山西省科技创新券申请表

山西省科技创新券申请表

一、企业基本信息

企业名称（盖章）

企业类型下拉菜单选择科技型中小企业入库编号

社会信用代码

（营业执照证号）

注册时间

地址资产总额万元法人代表身份证号码

联系电话选填手机号

开户单位名称银行账号

开户银行大行行号

职工总数人上年度营业收入万元

所属产业领域□煤炭□煤化工□煤层气□冶金□电力□化工□新能源□新材料□节能环保□装备制造□生物技术□电子信息□现代农业□食品加工□医药卫生□交通运输□现代服务业□其他领域 __________

入驻平台情况(选填) □高新区□经济区□科技创新城□科技孵化器□大学科技园□众创空间□其他_________

企业简介

二、创新券服务项目情况

创新券服务

项目简介

项目联系人联系电话电子邮箱

三、科技局意见

经办人（签字）：

单位负责人（签字）：（公章）

年月日

上传提交证明材料及要求：

1、营业执照副本；

2、法定代表人身份证；

3、相关资质证书复印件、著作权等知识产权证明复印件；

4、入驻山西科技创新城、高新区、科技企业孵化器、大学科技园、众创空间等证明材料。

5、相关材料扫描后上传。