三甲评审临床营养部分
三甲复审：营养科持续改进计划
营养科持续改进计划1、营养食堂A级资质证书的评定。
改进措施：目前济南市该项目审批划归“济南市市食品药品监督管理局”（0531-********）负责，但济南市的评定工作还未开展。
营养食堂投入使用后，根据“A级资质”审批程序，按程序审批。
2、重点病房营养风险筛查和营养评定。
改进措施：目前科室已经制定相关制度和评定方法，由于目前营养科人力和设备不足，只有个别病房相关病人给予营养风险筛查和评定，该项目有待于下一步开展。
3、肠内营养制剂种类不少于10种。
改进措施：目前院内食字号的肠内营养制剂有：三九：匀浆膳（常规/无糖/肾病/低渗型），全营素(常规型/低渗型)，蛋白质粉(精品), 全乳清蛋白质粉及科室自制匀浆膳。
下一步营养科需引进肠内营养大组件：如立适康（029-********高蛋白全营养素、全营养素、480g纤维型匀浆膳、支链氨基酸、乳清蛋白粉）等。
4、重点病房治疗膳食医嘱效果评价制度。
改进措施：①对重点病房病人营养治疗之前进行营养评估，治疗膳食医嘱执行中进行动态营养监测，对营养治疗的效果进行评价，以及时调整营养治疗方案，促进患者康复。
②重点病房的治疗膳食医嘱可能改变较快，应有专门负责的护士动态查询，病房的饮食医嘱改动时也需要通知营养科，以便及时调整膳食，对营养科治疗膳食医嘱执行情况也应定期调查。
5、营养科与临床科室的协作机制。
改进措施：①治疗膳食医嘱的执行。
护士负责汇总饮食医嘱，重点病房的膳食医嘱改动需要及时通知营养科。
②如有需要，临床科室可以请营养科会诊，提供饮食医嘱建议和营养治疗方案。
对进行营养治疗的患者，营养医师定期查房，询问患者情况。
③完善电子病历系统，方便营养科查询病人化验记录、查阅病历，以便掌握病情。
④与临床科室合作开展专科营养门诊。
6、为出院患者提供膳食指导。
改进措施：①对进行营养治疗的患者在出院时进行膳食指导，建议门诊随访。
②对其他需要膳食指导的患者，科室可请营养科会诊，或建议出院后营养门诊咨询。
营养科三甲复审分解任务201412022
营养科三甲复审分解任务
共五部分：P1营养科负责人 P2营养科医师 P3营养科工作人员
P4临床科室 P5相关科室
营养科负责人 现场要求
科室主任专业技术
职称证明和协会任职证明 营养科主
任
推荐上午，5分钟 数据或实例显示，
营养科各类膳食应用管理持续改进有成效
营养科负
责人
推荐上午，5分钟 数据或实例显示，
重点病房进行营养
风险筛查，治疗膳食医嘱的效果评价持续改进有成效
营养科负
责人
推荐上午，5分钟 治疗膳食医嘱数据
与患者就餐数据比对 营养科负
责人
推荐上午，5分钟 数据或实例显示,
临床营养工作持续改进有成效 营养科负
责人
推荐上午，5分钟。
营养评估
**小结：
分
**综合：营养受损评分 □0分 □1分 □2分 □3分（注：上述3个**小结评分中取1个最高值）
====================================================================
(三) 年龄评分（ 70岁为1分，否则为0分） □0分 □1分
住院患者营养评估
目录
1 为什么要进行住院患者营养评估
2 如何进行住院患者营养评估 3 营养评估表具体解读 4 营养评估后的医疗活动
三甲复审对住院患者营养管理的要求
4.23.2.2【Ｃ】住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。 4.23.3.1【Ｃ】1．营养医师定期查房，参与临床病历讨
论，完成重点患者营养病历记录。 2.对住院患者实施营养评估，接受特殊、
瘤
3
头颅损伤、骨髓移植、重症监护患者（APACHE＞
10）
11
住院患者的营养评估NRS2002
营养受损评分
得分
BMI
1周内进食减少量
体重丢失
1
＞25%
3个月内＞5%
2
18.5-20.5 ＞50%
2个月内＞5%
3
＜18.5 ＞75%
1个月内＞5% （ 3个月内＞15%）
• 年龄评分： ≥70岁为1分， ＜70岁为0分
• 总分≥3分，有营养风险，需营养支持
12
为什么推荐NRS2002
13
目录
1 为什么要进行住院患者营养评估 2 如何进行住院患者营养评估 3 营养评估表具体解读 4 营养评估后的医疗活动
营养风险筛查评分简表（NRS2002）
患者知情同意参加（是□，否□）
适用对象： 18 90岁，住院1天以上，次日8时前未行手术，神志清者（是□，否□）
省级三级医疗机构临床营养科基本标准
省级三级医疗机构临床营养科基本标准营养科作为医疗机构中的重要部门，负责研究和实施临床营养治疗方案，对病患进行科学的膳食管理和营养指导。
为确保医疗机构内营养科的正常运作，提高临床营养服务的质量和水平，制定并遵循一定的基本标准是必不可少的。
本文将介绍省级三级医疗机构临床营养科的基本标准。
一、营养科的组织结构和人员配备1.营养科应设立专门的营养服务团队，包括营养师、营养学专家、临床医生等人员，人员配备要与医疗机构的规模相符合。
团队内人员应具备相关的专业技能和资质认证。
2.营养科负责人应具备营养学、食品科学或相关专业的硕士以上学历，并具有三年以上的临床营养工作经验。
二、资源配置1.营养科应有专门的办公和工作场所，满足工作需要。
场所应配备必要的仪器设备、电子信息系统和相关数据管理软件。
2.为了开展临床营养服务，营养科应有足够的食谱、营养配方和营养补充品资源，以满足不同病患的需要。
三、质量管理和病患服务1.营养科应建立健全的质量管理体系，持续改进临床营养服务的质量和效果。
制定并执行相关的工作制度和标准规范。
2.对每位病患进行全面的营养评估，并根据不同病患的状况和需求，制定个性化的营养治疗方案。
3.营养科应与其他科室密切合作，共同为病患提供全方位的医学护理和营养指导。
四、学科建设和科研工作1.营养科应积极参与学术交流和继续教育活动，提高团队成员的专业水平。
2.制定并执行科学的科研计划，开展营养学科的基础和应用研究，积累和推广先进的医学营养知识。
五、信息管理和保密工作1.为了营养科的高效运作，应建立完善的电子信息系统，用于病患信息的记录和管理。
确保信息的安全和保密。
2.团队内所有成员应严格遵守机构的保密政策和行业规范，不得私自泄露病患的个人信息。
六、评估与考核1.营养科应定期对团队成员开展绩效评估和考核，评估内容包括专业能力、工作质量和与患者的沟通等方面。
2.定期进行用户满意度调查，收集和整理用户的反馈意见和建议，及时改进工作中存在的不足之处。
三甲医院(三级甲等)建设标准新解读
三级甲等医院 - 配备要求一、床位：住院床位总数500张以上。
二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员：（一）每床至少配备1.03名卫生技术人员；（二）每床至少配备0.4名护士；（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；（四）临床营养师不少于2人；（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。
四、房屋：（一）每床建筑面积不少于60平方米；（二）病房每床净使用面积不少于6平方米；（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于4平方米。
五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式X光机、X光机 B超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
三级甲等医院评选标准
三级甲等医院三级甲等医院（简称“三甲医院”）,是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院在中国是国家特殊医院以外的最高等级的医院。
三级甲等医院简称三甲医院,是中国内地对医院实行“三级九等”的划分等级中最高的一级。
考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率,民营医院也可以参与等级评定。
由中华人民共和国卫生部依照《医院分级管理办法》中的条例进行判定。
条件三级医院:(病床数在５01张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等:按分等评分标准获得超过900分为甲等。
《医院分级管理办法》（198９年11月２9日）一、医院分级管理的依据、原则对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。
医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。
医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。
二、医院分级与分等医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。
一级医院：(病床数在100张以内，包括1００张。
[作者注]下同)是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。
二级医院：(病床数在１01张--5００张之间)是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。
三级医院:（病床数在５０１｀张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。
各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。
(注:实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。
等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按１000分计分而划分出来的。
省级三级医疗机构临床营养科基本标准
省级三级医疗机构临床营养科基本标准临床营养科是医院中非常重要的科室之一，负责病患的营养监测、评估以及提供合理的营养治疗方案。
为了保障临床营养科的运行质量和病患的安全，省级三级医疗机构应设立临床营养科，并制定相应的基本标准。
一、机构设置省级三级医疗机构临床营养科的设置应符合以下基本标准：1. 科室功能：临床营养科应具备独立开展医疗服务以及研究、教学工作的能力。
2. 人员配置：科室要有营养科医生、营养师、技术人员等专业人员，人员配置要充足。
其中，营养科医生要具备相应的执业资格，并具备一定的临床经验。
3. 设备设施：临床营养科应配备必要的仪器设备和营养治疗所需的特殊设施，如电子化临床营养管理系统、人工营养支持设备等。
二、病患服务省级三级医疗机构临床营养科的病患服务应符合以下基本标准：1. 营养监测与评估：科室要根据病患的临床情况，进行营养监测和评估，包括测量身高、体重、膳食摄入量等指标，确定病患的营养风险。
2. 营养干预：根据营养监测和评估结果，制定个性化的营养干预方案，包括膳食调整、口服补充剂、人工营养支持等。
3. 营养教育：向病患及其家属提供相关的营养知识和指导，帮助他们正确理解和应对疾病相关的营养问题。
4. 营养团队参与：临床营养科应与其他相关科室密切合作，如内科、外科、妇产科等，共同为病患提供全面的营养服务。
三、管理与质量控制省级三级医疗机构临床营养科的管理与质量控制应符合以下基本标准：1. 制定科室管理制度：明确科室职责、人员配备、工作流程等，并定期进行评估和改进。
2. 质量控制与监督：建立质量监测和评价体系，制定相关的标准和指标，并对科室的工作进行监督和评估。
3. 继续教育与培训：科室人员要定期参加相关的学术会议、培训和研讨活动，不断提高自身的专业水平和技能。
4. 科研与学术交流：科室要积极开展科研项目，参与学术交流活动，提高临床营养科的学术影响力和专业水平。
结语省级三级医疗机构临床营养科的建立与规范是保障病患营养需求的重要举措。
1、三级医院评审标准细则简介及任务分解-
第四章: 医疗质量安全管理与持续改进
★院、科二级医疗质量管理组织
★医疗质量管理与持续改进 医疗质量管理方案、配套制度、考核标准、考核办法、医疗制度、诊疗指南、操作规范、三 基三严训练、医疗风险防范、全面质量管理培训、医疗质量管理信息数据库
★医疗技术管理 医疗技术分类管理、医疗风险预警、医疗技术损害处置、新技术准入、手术、介入、麻醉等 高风险技术的授权、专科技术指标360项
标准条 款的性质结果
第一章至第六章获得通过的要求
分解的任务书
第一部分分解的任务是各部门要建立的内容，如制度、流程、预案等，此外在下达给 临床医技科室任务中，属于主管部门监管的内容，正体现通过督察、监管实现持续改 进，各职能部门要对照评审标准细则 “建”: 制度、流程、规范、预案.......................................C “管”: 监管、督察（表格）..............................................B “写”: 分析、总结（月、季、年）....................................A 使医院管理标准化、规范化、制度化，全面提升管理水平
★临床路径与单病种管理 ★住院诊疗管理: 病情评估、诊疗指南操作规范、规范使用抗菌药物、激素制剂、血液制品 与肿瘤化疗制剂，肠外营养疗法
对疑难危重、恶性肿瘤多学访
★手术治疗管理: 手术医师资格分级授权、病情评估与术前讨论、手术治疗计划或方案、知情同意、重大手 术报告审批、急症手术管理、预防性抗菌药物运用、手术记录与术后首次病程录、病理检 查、术后医疗护理、并发症的风险评估与预防 ★麻醉管理、急症科管理、ICU管理、康复治疗管理、感染性疾病科管理、中医科管理、疼 痛治疗管理、精神疾病管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像 管理、输血管理、医院感染管理、介入诊疗管理、血液净化管理、临床营养管理、医用氧 舱管理、放射治疗管理、特殊诊疗管理、病案管理
三甲医院(三级甲等)建设标准新-三甲医院床位数要求
三级甲等医院-配备要求一、床位：住院床位总数500 张以上。
二、科室设置：（一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科；（二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科（可与康复科合设）、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三、人员：（一）每床至少配备 1.03名卫生技术人员；（二）每床至少配备0.4名护士；（三）各专业科室的主任应具有副主任医师以上职称；（四）临床营养师不少于 2 人；（五）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于1%。
四、房屋：（一）每床建筑面积不少于 60 平方米；（二）病房每床净使用面积不少于 6 平方米；（三）日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于 4 平方米。
五、设备：（一）基本设备：给氧装置呼吸机、电动吸引器自动洗胃机、心电图机心脏除颤器、心电监护仪多功能抢救床、万能手术床无影灯、麻醉机麻醉监护仪、高频电刀移动式 X 光机、 X 光机 B 超、多普勒成像仪动态心电图机、脑电图机脑血流图机、血液透析器肺功能仪支气管镜食道镜、胃镜十二指肠镜、乙状结肠镜结肠镜、直肠镜腹腔镜、膀胱镜宫腔镜、妇科检查床产程监护仪、万能产床胎儿监护仪、婴儿保温箱骨科牵引床、裂隙灯牙科治疗椅、涡轮机牙钻机、银汞搅拌机显微镜、生化分析仪紫外线分光光度计、酶标分析仪尿分析仪、分析天平细胞自动筛选器、冲洗车电冰箱、恒温箱离心机敷料柜、器械柜冷冻切片机、石蜡切片机高压灭菌设备、蒸馏器紫外线灯、手套烘干上粉机洗衣机、冲洗工具下收下送密闭车、常水、热水、净化过滤系统净物存放、消毒灭菌密闭柜、通风降温、烘干设备热源监测设备（恒温箱、净化台、干燥箱）（二）病房每床单元设备；与二级综合医院相同；（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
六、制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。
三甲医院评分标准
(一)医疗服务(20 分)能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗服务。
1．在高质量综合性医疗服务的基础上，提供高水平的专科服务。
承担危（wei）险重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。
2．有足够的医疗服务辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或者省。
3．按国家有关规定，参加当地急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反应，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。
4 ．开展心理卫生、遗传找寻门诊服务和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗服务。
(二)教学科研(15 分)1．承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人材。
并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。
2．承担国家、省(自治区、直辖市)科研课题。
(三)业务技术指导(10 分)履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立时常性技术指导与合作关系，匡助开展新技术、新项目，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人材。
完成当地卫生行政部门的卫生或者支农工作。
(四)预防保健(5 分)1．开展健康教育2．承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病(心、脑血管疾病、恶性肿瘤)的临床流行病学调查和防治工作。
3 ．参预城市初级卫生保健工作。
医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。
职能科室的设置应符合精简、高效的原则，适应管理工作的需要。
业务科室应在《医疗机构设置规划》的指导下和整体发展的基础上，加强专科建设，部份一级科室实行二级分科，突出专科优势。
(一)临床科室(20 分)1．一级专业科室应符合《医疗机构基本标准》及当地《医疗设置规划》的规定。
2．二级专业科室内科：应至少设7 个科室，下列科室中地个为必设科室:心血管、消化、呼吸、血液、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。
外科：应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。
妇产科:应妇科、产科、计划生育等专业科室。
儿科：应设儿内、新生儿等专业科室。
最新三级甲等医院评审细则
三级甲等医院评审细则三级甲等医院（简称“三甲医院”），是依照中国现行《医院分级管理办法》等的规定而划分的医院等级之一。
三级甲等医院是中国除国家特殊医院以外的最高等级的医院。
是中国内地对医院实行“三级六等”的划分等级中最高的一级。
考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率，民营医院也可以参与等级评定。
三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按分等评分标准获得超过900分为甲等。
中文名：三级甲等医院简称：三甲医院类别：医院等级之一三级医院标准：病床数在501张以上、面向多地区甲等标准：按分等评分标准获得超过900分三级甲等医院评审细则 (1)基本资质 (4)基本条件 (4)配备要求 (4)评审标准 (5)一、医院功能与任务(50分) (6)二、科室设置(30分) (6)三、人员配备(30 分) (7)四、医院管理(140分) (7)五、医疗管理与技术水平(480分) (9)六、教学、科研管理与水平(105分) (12)七、思想政治工作与医德医风建设(65分) (13)八、统计指标(100分) (13)基本资质基本条件三级甲等医院标识三级医院：（病床数在501张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。
甲等：按千分制，分等评分标准获得超过900分为甲等。
[1]具体条件如下：1．医院应有正式的病房和一定数量的病床设施。
以实施住院诊疗为主，一般设有相应的门诊部；2．应有基本的医疗设备，设立药剂、检验、放射、手术及消毒供应等医技诊疗部门；3．应有能力对住院病人提供合格与合理的诊疗、护理和基本生活服务；4．应有相应的、系统的人员编配；5．应有相应的工作制度与规章制度；6．应有相应的医院文化。
配备要求床位住院床位总数501张以上。
科室设置(一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防保健科;(二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、输血科、核医学科、理疗科(可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。
三甲医院等级评审临床、医技通用及特殊条款汇总
2.2.3.2
B：工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件 报告和处理流程
序 号
项目名称
11转诊、转科患者的交Fra bibliotek接管理涉及条款
条款相关内容简述
2.4.3.1
32
执行医疗质量管理制 度，重点是核心制度
33 “三基”与“三严”
4.2.2.2 6.7.1.3
4.2.3.1
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度
C1．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。 C2．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训 内容、要求、重点 和培训计划。 B．培训覆盖率 100%。 A．考核合格率 100%。
4.5.2.1
4.5.3.1 4.5.2.4 4.5.2.5
1．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指 南等，用于指导 医师的诊疗活动。 2．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医 疗器械的行为 3．对医务人员进行相关培训与教育。 1．严格遵循检验、影像学检查、病理等各种检查项目的适应 症，并明确排除禁忌症。 2．进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字 认可。 3．依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对 重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录 在病程记录中。 4．临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。
35 医疗技术管理
4.3.1.1 4.3.1.2 4.3.2.1 4.3.3.1 4.3.3.2
1．医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要 求，与功能任务相适应 2．伦理委员会讨论情况记载入相关的病历。 3．落实医疗技术管理制度 4。有医疗技术风险处置与损害处置预案并落实 5。落实新技术准入制度、风险处置预案，有保障患者安全措 施
临床营养科工作总结
临床营养科工作总结临床营养科20xx年工作总结20xx年工作计划临床营养是医疗工作的重要组成部分，在疾病诊疗中发挥着重要的作用。
根据20xx年全国医政工作会议精神及20xx年我院创三甲工作的需要，参照卫生部临床营养科建设与管理指南，我院于20xx年10月开始筹建成立临床营养科，并制定了相关制度、法规及人员职责。
目前，我院营养科的筹备工作已基本完成，肠内营养配制的硬件条件已经具备，并于20xx年12月下旬正式开展临床营养的肠内营养配制工作。
我院是三级甲等心血管病专科医院，设床位800张以心血管病、肾病为基础，根据专科医院的特点开展临床营养科工作，由业务院长分管营养学科的工作，科主任是临床营养科诊疗质量和学科建设的第一责任人。
科室现有成员3人，其中营养医师2名，营养师1名（兼营养技师），设置有医疗办公区和营养治疗制备区。
医疗区开展营养门诊、营养代谢实验室（设在检验科）等业务。
营养治疗制备区开展肠内营养配制业务、治疗膳食配制业务。
营养病房(设在各临床住院部)。
营养门诊设在我院门诊三楼第12诊室，营养门诊配备安装有相应营养软件的计算机、身高体重计、握力计、皮褶厚度计、测量软尺、听诊器、血压计等。
提供营养咨询、营养测评及营养指导指导。
近年来，由于生活方式的改变和不健康不科学的饮食习惯，导致肥胖、糖尿病、心脑血管病、1不孕不育以及由营养不均衡带来的营养不良的发生率逐年增加，严重威胁着人们的健康水平和生活质量。
因此，很有必要成立营养咨询门诊，健康指导门诊和减肥门诊。
治疗膳食配制暂时由营养食堂配制（后勤分管），仅对糖尿病患者按营养医师提供营养食谱，营养厨师进行具体配餐。
我院用于营养分析的设备、仪器有：微量元素检测分析仪、血生化检测分析仪。
检测：血脂、血糖、血浆总蛋白、前白蛋白、肝功、肾功电解质等生化指标。
20xx年，我院临床营养科的重点服务病区为心外一、心外二、普内、内分泌病区，重症医学科等。
今年共进行营养会诊10余次，配制肠内营养制剂5人10余次，会诊后定出营养方案，实施后进行评估跟进，均取得较好效果。
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二十二、临床营养管理与持续改进
手册，并落实
五、住院诊疗管理与持续改进
4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多科学综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划或方案
评审标准评审要点
4.5.2.4规范使用与管
理肠道外营养疗法
【达到“ C'级】
1.有肠道外营养疗法的规范或指南
2.按处方（医嘱）有药学部门集中配制肠外营养注射液，符合注射剂配制GMP
规范要求。
3.不具备药学部门集中配置条件，由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
【达到“B”级】除达到“C'级要求外，还应：有主管部门监督管理，对存在问题及时反馈。
【达到“A”级】除达到“B”级要求外，还应：
1.持续改进措施有效。
2.对肠道外营养治疗法使用实施分级管理。
卜五、药事和药物使用管理与持续改进
评审标准评审要点
4.1
5.2.8 【达到“ C'级】
有肠外营养液和危害 1.其他静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理
药物等静脉用药的调规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、措施。
配规定
【达到“B”级】除达到“C'级要求外，还应：
1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部集中调配与供应，集中调配有卫生行政部门办法的准
予集中调配的许可证或批复件。
2.有工作人员岗位培训制度和培训计划，并执行。
3.有主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总
结，能有效干预。