农村留守老人登记表及指标说明
农垦居孤寡老人排查表
农垦居孤寡老人排查表
农垦居孤寡老人排查表
为了关心和照顾农垦地区的孤寡老人，保障他们的生活和健康，我们决定进行一次排查。
以下是农垦居孤寡老人排查表，我们将通过此表格了解他们的基本情况，并为他们提供适当的帮助和支持。
1. 姓名：
2. 性别：
3. 年龄：
4. 联系方式：
5. 家庭成员情况：
a. 子女人数：
b. 是否与子女一起居住：
6. 居住环境：
a. 住房状况：
b. 居住面积：
c. 生活条件是否艰苦：
7. 健康状况：
a. 是否有慢性病：
b. 是否有身体行动不便：
c. 是否有精神疾病：
d. 是否需要特殊的医疗照顾：
8. 经济状况：
a. 是否有稳定的经济来源：
b. 是否享受退休金或其他福利：
c. 是否需要经济援助：
9. 社交活动：
a. 是否经常参加社区活动：
b. 是否有朋友或邻居常来往：
c. 是否感到孤独或被社会忽视：
以上是我们将要进行的一次农垦居孤寡老人排查表。
通过这份表格，我们将能更好地了解农垦地区的孤寡老人的情况，为他们提供精确的帮助和关怀。
我们希望通过这次排查，能够建立起一个对他们进行定期关爱的体系，以确保他们的幸福和健康。
同时，我们鼓励社区居民也参与其中，为农垦地区的孤寡老人提供更多的关怀和支持。
留守老人帮扶记录
留守老人帮扶记录
下面是一篇关于留守老人帮扶的记录，共计1200字以上：
2024年7月8日
今天我来到了位于农村地区的一户留守老人家中，我的任务是了解他们的生活情况并进行帮扶。
老人的名字叫李大爷，今年已经八十七岁了。
由于儿女都在城市工作，他和妻子只能在这座农村小屋中度过余生。
进入李大爷家中，我看到了一间陈旧的小房子，墙壁已经被时间和风雨侵蚀得斑驳不堪，屋内充斥着霉味。
老人和他的妻子并没有儿女照顾，他们生活上的很多事情都需要自己解决。
我首先询问了他们生活上的困难和需求。
李大爷告诉我，他们最大的困难就是生活费用的支付。
儿女给他们每个月寄来的生活费只够维持基本的生活需要，但是药费和医疗费用越来越多，他们感到十分吃力。
此外，由于他们的身体状况不佳，居住环境又不好，他们急需改善居住条件。
接下来，我向李大爷了解了他的身体状况和相关的医疗条件。
老人告诉我，他有高血压和关节炎等疾病，需要定期服药和到医院进行检查。
但是由于交通不便和经济困难，他们很少能去医院看病。
听到这个，我决定将他们的情况报告给相关部门，并争取他们能够享受到医疗帮助和减免费用。
针对李大爷的居住环境问题，我向他了解了详细情况。
他告诉我厨房和卫生间的设施都非常陈旧，屋子也没有安装供暖设备，冬天特别寒冷。
我告诉他，我会尽全力帮助他争取到一些改善居住条件的项目。
同时，我
鼓励他们多注意身体健康和个人卫生，并提供了一些相关的健康保养方面的建议。
（注:此回答经过人工创作，不代表实际情况。
留守妇女情况表
获得 生产 帮扶 情况
获得社会救助（ ） 获得小额担保贷款（ ） 加入生产互助组（ ） 接受技能培训（ ） 其他帮扶 （ ） 以上选项可多选
单位负责人（签名）：
复核人（签名）：
填表人（签名）：
注：1.农村留守妇女：指丈夫外出务工，自己留在农村户籍所在地居住生活，20周岁以 上，不满60周岁的妇女。
附件6
农村留守妇女基本情况登记表
填报单位：（盖章） 姓名 民族 户籍所在地
出生日期 公民身份号码
填报日期：
基本 情况
现居住地址
身体情况 残疾类别 及等级
健康（ ）
残疾（ ） 患病类型
患病（ ）
文化程度
文盲（ ） 小学（ ） 初中（ ）高中或中专（ ） 大专及以上（ ）
婚姻 登记 情况
结婚具体 时间
登记领证（ ） 未登记领证（ ）
2.农村留守妇女年龄计算截止时间为2016年6月30日；选择项目在（ ）中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。未成年子女：指不满十六周岁未成年子女。 4.每年团聚次数：最近五年内平均每年团聚次数。
公婆情况
双方健在（ ） 一方健在（ ） 双方去世（ ）
家庭 情况
子女数量：（ ）个，其中未成年子女（ 子女情况
出生日期分别为：（
外出务工年限：（
）年
丈夫外出
务工情况 最近一次回家探望时间：（
年
）个 月）
）年
每年团聚次数：（）次，平均天数:（ Nhomakorabea)天
家庭 经济 来源 情况
打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其 他（ ）
农村留守老年人信息卡
姓名
出生年月
农村留守 老年人基
本情况
性别 政治面貌 子女数量 身体状况 是否独居 老年人情况 身份证号码
年龄 享受社会救助类
别 经济状况及来源
婚姻及配偶情况
联系电话 半失能（ ）;失能（ ）；孤寡（ ）;机构照护（ ）; 独居（ ）;
有子女照护（ ）;委托他人照护（ ）;
家庭住址
子女姓名、联系方 式及务工去向
农村留守 老年人子 女及照护
人信息
照护人姓名
联系电话
照护人与留守老人帮扶村干部姓名 帮扶村干部联系电话
登记时间:
登记人:
农村留守老人登记表
照片
□先天性心脏病 □白血病 □血友病 □终末期肾病 □恶性肿瘤 □重型精神疾病 □耐多药肺结核 □艾滋病病毒感染 □其他重特大疾病
子女情况 子女数量（ ）个，其中：男( ) 女（
）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 最近一次回家探望时间：（
年
(1) 每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
月） 联系电话（ )天
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
）年 ）
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况
(4) 最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
）年 ）
子女外出 姓名(
) 性别（ ） 出生年月（
务工情况 (5)
附件3
山东省农村留守老人基本情况登记表
填报单位：
市
姓名
县（市区）
乡镇（街道）
性别
村（居）
填报日期：
□男 □女
年
月
日
公民身份 号码
民族
出生日期
年月日
户籍所在 地
市
县（市、区）
乡镇（街道）
村（社区）
现居住地 址
市
县（市、区）
基本 情况
身体情况
□健康 □残疾 □患病 选残疾,须填残 疾类别及等级 。选患病,须填 患病类型。患 病指患有重特 大疾病
最近一次回家探望时间：（
年
每年团聚次数：（
）次，平均天数:（
） 外出务工年限：（
月） 联系电话（ )天
留守老人情况登记表
情况
姓名
性别 性别
年龄 年龄
就读学校及 班级（或职
业）
就读学校及 班级（或职
业）
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职
业）
家Hale Waihona Puke 服 务中心 开展帮 扶情况武城村留守老人基本情况登记表
———乡（镇）武城村
姓名
性别
农耕自给自 足
儿女赡养
经济来 源
个体经济 低保
本地务工
其它
家庭详细地址
年龄
文化程 度
照料孙辈
生活情 独居 况 与老伴生 活 福利院居 住 是否行动
身体情 不便 况 身体健康 状况
联系电话
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职
业）
共同生 姓名
活的家
庭成员
空巢老人户情登记表
空巢老人户情登记表随着社会的发展和人口老龄化的加剧，空巢老人问题越来越受到社会的。
为了更好地了解和掌握空巢老人的生活状况，我们设计了一份空巢老人户情登记表，以期能为相关政策和服务的制定提供有力的数据支持。
是否有监护人或照料人：是/否，如有，请注明姓名及方式是否有慢性疾病：是/否，如有，请注明疾病名称及治疗情况是否需要定期服药：是/否，如有，请注明药品种类及服用方式是否需要就医或康复治疗：是/否，如有，请注明治疗需求及频率居住环境：请描述住房面积、布局、设施等，并评价居住环境的安全性和舒适性日常生活：请描述每日的生活规律和日常活动，包括饮食、起居、娱乐等社交状况：请描述与邻居、朋友、家人的交往情况，以及是否参加社交活动或团体组织家庭关系：请描述与子女的关系，以及子女的探望频率和关心程度经济状况：请描述收入来源、支出情况及经济压力，并评价经济状况的稳定性和安全性精神状况：请描述情绪状态、心理需求及精神慰藉情况，并评价精神状况的健康程度自我照顾能力：请评估老人的自我照顾能力，包括日常生活自理能力和自我保护能力照顾需求：请描述是否需要他人帮助照顾日常生活，以及照顾者的身份和频率出行状况：请描述出行的频率和方式，包括外出购物、就医等安全隐患：请描述家中及周边是否存在安全隐患，如火灾、盗窃等风险其他特殊情况：请补充其他需要或了解的情况，如心理问题、失独等。
是否同意公开信息：是/否（如选择“是”，需注明公开范围和用途）其他备注信息：随着社会的发展和人口老龄化的加剧，我国空巢老人家庭数量不断增加。
空巢老人家庭指子女长期不在身边，只剩下老年夫妇或单身老人独自生活的家庭。
这类家庭面临着一系列问题和挑战，需要我们和解决。
据统计，我国空巢老人家庭比例逐年上升，尤其是在大城市中，空巢老人家庭已成为一种普遍现象。
这些家庭中的老人多数情况下独自生活，缺乏子女的照顾和支持，面临生活和精神上的诸多困难。
孤独和心理问题：空巢老人容易感到孤独和焦虑，由于缺乏子女的陪伴和关爱，他们的心理健康状况往往不佳。
居家养老老年人基本信息登记表
编号： 填表时间： 年 月 日
姓名
性别
近 照
出生日期
民族
身份证号码
户口所在地
家庭住址
联系电话
人员类别
□离退休人员 □城市三无 □低保老人 □转退军人 □其他
身体状况
□自理□半自理□完全不能自理
医疗方式
□基本医疗□商业保险□自费医疗□公费医疗□其他
经济状况
□特困家庭□低保家庭□一般退休金□较高收入
男性老人表格编号为5A，女性老人编号为5B。离异或丧偶可按上述要求只填写其中一张表即可。
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离异
居住情况
□与子女同住□与亲友同住□与配偶同住□独居
政治面貌
□中共党员□民主党派□群众
宗教信仰
□基督教□佛教□道教□伊斯兰教□其他
原工作单位
联系人
联系电话
老人子女
姓名
第一联络人
信息
姓名
与老人关系
联系方式
固定电话
移动电话
家庭住址
备注：每个编号由A、B两个表组成，代表一个家庭，其中A表为男性，B表为女性。如某家庭为05号，
农村留守老年人委托照护责任确认书(样表)
留守老 姓名 年人情
况 帮扶干部
子女姓名
留守老 年人子 女情况
子女姓名
当前务工
系
委托照护 期限
性别 现居住地 公民身份号码 公民身份号码
公民身 份号码 现居住
地
公民身 份号码
联系电 话
联系电 话
联系电 话
本人
（受委托照护人姓名）受
时间： 年 月 日
受委托照护人：
（签字）
时间： 年 月 日
帮扶干部：
（签字）
时间： 年 月 日
监督人（盖章）：
时间： 年 月 日
填表证明人：
（签字）
时间： 年 月 日
（照护人姓名）委托，担任
（老年人姓名）的受委托照护人，并自愿接受乡镇人民政府和村（居）民委员会的监督和指
导。具体委托照护事项及权利、义务由
（照护人姓名）与本人协商确定,并签订委
托照护协议，由留守老年人子女与受委托人留存。现对上述情况予以确认。
留守老年人：
（签字）
时间： 年 月 日
留守老年人子女：
（签字）
居家养老填报表
填表要求及说明
一、此表由各村指派专人，并在入户核实相关情况后进行填写，所填信息要真实、准确。
档案上报前，建档责任人要在第7页签字确认。
二、建档统计对象为户籍在村居住的60周岁（含60周岁）以上的独居老人，“三无”老人、“孤寡”老人、低保、困难老人、超高龄老人、重点优抚对象和国家级劳模等。
1、独居老人是指：（1）其子女与老人不在同一城市生活的。
（2）与子女虽在同一城市生活，但因子女均享受低保或重度残疾而无力赡养老人的。
2、“三无”老人是指：无劳动能力、无生活来源、无法定抚养人或赡养人的老年人。
3、“孤寡”老人是指：无法定抚养人或赡养人、无配偶的老年人。
4、低保、困难老人是指：享受低保的老年人；家庭人均收入在292元/月以下的老年人。
5、超高龄老人是指：90周岁（含90周岁）以上老人。
6、重点优抚对象是指：三属（革命烈士遗属、因公牺牲遗属、病故军人遗属）。
在乡复员军人、残疾军人、带病回乡退伍军人。
三、此档案采用人性化设计方式，包含“填写”和“选项”两种填报方式。
选项栏一般单项选择，注明“可多项选择”的选项栏方可进行多选。
四、老人“性格特征”的描述要力求简洁、客观、真实。
五、“动态记录”栏用来记载建立此档案后，老年人情况发生的变化及有关事宜。
一、个人资料
二、配偶情况
四、目前生活状况
六、服务需求。
老年人基本信息登记表
老年人基本信息登记表
省（直辖市）
市县（区）街道
社区具体住址
联联系人1姓名联系人1与老人关系系联系人1工作单位联系人1联系方式人联系人2姓名联系人2与老人关系信联系人2工作单位联系人2联系方式联系人3姓名联系人3与老人关系联系人3工作单位
联系人3联系方式紧姓名性别
与老人的关系急身份证号码联联系方式系人
息家庭住址家庭住址
1独居 2与配偶/伴侣居住 3与子女居住 4与父母居住 5与兄弟姐妹
居住 6与其他亲属居住 7与非亲属关系的人居住
居住情况填表人签字：
接待人签字：填表日期：年月日
填表日期：年月日
医疗方式1城镇医疗保险 2农村合作医疗 3自费
慢性疾病
婚姻状况1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况
经济来源1退休金/养老金 2子女补贴 3亲友资助 4 其他补贴
自理能力1完全自理 2 半自理
民族 1 汉族 2少数民族
文化程度1文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科以上6不详
宗教信仰0无 1有
出生日期年月日
身份证号社保卡号码老年人基本信息登记表
姓名性别 1 男 2 女。
农村“三留守”工作考核检查情况表
监护监督、生活帮扶、强制干预等关心关爱工作。留守
20
儿童获得“希望”公益项目(希望家园、希望小学、希
望之星、圆梦行动和希望书屋)比例、接受关爱和定期
探访比例达到100%。 组织留守妇女参加免费妇科病普治和“两癌”筛查。积
极帮助留守妇女开展社会救助、小额担保贷款、加入生
21
产互助组、接受技能培训等生产帮扶措施。确保留守妇
18
村级党组织每月对关爱联系人关爱帮扶情况进行一次检 查督办
“留守老人”关爱着重提供以“三帮四查”为主要内容
19
的关爱服务。即：帮助做饭、帮助购物、帮助看病，查 看留守老人的吃、穿、住、医情况，使老人得到基本生
关爱服务 活照料，确保接受关爱和定期探访比例达到100%。
“留守儿童”（含困境儿童）方面经常开展入户家访、
农村“三留守”工作考核检查情况表
单位：
乡（镇）
村（社区）
时间：
序 号
被考核单位
项目
具体内容
是
1
召开相关会议，安排部署农村“三留守”工作。
2
成立领导小组、工作专班
3
乡镇
组织领导 下发本年度工作计划或实施方案
பைடு நூலகம்
4
配备儿童督导员
5
组织组织辖区内乡镇儿童督导员和村儿童主任参加培 训，培训覆盖率达到100%。
6
12
明确关爱联系人（监护人），签订关爱确认书，且被关 爱对象知道谁是自己的关爱联系人（监护人）
13
探访及活动记录具体详实
14
关爱活动照片丰富且留有照片
15 村（居）
16
档案齐全、存放规范（按照“文件类”、“对象类”、 “活动类”有序分类归档）
农村留守老人登记表及指标说明
是( ) ；否 ( )
※其他赡养人姓名 ※其他赡养人电话
※外出地点
省市县
!------ 有配偶须填写下列加粗字体内容 -------!
※子女配偶 联系电话
※平均一年 探望次数
0 次( ) ；1次( ) ；2次及以上 ( )
!------ 有其他赡养人须填写下列加粗字体内容 -------!
※其他赡养人性别
60周岁的农村老年人（含一般农
第 4 页，共 4 页
※职务 ※联系电话
※巡访频次
每天（）；每周 ( ) ；每月 ( ) ；每季度（ ）；其他（ ）
注： 1 、 农村留守老人：子女长期（半年以上）离开农村户籍地务工，身边没有赡养人或赡养人无赡养能力的年满
户）。 2 、五保户不算留守老人。 3 、残疾补贴是以家庭为单位的。 4 、夫妻均为留守老人则需要分开录入。 5 、配偶无照料能力算无人照顾。 6 、留守老人有多个子女可以填一个子女。
陪伴 居住 情况
※日常生活照料人 ( 可多选项）
无人照料 ( ) ；配偶 ( ) ；近亲属 ( ) ；邻里互助（ ）；购买养老服务 ( ) ；其他人员（ ） !------ 有人照顾须填写下列加粗字体内容 -------! （如果是配偶，配偶的姓名和性别带过来）
※主要照料人姓 名
※主要照料人性别
※主要照料人电话
留守老人情况登记表
———乡（镇）武城村 姓名
农耕自给自 足 儿女赡养 个体经济
性别年龄Biblioteka 照料孙辈 独居 生活情 与老伴生 况 活 福利院居 住 是否行动 身体情 不便 况 身体健康 状况 联系电话
文化程度
经济来源
低保 本地务工 其它
家庭详细地址
姓名
性别
年龄
就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业） 就读学校及 班级（或职 业）
共同生 活的家 庭成员 情况
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
姓名
性别
年龄
家庭服 务中心 开展帮 扶情况
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
※主要照料人姓 名
※主要照料人性别
※主要照料人电话
!------选择其他人员出填写以上加粗字体内容外，还需根据文本框提示填写实际情况-------!
关爱 服务 需求
关爱服务需求 (可多选项)
生活照料( )；精神慰藉( )；权益维护（ ）；安全监护( )；其他( ) 第 2 页，共 4 页
关爱 服务 需求
※外出地点
※其他赡养人性别 男( )； 女( ) ※与被赡养人关系 近亲属（ ）；孙子女（ ）；兄弟姐妹（ ）；其他（ ）
第 3 页，共 4 页
※最后一次离家时 间(年/月)
※平均一年探望次数 (单选项)
巡访联系人信息
※姓名
※性别
巡访 ※所在单位 联系 人信 ※政治面貌(单选项) 中共党员( )；群众( )
第 4 页，共 4 页
无人陪伴居住( )；配偶( ) ； 近亲属( )；未成人孙子女( )；其他情形（ ）。
!------选择其他情形弹出文本框，根据实际情况填写-------!
陪伴 居住
※日常生活照料人 (可多选项)
无人照料( )；配偶( )；近亲属( )；邻里互助（
）；购买养老服务( )；其他人员（ ）
情况
!------有人照顾须填写下列加粗字体内容-------!（如果是配偶，配偶的姓名和性别带过来）
!------选择其他弹出文本框，根据实际情况填写-------!
赡养义务人信息
※子女数量 (单选项)
0个( )；1个( )；2个( )；3个( )；3个以上( )
子女信息1（支持只填一个子女）
※姓名
※ 常用联系电话
※ 外出地点
※是否有配偶 (单选项)
是( )；否( )
子女 ※子女配偶姓名 信息 ※最后一次离家时
健康
残疾类别
视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；言语残疾（ ）；肢体残疾（ ）；
状态 (可多选项) 智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（ ）
残疾等级 (单选项)
一级（ ）；二级（ ）； 三级（ ）； 四级（ ）。
第 1 页，共 4 页
健康 状态
※老年人能力状况 (单选项)
完全自理(
)；半失能(
)；失能(
)
※生活经济状况 (单选项)
建档立卡贫困户( )；一般农户（
）；低保户( )。
※收入来源 (可多选项)
家庭经营性收入（ ）；工资性收入（ ）；转移性收入（ ）； 财产性收入（ ）；其他（ ）
家庭
!------选择其他弹出文本框，根据实际情况填写-------!
经济 状况
※本人上年度可支 配收入 (单选项)
息
※巡访方式(多选项) 电话问候( )；上门巡访( )；其他( )
※职务 ※联系电话
※巡访频次 每天（）；每周( )；每月( )；每季度（ ）；其他（ ）
注： 1、 农村留守老人：子女长期（半年以上）离开农村户籍地务工，身边没有赡养人或赡养人无赡养能力的年满60周岁的农村老年人（含一般农
户）。 2、五保户不算留守老人。 3、残疾补贴是以家庭为单位的。 4、夫妻均为留守老人则需要分开录入。 5、配偶无照料能力算无人照顾。 6、留守老人有多个子女可以填一个子女。
※
婚姻及配偶情况 (单选项)
已婚(
)；未婚(
)；离异(
)；丧偶(
)。
!-----选择"已婚"时需要填写下列加粗字体内容----!（如果上报过留守老人的配偶，配偶信息自动带过来）
※ 配偶姓名
※ 配偶身份证号
※健康状况 (多选项)
健康（ ）；残疾（ ）；患重特大疾病（ ）；老年慢性病（ ）。
!------选择"残疾"指标时须填写下列加粗字体"残疾类型"等内容-------!
5000元以下( )；5000元-10000元( )；10000元以上( );
家庭救助帮扶情况
低保（ ）；医疗救助（ ）；老年人福利津贴（ 临时救助（ ）；其他救助（ ）
）；残疾人两项补贴（或一项补贴）（
）；
!------选择其他救助弹出文本框，根据实际情况填写-------!
※陪伴居住情况 (可多选项)
村留守老年人基本情况登记表
ห้องสมุดไป่ตู้
老年人基本信息
※姓 名
※性 别
※民 族
※ 身份号码
※ 联系电话
基本 情况
※ 户籍所在地 ※ 现居住地址
河南省平顶山市叶县________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
河南省平顶山市叶县________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
间(年/月)
※是否有其他赡养 人 (单选项)
是(
)；否(
)
省市县
!------有配偶须填写下列加粗字体内容-------!
※子女配偶 联系电话
※平均一年 探望次数
0次( )；1次( )；2次及以上( )
!------有其他赡养人须填写下列加粗字体内容-------!
※其他赡养人姓名 ※其他赡养人电话