胸外科术后快速康复

10 8.6
8
6
5.8
4 2
0 常规治疗组
行ERAS组
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087
行ERAS患者住院时间<6天比例 远高于常规治疗患者
肺切除术患者住院时间<6天患者比例
P<0.0001
70%
62.1%
ERAS：一系列围手术期措施的综合应用
• 术前咨询和培训 • 禁食要求 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
•住院患者抗菌药物使用率不超过60%
•门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
•抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
•I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不 超过30%
•住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控 制在术前30分钟至2小时
•I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不 超过24小时
http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/s3586/201104/51376.htm
我国卫生部于4月下发 《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》
重点内容：
（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制 （2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查 （3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。 （4）严格落实抗菌药物分级管理制度。 （5）加强抗菌药物购用管理。 （6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。 （7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。 （8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。 （9）严格医师和药师资质管理。 （10）落实抗菌药物处方点评制度。 （11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。 （12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。 （13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。
Part 1：术前操作
• 术前咨询和培训 • 禁食要求 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
术后措施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
NICE 2008指南： 围手术期患者的体温应不低于36.0℃
NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：
NICE clinical guideline 65 – Inadvertent perioperative hypothermia
肺通气功能较差的患者亦有显著获益
70%
P=0.023
60%
60% 56%
50%
50%
40%
治疗前
30%
治疗后
20%
10%
8%
0% 常规治疗组
ERAS组
FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174—180
预防镇痛的机制
Am Fam Physician. 2001 May 15;63(10):1979-1985
术前使用NSAIDs进行预防镇痛获益明确
选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、 NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予 首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）
ERAS建议术前“预防镇痛”
ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛
Surgery 2011;149:830-40.
什么是“预防镇痛”
为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的 发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛
术前
围手术期 术中
术后
Anesthesiology 2003; 98:151–5 Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:551–55
Ann Surg 2011;253:1082–1093
青霉素或头孢菌素过敏
克林霉素 万古霉素或克林霉素加庆大霉素 万古霉素或克林霉素 庆大霉素加克林霉素 克林霉素加/减环丙诺氟沙星 克林霉素加/减庆大霉素 环丙诺氟沙星加/减万古霉素 妥布霉素加万古霉素 万古霉素 克林霉素（清洁级手术) 庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔 手术) 或万古霉素 (清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术） 克林霉素 万古霉素或克林霉素 万古霉素或克林霉素 克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏） 克林霉素 克林霉素或万古霉素 万古霉素
Henrik Kehlet 教授
减少创伤及应激——ERAS理念的核心
病理生理学的核心原则：减少创伤及应激
更全面地重视 微创理念
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
研究（1）
肺切除患者行ERAS的病例对照研究
• 研究医院：
– 意大利安科纳联合医院
• 研究方案：
共研究分析了914例患者
肿瘤手术
口腔颌面手术 骨科手术 骨科-脊柱外科手术 产科手术 妇科手术 整形、重建和手外科手术 血管外科手术
术前常规用药 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 头孢呋辛 头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南 头孢唑啉加/减甲硝唑 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置) 头孢唑啉加甲硝唑 (仅用于胃肠手术和盆腔手术) 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于关节成形术) 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉 头孢唑啉加万古霉素 (仅用于移植人造血管时)
Surgery 2011;149:830-40.
ASA指南对禁食时间的推荐
• 美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐
Anesthesiology 2002; 96:1004–17
建议术前使用肝素预防深静脉血栓
ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞： 所有手术患者均应在术 前一晚服用低分子量肝 素(依诺肝素 20mg)，并 在住院期间持续使用
ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》 指导ERAS实施
2009年， 大不列颠及爱尔兰外科 医师协会（ASGBI） 专门发布《快速康复方 案实施指南》 来指导ERAS实施
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
5.6%
两组心肺并发症风险无差异
25%
P = 0.6
20% 16.4%
18.1%
15%
4%
10%
2%
5%
0% 常规治疗组
行ERAS组
0% 常规治疗组
行ERAS组
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087
研究（2） 肺切除后行ERAS是否减少并发症的 前瞻性随机对照试验
肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险
肺切除患者行死亡风险对比
P无统计学差异
5%
4%
4%
4%
3%
3%
3%
2%
2%
1%
1%
0%
常规治疗组
行ERAS组
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174—180
目录
• ERAS理念的起源、含义 • 如何实施ERAS • ERAS理念的应用现状与启示
P=0.009
40%
36%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
7%
5%
0% 常规治疗组
行ERAS组
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174—180
FEV1 <75%预测值的亚组人群更为获益
FEV1 < 75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低
复合终点
（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）
药物
效应 上 下 P 值 限 限值
硬膜外麻醉 （局3部7）麻醉 NM（D2A6拮）抗 （1N8）SAIDs
（30） 阿片类 （13）
Anesth Analg 2005;100:757–73
利于预防镇痛
利于术后镇痛
NSAIDs：预防镇痛的理想选择
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI
总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌
手术类型 烧伤 心脏手术 胸外科手术 结直肠手术 耳鼻喉手术 普外科手术/内镜 泌尿生殖道手术 肝胆手术 (复杂型) 神经外科手术
优化麻醉方法
• 在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟 烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保 证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。
• 神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由 于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。
• 术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大 手术后的应激反应。
目录
• ERAS理念的起源、含义 • 如何实施ERAS • ERAS理念的应用现状与启示
哪些因素影响着患者术后康复？
影响着患者术后康复进程及死亡的因素
BMJ 2001;322:473–6
ERAS —— 一个崭新的理念
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
• 研究医院：
– 德国乌尔姆大学医院
• 研究方案：
59例患者入选
常规治疗组 （n=28）
行ERAS组 （n=30）
1例退出
3例脱落
European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174—180
疗效评价
ERAS减少患者术后并发症
患者术后并发症的发生率对比
60%
50%
40%
30%
20%
19.0%
10%
0% 常规治疗组
行ERAS组
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087
行ERAS不会增加患者 再入院/心肺并发症风险
患者再入院的风险无差异
10%
8%
P = 0.8
6%
5.2%
术后快速康复
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施， 以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复
丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念
丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念， 其本人被誉为“快速康复外科”之父。
Br J Anaesth 1997;78:606-17.
2000年1月
678例 常规治疗
2008年1月
2010年10月
236例 该院开始 行ERAS
应用ERAS
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 1083–1087
肺切除术后行ERASFra Baidu bibliotek著缩短住院时间
肺切除术患者住院时间比较（天）
P<0.0001
Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009
术前咨询和培训
ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育
术前患者教育方法
– 口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜 – 告知患者预设的出院标准 – 告知患者随访时间安排和再入院的途径
Drugs. 2003;63(24):2709-23.
Part 2：围手术期措施
• 术前咨询和培训 • 禁食要求 • 预防深静脉血栓 • 预防性抗生素 • 预防镇痛
术前措施
术中措施
• 体温控制 • 手术径路和切口 • 引流 • 麻醉 • 术中体液控制
• 术后镇痛 • 早期活动 • 限制静脉补液量 • 术后营养支持 • 防治恶心呕吐