常用护理评估工具量表 PPT

【结果判断】 该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分≤12分，为压疮发生高 度危险；13～14分为中度危险；15～16分为轻度危险；年龄≥70岁者分值提升 为15～17分为轻度危险。
Braden量表的适用人群
卧床病人、截瘫患者。 大小便失禁患者、营养不良患者 坐轮椅患者，手术患者 病重、病危患者、意识不清患者 长期卧床的消瘦患者
在摩擦力和剪切力—2分
坠床风险因素评估量表
坠床
坠床是指从床上掉落到地上，是老年人常 见的安全问题，与环境、疾病、药物等因 素有关。
评估内容
1、认知行为受损如意识混乱、意识恍惚、烦躁不安、焦虑等； 2、不稳定的步态或不平衡的坐姿； 3、有伤害自己或他人的可能； 4、对治疗护理干预措施构成威胁，有拔出管道如鼻导管、吸氧管、输
3
D精神功能 障碍
□意识混乱 □判断意识障碍 □痴呆 □抑郁状态 □梦游状态 □行动不稳 □ 判断力、理解力、注意力低下 □其他
4
□使用轮椅、手杖、步行器 □附属品：点滴类、胃管、心电导联线 □移动时
E活动状态 陪护 □姿势异常 □卧床不起 □其他
3
ຫໍສະໝຸດ BaiduF药剂
□麻醉药 □镇静药 □镇痛药 □降血糖药 □降压、利尿药□缓泻药 □抗血小
常用护理评估 工具量表
护理评估
护理评估是指护士通过自己的感官和借助 机械、物理手段或辅助工具和传统的生物 医学检查方法，心理测量等技术对病人进 行细致观察与交流以及系统检查，找出机 体正常或异常征象，以及心理、社会、家 庭、文化环境精神等整体状况的一种护理 评估方法.
评估工具
工具，汉语词语，原指工作时所需用的器 具，后引申为为达到、完成或促进某一事 物的手段。它的好处可以是机械性（有形 的），也可以是智能性的（无形的）。大 部分工具都是简单机械。
护理评估工具
有形的：血压表、体温计、监护仪、叩诊 锤等
护理人员的感官（视、触、扣、听、嗅） 等
无形的：各类评估量表---危重病人的NEWS、 格拉斯哥昏迷评分(GCS ）、压疮评分、疼 痛评分、生活自理能力评分、跌倒坠床风 险评分、管道滑脱等
评估量表
无形的：量表是一种测量工具，它试图确 定主观的、有时是抽象的概念的定量化测 量的程序，对事物的特性变量可以用不同 的规则分配数字，因此形成了不同测量水 平的测量量表，又称为测量尺度。
注意事项
1、高危性坠床（评分≧17分）入院或转入24小时内由责任护士评估记 录一次；以后常规每周评估记录一次。
2、病情改变（如意识、肢体活动改变）由责任护士即刻重新评估。
3、评估≧17分，列为护理问题——高危性伤害坠床，做好健康教育， 交待防坠床注意事项并在护理记录单上体现，病床边挂标识牌，做 好交接班。
压疮危险患者预防措施建议
预防措施 防压疮标识
轻度危险 15~16
需要
中度危险 13~14
需要
高度危险≤ 需要
已有压疮 需要
翻身频度
1
1
1
1
全身和局部 减压装置
酌情
需要
需要
需要
Braden 告知患者或
家属
上报
每周 告知 报告护士长
3
告知
报告护士长 和主治医生
每日
告知并签名
报告伤口护 理组
每日
告知并签名
量表设计就是设计被访问者的主观特性的 度量标准。
Braden压疮风险因素评估量表
Braden压疮风险评估：
Braden量表是由美国的Braden博士于1987 年制订 ，由美国健康保健政策机构 （AHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAP）推荐 使用的一种预测压疮（PU）危险的工具， 已被译成日语、汉语、荷兰语、法语、德 语等多种语言，广泛应用于世界各个国家 医疗机构。是被认为较理想的压疮危险因 素评估表（PURAS）。
液管等的可能； 5、或者是否使用了引起头晕、体位性低血压的药物； 6、患者有无肢体的运动、感觉障碍； 7、患者是否年龄过大、生活不能自理等。
坠床危险因素评估表
A年龄
□ 70岁以上，90岁以下
2
B既往史 □ 发生过跌倒 □ 失神、痉挛、昏迷 □发生过坠床
2
C身体功能 障碍
□ 视力障碍 □听力障碍 □麻痹 □感觉障碍 □肌力低下 □骨、关节异常 □ 特进步行 □其他
报告伤口护 理组和护理
部
举例
1.感知： 浅昏迷，疼痛有反应，只能呻吟，烦躁—3分 2.潮湿： 留置导尿管，但有时出汗—3分 3.活动能力：活动受限：卧床—1分 4.移动能力：浅昏迷，不能自主更换体位—1分 5.营养摄入： 胃肠减压，禁食，营养摄入很差—1分 摩擦力和剪切力：帮助患者改变体位时会增加摩擦力，剪切力，有潜
Braden压疮风险评估量表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限 非常受限 轻度受限
未受损
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿 很少潮湿
活动力
限制卧床 可以坐椅子 偶尔步行 经常行走
移动力 营养
完全不能移 动
非常差
严重受限 可能不足
轻度受限 充足
未受限 非常好
摩擦力和剪切 力
有问题 有潜在问题 无明显问题 ------
板凝聚药 □ 抗癌药 □含以上药物多剂并用 □其他
各1
G排泄
□尿频 □便秘 □ 起夜 □大小便失禁 □入卫生间障碍 □入卫生间时间长
□其他
各1
评估方法
A-E有一项符合一项，符合者即得分； F-G每符合一项得一分。
评价结果、评分频率
0-7分——有发生坠床的可能-每周1次 8-16分——容易发生跌倒坠床—每周2次 17以上——分经常会发生坠床—每日1次
填表说明
1、所有患者入院评估时必须检查皮肤，入院2小时内由责任护士使用 Braden评分表进行初次评分，如分值≤16分即使用此表。
2、测评频次： 分值在15~16分者， 每周评分1次； 分值在13~14分者， 每3天评分1次； 分值≤12分及已有压疮发生者， 每日评分1次； 病情变化迅速的病人，及时调整评分频次。
4、首次评分≧17分，报告科室护士长，护士长进行复评并签名，指导 护士加强病人管理，定期巡视病人，了解防范措施落实情况。
导管滑脱危险因素评估量表
常见管道的分类（作用）
供给性管道——指通过管道将氧气、能量、水分或药液源 源不断补充到体内。
如给氧管、鼻饲管、输液管、输血管、深静脉置管等。 在危重抢救时，这些管道被称为“生命管”。