各等级医院评审药事材料准备
《药事二甲汇报材料》
《药事二甲汇报材料》（1）医院贯彻落实了《药品管理法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《药品不良反应监测管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》和《处方管理办法》等有关规定。
医院成立了药事管理委员会，有明确的职责和制度，定期召开了药事委员会会议并有工作记录。
药剂科和全院临床用药遵守相关法律法规，制定了《麻醉药品、毒性药品及精神药品管理制度》、《处方制定》、《处方点评制度》、《抗菌药物应用管理办法》、《特殊药品管理制度》、《临床合理用药评分细则》、《处方权审批制度与程序》等管理制度，定期进行处方点评、临床合理用药检查、病案合理用药评分，对存在的问题进行分析，制度了严格的奖惩及改进措施。
药剂科主要负责人为药学专业技术人员，药房工作人员具有执业资格。
执业医师在药房均备有处方权签字留样。
（2）建立了“以病人为中心”的药学管理工作模式，部分开展了以合理用药为核心的临床药学工作。
制定、落实了药事质量管理规范、考核办法并有持续改进。
制定了药剂科管理、岗位及人员职责、药品质量管理等方面的相关制度、规定和标准操作规程。
有落实合理用药管理制度的具体措施，建立了由医疗质量管理部门和药学部门共同负责的药品用量动态监测及超常预警制度，定期考核，公示结果，指导医师用药，有药品效期、淘汰、变质的管理制度与程序和发（用）药差错登记、报告、处理制度。
开展了药物不良反应监测工作。
（3）普通药品和特殊药品管理符合国家相关要求，麻醉、精神药品管理有专门机构，并指定了专职人员负责麻醉药品、第一类精神药品日常管理工作，建立和执行了相关管理制度，定期组织检查并做好检查记录，及时纠正存在的问题及隐患。
麻醉药品和第一类精神药品的管理严格执行库区双人双锁保险柜存放、发药部门专人负责专柜加锁。
建立了专用帐册进行逐笔记录。
按照规定对本机构执业医师和药师进行了麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，考试合格后方给予其处方权。
医院门（急）诊癌症疼痛和中、重度慢性疼痛患者长期使用麻醉药品和第一类精神药品时有符合法规要求的相关措施，有门诊病历记录和签署了《知情同意书》。
三甲评审—药事管理相关内容
标准ABCD均有递进关系
章与章之间均有内在联系 系统与系统之间均有系统性关联
怎么评？---原则和方法
以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点；
评审工作目标转换：
各专业技术评价
“以病人为中心” 的医院系
统性评价；
医院人财物等硬件条件达标
对医院人财物配
置合理性、使用效率等过程项目的评价。
强调日常评价和医院自评
各个评价委员以会议形式讨论和交换评价结果， 再深入追查有疑问的部分。
急诊入 院胸痛 患者
急 诊
导 管 室
病 区
手 术 室
I C U
药 剂 科
门 诊
门诊入 院肿瘤 患者
门 诊
病 区
检 验 科
手 术 室
麻 醉 科
I C U
病 理 科
营 养 科
门诊 入院 骨关 节置 换术 患者
门 诊
病 区
影 像 科
手 术 室
A 优秀 有改进有成效 PDCA
B 良好 有监管有分析 PDC
C 合格 有实施有执行 PD
D 不合格 有计划有制度 有P或无P
评审结果表达
第一章至第六章基本标准
其中，48项核心条款
等级
C级
B级
A级
C级
B级
A级
甲等
≥90%
≥60%
≥20%
≥100%
≥70%
≥20%
乙等
≥80%
≥50%
≥10%
≥100%
新标准涵盖的内容与特点
☆符合医改政策与医改的总体目标； ☆涵盖了近几年来的法律办法规范； ☆有强大的国际安全质量运动背景； ☆采用了国际公认的医院评价标准； ☆以病人为中心以安全质量为主线； ☆使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。
二级医院评审资料准备要求
二级医院评审资料准备要求〔一〕各种资料盒的要求 (资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签为做好二级医院评审工作，统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下：1、侧面标签(全院统一为宽1.5cm X长5.5cm) 标签填写说明：(1) 目录标题：填写一级目录标题，如M傾写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。
M1医院管理M2医疗质量管理M3医疗安全M4医疗服务M5教学、科研管理与水平M6临床科室管理与技术水平M7医技科室管理与技术水平M8医院绩效( 2)三级目录代码：第三级目录数字用小括号；如多个三级目录资料装在同一文件盒，代码标示如：M1-6-(4〜5);如一个三级目录资料需装多个资料盒，在三级目录后加圆圈数字以区分，如：M1-7-(4) ①。
如一个资料盒可装下整个二级目录资料，则只写二级目录，如：M1-2。
( 3)资料盒名称：根据资料盒资料内容，编写资料盒名称。
( 4)科室名称：填写整理资料科室名称。
2、盒面标签(全院统一为宽12cm X长8cm),贴在文件盒面正中央。
盒面小标签简单填写：一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。
文件盒目录用大小宽13cm长20cm的纸打印目录，以黑体三号字列出该文件盒名称，格式为“三级目录代码” +“资料的名称”，然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容，例：资料盒的制作目录文件夹封面1、资料盒内的文件夹需配封面，用A4纸打印，封面格式说明：①题目二号黑体为“仪陇德庆医院” + “一级目录内容名称” + “资料”。
②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。
③项目：为“三级目录内容名称”④文件名称：为“文件内容名称”。
⑤目录编号：该文件在该资料盒目录中的序号。
⑥科别：为资料整理的科室名称。
⑦年度：为资料所在年度。
资料盒的制作例如：仪陇德庆医院医院管理资料人力资源项目医师定期考核_______________文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： ____ M1 —2— ( 6) _____________科别： _____________________ 人事科 ________年度：2014-2015 年______________资料盒的制作资料盒的制作文件夹封面例子医院管理资料人力资源项目医师定期考核_____________文件名称：医师定期考核第一周期文件资料目录编号： 1科别： ___________ 医务办 ________________年度：2014-2015 年___________二、各种台帐的要求综合台账：1、院周会记录本2、科务会记录本3、科主任会及其他会议记录本4、科室奖惩方案、奖金分配方案、科室考核记录和奖惩记录本5、科室排班表登记本6、科室质量管理（QC小组活动记录本7、医疗质量与医疗安全学习记录本&不良事件（纠纷、缺陷）登记、分析记录本9、新技术项目申报、准入应用管理记录本10、医德医风、政治学习登记本11、意见本（含投诉处理12、科室质量自查登记本13、科室人员培训记录本14、论文科研新项目登记录本15、值班交接班记录本16、医疗安全学习记录本17、科主任手册18、设备管理、维修、质控、使用记录本19、医院安全保卫记录本20、医院消防安全记录本21、健康教育宣传记录本22、院长查房记录本各种台帐的要求临床、医技台账：1、会诊登记本2、三基培训考核记录本3、业务学习记录本4、医疗质量管理与持续改进记录本5、科室人员一类技术考核、审批记录本6、院感活动记录本7、传染病登记本8、科室危急值报告登记本各种台帐的要求9、医疗质量自查记录本10、输血信息记录本11、设备管理、维修、质控记录本12、继续教育登记本13. 上级医师查房记录本14. 单病种质控记录本15. 重大突发事件医疗抢救记录本16. 每月组织本科人员学习院内感染相关知识记录本（有讲义，课件，考试表，成绩）各种台帐的要求临床台账：1、抗菌药物使用、分析记录本2、疑难、危重、死亡病例讨论记录本3、临床路径工作记录本4、科室双向转诊登记本5、死亡病例讨论记录本6、医疗缺陷（差错、事故、纠纷）登记本7、出院病人病历讨论记录本8、出院病人随访登记本9、术前讨论记录本10、非计划再次手术记录本11、住院超过30日记录本12、出院3周／1月（非预期）再住院记录本13、24／48小时非预期重返登记本各种台帐的要求医技台账：1、不合格标本信息记录本2、标本签收记录本3、报告单发放记录本4、标本保存、处理记录本5、消毒记录本6、医疗废物处置记录本等级医院评审的目的和意义手麻科台账：1、手术信息记录本2、术后随访记录本3、手术室环境，物表，医护人员手，消毒液，腔镜，空气质量监测记录本4、消毒记录本5、医疗废物处置记录本6. 手术器械清洗质量自查登记本检验科：1、输血信息记录本2、血液制品签收记录本3. 输血管理委员会记录本药剂科：1、处方点评记录本2、药物安全性监测记录本3、应对突发事件的物资储备登记本4、固定资产帐、卡及物资登记本5、中西药和医疗耗材价格目录本6、药事质量管理委员会工作会议记录及签到本7、临床药学人员名单技技术档案登记本8、药房关于药库通风，除湿，阴凉和必要的安全措施登记本9、药品采购制度、入库、验收记录本10、中西药品目录、名称、规格、剂型及药品采购价、药品零售价登记本11、药品报损记录本12、进口药品登记本13、处方调配差错登记本14、不合格处方登记本15、药讯记录本16、药品不良反应监测报告记录本17、抗菌药物检查、书面分析、评价记录本18、特殊药品管理记录本19、危险品安全管理记录本20、三基训练登记本21、继续教育登记本22、业务学习记录本放射科：1、放射防护培训记录本总务后勤1、车辆管理、维修、使用记录本2、后勤收入、支出记录本3、办公物品管理记录本5、仓库物资采购及验收记录本6、环境卫生检查记录本7、电力安全、维修记录本8、氧气及氧气瓶安全、管理、使用记录本护理台帐：1、护理工作会议记录本2、护理查房记录本3、业务学习记录本4、物品登记本5、药品登记本6、护理差错、缺陷（事故）记录本7、输液（血）反应登记本8、护理质量考核手册9、疑难（死亡）病例讨论记录本11、护理医疗、服务质量缺陷记录本10、手术患者接送记录本12、工休座谈会记录本13、消毒隔离记录本14、医疗废物处置记录本15、住院病人出入院登记本16、院感活动记录本17. 护理人员分层培训登记本18. 发放药品登记本19. 查对登记本20. 技术操作登记本21. 好人好事登记本22. 三基训练登记本23. 继续教育登记本24. 跌倒，压疮登记本25. 随科主任查房记录本26. 急救药品登记本27. 各类仪器检查维修登记本28. 护理质量检查，自查登记本29. 护理质量检查扣分登记本30. 护理论文，科研，新项目登记本31. 护理人员花名册32. 科室固定资产检查登记本33. 院周会记录本34. 科务会登记本35. 护理部会议记录本36. 大事记记录本37. 护理健康教育登记本38. 护理安全检查登记本39. 手术访视登记本40. 产房检查登记本41. 供应室检查登记本42. 治疗室，换药室检查登记本43. 护理人员绩效考核发放登记本门诊台账：1、院感活动记录本2、消毒记录本3、医疗废物处置记录本4、门诊患者信息登记本5、门诊预约记录本6、会诊登记本7、三基培训考核记录本8、业务学习记录本9、医疗质量管理与持续改进记录本10、科室人员一类技术考核、审批记录本11、院感活动记录本12、传染病登记本13、科室危急值报告登记本14、医疗质量自查记录本15、进修人员登记本16、继续教育登记本17. 手术器械清洗质量自查记录本财务科台账：1、卫生专业技术人员继续教育培训经费支出情况登记本2、财务科会计人员花名册记录本3、全院固定资产帐、卡、物登记本4、医院预算编制材料登记本5、医院预算执行分析报告登记本6、医院内部财务管理制度和内部会计控制登记本7、医院成本核算和成本分析报告登记本8、医院劳务分配登记本9、医院医务人员奖金分配登记本10、单病种收费登记本。
二级医院评审标准药事管理
第三类 1．甲苯 2．丙酮 3．甲基乙基酮 4．高锰酸钾 5．硫酸 6．盐酸
说明： • 一、第一类、第二类所列物质可能存在的盐类，也纳入管制。 • 二、带有＊标记的品种为第一类中的药品类易制毒化学品，第一类中
的药品类易制毒化学品包括原料药及其单方制剂。
• 目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。
• 希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药 品管理的新经验和新进展不断完善和更新。
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二级医院评审标准药事管理
• 推荐专用标识
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二级医院评审标准药事管理
高危药品的管理可以采用 “金字塔式”的分级管理模式
• 门诊药房应当固定发药窗口，有明显标识，
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二级医院评审标准药事管理
高危药品
高危险药品是指药理作用显著且迅速、易危害人体的药品。 包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。 • 高危药品目录 (一)高浓度电解质制剂：
1、10%氯化钾 2、10%的氯化钠 (二)肌肉松弛剂： 1、短效(5-10min)：氯化琥珀胆碱（司克林）； 2、中效(20 -30min)：维库溴铵（仙林针）、阿曲库铵、 罗库溴铵（爱可松针）； 3、长效(45-100min)：哌库溴铵（阿端）
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二级医院评审标准药事管理
• 精神药品是指对中枢神经系统具有抑制作 用的镇静催眠药或具有兴奋作用的中枢兴 奋药物。许多镇静催眠药和中枢兴奋药具 有潜在依赖性，长期使用可产生耐受性， 以及躯体和心里依赖性。
* 精神药品品种目录（第一类）
γ-羟丁酸、氯胺酮、哌醋甲酯、司可巴比妥、 三唑仑、马吲哚。
医院二甲评审药剂科必备资料
医院二甲评审药剂科必备资料三目录第四部分药库管理54药库工作制度54药品购进管理制度55首营企业和首营品种审核管理制度55药品采购工作制度56药品采购岗位责任57药品验收和保管工作制度57药品验收保管岗位责任57药品检查验收管理制度58药品储存保管管理制度58药品摆放管理制度59药品养护管理制度59药品出库复核制度60第五部分调剂室管理60门诊调剂室工作制度60中药房工作制度60病房调剂室工作制度61处方调剂操作规程61药剂科查对制度63药品拆零管理制度63调剂岗位责任63第六部分临床药学管理64 临床药师工作制度64临床药师会诊制度64临床药师职责65合理用药咨询制度65药学情报管理制度65第四部分药库管理药库工作制度一.药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂、消毒用品的采购、供应工作。
二.在药品（库）工作的人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。
三.根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。
四.特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡（证）和申购单，到指定的经营单位采购。
特殊药品的保管、使用应严格按照相关规定认真执行。
在药品保管上实行“五专”即：专人、专柜（库）、专账、专册、专用处方。
五.应经常保持药品库内，干净整洁，定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、湿度，发现异常及时处理。
六.药品分类码放，垛位与地面的距离应不小于10厘米；与墙壁的距离应不小于10厘米，并有明确的标识。
七.药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。
检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。
产品批质量检验报告应统一、分类保管，以备查。
严禁不合格药品、假药劣药进入内。
医院等级评审基本资料(医技部分)
医院等级评审基本资料（医技部分）一、药剂科1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。
2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。
3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。
4．药学人员三基训练及继续教育记录本。
5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。
6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。
7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。
10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。
11．特殊药品应用的管理程序与制度。
12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。
13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。
二、医学影像科1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。
2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。
3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。
4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。
5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。
6．放射事件的应急预案。
7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。
8．上级管理部门对环境与设备检测报告。
9．放射防护培训记录。
10．操作人员定期健康检查体检记录。
11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。
三、检验科1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。
2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。
3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。
4．实验室标本处理消毒制度、规程。
5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。
医院评审需要准备的资料目录(部分
医院评审需要准备的资料目录（部分）一、发挥中医药特色优势部分1临床科室访谈医院制定的发挥中医药特色优势及提高临床疗效的鼓励及考核制度（1.3.1）2、科室综合考核目标中的发挥中医药优势的相关指标。
（1.3.2）二、队伍建设部分3、考核非中医类别执业医师3名（试题见专家手册）（2.3.6）三、临床科室建设4、临床科室提供本科室开展的中医特色服务清单（3.2.3）5、临床科室提供本科室人员名单（含护士）标出中医及非中医类别、工作年限毕业学校（3.2.2）6抽查5份本年度归档病历看有无上级医师辩证分析、处方、治则用药讲解（3.24）7、抽查5份危重、疑难讨论病历看有无中医内容（3.25）8、要求科室人员带继续医学教育学分手册及证书原件，按职称访谈3名医师（3.2.6）9、提供本科室3个以上优势病种诊疗方案，要求5个要素齐全并体现本科室实际（3.3.1）10、掌握本科室优势病种方案，访谈3名中医执业医师，含科室负责人。
（3.3.2）11、抽查3份运行或归档病历看是否执行本科室优势病种诊疗方案（3.3.3）12、要求对本科室诊疗方案进行疗效分析、总结、优化，查3年资料（3.3.4）13、抽查5份病历看手术科室是否制定至少1个常见病围手术期中医诊疗方案（3.3.5）14、2个科室实行临床路径，访谈2名中医执业医师（3.4.2）15、抽查2份运行或归档病历看是否执行临床路径（3.4.3）16、对临床路径实施情况分析提出完善建议（3.4.4）17、抽查近1年10份归档病历检查四诊资料、立法方药一致性每份病历至少2次记录（3.5.2）18、抽查20张中药饮片处方、20张中成药处方（3。
5.4）19、抽查10份归档病历看是否辩证使用中成药（3.6.1）20、考核3名中医（按职称）掌握本科室诊疗技术、方剂等情况（3.7）21、配置8类20种中医诊疗设备，设备科提供清单并到3个科室抽查（3.8）22、科室开展中医医疗技术40种以上，由各科室提供清单报医务科（3.9.1）23、针灸科中医非药物治疗技术人次站医院门诊总人次比例大于10%（3.9.2）24、科室设置中医治疗室，治疗室有中医设备开展中医技术，设置门诊中医综合治疗区（3.9.2）25、门诊处方中中药比例大于60%，饮片大于30%，饮片处方大于门诊人次50%（3.10）科室成立临床质量控制小组。
二级医院等级评审台账准备全面清单
二级医院等级评审台账准备全面清单一、前言为了全面提高二级医院的管理水平和服务质量，确保医院评审工作的顺利进行，根据《医疗机构管理条例》和《医院评审办法》等相关规定，特制定本清单，以供医院在准备二级医院等级评审台账时参考。
二、评审台账准备全面清单1. 医院基本情况- 医院简介- 医院章程- 医院组织架构- 医院人力资源配置- 医院医疗设备配置- 医院床位数量2. 医疗质量管理- 医疗质量管理制度- 医疗质量监控指标- 医疗质量分析报告- 医疗质量改进措施- 医疗事故处理记录3. 医疗安全管理- 医疗安全管理制度- 医疗安全风险评估报告- 医疗安全事故应急预案- 医疗安全事故处理记录- 医疗安全持续改进措施4. 护理管理- 护理管理制度- 护理人员配置- 护理质量监控指标- 护理培训计划- 护理持续改进措施5. 院感管理- 院感管理制度- 院感风险评估报告- 院感防控设施设备- 院感监测数据- 院感事故处理记录6. 药事管理- 药事管理制度- 药品采购供应管理- 药品储存管理- 药品使用管理- 药品不良反应监测7. 医学影像管理- 医学影像管理制度- 医学影像设备配置- 医学影像质量控制- 医学影像检查流程- 医学影像资料管理8. 医学检验管理- 医学检验管理制度- 医学检验设备配置- 医学检验质量控制- 医学检验流程- 医学检验结果报告9. 中医管理- 中医管理制度- 中医诊疗技术- 中医服务质量- 中医人才培养- 中医药文化建设10. 患者服务与管理- 患者服务制度- 患者满意度调查- 患者投诉处理- 患者健康教育- 患者隐私保护措施11. 医院信息化建设- 医院信息化规划- 医院信息管理系统- 电子病历系统- 医院信息数据安全- 医院信息化培训与支持12. 医院财务管理- 财务管理制度- 财务预算决算报告- 财务审计报告- 财务风险控制- 财务持续改进措施13. 医院后勤管理- 后勤管理制度- 后勤服务质量- 后勤安全保障- 后勤设施设备维护- 后勤持续改进措施14. 医院党的建设与文化建设- 党的组织建设- 党风廉政建设- 党员教育培训- 医院文化建设- 医院标识系统三、评审资料整理与归档- 评审资料分类整理- 评审资料归档要求- 评审资料提交时间- 评审资料审核与反馈- 评审资料完善与更新四、评审工作流程与时间安排- 评审工作流程图- 评审工作时间安排表- 评审工作责任人- 评审工作协调与沟通- 评审工作总结与反馈五、评审准备工作自评与改进- 自评指标体系- 自评方法与程序- 自评结果与分析- 自评改进措施- 自评工作总结六、附录- 相关法律法规与政策文件- 评审标准与评分细则- 评审工作手册与指南- 评审资料模板与范本- 评审工作总结报告七、结语本清单旨在为二级医院等级评审提供全面、详细的准备工作指导，医院可根据实际情况进行调整和完善。
三级综合医院评审标准(药事管理)XXXX
评审标准与要点
评定标准与方法
MQI.
医院贮存药品的场所、设施与设备符合有关 。
【到达“C〞级】
1.药品贮存全然设施与设备符合 ；依据药物性质和贮存量配制有湿、温度的操纵系统，有冷躲、避光、通风、防火、防虫、防鼠、防盗设施和措施。设施、设备质量均符合 ，运行正常。
对全院的急救等备用药品进行有效治理，确保质量与平安，并可随时获得。
【到达“C〞级】
1.存放于急诊科、病房〔区〕急救室〔车〕、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品有治理和使用制度。
2.急救药品有专人负责治理，并在药品使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。
有药品召回治理制度
【到达“C〞级】
1.医院制定有药品召回治理制度和处置程序。
医院药事治理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关 、 、及规章制度的要求；建立完善医院药事治理组织。
【解读】重点是评估医院遵循药政 情况、医院药事治理水平、药事治理组织建设情况，评估药学部门人员编制、人员任职资质
评审标准与要点
评定标准与方法
MQI.
医院落实相关药事 、 和相关技术标准的具体措施。
9对病房〔区〕不需要使用的药品定期办理退药，按照有关 对退药进行有效治理，确保质量并有记录。
【到达“B/A〞ห้องสมุดไป่ตู้】
除符合“C〞要求外，还应
调剂室〔不含中药饮片调剂〕面积符合标准和有关 ：
1.门诊调剂室面积：1501-2500人次/日，面积200-280m2:每增加1000人次/日，面积递增60m2:门诊量>4500人次/日，每增加1000人次/，面积递增40m2：另设生活区12-30m2。
级综合医院药事管理评审标准ppt课件
例如
系统追踪模式的设计
目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态， 对象：如，药物治疗与药事管理服务的团队， 重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、 安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药） 路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部 门 标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方 面的标准细则 如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执 行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？ 如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁 来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？
(我是医生)
系统 追踪 个案
• 选择在医院运行中高风险的流程与功 能项目 • 围绕一个共同的标准，对所涉及的标 准条款与数据进行追踪检查与评价
追踪
2019/3/5 6 ) (我是医生
• 一、临床服务组：“以病人为中心” ，重 点检查患者接受医疗、护理、医技服务流 程中所涉各个部门符合相关标准的程度。 多以“个案追踪”模式为主 • 二、质量管理组：“以质量安全管理为核 心”，检查院感、药事、应急、人力资源、 设备以及各支持系统的相关标准符合的程 度。多以“系统追踪”与传统的检查方法 相结合模式。
(我是医生)
例如
品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 九、重症医学科管理与持续改进 质量 质量 4.20 医院感染管理与持续改进 临床 医院 4.16 临床检验管理与持续改进 临床 抗菌 急危 4.15.5 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则 4.20 医院感染管理 指标 管理 检验 感染 诊疗 临床检验项目满足临床需要，并能提供 药物 重症 4.9.2.1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作 4.20.3.1 医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测 4.16.1.1 24 小时急诊检验服务，实施“危急 》等要求，合理使用药品，并有监督机制 4.20.1.1 依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感 4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊 值报告”制度 规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程 4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术 染管理工作。 4.15.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制★ 断。 1 1 1 1 1 1 1 4.16.2.2 实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染 部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染 度评分”。 4.20.1.2 有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服 4.15.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临 4.16.2.8 实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督 有具体预防控制措施并实施。 2 务中。 • 四、重症医学（ ICU ）质量监测指标 2 2 2 2 2 2 4.9.3.1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。 4.15.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度 4.16.3.1 有明确的临床检验专业技术人员资质要求。 床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4.20.2.1 有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训 4.9.3.2 执行核心制度，建立多学科协作机制。 3 4.16.4.1 保证每一项检验结果的准确性。 3 4.15.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用 • 五、合理用药监测指标 3 3 3 3 3 4.20.4.1 执行手卫生规范，实施依从性监管。 4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。 。 4.16.4.2 严格执行检验报告双签字制度。 管理 4.9.4.2 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进 4.20.3.3 有医院感染暴发报告流程与处置预案。 4 4.5.3.2 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医 4 4 4 4 4 4 • 六、医院感染控制质量监测指标 4.16.7.2 有完整的标本采集运输指南．交接规范，检验回报时间控制等相关制度 管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与 4.15.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.20.5.2 有多部门共同��
医院二甲评审药剂科必备资料四(完整)
医院二甲评审药剂科必备资料四目录第七局部制剂室管理 66制剂室工作制度 66制剂岗位责任 66第八局部静脉用药调配中心管理 66静脉用药调配中心工作制度 66静脉用药调配中心配置间工作制度 67静脉用药调配中心卫生工作制度 67静脉用药调配中心个人卫生与体检制度 68配液中心药品入库工作制度 68静脉用药调配中心清场工作制度 68静脉用药调配中心洁具室管理制度 69静脉药物配制中心冰箱管理制度 69配液中心药品保管工作制度 69配药工作程序 69静脉药物配制中心专科过失、事故定性与防X预案 70 静脉用药调配中心错误医嘱处理程序 70静脉用药调配中心安全工作制度 70配液中心药品保管工作制度 71静脉用药调配中心交接班制度 71静脉用药调配中心废弃物处理管理制度 72配液中心药师职责 72配液中心护士长职责 72第九局部其他 73超说明书用药管理规定与程序 73突发事件药事管理应急预案 74药品调剂过失管理应急预案 75药剂科工作考核方法 77药剂科医疗质量考核细如此 88第七局部制剂室管理制剂室工作制度一．制剂的制备应严格按照《中华人民某某国药品管理法》和《医疗机构制剂配置质量管理规X》的要求，进展配制操作和管理。
二．负责配制工作的药学专业技术人员必须是具有专科以上专业学历，并获得相应专业技术资格的人员。
三.认真执行各项规章制度严格按照操作规程配制制剂。
四．经常与各临床科室与其它有关科室联系，积极配合临床医疗。
五．遵守劳动纪律和岗位责任制，不得擅离岗位，不得在岗位上做与工作无关的事。
六．保持工作室内的卫生清洁整齐，上班时必须衣帽整齐，离岗时做到物归原处，桌面、周围环境整洁，水、电、气、门窗关严。
七．制剂出库前应认真核对制剂的品名、规格、数量与检验报告单，严禁将不合格制剂出库保证病人用药安全。
八．定期对工作室与环境进展卫生清整，按规定定期消毒，消毒剂应定期更换。
对机器设备进展保养、维修。
制剂岗位责任一．主要负责院内临床和门急诊治疗所需同的各种制剂配制工作；二．必须严格遵守各项规章制度和操作规程；三.配制前，应认真阅读了解所配制剂的处方组成、配制方法和操作规程，掌握其中的须知事项，认真填写配制单和投料单。
三级中医院评审细则药事管理部分培训课件
（18分）
➢支撑材料：
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理制度；
• 毒性中药饮片、麻醉药品管理的管理规范，双人双
锁，账物相符。麻醉药品须用麻醉药品专用处方。
• 处方书写规范（包括诊断、医生的签名、调配人员
的双签名等），处方用名规范、剂量准确、用法正
确。
13
三级中医院评审细则药事管理部分
5.3.5建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处
染源，中药饮片调剂室、中成
药调剂室、中药煎药室应配备
5.2中药房设置达到《医
有效的通风、除尘、防积水以 及消防等设施。(2分)
院中药房基本标准》。
（22分）
➢评价方法：实地查看 ➢评分细则：距污染源较近者，
扣0.5分。
•缺少有效的通风、除尘、防
积水、消防设施，每少1种扣
0.5分。
4
三级中医院评审细则药事管理部分
中药药事管理 （80分）
1
三级中医院评审细则药事管理部分
5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和 指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。（2分） ➢评价方法：查阅评审前3年相关资料 ➢评分细则：未对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得 分； •每年少于2次，扣1分。 ➢支撑材料 • 定期召开药事管理委员会，有会议记录，人员签到表。 • 药事管理委员会遴选药品、监督、评价临床用药的材料 • 对重点监控品种进行重点监督，制定重点监督品种目录（中 药饮片、中成药） •合理使用中成药、中药汤剂及与西药的正确配伍使用培训、不 合理处方、医嘱干预等
5.2.6中药房负责人中，应当有副
主任中药师以上专业技术职务任职
5.2中药房设置达到《医 院中药房基本标准》。 （22分）
三级医院评审医技组药事检查手册
三级医院评审医技组药事检查手册一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。
（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。
二、时间安排与人员分工（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。
（二）第一天下午：2人分头检查。
1、甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。
2、乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。
（三）第二天全天：2人分头检查。
1、甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。
2、乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。
（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。
（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。
三、检查内容（一）第三章患者安全第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。
第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
医院等级评审必备材料
医院等级评审(pínɡ shěn)必备资料按照卫生部等级评审(pínɡ shěn)标准细则，根据各医院情况：一、科室(kēshì)（一）临床(lín chuánɡ)科室十大项资料1、科室(kēshì)花名册：毕业证、资格证原件。
医护人员：床位=1.15：1，护士：床位=0.4：1科主任接班人3人。
科室花名册要与院内花名册一致。
2、岗位说明书：网上下载，按人力资源部提供的版本撰写。
(Y)3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度。
(Y)4、制度落实的记录：要真实记录。
5、技术水平：要有原始确认证明。
6、工作计划：单项性计划（某一项工作的单项计划），年度、半年、季度计划，A4纸4号字打印4—6页。
提供3年的工作计划就可以，还要有1年的工作计划。
(Y)7、工作总结：要有成效，200次以上，动态评估。
8、实施情况：必须是红头文件，4—5页A4纸。
9、人才培养计划：按《细则》。
10、护理和院内感染等（二）科室提供原件1、科研成果：包括科研论文，前3名作者。
2、业务(yèwù)数据报表：3个人签字，制表人、填表人、主管(zhǔguǎn)院长签字，并有日期。
3、病例(bìnglì)：重点死亡病例和三级医院(yīyuàn)开展的而我院目前没有的病例4、院务会议记录5、值班(zhí bān)记录（三）要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明4、科室移交创建办的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。
二、医院（一）成立医院创建办公室下设四个专科小组：1、行政组2、临床组3、医技组4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人，专职负责资料的准备。
（二）确立重点(zhòngdiǎn)专科（三）挂牌(guà〃pái)医学院校的实习医院(yīyuàn) （四）体现(tǐxiàn)软实力核心内容1、承担质控中心(zhōngxīn)或质控任务。
等级医院评审准备目录
等级医院评审准备资料目录4.1.14.1.1.1 C1、医院质量管理组织结构√2、医疗质量管理构架图√3、医疗质量安全持续改进方案、各科室质量与安全指标、季度分析、医疗质量安全指标日常监测表√4、6个委员会目标与职责、职能部门管理目标√4.1.1.1 B 院长具体分工√4.1.1.1A 中层干部季度考核记录及点评、中层干部管理培训台湾学习√4.1.1.2C各科室医疗质量与安全管理小组及工作职责、科室质控小组工作计划和各项工作记录照片、科室医疗质量与安全管理各项制度4.1.1.2B每月各科室质量小组质控活动记录、分析总结4.1.1.2A 质控图、季度评价及改进意见科室有记载4.1.24.1.2.1 C 6个管理委员会及职责√4.1.2.1A 每月简报√4.1.2.2C 各质量委员会每年底工作总结会议记录12年√4.1.2.2B 提供各委员会日常工作记录照片或者视频√4.1.2.2A 提供各委员会日常会议记录的照片√4.1.34.1.3.1C目录医务科病案、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频1、工作计划、考核方案√2、工作记录：培训考核记录检查记录会议记录医务科各类检查记录本目录√3、重点部门急诊室、手术室、内镜室、关键环节危急重患者管理、薄弱环节新员工、低年资住院医师每季度检查评估情况√4、医疗质量评价工作季度分析4.1.3.1B---A目录医务科病案、护理部、院感三个职能部门提供照片或者视频√1：医疗质量管理构架图、医院质量管理组织结构√2：见 4.1.2.2B 医疗病案、护理、院感委员会日常工作记录照片或者视频√3--A ：简报4：医院质量管理日常指标监控李晶彦提供√4.2.14.2.1.1C1、医疗质量方案及配套制度、各科室质量管理标准持续改进方案、各科室工作检查标准、医疗质量安全指标日常监测表√2、医疗质量管理考核体系及管理流程√4.2.1.1B 全部拍照1、医院层面医疗质量考核---中层干部季度考核及每月医疗质量会议简报√2、职能部门医务科、护理部、院感办医疗质量考核1医疗制度考核记录---医务科22个记录本包含临床路径及单病种质量控制√2护理制度考核记录---护理部个记录本√3院感管理考核记录本----陈晶√4输血管理检查记录表----孙伟√3、科室质控小组活动----科室质控活动记录科室√4.2.1.2C1-2急诊及危重患管理、内镜管理、手术室管理、输血及药物、围手术期、有创诊疗操作的管理标准与措施√4.2.1.2C3--B 上述六项的检查记录√医务科提供：危急重患管理：门急诊管理、住院危急重患管理检查记录本照片√围手术期管理：手术质量、麻醉质量管理记录本照片√检验科提供：输血管理检查记录本照片√药剂科提供：药物管理检查记录本照片√护理部提供：手术室管理、内镜室管理检查记录本照片√4.2.1.2A：上述六项工作的季度总结体现改进效果---简报中√4.2.24.2.2.1C：全部医院制度最终版、医院核心制度√4.2.2.1B：哈工大医院医院制度管理办法√4.2.2.2 C 医院及科室关于核心制度的培训提供照片、签到本√4.2.2.2 B医务科及科室提供核心制度执行情况检查每个记录本照片1、危重患者抢救制度--住院危重症管理检查记录本√2、术前讨论制度----- 手术质量检查记录本√3、病历书写基本规范与管理制度---住院病案检查记录本√4、三级医师查房制度—三级医师查房检查记录本√5、医师值班、交接班、听班制度√6、会诊制度含急会诊制度--- 住院病案检查记录本√7、疑难病例讨论制度---病例讨论疑难、危重、死亡检查记录本√8、死亡病例讨论制度---病例讨论疑难、危重、死亡检查记录本√9、手术分级管理制度--手术审批登记本√10、急诊工作制度---门急诊管理检查记录本、住院危重症管理检查记录本、危急值相关检查记录本、院前急救考核记录本√11、查对制度---患者安全目标检查记录本郭涛√12、分级护理制度—李静√4.2.2.3C1-2临床技术操作规范及指南和指南培训图片医院提供心肺复苏指南培训,科室提供各专业指南培训√B：指南执行情况检查：住院病案检查记录中有体现√4.2.34.2.3.1 C1、三基培训及考核制度√2、科室三基培训计划√3、设备设施、经费保障：进修、急诊外科系列培训、各科外出学习登记√4.2.3.1 B--A医院及各科室三基培训学习的签到本、照片、学习内容、考核成绩等住院医师规范化培训手册、医师定期考核档案、三基培训考核记录本---丁娜负责拍照4.2.44.2.4.1C1、医疗风险防范管理方案√2、医疗安全不良事件报告制度及工作流程√3、医疗技术风险预警制度√4.2.4.1B 医疗安全不良事件隐患、差错记录本√4.2.4.1A 病历书写即时监控、一周内来诊三次统计拍照√4.2.4.2：C患者安全目标培训郭涛负责提供培训资料、签到本、照片√B患者安全目标检查记录本郭涛负责提供培训资料、签到本、照片√4.2.4.3郭涛负责C1全员医疗风险防范培训,包括患者安全典型案例分析：提供培训资料、培训人员签名、照片等√C2针对性培训：重点科室：外科骨科沟通风险防范培训、急诊科：培训资料√重点岗位：医生岗位医疗风险培训资料√；重点人群：新员工及住院医师医疗风险培训资料√C3制定2013年度医疗风险培训计划,包括关于制度、流程、规范、预案等的培训√；4.2.6.1：√；杨院长负责医疗质量管理目标和培训计划郭院长负责安全管理目标和培训计划C1质量与安全管理目标和培训计划C2医院及科室质量与安全教育培训记录B 各类全员质量与安全教育培训资料4.2.7：杨院长负责√病案室、医务科、药剂科、院感办等共同提供.4.3.2.1√C、1、医院第一类医疗技术目录2、医疗技术管理制度3、黑龙江省第二类医疗技术目录B、1、高风险诊疗技术目录√2、高风险诊疗技术临床应用追踪管理杨晓明负责手术质量检查记录单、麻醉质量检查记录单、住院病案检查记录单、手术审批单、监管结果评价：每半年一次3、医疗技术管理档案丁娜负责A、医疗技术分级、准入、终止的动态管理记录姚如娇负责4.3.3.2 新技术管理档案医疗技术管理档案、新技术开展阶段性总结、新技术临床开展检查报告丁娜√4.3.5.1C1:高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度√C2:高风险诊疗项目目录√B:资格监管：哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表√项目监管：高风险诊疗技术监管—手术审批登记本√A: 医疗技术管理档案、医疗技术项目操作人员技能及资质数据库、更新通知—丁娜负责4.3.5.2C1高风险诊疗技术资格许可授权考评小组组成及职责√C2-4详见高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度√C3详见哈工大医院高风险诊疗技术资质申请审批表√B: 资格监管：职能部门资格许可授权审核批准通知----姚如娇负责拍照项目监管：医务科提供手术审批单及手术审批登记本√A: 手术医师定期能力评价与再授权制度手术医师定期能力评价与再授权表更新授权项目通知待设计--杨晓明负责五、住院诊疗管理与持续改进4.5.14.5.1.1C1、患者病情评估制度及评估表√2、针对医务人员开展病情评估的培训资料√4.5.1.1B1、病区开展病情评估工作病历√2、职能部门对此工作检查、监督----体现在简报中√4.5.2----于洋、李鑫慧、李建军负责4.5.2.1C1、病区有本专业的疾病指南、诊疗规范、药物指南等,在医嘱、病程记录中有体现√2、提供体现运用指南的病历,及骨科钢板植入的病历√3、科室学习指南的资料√4.5.2.1B—A医务科对住院重点疾病病历及实行临床路径和单病种质量控制的病历重点检查及点评√4.5.2.2C：提供有CT检查、有创检查的病历√B：12年上半年、下半年CT、超声检查阳性率的分析和评价√A：医务科病案检查中有对辅检指征掌握的分析、评价√4.5.2.3 C：1、制度：1哈尔滨工业大学医院抗菌药物临床应用实施细则√2哈工大医院关于抗生素使用有关规定√3抗菌药物处方点评制度√4抗菌药物临床各科室分工√2、提供使用抗菌药物的病历√3、抗菌素应用培训考核资料医务科√4、抗菌药物临床应用监测与评估检验科提供√4.5.2.3B：抗菌药物合理应用专项点评医务科简报专项√4.5.2.3A：医院信息系统支持抗菌药物管理的依据√4.5.2.5 C：1、激素及血制品应用指南或规范√2、提供应用激素和输血的病例√4.5.2.5 B：医务科、输血科对上述病例的检查记录√4.5.2.5 A：激素及血制品的分级管理：详见激素类药物使用制度、血液制剂使用的基本原则及管理制度.√4.5.34.5.3.1 各级各类人员岗位职责与技能要求√4.5.44.5.4.1 C：1、会诊制度√2、提供会诊病历,查看会诊制度落实情况√4.5.4.1 B--A：1、会诊制度检查登记本：会诊及时性、有效性、问题与缺陷改进及改进意见等.√2、医师外出会诊管理制度详见会诊制度√4.5.54.5.5.1 C：1、出院指导与随访制度√2、科室此项工作的开展√4.5.5.1 B：出院指导、随访工作检查记录本√4.5.64.5.6.1 C：1、科室质控小组机构、职责√2、科室质控小组工作计划和工作记录√3、科室规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范√4、科室质量与安全管理培训√4.5.6.1 B--A：质控小组活动记录√4.5.6.2：在科室质控活动记录中体现4.5.6.3 C：√1、病历书写基本规范、住院病历检查标准2、病历书写基本规范培训与考核试卷照片3、新员工病历书写考核4、病历书写点评5、科室质控活动记录4.5.6.3 B：√1、住院病历监控照片2、医务科住院病例检查记录4.5.6.5 住院超过30天患者管理与评价制度√4.5.9----丁娜负责√1、住院患者的各类膳食的适应证及膳食应用手册2、住院患者膳食管理制度3、营养膳食知识宣传资料4、住院患者出院膳食指导5、膳食医嘱执行路径6、重点病区效果评价7、治疗膳食、诊断膳食及其制备技术8、营养餐座谈会记录表9、住院患者就餐满意率调查表.第六章6.2.16.2.1.11院领导及行政干部管理职责√2中层干部例会提供会议记录及图片√3开早会照片、联合检查中层干部工作照片√4述职报告√5 座谈及年底测评√6.2.1.2---陈静、霍燕1人事方面：中层干部选举投票及公示、职称岗级评定投票及公示√2经济方面：大型设备购置公开论证,大额资金使用招标√3重大决策：2012年职代会、座谈会、征求意见会等√6.2.26.2.2.1组织架构图√6.2.2.21全院工作制度和各岗位工作流程管理岗位、需要定期轮换岗位、只有一个人的岗位2各部门工作制度医务科、护理部、院感科、财务科、后勤、病案室、药剂科、检验科、输血科、供应室及各临床科室工作制度、工作流程需要汇总3医院制度及科室制度汇总4检查制度知晓6.2.2.31中层干部季度考核标准√2中层干部季度考核情况点评√3对于部分中层干部的奖惩财务凭单照片、台湾学习照片√4目标责任制考核总结评价√6.2.3-6.2.3.1会议记录、照片1中层干部例会记录、会议落实、整改情况√2体检工作联席会----会议记录、会议落实、整改情况√3药事会-----会议会议记录、会议落实、整改情况----顾文涛√6.2.46.2.4.1中层干部培训1法律法规培训√2管理知识与管理技能培训√3PDCA管理方法案例√4医院制度√6.2.4.2----李晶炎医院运行基本检测指标分析√6.3.16.3.1.11医院文化方案、医院目标、功能与任务√2对医院文化员工知晓率√3表扬、喜报、锦旗等√6.3.2.1----孙雪梅1医院5年发展规划√2各科室年度工作计划√3职代会讨论通过医院发展规划√6.4.1.1----霍燕各种人事管理制度√6.4.1.21人力资源发展规划√2人才梯队建设计划√3人力资源配置与岗位设置方案√6.4.1.3有问题1卫生专业人员配置√2病区护士与病区床位配比√3人力资源配置满足工作需要√6.4.1.4有问题1全部卫生技术人员资质合格√2主要临床医技科室均配备主治医师以上人员√3配有副高级职称的主要临床科室、医技科室比例大于30%√4岗位任职资格落实情况的监管√6.4.1.51紧急替代程序与替代方案√2有效联络方式√3监管记录6.4.2.1---姚如娇√6.4.3.1---姚如娇√6.4.3.2---姚如娇√6.4.3.3----卢日强√6.4.4.11临床重点专科建设发展规划√2学科带头人选拔与激励机制√3人才梯队建设√4人才队伍建设√5卫生行政部门批准的重点专科√6重点专科的培育与支持、经费投入√6.4.5.1√C1、职业安全防护应急预案2、员工职业暴露损害的紧急处理程序与措施3、职业安全防护的教育培训4、职业安全监测制度5、职能部门职业安全管理B、个人档案及高危岗位个人安全监测档案A、职能部门职业安全管理监管记录、职业安全评价、制定改进措施6.10.1√1制度职责2公开内容3公开方式4记录及照片迎接等级医院评审分工及接待第一、二、三章、六章----郭涛、张秀梅、原静、董慧杰、卢日强、霍燕、曾凯第四章一、医疗质量管理组织----孙雪梅二、医疗管理与持续改进---姚如娇、丁娜三、医疗技术管理------杨晓明、丁娜新技术部分四、临床路径与单病种质量管理与持续改进----于洋五、住院诊疗管理与持续改进-----于洋、李鑫慧、李建军六、手术治疗管理与持续改进----杨晓明、李建军七、麻醉管理与持续改进----杨晓明、于军九、感染性疾病管理与持续改进---陈静、孙娟、范丽颖十、中医管理与持续改进----王晶十一、康复管理与持续改进---孟兆亮十四、药事药物管理与持续改进---顾文涛抗菌素部分和医务科共同管理十五、检验部分---孙伟十六、病理部分—黄晓鑫十七、影像部分----刘立臣、龚维玲十八、输血部分----孙伟十九、院感部分---陈静、孙娟、王建蕊二十三、病案管理与持续改进---李晶炎、林知清第五章、护理质量与持续改进----李静等各位护士长第六章、医院管理一、依法执业-----郭涛二、三、四-----孙雪梅、陈静、霍燕五、信息与图书-----杨晓明、马荣敏六、财务与价格----张亚芬、陈静七、医德医风-----郭涛八、后勤保障管理-----霍燕九、医学装备----马荣敏十、院务公开---陈静十一、医院社会评价-----郭涛第七章、日常统计学评价----李晶炎、林志清医疗组：三楼会议室医疗组：杨晓明、于洋、李鑫慧、李建军、张秀梅、丁娜终末病例检查：于洋、李鑫慧、李建军运行病例检查：于洋、李鑫慧、李建军病案管理：李晶炎、林志清急诊检查：张秀梅、原晶、刘丽娜医务科日常工作：丁娜行政组：三楼法鉴室行政组：郭涛、姚如娇、董慧杰、丁娜护理、院感组：二楼会议室护理组：李静、袁丽娜、滕晓辉、刘丽娜院感组：陈静、孙娟、范丽颖、王建蕊后勤组、财务组：护理部、总值班室后勤组：霍燕、马荣敏、高艳梅财务组：张亚芬、张立群、张秀梅、王世潇药剂组：药剂科顾文涛等医辅组：本科室孙伟、龚伟玲、刘立臣等病历准备：内一40本、内二40本、外科20本,各位主任负责提供病历号近期的典型病例,病案室负责准备.接待组：胡晓冬、袁美静。
医院等级评审需准备的备查材料
• 19、医院特药管理文件 • 20、药剂科药物咨询窗口工作记录 • 21、2022—2022年临床药学查房、药历记
录
• 22、开展治疗性药物监测工程及工作量统 计
• 23、医院成立临床营养科相关文件 • 24、营养科可独立开展技术工程介绍及工
作量统计
第七页，共二十九页。
1.1.2 医院有承担效劳区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗 部门可提供24小时急诊诊疗效劳1.1.2.1 主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供
24小时急诊诊疗效劳。 评审标准备查材料 〔41项〕
• 1、医院主要大型医疗设备清单〔万元以上〕 • 2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍〔如专
• 37、2022—2022年度用血量及成分输血率统计 • 38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介〔学历、职称、社
会职务等，备复印件〕 • 39、2022年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪
要
• 40、影像科省重点专科、省重点学科的文件
• 41、我院担当省级质控中心的文件
第十五页，共二十九页。
用电梯设置、急诊诊室通道等〕 • 3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结
果的文件 • 4、医院学术带头人名单及介绍
• 5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务
• 6、医院科室设置批文〔急诊科、重症医学科一级科设置〕 • 7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件 • 8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历
• 分清楚章、节、条、款、要素 • 准备资料需要对照每个要素去准备 • 什么是要素？
中医医院等级评审材料准备清单
七台河市中医医院等级评审材料准备清单第一部分第一章1.1、1医院中长期发展规划（要有红头文件、会议记录、会议内容；要包含中医特色优势、具体措施、措施最少落实2项、中医治未病、信息化1.2、1.2.1：制度3年工作计划（要和规划统一、要包含中医特色优势、具体措施、有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的具体措施，并落实、要有原始材料）1.2.2：工作计划中要有发展中医重点专科、学科、中医药人次培养等材料（可以体现在年度工作计划中）、要有资金投入（有证明、资金预算、决算、票据、账簿等）。
1.2.3：每年对影响中医特色优势和提高临床疗效的关键问题有调研分析，有针对性措施。
1.2.4：每年对医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
1.3、1.3.1：发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度并实施、要求大家知晓。
★1.3.2：目标考核中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标1.3.3：将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中（有考核结果、打分、分配比例、要有财务原始记录）1.4、1.4.1：对口支援制度、措施、计划（协议书、影像资料、人员培训记录、签到等）1.4.2：成立对口支援机构★1.4.3：《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。
1.4.4：开展中医适宜技术推广工作（学习班、培训、讲座等资料）1.4.5：建立视频平台（有参加会议的证明）。
第二章：★2.1：人员中医比例：和黑龙江中医药大学佳木斯学员联合培训、制作培训证书、试卷、签到、影像材料等。
制作医院人员中医明细。
2.2.1：制定中医药人员队伍建设规划2.2.2：见医院工作计划2.2.3：医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励制度，并组织实施。
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内审 员
骨干
准备阶段——组织动员
研读药事管理的相关法规、指导原则等 精读等级医院评审标准及实施细则 熟悉等级医院评审标准的检查方法
明确目标— —制订计划— —分工落实— —按时完成
相关法律法规
法规名称
中华人民共和 国药品管理
中华法人民共和 国药品管理法 实施
麻醉药条品例和精 神药品管理条 麻例醉药品、第 一类精 神 药品 购用 印签卡管 理医 规疗 定机 构 麻 醉 药品、第一类 精神
药品管理规定 处方管理办
法 麻醉药品临床
应 精用神指药导品原临则床
应 医用院指中药导饮原 则片
管理规范
颁布
执行日期
中华人民共和 国
2001.12.01
主席国令务第院45号 令 第360
2002.09.15
号 国务院 令 第442
2005.11.01
号
卫医发【2005】 421号
2005.11.02
卫医发【2005】
438号
2005.11.14
卫生部53号
2007.05.01
卫令医发【 2007】 38号
2007.01.25
卫医发【2007】
39号
2007.01.25
国中医药发 （
2007.03.12
法规名称
医疗机构中药煎 药 医 院室处管方理点规评范管
理规范（试 行） 静脉用药集中调 配 中药管处理方规格范式 及
等级医 院
评标 准审
要通过评审须达到的标准
项目类别
甲等 乙等
第一章及第六章基本标准
其中：48条核心条款
C级或5分 B级或7分 A级或10分 C级或5分 B级或7分
≥90%
≥60%
≥20%
100%
≥70%
≥80%
≥50%
≥10%
100%
≥60%
A级或10分 ≥20% ≥10%
评审的重点：重在科室质量管理的作用；重在医院系统管理和整体服务水平的“软 件”和内涵；重在质量监控指标数据的应用效用；重在医疗质量持续改进的机制的 实际成效。
LOGO
等级医院评审药事材料准备
Contents
1
评审初期准备
2
落实与实施
3
内审与提高
4
检查与体会
准备阶段——组织动员
科室成立三甲迎检工作小组：
➢ 科主任负责、副主任分管
➢ 三甲联络员（上下纵横联系）
联络员
➢ 班组长、骨干任成员（明确分工 ）
➢ 全员参与
➢ 内审员（自查自纠）
班组长
科主任
班组 长
4.15.5.3
落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。 （★
）
4.15.5.4
加强抗菌药物购用管理。（★）
4.15.6.1 4.15.6.2
实施药品不良反应和用药错误报 告制度，建立有效的药害事件调查 、处理 程 序。（★）
有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执 行。（★）
中华人民共和 国卫生部令81 号 卫生部84号
国令 卫 办 医 发 〔 2015〕43号
执行日期 2009.03.16 2010.02.10 2010.04.20 2010.10.20
2011.03.01 2011.07.01 2012.08.01 2015.7.24
医院评审标准药事管理相关条款（2011、2012年版
书写规范
医疗机构药事管 理规定
药品不良反应报 告和监测 管理 抗办菌法药 物 临 床 应 用 抗 菌管药理物办的法临 床 应
用指导原则 ……
颁布
国中医药发 （ 卫医20管09发）3号
（2010） 卫 办28医号政 发 （ 国2中01医0）药6医2号政 发（2010）57 号
卫医政发 （ 2 0 11 ） 11号
4.9.2重症医学科工作制度
（抗菌药物使用与管理）
4.11.3.1 中药房与中药煎药室
4.5.2.5 激素类药物与血液制剂
医院评审标准药事管理相关条款——第四章
4.15 药事和药物使用管理与持续改进 4.15.5抗菌药物管理
4.15.6药物安全性监测管理（药品不良反应和用药错误报告，药害事件处理等） 4.16.2.9 危险品管理 4.20.5多重耐药菌（ＭＤＲ）医院感染控制管理 4.26.5.1 放射性药物管理 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价 第五节 合理用药监测指标
）
第一章 坚持医院公益性 1.2.5.1 基本药物 1.4.2应急管理 1.4.3突发事件及应对措施 1.4.5.1 应急物资（药物目
录、药品储备供应管理）
第二章 医院服务 第三章 患者安全 3.5.1.1 麻、精、毒、放等特殊药品 3.5.1.2 高浓度电解质、易混淆药品 3.5.2.1 处方/医嘱审核 3.9.1.1医疗安全（不良）事件制度与
工作流程 3.10.2.1 安全用药咨询
医院评审标准药事管理相关条款——第四章
4.1.2.1 质量与安全管理
4.5.2.6 肿瘤化学治疗药物
4.4.1.1临床路径工作组织体系
4.6.5.1 手术预防性抗菌药物的管理
4.4.3.1改进临床路径与单病种质量管理 4.6.8.2 围手术期抗菌药物使用
4.5.2.1 药物临床应用指南 4.5.2.3 抗菌药物管理与处方点评 4.5.2.4 肠外营养
评审的方法
❖采取系统科学评价方法 ❖真正体现以病人为中心 ❖注重医疗质量和安全 ❖强调职能部门的监管作用 ❖体现合作与协同的重要性强 ❖强调持续改进的过程及效果
标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循PDCA循环原理，实现医疗质量和安全的持续改进。由
药事管理核心条款
核心条款 1 2 3 4 5 6
条款分布章节 4.15.5.1
条款内容
抗菌药物管理有适当的组织 ，并制定章程，明确职责 ，对抗菌药物的不合理使 用有检查 、干预和改进措施。（★）
4.15.5.2
根据《指导原则》结合本院实际 情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细 则 ”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查 落实情况。（★）
第七章 日常统计指标
❖抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%） ❖注射剂处方数/每百张门诊处方（%） ❖药费收入占医疗总收入比重（%） ❖抗菌药物占西药出库总金额比重（%） ❖常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例（%）
医院评审标准药事管理相关条款小结
2011版等级医院评审标准 ➢ 与药事管理直接相关章节多达43项 ➢ 疼痛科5条 精神科8条 GCP1条 ➢ 条约140个评价要素 特点： ➢ 核心条款多（6条） ➢ 共同条款多（31Байду номын сангаас） ➢ 涉及面广，协调难度大