药物流产知情同意书1

古城中心卫生院曹家庄分院

药物流产知情同意书

姓名年龄病床号病历号

孕：产：

诊断：

病情：

拟行治疗：

您需要做药物流产手术，在药物流产中、流产后可能有以下风险：

1、药物过敏或其他不良反应；

2、药流不全，必要时需要刮宫；

3、出血多，出血时间长，甚至大出血、休克；

4、药物流产失败；

5、盆腔感染；

6、贫血；

7、月经不调；

8、继发不孕；

9、其他不可预料情况；

患者应提供真实有效的病史材料，医务人员将按照医疗技术规范进行操作。

经医生告知，我们已充分了解以上手术风险，对其中的疑问，已得到经治医生的解答，同意接受药物流产术。医方已履行了告知义务，患者方享有充分知情和选择的权利，同意治疗，签字生效。

我们对以上可能出现的情况表示理解，并愿意承担相应风险。

是否同意：

患者签字：

患者家属签字：与患者关

系：

签字时间：年月日时

医师签字：

签字时

间：年月日