心烦热,口干口渴,失眠梦遗。
舌脉:舌红少苔,脉细数或弦细(二)气血两虚证主症:头晕时作、少气乏力。
次证:动则气短,头部空痛,自汗或盗汗、心悸失眠舌脉:舌质淡,脉沉细无力(三)痰瘀互结证主症:头重或痛。
次症:头重如裹,胸脘痞闷,胸痛心悸,纳呆恶心,身重困倦,手足麻木。
舌脉:苔腻脉滑(四)肾精不足证主症:心烦不寐、耳鸣腰酸。
基本公卫高血压糖尿病管理规范
处于妊娠期或哺乳期;
存在不能处理的其他疾病;
收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg。
二、服务内容
随访评估
对不需要紧急转诊者,常规随访
测量血压。 询问症状。 测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。 询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、
展。如果高血压患者血压控制良好,健康评价为无异常 对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价? 如果体检首次发现血压高于正常,应该填写“血压高”,建议非同日三次复查,
进一步确诊。如果体检发现新发确诊高血压患者,或已纳入健康管理的高血压患 者的血压控制不满意,需要评价,建议填写“高血压、血压升高”
下次体检之前需要减重的目标值,不是理想体重,不是减少X公斤,是减到XX公斤
吸烟者需指导“戒烟”
凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导“饮食”
凡是不能每天锻炼者(特殊情况除外),应指导“锻炼”
不良饮酒应指导“健康饮酒”
预防接种指导视具体情况
腹型肥胖应在“其他”项内,指导“减腰围”
不能触及; 降压效果差,不易控制。
二、服务内容
随访评估
原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面随访。
测量血压,有危急情况者处理后紧急转诊
意识改变;
剧烈头痛;
头晕、恶心呕吐;
视力模糊、眼痛; 心悸、胸闷、喘憋不能平卧;
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫 生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况
去除可能 引起血压 升高的原 因,复查 非同日3次 血压
若收缩压
≥140mmHg 和(或)舒 张压
≥90mmHg
慢病患者服务规范及管理要点
慢病患者服务规范及管理要点慢性病是指病程较长、进展缓慢,并且难以根治的一类疾病,如糖尿病、高血压、冠心病等。
对于慢病患者,他们需要长期的治疗和护理,以控制病情并提高生活质量。
因此,慢病患者的服务规范和管理非常重要。
以下是对慢病患者服务规范及管理的要点:1.建立慢病档案:对每位慢病患者建立详细的病案档案,包括基本个人信息、病史、就诊记录、检查结果等。
档案内容应包含患者的基本情况、家族史、既往病史、过敏史、过往用药情况等综合信息。
2.定期复诊和随访:制定慢病患者的复诊和随访计划,定期对患者进行检查和病情评估。
复诊和随访的频率应根据患者的病情以及医生的指导进行调整。
3.药物管理:对于慢病患者,合理用药非常重要。
医务人员应指导患者正确使用药物,包括用药时间、用量、频率等,并提醒患者遵医嘱服药,并定期复查药物疗效和不良反应。
4.生活方式指导:慢病患者应进行相关的生活方式指导,包括饮食、运动、戒烟、减少酒精摄入等。
医务人员应向患者提供详细的生活方式指导,并定期进行评估和指导。
5.心理支持:慢病患者常常伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
医务人员应给予患者心理上的支持和鼓励,提供情绪管理的建议,并适时转诊至心理专科进行心理治疗。
6.病情教育:对于慢病患者,他们需要了解自身病情和疾病的知识。
因此,医务人员应向患者提供详细的病情教育,包括疾病的成因、发展过程、预防措施等,并提供相关的宣传资料。
7.建立多学科团队:慢病患者的治疗和护理通常需要多学科的合作。
因此,建立一个包括内科医生、外科医生、专科护士、心理学家等多学科团队,协调患者的治疗方案和护理计划。
9.加强培训和继续教育:对医务人员进行慢病管理和服务规范的培训,提高其对慢病患者的认知和管理水平。
同时,医院应加强对医务人员的继续教育和学习,及时更新和贯彻最新的慢病管理指南和规范。
慢病患者服务规范及管理要点涵盖了慢病档案的建立、复诊和随访、药物管理、心理支持、病情教育、生活方式指导、多学科团队合作、信息化管理、培训和继续教育、与社区协作等内容,旨在提高慢病患者的治疗效果和生活质量。
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高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容(一)筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。
如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。
对可疑继发性高血压患者,及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。
(二)随访评估对原发性高血压患者,每年要提供至少4次面对面的随访。
(1)测量血压并评估是否存在危急情况,如出现收缩压≥180mmHg和(或)舒张压≥110mmHg;意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重、心率,计算体质指数(BMI)。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血压控制满意(收缩压<140且舒张压<90mmHg)、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间。
(2)对第一次出现血压控制不满意,即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周内随访。
(3)对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健康检查,可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程(一)高血压筛查流程图四、服务要求(一)高血压患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。
有条件的地区,对人员进行规范培训后,可参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标(一)高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%。
注:辖区高血压患病总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期高血压患病率指标)。
(二)高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。
(三)管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%。
六、附件高血压患者随访服务记录表附件高血压患者随访服务记录表填表说明1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。
2.体征:体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2),体重和体质指数斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
如果是超重或是肥胖的高血压患者,要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重;正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。
如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏。
3.生活方式指导:在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量:斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量:斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两。
运动:填写每周几次,每次多少分钟。
即“××次/周,××分钟/次”。
横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况:斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。
根据患者饮食的摄盐情况,按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类,斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整:根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为:指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4.辅助检查:记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5.服药依从性:“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药。
6.药物不良反应:如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应。
7.此次随访分类:根据此次随访时的分类结果,由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。
如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者。
8.用药情况:根据患者整体情况,为患者开具处方,并填写在表格中,写明用法、用量。
9.转诊:如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因。
10.下次随访日期:根据患者此次随访分类,确定下次随访日期,并告知患者。
11.随访医生签名:随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名。
2型糖尿病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容(一)筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育,建议其每年至少测量1次空腹血糖,并接受医务人员的健康指导。
(二)随访评估对确诊的2型糖尿病患者,每年提供4次免费空腹血糖检测,至少进行4次面对面随访。
(1)测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急情况,如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识或行为改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(心率超过100次/分钟);体温超过39摄氏度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。
对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。
(2)若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。
(3)测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。
(4)询问患者疾病情况和生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
(5)了解患者服药情况。
(三)分类干预(1)对血糖控制满意(空腹血糖值<7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。
(2)对第一次出现空腹血糖控制不满意(空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从情况进行指导,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周内随访。
(3)对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。
(4)对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。
告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。
(四)健康体检对确诊的2型糖尿病患者,每年进行1次较全面的健康体检,体检可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查,并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
具体内容参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务流程四、服务要求(一)2型糖尿病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照健康管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应主动与患者联系,保证管理的连续性。
(二)随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
(三)乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者,掌握辖区内居民2型糖尿病的患病情况。
(四)发挥中医药在改善临床症状、提高生活质量、防治并发症中的特色和作用,积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。
(五)加强宣传,告知服务内容,使更多的患者愿意接受服务。
(六)每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
五、考核指标(一)糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病患者人数/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%。
注:辖区内糖尿病患者总人数估算:辖区常住成年人口总数×成年人糖尿病患病率(通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省(区、市)或全国近期2型糖尿病患病率指标)。
(二)糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。
(三)管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100%。