首次病程记录烧伤
【精品】烧伤外科病历示范
【精品】烧伤外科病历示范姓名：张三性别：男年龄：32岁住址：XX市XX区XX路XX号联系电话：XXXXXXXXXX主诉：皮肤被烫伤现病史：患者于某日下午在家中做饭，不慎将开水溅到右手臂和腿部，感觉疼痛难忍，马上前往医院就诊。
拍片示右手臂和腿部Ⅱ度烧伤，局部水泡，伤面面积约为手掌大小，伤口未见出血。
患者口服阿莫西林颗粒治疗，伤口清洁敷药。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等严重慢性疾病，无过敏史。
家族史：患者父母均无类似病史。
个人史：患者平日较为节俭，生活习惯规律，从事室内销售工作，工作较为稳定。
体格检查：患者面色稍苍白，神志清楚，口唇微干，呼吸平稳。
体温：37.2℃；脉搏：70次/分；呼吸：16次/分；血压：120/70mmHg。
右手臂和腿部有水泡，疼痛明显。
诊断：右手臂和腿部Ⅱ度烧伤。
治疗：患者住院治疗，对伤口进行清洁处理，涂抹软膏，进行局部的物理和抗感染治疗。
同时按照医生的建议进行口服药物和营养保健强身，避免感染以及控制炎症反应，加速癒合。
预后：本次烧伤虽然对患者身体造成了一定的损伤，但是经过及时的处理，预后良好。
需要注意伤口的清洁和消毒，避免感染，注重饮食和营养，注意伤口的护理和调理，遵照医嘱进行后续的治疗和恢复，逐渐减轻疼痛感和水肿，尽快回归正常生活和工作状态。
复查：患者复诊时，伤口面积逐渐缩小，水泡逐渐消失，疼痛感明显减轻，恢复进展良好。
在医生的指导下，继续进行局部的清洁和护理，以及口服药物和营养保健，适度增加运动量，积极配合治疗康复。
经过几周的恢复治疗，患者成功康复出院，恢复到正常生活和工作状态。
首次病程记录烧伤
首次病程记录
2018-8-18 9:00
一病例特点：
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2. 患者2小时前在家被开水烧伤双脚后随即出现红肿、疼痛，当时无恶心呕吐、无心悸胸闷、无头痛头晕、无呼吸困难等不适，随后出现肿胀伴水泡，院外给予对症处理后症状未见好转，肿胀明显伴大面积水泡，患者为求进一步治疗，于当日立即求诊我院，门诊给予清创后以“双足烧伤”收住我院治疗，患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠及大小便正常。
3. 查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分，双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
4. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
（一）初步诊断：
双足烧伤
（二）诊断依据
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2.主要临床表现：肿胀、红肿伴水泡。
3.查体：体温：36.7℃脉搏：79次/分呼吸：18次/分双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
三、诊疗计划：
1．尽快完善入院后各项必要的辅助检查；
2. 抗炎、外用中药喷剂及对症治疗。
医师：。
烧伤入院记录模板
烧伤入院记录模板入院记录姓名：李明性别：男年龄：25岁入院日期：2021年5月15日就诊原因患者李明于2021年5月14日在家中使用煤气灶烹饪食品时，不慎将燃气泄漏点火导致瓶口爆裂，导致其左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤。
经家人紧急送往当地医院进行初步处理后，转诊至本医院进行进一步治疗。
入院检查神经系统：昏迷状态已解除，语言、认知、动作均正常。
呼吸系统：呼吸平稳，没有咳嗽、咳痰等不适症状。
心血管系统：心脏听诊无异常，心率、血压均在正常范围内。
消化系统：食欲正常，无恶心、呕吐等症状。
泌尿系统：排尿正常，无异常分泌物。
其他：左手、腰、背部、面部、颈部等多处烧伤，面积约为30%左右，伤口较为严重。
此外，患者存在精神状态不佳、焦虑不安等症状。
治疗方案1.立即进行伤口消毒和敷药，控制感染；2.给予镇痛药物和抗生素，缓解患者疼痛和防止感染；3.进行烧伤伤口的清创、换药和覆盖，保持局部湿润；4.进行中度、高度烧伤液体复苏，并进行电解质平衡的恢复；5.进行相关营养支持和康复治疗，促进伤口愈合和恢复患者身体状态。
住院观察患者入院后，经过各种治疗措施，疼痛得到明显缓解，精神状态逐渐好转。
经过7天的住院观察，伤口处面积已经逐渐缩小，愈合情况良好，同时也进行了相应的心理疏导和营养支持。
目前患者呼吸、心血管等生命体征均正常，精神状态较为稳定，院方决定继续留院观察。
出院计划1.优化镇痛、抗炎和抗感染治疗，保证患者伤口恢复情况良好；2.对伤口愈合情况和更换敷料进行密切观察，并进行相应处理；3.通过康复治疗，加强对手、背部及颈部的活动训练。
结论本例患者是因肇事不慎导致煤气泄漏点火所致烧伤，经严密治疗及观察，伤口已逐渐好转，生命体征稳定，可以考虑出院并继续进行病后康复训练，密切观察伤口情况，及时进行处理。
同时，提醒患者和相关人员，严格管控煤气使用安全，避免类似意外的发生。
烫伤首次病程记录模板
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哎呀呀，今天可真是遇到个事儿啊！我就来讲讲这个烫伤的事儿吧。
中午我正准备美滋滋地泡个面吃呢，水刚烧开，我这着急忙慌地就去倒水了。
结果一个不小心，手一抖，那滚烫的热水啊，就直接浇到我手上啦！“哎哟喂！”我当时就叫出了声。
那感觉，就像是被火给舔了一下，疼得我直咧嘴。
我赶紧把手放到水龙头下面冲，那水哗哗地流着，我的手在水下冲了好一会儿，还是觉得火辣辣的疼。
我一看，哎呀，手都红了一大片啦！
我这心里就开始犯嘀咕了，这可咋办呀？会不会留疤呀？我赶紧找了块干净的纱布把手给包起来，想着先缓一缓。
然后就开始在网上查各种处理烫伤的方法，看得我是眼花缭乱的。
这时候我才意识到，平时真应该多了解一些这些常识啊，不然遇到事儿了就抓瞎。
过了一会儿，感觉手好像没那么疼了，但还是红红的。
我想着还是去医院看看吧，别到时候出啥问题。
到了医院，医生看了看我的手，说还好烫得不严重，给我开了点药，交代了一些注意事项。
我这才放心了些。
哎呀，这次可真是给我长教训了，以后做事可不能这么毛毛躁躁的啦！以后再碰到热水啥的，可得小心小心再小心咯！这就是我这次烫伤的经历，希望大家可别像我这样不小心呀！
以上内容仅供参考，你可以根据实际情况进行调整。
如果你还有其他问题，欢迎继续向我提问呀。
烧伤病历书写范文
烧伤病历书写范文一、一般情况。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业，如厨师、工人啥的]住址：[详细地址]联系电话：[电话号码]入院日期：[具体年月日]记录日期：[与入院日期相同或者稍后一点的日期]二、主诉。
“大夫啊，我被火烧（或者被啥烫伤）了，疼得厉害啊！”就这么简单直接，患者被烧伤后肯定是疼得嗷嗷叫着就来了，说的第一句话基本就是这个意思。
比如说，“大夫啊，我刚才做饭的时候，那油一下子就着起来了，溅我胳膊上了，现在感觉像被火钳子夹着一样疼啊。
”三、现病史。
患者今天上午（或者啥时候，得说清楚时间），在自家厨房（地点得说准确）准备做个大餐呢。
正热火朝天地炒着菜，锅里的油不知道咋回事，突然就“轰”的一下着起火来。
那火苗子可凶了，一下子就蹿到患者右胳膊上（具体受伤部位）。
患者当时就懵了，反应过来后赶紧用冷水冲了冲（如果有采取啥紧急措施都得写上），可是那胳膊还是火烧火燎地疼啊。
烧伤的地方慢慢就开始发红、起水泡了，像一个个小气球似的，患者疼得实在受不了，就赶紧让家人送咱们医院来了。
在路上的时候，患者就感觉烧伤的地方越来越疼，心里直害怕，担心这胳膊会不会就废了呢。
患者还说啊，除了胳膊烧伤，在扑火的时候（如果有其他相关情况），右手的手指也不小心被烫了一下，虽然没有胳膊那么严重，但是也火辣辣地疼。
患者既往身体还不错，没什么大病，就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
也没有什么药物过敏史，不过这次烧伤这么严重，可把患者吓坏了，就盼着咱们大夫能赶紧把这疼止住，把伤治好。
四、体格检查。
体温：[X]℃，血压：[X] / [X] mmHg，心率：[X]次/分，呼吸：[X]次/分。
患者神志清楚，但是因为烧伤疼得直皱眉头，看起来有点狼狈。
右胳膊烧伤的地方特别明显，从手肘往上大概有[X]厘米的范围（要测量准确大概范围）都是红红的一片，上面布满了大大小小的水泡，大的水泡有花生米那么大，小的也有绿豆大小。
烧伤外科病历示范
烧伤外科病历示范烧伤入院记录门诊号911005床号2住院号100521姓名陈兵性别男年龄36岁婚否已籍贯江苏省南通市工作单位职别上海七一童车厂工人住址上海江宁路10号烧伤日期1991年10月5日20时入院日期1991年10月5日21：50时病史烧伤原因火焰接触时间10min（短暂）伤后至入院时间2h入院前经过在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。
周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。
创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史平素体健。
14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。
1979年曾预防接种五联制剂三次。
生于江苏南通。
父、母、妻体健。
体格检查体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。
神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。
四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。
角膜透明、光滑。
结膜无水肿。
鼻毛烧焦。
口腔粘膜无水肿。
耳部无烧伤。
胸部胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。
呼吸运动自如，无窘迫感。
心界叩诊正常。
心律剂，各瓣音区未闻及杂音。
两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部右肋下皮肤呈灰白色。
痛觉迟钝。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。
肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢无畸形。
上肢呈黄褐色，部分焦痂外阴及肛门无特殊发现其他损伤无损伤情况及损伤面积见附图检验及其他检查血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L 尿常规比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
左足背烧伤病历
左足背烧伤病历This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。
入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
浅二度烫伤病程记录
浅二度烫伤病程记录第一天：昨天晚上，我在做晚饭的时候不小心将手放在热锅上，导致了一次浅二度烫伤。
当时疼痛难忍，皮肤出现了水疱，并且局部红肿。
我立刻冲进卫生间，用冷水冲洗了伤口约10分钟，以减轻疼痛和防止烫伤进一步恶化。
然后，我轻轻用干净的纱布包扎了伤口，并戴上了一副消毒的手套，以防止感染。
第二天：今天早上起来，伤口感觉有些疼痛，但明显比昨天好转了许多。
我继续保持伤口的清洁，并定时更换消毒的纱布。
我也开始注意饮食，多摄入一些富含维生素C和蛋白质的食物，以促进伤口的愈合。
第三天：伤口的疼痛感在今天几乎消失了，这让我非常欣慰。
伤口的水疱也干燥了，皮肤开始结痂。
我继续坚持保持伤口的清洁，并且开始进行适度的按摩，以促进血液循环和新陈代谢。
此外，我还开始涂抹一些具有消炎和止痛作用的药膏，以加速伤口的愈合。
第四天：今天早上，我发现伤口的结痂已经开始脱落，露出了新生的皮肤。
虽然伤口还没有完全愈合，但是我可以看到伤口的愈合进展非常顺利。
我继续进行按摩和涂抹药膏，并注意避免碰到热水或其他刺激性物质，以免再次造成伤害。
第五天：伤口已经完全愈合，没有任何不适感了。
我感到非常庆幸自己能够及时采取正确的处理方法，使伤口能够迅速恢复。
然而，我也意识到烫伤是一种很常见的意外，我们应该时刻保持警惕，并学会正确的急救方法，以避免烫伤的发生。
总结：通过这次浅二度烫伤的经历，我深刻认识到了烫伤的危害和处理方法的重要性。
在烹饪和日常生活中，我们要时刻注意安全，避免烫伤的发生。
如果不幸受伤，我们应该立即用冷水冲洗伤口，避免使用冷凝霜等不当处理方法，以免伤口进一步恶化。
同时，及时就医也是非常重要的，特别是对于严重的烫伤。
通过正确的处理和护理，我们可以尽快康复，减少并发症的发生。
希望大家在日常生活中能够时刻保持安全意识，避免烫伤的发生。
烫伤大病历
烫伤大病历一、基本信息患者姓名：XXX性别：男年龄：35岁就诊日期：XXXX年XX月XX日烫伤程度：深二度至浅三度烫伤部位：背部、腹部、大腿二、病史及症状患者于XXXX年XX月XX日下午在工作中不慎被高温液体烫伤，主要涉及背部、腹部及大腿部位。
据患者描述，烫伤部位当时感到剧烈疼痛，并出现了红肿、水疱和皮肤破损。
患者在家中自行涂抹烫伤膏，但症状并未得到缓解，疼痛逐渐加重，且烫伤部位出现感染症状。
三、检查与诊断医生对患者进行了全面的检查和诊断。
观察到患者的烫伤部位红肿明显，有大小不一的水疱形成，部分皮肤破损。
患者的疼痛感明显，且伴有发热症状。
经过仔细询问病史和查体，医生诊断为烫伤，程度为深二度至浅三度。
四、治疗方案医生制定了以下治疗方案：1.清洁伤口：对患者进行伤口清洁，去除死皮和渗出物，以减少感染的风险。
2.抗生素治疗：给予患者抗生素治疗，以预防感染。
3.烫伤膏涂抹：在伤口处涂抹适合患者烫伤程度的烫伤膏，以促进伤口愈合。
4.包扎伤口：对伤口进行包扎，以保护伤口不受外界细菌的感染。
5.疼痛管理：给予患者适当的止痛药，以缓解疼痛。
6.营养支持：给予患者营养支持，以提高免疫力，促进伤口愈合。
五、治疗过程与效果患者按照医生的建议进行治疗，治疗过程如下：1.清洁伤口：医生用生理盐水清洁患者的伤口，去除死皮和渗出物。
这个过程患者感到疼痛，但医生给予了适当的止痛药缓解疼痛。
2.抗生素治疗：医生给予患者抗生素治疗，以预防感染。
这个过程顺利，患者未出现过敏等不良反应。
3.烫伤膏涂抹：医生在患者的伤口处涂抹了适合的烫伤膏，以促进伤口愈合。
这个过程顺利，患者未出现过敏等不良反应。
4.包扎伤口：医生对患者的伤口进行了包扎，以保护伤口不受外界细菌的感染。
这个过程顺利，患者未出现不适。
5.疼痛管理：医生给予患者适当的止痛药，以缓解疼痛。
这个过程顺利，患者的疼痛得到了有效的缓解。
6.营养支持：医生建议患者在饮食中增加高蛋白、高维生素的食物，以促进伤口愈合。
烧伤 入院记录
姓名：甘秀英 性别：女 年龄：37岁 科室：外一科 床号：26 住院号：167645 1 第 页主诉：全身多处火焰烧伤1小时余。
现病史：患者于今日下午不慎被火焰烧伤颜面部及双前臂，即感伤处疼痛发热，无畏寒、发热，无肢体麻木，无胸闷、气促及呼吸困难，无头晕、乏力，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，即到我院门诊就诊，予清洗创面等治疗后，为进一步治疗，以“全身多处烫伤”收入我科。
受伤以来，精神尚可，未进食，大小便正常。
既往史：患者既往无肝炎、结核、血友病史，无高血压、冠心病、糖尿病病史，无食物、药物过敏史，无重大外伤、手术及输血史，定期预防接种史。
个人史：原籍出生长大，近年来本地工作，无疫区疫源接触史，饮食无特殊。
月经及婚育史：平素月经规则：13 3-528-30 2011-4-12，已婚，育有1子，家人均体健。
家族史：家族成员体健，否认家族中有传染、遗传病史。
体 格 检 查T 36.7℃ P 66次/分 R 20次/分 BP 122/75mmHg发育正常，营养中等，神志清，痛苦面容，自动体位，查体合作。
全身皮肤无黄染及皮疹，无肝掌蜘蛛痣，浅表淋巴结未扪及肿大。
头颅五官无畸形，双侧眼睑无下垂及浮肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm ，对光反射灵敏；耳、鼻未见出血及分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未扪及肿大，未闻血管杂音。
胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，两侧呼吸运动度对称，双侧语颤均等，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，未及震颤，叩诊心界无扩大，心率66次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，未触及包块，Murphy 征阴性，肝区无叩痛，双侧姓名：甘秀英出生地：江西省九江县 性别：女职业：工人 年龄：37岁入院日期：2011-05-05-16:53 民族：汉族记录日期：2011-05-05-16:53 婚姻状况：已婚 病史陈述者：患者本人姓名：甘秀英 性别：女 年龄：37岁 科室：外一科 床号：26 住院号：167645 2 第 页肾区无叩击痛，输尿管行程无压痛，膀胱区无隆起、压痛，移动性浊音未叩出，肠鸣音正常。
烧伤科病历
烧伤科病历患者信息：•姓名：张x（化名）•年龄：35岁•性别：男•住院号：0000123456病历摘要：张三因意外烧伤入院接受治疗。
入院时间为2023年6月12日，入院时烧伤面积为30%。
经过烧伤科医师的初步诊断，患者被确诊为深二度至深三度烧伤，并伴有不同程度的皮肤感染。
入院检查：1.生命体征：体温38.5°C，心率90次/分，呼吸频率24次/分，血压110/80mmHg。
2.烧伤部位：面部、双手、双足及背部。
3.实验室检查：白细胞计数15.0×10⁹/L，中性粒细胞比例85%。
4.影像学检查：X线检查显示双手及双足有骨损伤迹象。
治疗过程：1.创面处理：入院后立即进行清创处理，去除坏死组织，预防感染。
2.抗生素治疗：给予抗生素静脉滴注，以控制感染。
3.植皮手术：根据创面恢复情况，分别于入院后第3周和第6周进行了两次植皮手术。
4.功能锻炼：在医师指导下，进行手部和足部功能锻炼，促进血液循环和创面愈合。
5.营养支持：给予高蛋白、高热量饮食，补充营养，促进创面愈合。
并发症及处理：1.感染：在烧伤后第2周，患者发生创面感染，给予加强抗感染治疗，更换抗生素，并加强创面护理。
2.静脉血栓形成：在烧伤后第4周，患者发生左下肢静脉血栓形成，给予溶栓治疗及抗凝治疗。
出院医嘱：1.继续进行功能锻炼，促进手部和足部功能恢复。
2.定期回院复查，如有异常及时就诊。
3.注意饮食及休息，加强营养支持。
4.避免剧烈运动及重体力劳动。
5.如有不适，及时就诊。
烫伤首次病程记录
X年X月X日17:20：14 首次病程记录患者XXX，性别:女, 年龄:32岁,农民.因“水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时。
”于X年X月X日16:50:10由门诊以“水烫伤”收入住院。
值班医师于X年X月X日16:58：40到病房及时查视患者。
病例特点：1、现病史：患者因水烫伤致全身多处红、肿、疼、痛2小时.未在院外诊治，为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“水烫伤”收住院。
入院症见:全身多处红、肿、疼、痛，烦躁口渴,饮水少，体温升高，灼痛，懒言，患者神昏谵语，精神差，平素饮食可，夜寐可，小便短赤，大便秘结。
2、既往史：既往体健。
否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史.预防接种史不详。
3、体格检查：T：36℃P：78次/分R：19次/分BP：120/85mmHg患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚,体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血.耳廓正常，外耳道无分泌物,乳突无压痛,双耳听力无障碍,颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常,腮腺导管开口正常，舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称,无抵抗感,气管居中，无颈静脉怒张,肝颈静脉逆流征阴性,颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。
胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常,心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐,A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征,全腹外形正常，胸式呼吸存在,胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦,肝胆脾肾未触及异常,墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱,肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常,肝区叩痛阴性,无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声,无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。
烫伤病程记录
烫伤病程记录
烫伤是日常生活中常见的意外伤害之一，它可能是由开水、汽油等高温液体或火焰引起的。
烫伤病程记录是对烫伤患者的全面记录与管理，以便确定其治疗方案和监测疗效。
下面是一份烫伤病程记录案例：
患者简介：男性，30岁，工人。
烫伤时间：2021年5月1日上午10:30。
烫伤原因：工作中意外碰到开水壶。
烫伤部位：左手掌和手指。
伤情状况：第一度烫伤。
处理方法：立即将手浸入冷水中，持续15分钟。
之后用纱布包住受伤部位，并且送往医院就诊。
初步治疗：在医院内得到医生的诊断和治疗，使用药物涂敷并包扎伤口。
随后治疗：患者一周内回诊，通过血液检查和CT等检查来确定伤势情况。
患者需要每日进行药物涂敷、更换绷带、及时清洁伤口，以保证伤口的愈合进程。
康复阶段：患者康复期约为2-3个星期，需要注意饮食卫生、避
免抽烟、酗酒、取消活动等有损伤口愈合的行为。
患者需定期到医院
复诊，以保证康复状态的维持。
总结：烫伤是一种常见伤害，处理烫伤需要快速救治和科学治疗。
在治疗过程中应注重患者的康复和心理疏导。
通过全面的病程记录，
医生和患者能够精确掌握烫伤的治疗进程和康复状态，为患者的早日
康复提供可靠保障。
烧伤首次病程记录范文
一、首次病程记录书写示例二、首次病程记录包括哪些内容首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
三、首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。
8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
烧伤病历书写范文
烧伤病历书写范文[医院名称/标志]病历号： [病历号码]患者姓名： [患者姓名]性别： [患者性别]年龄： [患者年龄]就诊日期： [就诊日期]主诉： [患者主诉，如"皮肤烧伤"等]现病史：患者自述约 [时间] 前发生事故，导致身体不同部位受到烧伤。
据患者描述，伤口主要为皮肤烧伤，面积约 [烧伤面积]，深度[烧伤深度]。
患者描述伤口周围疼痛明显，伴有红肿、水泡、溃烂等症状。
无意识丢失，无呕吐、腹泻等其他症状。
患者遭受事故后未经任何急救处理，因疼痛加重而前来就诊。
既往史：无特殊。
家族史：无特殊。
个人史：吸烟史：[吸烟史，如"无"或"有，xx年/天"]饮酒史：[饮酒史，如"无"或"有，xx年/天"]体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，脉搏 [心率] 次/分，血压 [血压值] mmHg。
皮肤：[烧伤部位的皮肤状态描述，如"局部皮肤红肿、水泡、溃烂，疼痛明显"]其他系统：未见异常。
诊断：皮肤烧伤，深度 [烧伤深度]，面积约 [烧伤面积]。
处理与治疗：心电监测，保持呼吸道通畅，监测血氧饱和度。
清洁伤口，去除异物，及时处理水泡。
应用敷料，保持伤口清洁湿润。
给予抗生素和止痛药物。
维持水电解质平衡，注意监测尿量和电解质情况。
评估伤情发展，必要时安排外科会诊。
心理疏导，关注患者的情绪变化。
观察与随访：持续观察伤口情况，注意感染和溃疡情况。
每日监测体温、心率、呼吸频率等生命体征。
根据患者病情变化调整治疗方案。
定期随访，关注患者康复情况。
备注：患者合作配合，情绪稳定，无特殊意外。
医师签名：[签名]日期： [日期]以上为患者病历书写范文，供参考使用。
在实际书写中，需根据患者具体情况进行详细记录和治疗。
烧伤病例范文
烧伤病例范文患者信息：姓名，李华。
性别，男。
年龄，25岁。
职业，厨师。
联系方式，138xxxxxxx。
主诉：患者于昨日晚上在工作中不慎被油烫伤，出现疼痛、水泡、红肿等症状。
现病史：患者昨日晚上在厨房工作时，不慎被热油溅到手臂和腹部，当时感到剧烈的疼痛，随后出现红肿和水泡。
患者立即用冷水冲洗伤处，并涂抹了一些消炎药膏。
但疼痛并未缓解，且伤处有明显的烫伤痕迹，因此前来就诊。
既往史：患者无特殊疾病史，体格健康。
家族史：无明显遗传疾病史。
个人史：患者平时从事厨师工作，接触热油、热水等高温物品较多，平时注意个人卫生，无不良嗜好。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，表情痛苦，呼吸平稳，生命体征稳定。
双侧上肢和腹部见烫伤痕迹，皮肤红肿，有水泡，局部触诊疼痛明显。
心肺听诊无异常。
辅助检查：患者进行了血常规、C反应蛋白、体温、血压、心电图等常规检查，未见明显异常。
伤处皮肤组织进行了细菌培养和药敏试验，结果显示未见细菌感染。
诊断：根据患者的病史和体格检查结果，诊断为热油烫伤。
治疗方案：1. 伤口处理，清洁伤口，去除烫伤组织，保持伤口清洁干燥。
2. 药物治疗，局部涂抹抗生素软膏，促进伤口愈合，减少感染的风险。
3. 疼痛管理，给予止痛药物，缓解患者疼痛感。
4. 伤口包扎，对烫伤处进行适当包扎，保护伤口，防止继续感染。
5. 休息调理，建议患者适当休息，避免剧烈运动，促进伤口愈合。
随访及预后：患者需定期复诊，密切观察伤口愈合情况，如有发热、红肿、脓液渗出等情况，应及时就诊。
一般情况下，轻度烫伤伤口愈合时间较短，预后良好。
总结：热油烫伤是一种常见的意外伤害，患者在日常生活和工作中应注意安全，避免发生类似意外。
对于烫伤伤口，及时进行处理和治疗，有利于伤口愈合，减少感染的风险。
希望患者能够按照医嘱进行治疗，配合医生的治疗，早日康复。
以上为李华患者的病例信息及治疗方案，希望能够对其他患者有所帮助。
同时也提醒大家在日常生活和工作中要注意安全，避免发生意外伤害。
左足背烧伤病历
入院记录姓名：性别：年龄：民族：婚姻状况：出生地：职业：入院记录：记录日期：陈述者：患者本人主诉：左足背烧伤10天入院现病史：患者10天前不慎被米汤烫伤，自行购买烧伤偏方药膏，涂擦药膏治疗数日，近几日伤口渗流增多，伤口周围红肿，疼痛加重，自行购买消炎药口服两日，疗效不明显，故今日始来我院就诊。
入院时患者精神疲乏，饮食一般，睡眠正常，二便正常。
既往史：平素体健，无伤寒、结核等病史，无结核病接触史，无药物及食物过敏史。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史。
结婚史：家族史：否认家族中有遗传性病史。
体格检查体温：36.8℃呼吸：20次/分脉搏：78次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，精神疲乏，神志清晰。
皮肤、粘膜：无水肿、黄疸出血及皮疹。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。
头部：头颅大小正常，头发色黑，有光泽眼：眼结膜无充血，巩膜无黄染。
耳：听力尚佳，耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：唇色淡红，牙龈无肿胀、出血，伸舌居中，口腔粘膜无出血点及溃疡，两侧扁桃体无肿大。
颈部：两侧对称，柔软，无压痛，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称，无畸形。
肺部视诊：肋间隙无增宽及变窄。
呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤无增强或减弱，无摩擦感。
叩诊：两肺呈清音。
听诊：两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。
心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内1厘米处。
心前区无隆起，无弥散性搏动。
触诊：心尖搏动位置与视诊相同，未触及震颤。
听诊：心率78次/分，心律齐，各辧膜听诊区未闻及杂音，心包擦音。
叩诊：心界不大，心相对浊音界（见下表）右侧（cｍ）肋间左侧（cｍ）2.5 II 32.5 III 43 IV 7.0V 8.5 锁骨中线距前正中线距离为9cｍ.周围血管征：无毛细血管搏动征及枪击音。
腹部视诊：两侧对称，平坦，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波。
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首次病程记录
2018-8-18 9:00
一病例特点：
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2. 患者2小时前在家被开水烧伤双脚后随即出现红肿、疼痛，当时无恶心呕吐、无心悸胸闷、无头痛头晕、无呼吸困难等不适，随后出现肿胀伴水泡，院外给予对症处理后症状未见好转，肿胀明显伴大面积水泡，患者为求进一步治疗，于当日立即求诊我院，门诊给予清创后以“双足烧伤”收住我院治疗，患者自发病以来，精神、饮食可，睡眠及大小便正常。
3. 查体：体温：36.7℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分，双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
4. 辅助检查：暂缺。
二、拟诊讨论
（一）初步诊断：
双足烧伤
（二）诊断依据
1. 患者，女性，11岁，主因“烧伤2小时”入院。
2.主要临床表现：肿胀、红肿伴水泡。
3.查体：体温：36.7℃脉搏：79次/分呼吸：18次/分双脚肿胀明显，创面红肿可见水泡，余无明显异常。
三、诊疗计划：
1．尽快完善入院后各项必要的辅助检查；
2. 抗炎、外用中药喷剂及对症治疗。
医师：。