保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录
医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
保护患者隐私权措施及持续改进
保护患者隐私权措施及持续改进保护患者隐私权、尊重民族习惯和宗教信仰整改措施及持续改进工作一、保护患者隐私整改措施1.加强医护人员法律知识的培训医护人员要注意改变传统的医疗、医护观念，增强法制意识，加强相关法律、法规知识培训，让医护人员明白：病人的同意是医疗、护理合法性的前提，从制度上和实际行动上保证病人隐私能够得到最大程度的保护。
有依法承担为病人病情、隐私进行保密的法定义务，避免在办公室、走廊、病房等地方随便谈论病人的病情、隐私或有其他人在场的情况下，大声询问病人的私生活情况、生育情况等。
2.医疗诊治操作过程中的隐私保护医护人员在治疗及护理操作前，关上房门或用屏风遮挡，并做好解释工作，取得配合；操作时尊重病人，让陪伴和其他病人回避，尽量减少或避免病人隐私部位的暴露。
3.改善诊疗环境在现有的医疗条件下，努力该病硬环境，如病床间设置窗帘；为病人提供一个医患一对一的私密的诊疗护理空间。
4.营造隐私保护的就医、教学环境在教学过程中，应先向病人解释，说明临床教学的重要性，让病人认识到有支持医院教学、科研，发展医学科学的义务，取得病人及家属同意，才可进行操作。
对有特殊要求的病人，例如希望有单独医生或护士操作，要求女医生检查等应在不影响操作及治疗的前提下，尽量满足其要求，保护病人应有的隐私权。
5.加强病人个人资料的管理保管好病历资料是保护病人隐私的重要环节。
在教学、科研、临床总结时，要删除能直接表明病人身份的内容，对病人负责。
病历资料不随意存放，而应统一放置在病历架中保管，不能由他人翻阅，而导致病人隐私的暴露。
持续改进工作1.医院床头卡可按病人要求去掉疾病的诊断栏，其它内容可以保留。
2.设置不同规格的独立诊室和病床，满足不同层次病人的需要。
二、尊重民族习惯和宗教信仰整改措施1.科室重视宗教信仰和民族风俗知识的宣教工作，通过网站、公共授课等形式了解少数民族习惯和宗教信仰知识，重点了解饮食和生活方面的禁忌。
2.医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应的记录。
保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录
自贡市精神卫生中心知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日检查人员：检查记录：我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。
2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。
3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。
4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。
能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。
2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。
3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。
4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。
心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。
特检科检查时未遮挡。
6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。
精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。
对上述问题提出以下改进措施：1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
维护患者权益(21-1)PDCA-人民医院医疗质量持续改进记录单
1.参照上级医院相关制度，结合我院实际制定《维护与尊重患者权益制度》，包括①维护患者合法权益的管理规定②患者的权益和义务告知书③诊疗知情同意制度④保护患者隐私的相关规定，并制定《尊重民族风俗习惯和宗教信仰的规定》，2011年1月5日周会下发材料，要求各科培训学习。（具体见培训资料）
2.要求各科针对其中“保护患者隐私和宗教信仰”做PDCA改进，并将PDCA材料上交医务科。
2.对相关制度的要求不严、院部不够重视。
5.整改计划
1.制定维护患者利益相关制度和服务规范。
2.将相关制度下发学习执行，并要求各科针对其中保护患者隐私和宗教信仰做PDCA改进。
将维护患者权益制度在各病区上墙、告知患者。
4.作满意度调查，监督保障告知义务的落实。
负责人：曾云革制定日期：2010年10月完成日期：2011年4月
问题叙述：1.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。这些工作已在我院临床有序开展，尤其《侵权责任法》出台后，更规范了知情同意书格式，增加替代方案等内容。
2.但我院相关制度未予制定，对相关制度和服务规范没有进行归纳，未系统地告知患者。与等级标准要求有差距。
4.原因分析
1.在临床工作中，我院向来注重维护患者权益，但未予规范制度和服务。
2.质管科检查病历时发现大部分知情同意手续齐备，但发现签字不及时情况，尤其输血前等时候。
3.医务科与院领导下临床，询问医务人员与患者家属，相关人员均表示上墙的相关制度能很好理解，能规范相应服务。
处理(Action)
1.监察室将满意度调查结果告知医务科、质管科，后者约谈相关医师逐步提高对相关制度的执行。
2.进一步规范维护与尊重患者权益相关制度，编入我院的《规章制度集-医疗分册》P49-56。
患者参与医疗安全检查报告及持续改进
患者参与医疗安全检查报告及持续改进1、1份住院病历药物过敏史未填写。
2、皮肤科1份门诊病历无术后告知书。
3、2个临床科室科内医护人员对患者参与医疗安全相关的内容不熟悉。
二、问题分析：1、药物过敏史未填写存在医疗安全隐患，不利于保障患者的合法权益，需要尽快解决。
2、治疗操作过程中无术后告知书可能侵犯患者的知情同意权。
三、解决方案：本次检查结束后，针对存在问题提出以下整改建议：1、加强培训研究，组织科内医护人员研究相关制度流程、规范和措施。
2、规范病历的书写，严加审查。
3、各科质控医师督促各类知情同意书签署规范。
四、落实情况：医务科组织对整改情况进行了督查，发现各科对存在问题提出的整改措施执行彻底，患者参与医疗安全在各科执行良好。
五、持续改进措施：为使患者参与医疗安全在科内得以持续改进，增强科室的医疗质量服务能力，现提出以下几点持续改进措施望各科执行：1、加强“三基”研究，丰富“三基”研究的内容。
2、规范培训流程，培训患者参与医疗安全和其他医疗质量知识。
3、规范病历的书写，尤其是各类知情同意书。
4、鼓励患者参与医疗安全活动。
医务科2016.12.18根据医务科对我们科室关于患者参与医疗安全活动情况检查的反馈意见，我们进行了整改。
以下是我们的整改措施：首先，我们加强了科室医务人员对患者参与医疗安全活动的培训，确保每个人都了解患者参与的概念和流程。
其次，我们完善了科室关于患者参与医疗安全活动的制度和流程，并要求每个医务人员严格执行。
治疗组长和护士长定期检查，对不合格者进行通报批评。
第三，我们利用节假日和周末时间向患者讲解参与医疗安全活动的重要性，鼓励他们积极参与。
最后，我们修改了医患沟通模板，特别是治疗方案，让患者有更多选择权并参与诊治。
这些措施有效地提高了患者和医务人员参与医疗安全活动的积极性，减少了医疗安全不良事件的发生。
手术室护理质量持续改进记录
手术室护理质量持续改进记录手术室护理质量持续改进工作是医院质量管理的重要内容之一。
在此过程中，内护理文书书写是一个重要的环节。
在最近的一次检查中，发现了一些问题。
例如，有些手术护理记录单的字迹潦草，难以辨认；有空项未填写；有的项目填写与麻醉医生不一致等。
这些问题的存在，可能会影响手术室护理的质量，也会对患者的安全造成潜在的威胁。
原因分析表明，这些问题的存在主要是由于管理环节不连贯、质量监控不力，风险意识、法律意识和自我保护意识淡漠，专业知识相对缺乏，忙于手术不能及时记录，医护双方在资料收集过程中信息误差，沟通不及时等原因造成的。
为了解决这些问题，我们采取了以下措施：首先，我们进行自我检查，并且在同台洗手护士、麻醉医生、主班护士之间相互查。
其次，我们设立了护理文书检查记录单，列出缺陷发生时间、发生人、缺陷内容等。
质控护士及护士长按护理文书检查记录单对正在填写的护理文书进行检查。
同时，我们对术后出科病例及出院病历进行检查。
护士长组织质量分析会，在会上进行评讲，及时修改。
我们还组织研究护理文书书写标准，研究法律法规知识，提高自我保护意识。
在利器管理方面，我们也发现了一些问题。
例如，麻醉医生使用后的穿刺针未放入利器回收盒，巡回护士将注射器针头回套，洗手护士在手术中传递利器方法不正确等。
这些问题的存在，同样会对手术室护理的质量产生影响，因此我们采取了以下措施：首先，我们对相关控感知识进行培训，配备利器盒盖，制定利器处理流程和正确使用规范。
此外，感控小组定期不定期检查利器的使用情况，确保利器的正确处理。
通过这些措施的实施，我们成功地解决了手术室护理质量方面的问题，提高了手术室护理的质量和安全水平。
科主任签字手术室护理质量持续改进检查日期：XXXX年XX月XX日。
检查人员：XXX主要检查：内护理质量与安全指标完成情况科室自查发现以下问题：1.手术患者出手术室前，护理人员未能按照麻醉记录单上记录，亲自测量患者的生命体征。
医院医务科质管科对医务人员进行知情同意和告知方面的培训PDCA持续质量改进记录表PDCA模板
年度：科室：医务科质管科编号：
计划（Plan）
1.监测目标
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训
2.预期目标
有执行知情同意制度的流程，并由受过培训的人员执行
3.监测结果
问题叙述
监测结果：知情同意手续已有开展、有培训，但执行流程未归纳。
问题叙述：1.一直以来我院对知情同意工作非常重视，在历年的法律法规、医疗安全教育中均涉及知情同意内容。尤其7月《侵权责任法》出台后，更规范了知情同意格式，增加替代方案等内容。
检查(Check)
1.医务科、质管科多次检查中，尤其病历检查中发现大部分知情同意手续齐备，但发现签名不及时情况，尤其输血前及其他少数情况。
2.医务、质管科执行制度时感觉工作流程较为合理，临床医师与科主任反应诊疗知情同意制度切合临床工作实际。
处理(Action)
1.进一步规范《诊疗知情同意制度及工作流程》，编入我院《规章制度集-医疗分册》。
2.1月5日周会下发《诊疗知情同意制度及工作流程》给各科，由曾云革主任对科主任、护士长进行培训，让各科主任组织科内培训学习。
3.质管科将需签署知情同意的诊疗操作项目名录及具体表格存放在电子病历系统中，方便医师选用，并在病历书写培训中体现。
4.3月24日晚6:30医师大会中《知情同意技巧与医疗沟通制度》作主要内容再次培训。
2.将知情同意和告知能力与技巧培训，整合成相关材料，备查。
3.经两轮知情同意和告知相关能力与技巧培训，我院医师的知情告知技巧大幅提高，日常工作中，医务科、质管科将继续关注该方面内容的检查，发现问题及时改进。
2.知情同意制度与执行流程未归纳、总结。
3.经医务科、质管科多次检查发现，在某些方面存在知情告知盲区，部分医师知情告知方式方法欠妥当。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
护理质量持续改进原因分析及整改措施
护理质量持续改进原因分析及整改措施第一篇: 护理质量持续改进原因分析及整改措施一、基础护理存在问题: 1、病人指甲脏、胡须长。
2、输液卡巡视填写不规范，巡视不及时，输液实际滴数与输液卡填写的不符。
3、实际吸氧流量与医嘱不符。
4、床头卡填写错误。
5、床单元不洁。
缺陷分析: 1、护士工作责任心不强。
2、基础护理工作落实不到位。
3、未严格按操作流程工作。
4、护士长督查力度不够，检查不仔细。
整改措施: 1、加强护士责任心，工作认真、仔细。
2、加强基础护理。
3、加强安全意识，严格按护理规范执行。
二、整体护理存在问题: 1、病人不知用药知识。
1 2、病人不知责任护士、护士长护理质量检查及整改措施护理质量检查及整改措施。
3、患者健康教育不到位。
缺陷分析: 1、护士工作责任心不强。
2、健康教育制度落实不到位。
3、护士长督查力度不够。
整改措施: 1、加强护士责任心的教育。
2、认真落实健康教育制度。
3、护士长加大督查力度。
三、消毒隔离存在问题: 1、吉尔碘无打开时间、过期护理质量检查及整改措施文章2、医疗废物处理不规范。
3、配置的液体无加药时间，加药时间大于 2 小时。
缺陷分析: 1、护士工作不认真，未按操作流程工作。
2、护士院感意识不强。
3、护士长督查力度不够。
整改措施: 1、加强护士责任心的教育，严格按操作规范工作。
2 2、加强安全意识，认真学习院感知识，并落实。
3、护士长加大督查力度。
四、病区管理存在问题: 1、床上床下物品多、功能带上有杂物，床头柜上物品多。
2、陪护多、坐、睡床上。
3、高危药品登记本记录不及时。
4、病房使用电饭锅。
5、使用非医院配制的被褥护理质量检查及整改措施默认。
护理质控检查整改措施一、护理组织管理: 1、个别护士仪表不符合要求，上班有玩手机的现象2、护理规章制度、岗位职责、疾病护理常规及技术操作流程进一步完善、落实。
3、个别科室需要完善晨会及交接班制度(没有床头交接)4、按要求完善业务学习，次数不够5、完善科室质控、要有记录6、护士长手册按要求及时填写，有人员变动的及时登记7、科室应急预案没有培训二、病房管理、安全管理1、重症病人的床单元进一步完善，床下物品放置杂乱，窗台有3 杂物2、无床头牌，过敏标识不完善3、办公室物品放置杂乱，加强高危药品的管理4、氧气筒用后要放余气并关总开关，空满标识按要求挂(不要自己写的)5、输液瓶签加药后未签名及时间。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
关于数据隐私的自查报告及整改措施
关于数据隐私的自查报告及整改措施1. 概述数据隐私的保护是当今数字化时代亟待解决的重要问题之一。
作为一家专注于数据处理与分析的企业，我们深知数据隐私的重要性。
为了确保我们合规运营，并提升客户信任，我们进行了数据隐私的自查，并制定了相应的整改措施。
本报告旨在向各方披露我们的自查结果以及整改措施。
2. 自查报告2.1 数据收集与存储在自查过程中，我们仔细审查了数据的收集与存储过程。
我们发现，在一些情况下，我们没有充分告知用户他们的数据将被用于何种目的，并未获得明确的同意。
为了解决这一问题，我们将采取以下措施：- 优化用户隐私政策，明确告知用户关于数据的收集和使用方式。
- 强化用户同意的过程，确保用户明确知情并主动同意使用条款。
2.2 数据访问与共享我们确保只有授权人员可以访问特定的用户数据，并且对于敏感数据的访问加强了额外的权限限制。
然而，在自查中，我们发现一些员工在数据访问和共享方面存在滥用的情况。
为了解决这个问题，我们将采取以下措施：- 加强员工培训与监督，确保他们了解数据隐私的重要性，并严格遵守公司的数据访问和共享政策。
- 实施更加严格的权限管理措施，确保仅有必要的人员可以访问和共享特定的数据。
2.3 数据传输与加密我们在自查中发现，在数据传输过程中存在一些安全漏洞，可能导致数据的泄露风险。
为保护数据安全，我们将采取以下措施：- 使用加密协议来保护数据传输的安全性，确保数据在传输过程中得到有效的加密保护。
- 定期对数据传输通道进行安全性评估和漏洞扫描，及时修复发现的风险和漏洞。
3. 整改措施为了改进我们的数据隐私保护措施，我们制定了以下整改措施：- 更新隐私政策：重新评估和完善我们的隐私政策，更加明确地告知用户关于数据的收集、使用和共享方式，以及他们的权利和选择。
- 员工培训与监督：提供定期的数据隐私培训给所有员工，确保他们了解隐私政策和最佳实践，并建立明确的监督机制，监测员工对数据隐私的遵守情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
患者参与医疗安全检查及持续改进
患者参与医疗安全检查及持续改进（2022年）为了鼓励患者及其家属主动参与医疗安全活动，尊重患者的知情同意权，保障医疗质量和患者生命安全，于2022年6月15-16日，通过查看运行病历，访谈患者及医护人员，对临床科室进行了患者参与医疗安全检查。
一、存在问题1、鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询欠缺；2、对主动邀请患者及其家属参与医疗安全活动等相关制度知晓率低；3、医护人员对患者合法权益部分知晓；4、知情同意书、入院评估单、入院记录部分医师签名不及时；5、入院记录、首次医患沟通单无患者或家属签字确认；6、替代方案的执行情况有待加强。
二、原因分析：1、鼓励患者安全用药咨询的制度执行情况较差，主要原因为临床药师较少，工作力量薄弱；临床医生知晓率较低，重视程度不够，职能部门监管不到位有关。
2、临床医生对患者医疗安全告知不全面。
首先临床医生对患者安全重视不够，知情同意制度执行不到位；其次，我院面对患者的文化层次不同，特别是低保病人，沟通有一定困难。
而且我们的医生跟病人沟通多为医学专业术语，病人不能全面理解。
3、由于患者和医院的信息不对称，在监督上患者很难做到。
医护与患者的比例不对称，临床工作繁忙，医生很难对一位病患花很多的时间倾听病情，与病人进行认真的沟通，这也是患者难以真正参与到医疗安全的原因之一。
三、整改措施：1、加强医患沟通，告知患者治疗替代方案、完善知情同意及病情评估制度培训。
2、加强安全用药咨询措施，制作安全用药指导宣传资料，设立安全用药咨询窗口，加强对住院病人的宣教，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
3、加强医护与患者沟通，切实落实知情同意到患者整个医疗服务的整个过程，鼓励患者参与医疗安全等。
为了让患者更好地参与，应该向他们介绍一些基本的医学常识。
对于科室的常见病及多发病制定宣传册，入院后针对患者的疾病尽量做出详细的指导，包括治疗方案及治疗效果、出院指导。
4、各科室组织加强学习相关制度。
强调临床医疗、医技科室医务人员主动为患者及其家属提供相关的健康宣教；进一步落实患者在医疗活动中实施自己的知情同意权、选择权。
保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录
保护隐私、知情同意执行情况检查持续改进记录知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日检查人员：检查记录：我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、picu、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。
2、关于尊重患者民族习惯与宗教信仰制度掌握及落实情况。
3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。
4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重与保护患者合法权益制度，包含对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯与宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。
能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查与治疗、替代医疗方案能告知监护人。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：1、精1有一份病历做mect告知内容不全面。
2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。
3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。
4、picu、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。
心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。
特检科检查时未遮挡。
6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。
精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。
对上述问题提出下列改进措施：1、加强有关制度的学习与再领会，提高认识，对医师进行培训。
2、作批判与自我批判，强调加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平与分析问题、解决问题的能力。
医疗行业患者隐私保护整改报告
医疗行业患者隐私保护整改报告患者隐私保护是医疗行业中一项重要而且敏感的问题。
随着信息技术的不断发展，医疗数据的处理和交流变得越来越容易，但同时也给患者隐私带来了更大的风险。
为了保障患者的合法权益，我院进行了一系列的整改措施，以加强患者隐私保护工作。
一、加强患者隐私保护意识的培训我们意识到提高医务人员对患者隐私保护意识的重要性，因此我们组织了一系列的培训活动。
培训内容包括患者隐私的重要性、隐私保护相关法规以及保护措施等。
培训主要通过讲座、工作坊以及在线培训等形式开展，以确保医务人员全面了解并严格执行患者隐私保护政策。
二、加强患者隐私保护制度的建设我院制定了一系列患者隐私保护制度，以确保患者的个人信息得到充分的保护。
制度涉及了对患者信息的采集、存储、传输和销毁等环节。
我们成立了专门的隐私保护委员会，负责监督和检查患者隐私保护制度的执行情况。
此外，我们还加强了对系统访问权限的管理，确保只有授权人员才能访问患者信息。
三、加强信息技术环境的安全保护为了防止患者信息被非法获取和滥用，我们对信息系统进行了安全增强措施。
首先，我们对网络进行了加密，以确保传输过程中的数据安全。
其次，我们加强了系统的防火墙和入侵检测系统，以阻止未经授权的访问。
此外，我们还定期进行系统漏洞扫描和安全评估，及时发现和修复系统中的安全漏洞。
四、加强患者知情权的保护患者的知情权是患者隐私保护的重要方面。
我们重视患者的知情权，对患者的医疗信息采集和使用进行充分的告知和征得同意。
我们确保患者知晓他们的个人信息将被使用在何种情况下，并让患者了解他们有权随时撤回同意。
此外，我们还建立了投诉渠道，鼓励患者及时反馈信息使用过程中的问题和意见。
五、加强患者隐私保护控制的监督与评估机制为了确保患者隐私保护工作的有效性，我们建立了一套监督与评估机制。
我们定期开展内部自查，并聘请第三方机构进行外部评估，以发现并解决患者隐私保护方面的不足。
根据评估结果，我们持续改进并完善我们的隐私保护措施，以确保患者隐私得到充分的保护。
转诊、转院流程执行情况持续改进记录
转诊、转院流程执行情况持续改进记录滨海县人民医院转诊、转院流程执行情况持续改进记录（2012-2013年度）检查时间：2013年4月5日检查人员：孙文、戴斌检查科室：神经内科、普儿科、心内科、呼吸科、消化科、脑外科、胸外科、妇产科、骨科、内分泌科、普外科检查内容：转诊、转院流程落实情况。
一、存在问题：1、转科记录未及时完成。
（心内）2、转科未请原科室会诊。
（ICU）3、转科交接记录未及时完成。
（妇产科）4、个别自动出院未签字。
（骨科）5、转入病人上级未及时查房（消化）6、个别转诊、转院患者未做到医务人员当面交接。
（呼吸科）7、未及时向患者监护人告知不适宜转院的后果。
（精4）8、转科病人未及时请会诊。
（ICU）9、转科知情同意不全面。
（内分泌科）二、整改意见及措施：1、加强对医生的转诊、转院流程相关制度的学习、培训。
2、加强与患者家属的沟通，完善相关知情同意书的签字与告知。
3、加强制度落实的监督，进行整改。
4、加强医患沟通能力培训。
三、改进效果通过对制度的学习和培训，加强医务人员服务意识，完善告知知情同意内容等措施进行整改，转诊转院流程落实有明显改进。
滨海县人民医院转诊、转院流程执行情况持续改进记录（2013-2014年度）检查时间：2014年6月30日检查人员：孙文、戴斌检查科室：神经内科、普儿科、心内科、呼吸科、消化科、脑外科、胸外科、妇产科、骨科、内分泌科、普外科、肿瘤科检查内容：转诊、转院流程落实情况。
一、存在问题：1、转科病历未及时传递。
（呼吸）2、转科交接记录未及时完成。
（内三科）3、转科病人医生未当面交接。
（ICU）4、转科前未及时联系所入科室。
（心内科）5、转科医患沟通不完善。
（普外科）6、部分医务人员对转诊转院制度不熟悉。
（普儿科）7、转科病人未及时请上级查房（肿瘤科）二、整改意见及措施。
1、加强病历管理相关规定的培训。
2、加强转科制度的落实与监督。
3、加强与患者家属的沟通，完善相关知情同意书的签字与告知。
知情同意书落实情况持续改进
知情同意书落实情况持续改进自查与讨论项目：知情同意书落实情况存在问题：个别医师在谈话中过多使用专业术语，未注意通俗易懂的表达方式；对术前知情同意不够重视。
原因分析：缺乏对《中山六院手术前知情同意制度》的再研究和再领会；工作责任心不够强；在患者手术前履行知情同意质控不充分。
改进措施：强调加强工作责任心；加强在患者手术前履行知情同意质控，查出问题与奖金挂钩；谈话方式增加了图文并茂、必要操作演示等通俗易懂的方式。
持续改进成效：全员合格制度得到临床医生重视，落实良好；在患者手术前履行知情同意制度落实有所改进；在病历中关于在患者手术前履行知情同意的记录有所改进。
记录人签名：2013年6月11日、2013年12月21日、2014年3月20日、2014年6月2日、2014年9月4日。
科主任签名：2013年6月11日、2013年12月21日、2014年3月20日、2014年6月2日、2014年9月4日。
未发现问题。
原因分析中山六院手术前知情同意制度》的落实情况良好，全员合格。
改进措施继续保持良好的工作成绩，加强对新员工的培训。
持续改进成效对全科医护人员提出表扬，继续保持良好的工作成绩。
记录人签名：2015年9月25日科主任签名：2015年9月25日签名近日，临床医生认真落实《患者手术治疗计划相关规定》的原因进行了分析。
经过讨论，我们发现手术前的准备工作不够充分，手术过程中的沟通不够顺畅，以及手术后的护理不够细致等问题。
为了解决以上问题，我们制定了以下改进措施：加强手术前的准备工作，如完善患者的病历资料、进行必要的检查等；在手术过程中加强医患沟通，确保患者了解手术的风险和注意事项；手术后加强护理，如定期观察患者的情况、及时处理并发症等。
经过一段时间的实施，我们发现这些改进措施已经取得了一定的成效。
手术的成功率和患者满意度都有所提高。
我们将继续发扬优点，持续改进医疗质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
记录人签名：XXX日期：2015年9月22日科主任签名：XXX。
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自贡市精神卫生中心
知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日
检查人员：
检查记录：
我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。
2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。
3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。
4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。
能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。
2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。
3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。
4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。
心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。
特检科检查时未遮挡。
6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。
精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。
对上述问题提出以下改进措施：
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。
5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。
6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。
7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。
8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。
9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。
10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。
效果评定：
较前有较大改进。
自贡市精神卫生中心
知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年7月10日-11日
检查人员：谭伟、蔡端芳
检查记录：
我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。
我们对这些临床科室检查的内容为：
1、关于尊重和维护患者合法权益制度掌握及落实情况。
2、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。
3、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。
4、保护患者合法权益协调处置情况。
5、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。
6、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。
通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。
能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。
随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。
但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题：
1、内科、老2特殊检查MRI无家属签字。
2、有一份病历医患沟通未告知家属替代医疗方案。
3、知情同意书因患者长期住院，内转家属未来院签字。
4、心身科、PICU等科室的个别医护人员私下谈论患者隐私。
特检科
检查时病人较多拥挤、不利于病人隐私保护，内科检查病人时未喊旁边家属回避。
精3给病人更换衣物时为遮挡。
精4检查时有病人围观。
5、妇科、精2科等科室对患者治疗费用解释不合理。
6、老年5住院病室未做到男、女患者分开。
7、老年4等科室对个别被投诉者处罚不到位。
对上述问题提出以下改进措施：
1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。
2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。
3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。
4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。
5、合理安排入住患者病室，尽量男、女患者分开。
6、加强监管，严格处罚措施。
效果评定：
较前有较大改进。