最新下肢深静脉血栓的诊断与治疗进展教学讲义ppt

下肢深静脉血栓的诊断与治 疗进展
下肢静脉的解剖
下肢静脉分成深浅两组。 位于肌肉中间与动脉伴 行，在小腿称胫静脉， 进腘窝称腘静脉，到大 腿称股静脉，是后续于 髂外静脉。 浅组静脉于 皮下，主要为大隐和小 隐静脉。大隐静脉起自 足背静脉网的内侧，在 下肢内侧上行至腹股沟 韧带下方卵圆窝处进入 股静脉。
股白肿：下肢深静脉急性栓塞，动脉持续痉挛
诊断
（一）下肢周径的测量方法
小腿：髌骨下缘10cm
（二）血管多普勒超声检查
(三）D-二聚体
纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基 质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT 的手段，检测105例卒中患者，发现以1 092 ng/ml为阈 值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等[2]对动脉粥样 硬化患者进行前瞻性研究后发现，D-二聚体在卒中前已 处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几 天内患者D-二聚体水平较高，在30 d内降至基线。因此， 急性期和康复期的正常范围不同。
开始华法林，INR稳定且>2.0时，停用肝素。
新型抗凝药物
按作用机制分为3大类,每一类又可分为直接与间接抑制剂2种。 凝血始动阶段抑制剂 该类药物包括3种非口服制剂，替法
可近、重组线虫抗凝肽和活性位点被阻断的因子Ⅶa 。 凝血发展阶段抑制剂 该类药物包括Ⅸa、Ⅹa以及Ⅴa因子抑
制剂。
纤维蛋白形成阶段抑制剂 即凝血酶抑制剂，可阻断凝血酶 将纤维蛋白原转变为纤维蛋白，也分为直接和间接两种。间 接抑制剂通过催化肝素辅助因子Ⅱ特异性抑制凝血酶，而直 接抑制剂则通过与凝血酶的活性位点结合来阻断其与底物作 用。三种静脉直接凝血酶抑制剂水蛭素、阿加曲班和比伐卢 定在北美获准用于限定的适应证。旧版指南介绍的西美加群 由于明显的肝脏毒性而撤市。
美国每年约有50万人患此病，我国尚无统计数 字，但并不少见。静脉血栓给社会带来沉重的 社会负担和经济负担，主要原因是深静脉血栓 和肺栓塞的治疗费用高昂。另外，首次发病之 后一年内1／10以上患者再次复发。许多患者 出现身体衰弱如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢 溃疡。
深静脉血栓形成与肺栓塞是一个疾病的两个不 同阶段。在我国长期以来，绝大多数PE被误诊、 漏诊，是"猝死"的重要原因之一。近年来，由 于临床医师高度重视，诊断技术不断提高，对 这一高发病率、高漏诊率、高死亡率"三高"疾 病进行正确的诊断治疗。成为血栓科、呼吸内 科、心内科、血液科、周围血管科、外科、妇 产科、中医科等临床医师研究的热门课题。
DVT形成机制
血液的高凝状态 血管壁损伤 血流缓慢
三个因素中，单一因素较少致病，常常 是2个或3个因素的综合作用造成深静脉血栓 形成，而其中血液成分改变导致高凝状态是 最重要的原因。
临床表现
下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢DVT的三大症 状。根据下肢肿胀的平面可初步估计静脉血栓的上 界，一般小腿中部以下水肿病变在腘静脉；膝以下 水肿疼痛为股浅静脉；大腿中部以下水肿为股静脉； 臀部以下水肿为髂总静脉；双侧下肢水肿为下腔静 脉。疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期 侧支循环建立的表现。
静脉血栓的形成（DVT）
为静脉内血凝块形成所致的一类疾病，深静脉 血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)常见于 下肢，是常见病。静脉血栓形成多发生于下肢 深静脉，常表现为腿疼、下肢无力、肿胀、压 痛、皮肤发绀以及皮下静脉曲张。治疗效果不 够理想，常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功 能不全。表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、 皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡等。
（四）下肢上行性静脉造影
DVT的辅助检查
（五）磁共振静脉造影 （六）多排螺旋CT静
脉造影
治疗
急性期药物治疗- 抗凝疗法
➢ 时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。 ➢ UFH：
静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据 aPTT调整。
皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据 aPTT调整。
肺动脉血栓栓塞（Pulmonary thromboembolism, PTE），其中50%-60%的DVT患者可发生PE，后者 是致死的常见原因。
DVT的临床表现类型
小腿肌肉静脉丛血栓形成（周围型），为手术后深静脉血 栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应 程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。通常感觉小腿 部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。 Homans征阳性。
髂股静脉血栓形成（中央型），起病骤急；局部疼痛，压 痛；腹股沟韧带以下患肢肿胀明显；浅静脉扩张，尤其腹 股沟部和下腹壁明显；在股三间区，可扪及股静脉充满血 栓所形成的条索状物；伴有发烧，但一般不超过38.5℃。 顺行扩展，可侵犯下腔静脉。如血栓脱落，可形成肺栓塞。
DVT的临床表现类型
股青肿:无论髂股静脉血栓逆行扩展或小腿肌内静脉丛血 栓顺行繁衍，只要血栓滋长，使患肢整个静脉系统，几 乎全部处于阻塞状态，同时引起动脉强烈痉挛者，特称 为股青肿。疼痛剧烈，整肢广泛性明显肿胀，皮肤紧张、 发亮、呈紫绀色，有的可发生水疱，皮温明显降低，足 背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显，体温常达39℃ 以上，可出现休克及肢体静脉性坏疽。
低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。 主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况 下如肾衰竭（内生肌酐清除率< 30mL/min ）、极度肥胖( 体 重> 100kg) 、极度消瘦(体重< 40kg) 的患者，按体重给药的 剂量要减少。
维生素K拮抗剂（VKA）—华法林 ➢ 治疗疗程： LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天
以下肢多见，通常首先 发生在腓肠肌深静脉内， 向上可以延伸至腘静脉、 股静脉和髂静脉；上肢 深静脉血栓较少见，可 继发于静脉炎和导管留 置术后。
危险因素
DVT的常见高危因素有长期卧床、外科手 术后、妊娠和长期服用避孕剂、某些恶性 肿瘤以及凝血因子异常，少见疾病，如白 塞病、系统性红斑狼疮、真性红细胞增多 症、高胱氨酸尿和阵发性夜间血红蛋白尿 等。