住院病历交接登记本
住院病历提交归档PDCA
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】出院病历出科情况监控与管理持续改进（PDCA）首先科室质控小组学习如何利用质量管理工具解决实际问题：内一科质控及临床路径管理小组：组长：盛利成员：林云滨张美胡陈辉香质控员：林云滨PDCA 循环进行PDCA循环就是全面质量管理的思想方法和工作步骤，由于是美国人戴明博士首先提出来的，所以也称“戴明环”。
（见图）P是计划，D是实施，C是检查，A是处理。
任何一个有目的有过程的活动都可按照这四个阶段进行。
第一阶段是计划Plan，是计划阶段。
要通过调查、访问等，摸清问题，确定政策、质量目标和质量计划等。
1、现状调查；2、分析；3、确定要因；4、制定计划。
包括方针、目标、活动计划、管理项目等。
第二阶段是实施Do，是设计和执行阶段，即按照计划的要求去干。
实施上一阶段所规定的内容。
根据质量标准进行产品设计、试制、试验及计划执行前的人员培训。
第三阶段是检查check，是检查阶段。
主要是在计划执行过程之中或执行之后，检查执行情况，看是否符合计划的预期结果效果。
检查是否按规定的要求去干，哪些干对了，哪些没有干对，哪些有效果，哪些没有效果，并找出异常情况的原因。
第四阶段是处理Action。
是处理阶段。
主要是根据检查结果，采取相应的措施。
巩固成绩，把成功的经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环去解决。
即巩固措施和下一步的打算就是说，要把成功的经验肯定下来，变成标准。
以后就按照这个标准去做。
失败的教训也要加以总结，使它成为标准，防止以后再发生。
没有解决的遗留问题反映到下一个循环中去。
P计划、D实施、C检查、A处理这个过程，不断反复进行，一个循环接着另一个循环，每一次循环都赋予新的内容，好象车轮一样，转动一次工作就前进一步。
整个企业的工作要按PDCA循环进行，企事业单位各部门、班组直到个人的工作，也要根据企事业的总目标、总要求，具体制定出自己单位和个人的PDCA工作循环，形成大环套小环，一环扣一环；小环保大环，推动大循环。
病历登记表
姓名 杨甫秀 张凡文 饶志轩 万光玉 张道芝 陈志玉 蒋次平 夏明月 皮耀香 胡昌秀 夏忠龙 张德松 冉隆元 郑达翠 李善林 张永芝 李训兰 马哲学
性别 女 男 男 女 女 女 男 女 女 女 男 男 男 女 男 女 女 男
科别
详细住址
入院日期
入院诊断 肺炎 泌尿系统结石 结核性胸膜炎 肺炎 冠心病 剖宫产 急性阑尾炎 冠心病 风湿性关节炎 骨折 骨折 骨折 骨折 麦粒肿 流行性感冒 风湿性关节炎 骨折 肺炎
住院部 重庆市巫溪县上磺镇羊桥村1社 住院部 巫溪县古路镇大泉村9社
住院部 重庆市巫溪县上磺镇龙门村7社 住院部 重庆市巫溪县古路镇龙泉村4社 住院部 重庆市巫溪县古路镇金鱼村4社 住院部 重庆市巫溪县上磺镇四湾村1社 住院部 住院部 巫溪县上磺镇严家村5社 巫溪县上磺镇上磺村1社
住院部 重庆市巫溪县上磺镇焦山村3社 住院部 重庆市巫溪县上磺镇干龙村1社 住院部 住院部 巫溪县古路镇青龙村3社 巫溪县古路镇大泉村9社
2011年 --7 上 磺 中 心 卫 生 院 病 历 登 记 表（2011年6--7月）
编号 20110601 20110602 20110603 20110604 20110605 20110606 20110607 20110608 20110609 20110610 20110611 20110612 20110613 20110614 20110615 20110616 20110617 20110618
2011-06-11 16:51:40 肺原性心脏病 2011-06-11 16:57:41 2011-06-11 17:08:07 2011-06-13 12:09:21 2011-01-28 15:29:35 肝癌 肺炎 急性鼻咽炎 子宫内膜瘤
病房与手术室手术病人交接登记本
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
病房与手术室手术病人交接登记本
年
日期
科室
床
号
住院号
病人姓名
性
别
年
龄
意识
情况
皮肤情况
输液情况
引流管
所带物品
交接
时间
交接者签名
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
部位大小
有无
通畅阻塞
有无
通畅阻塞
病历X片CT片MRI药品：
病房：
手术室：
清醒
未清醒
完整受损
病历登记表
病历首页编号:
初诊日期: 年月日
一般情况
姓名:性别:年龄: 婚姻状况: 职业:
出生日期:年月日身份证号:
工作单位:邮编:
通信地址: 省(市)县邮编:
单位电话: 住宅电话: 手机:
电子信箱/E-mail:
如何获知本中心:朋友推荐口推荐人姓名:广告口其它ロ
目前健康状况(现病史)
药物过敏史
患者主诉
何时发生此类症状
引起此症状的主要原因:工作关系口车祸□家庭伤害口摔倒口其它口不明口
引起此症状的时间
此症状是否经医师诊断、确诊: 是口否口
治疗方法效果
目前服用的药物:神经营养药口止痛药/肌肉松弛药口降压药口胰岛素口其它ロ
除了上述症状外，是否还有其它疾病?
心脏病口高血压口糖尿病口
女性填写: 怀孕: 是口否口如果是. 请填写已怀孕个月
以往健康状况(既往史)
请逐项对照填写:（用“√””表示）
主要的外科手术:心脏手术口开颅手术口胃切除术ロ脊椎侧弯手术口阑尾切除术口扁桃腺切除术口胆囊切除术口背部手术口骨折口其它ロ
主要的事故或摔伤时间
住院治疗时间
是否接受过美式脊椎矫正手法治疗: 是口否口如果是，请填写医师的姓名及您最后一次治疗的大致日期。
护理常用登记本---使用说明
护理常用登记本---使用说明一、临床护理人员使用登记本（一）病室护理交班本"病区护理交班志"说明："病区护理交班志"是值班护士对病区患者的动态、需要交待的事宜及患者病情交班的索引。
交班志上病危病重患着及病情发生明显变化患者的相关情况应在护理记录单上记录。
1.交班志书写时间应在各班（白，晚、夜）下班散完成，实行APN 排班时则分别在A、P、N班下班前究或2.一律使用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，书写者签全名。
3.准确书写交班日期、本班患者动态，对特殊情况进行交。
4.续写交班志时，应在前页的右下方注明"转下页"，并在续页上填写日期。
5.交班项目顺序为;①出障∶②转出;③死亡;④入院;⑤转入;⑥手术;⑦分晚;病危;③病重;D特性情况;1明目手术或检查等。
若同一患者在本班内有2项或2项以上的项目需书写时，可在同一项目栏内书写。
(二）、医嘱核对登记本医嘱查对制度1.医嘱应做到班班查对、每天总对，包括医嘱单、执行卡、各种标识（饮食、护理级别、过敏、隔离等），总查对登记并签名。
单线班处理的医嘱，由下一班负责查对。
.2. 各项医嘱处理后，应核对并签名。
3.临时执行的医嘱，需经第二人查对无误后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4.抢救患者时，医师下达的口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行;抢救完毕，安瓿再次核对，医生要补开医嘱并签名。
5.对有疑问的医嘱须经核实后，方可执行。
（该本可连续使用）（三）、仪器、设备、物品交接记录本交接说明1.根据本科室情况确定用物交接的基数、名称。
2.填写交接要求∶日期、时间，用物与基数相符用"√"表示，如果不相符则用实数表示。
例如;体温表基数是 50，接班时只有 48.则在对应栏内填48，在备注栏内注明原因。
3.交接时间;1;00、8∶00、12∶00、15∶00、18∶00，或依据科室排班情况调整。
病案室封存病历登记表
病案室封存病历登记表病案室是医院中负责管理和封存病历的重要部门。
病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要依据，也是医院与患者之间的法律文件。
为了保证病历的安全和完整性，病案室封存病历登记表成为了必不可少的工具。
病案室封存病历登记表是一项重要的工作，它记录了每一份病历的基本信息和封存日期。
这份登记表通常包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、出院日期等必要信息。
在每一份病历封存之前，病案室工作人员都需要填写这份登记表，并确保信息的准确性和完整性。
为了保护患者隐私和病历的安全，病案室通常会采取一系列措施。
首先，病案室要求工作人员签署保密协议，保证不泄露患者的个人信息。
其次，病案室要配备安全的存储设备，确保病历不会遭到丢失或损坏。
同时，病案室还会定期进行备份和归档工作，以防止病历信息的丢失。
病案室封存病历登记表的填写是一项细致入微的工作。
工作人员要仔细核对患者的基本信息，确保没有漏填或填写错误。
在填写登记表时，还需要注意规范使用字体、字号和格式，使得登记表整体规范整洁。
此外，工作人员还需要在登记表上标注病历的封存日期，以便日后查询和管理。
病案室封存病历登记表的作用不仅限于记录病历的封存情况，还可以提供信息查询的依据。
当医生或其他相关人员需要查阅某位患者的病历时，只需通过病历的基本信息在登记表中进行查询，即可找到目标病历并进行查阅。
这样既提高了工作效率，又保证了病历的安全性。
病案室封存病历登记表的管理也需要严格遵守相关规定。
病案室工作人员应当定期检查登记表的完整性和准确性，及时补充和修正信息。
同时，登记表的存档也需要按照规定的时间进行归档，确保病历信息的长期保存。
病案室封存病历登记表是医院管理病历的重要工具，它记录了每一份病历的基本信息和封存日期。
通过填写和管理登记表，病案室可以保证病历的安全性和完整性，为医生和患者提供准确的病历查询和管理服务。
病案室封存病历登记表的规范使用和管理是医院信息化建设的重要环节，也是医疗质量管理的重要保障。
缓冲病房转普通病房记录本
缓冲病房转普通病房记录本
日期：（填写日期）
患者姓名：（填写患者姓名）
年龄：（填写患者年龄）
性别：（填写患者性别）
科室：（填写所在科室）
床号：（填写原缓冲病房床号）
1.（填写转入缓冲病房的原因和病情描述，包括患者的主要症状、体征和检查结果。
）
2.（填写患者在缓冲病房期间的治疗情况，包括用药、治疗方法和过程。
）
3.（填写患者在缓冲病房期间的护理措施和效果，包括饮食、生活护理、心理护理等方面的情况。
4.（填写患者在缓冲病房期间的疗效评估和转入普通病房的原因，包括患者病情的变化和医生的判断。
）
5.（填写患者转入普通病房的时间和床号，以及相关医护人员的签名和日期。
）
注：缓冲病房转普通病房记录本应按照患者每次住院的时间和床位进行记录，以便于病情观察和疗效评估。
同时，应保证记录的客观性和准确性，并及时交接相关信息给普通病房的医护人员，以便于后续的治疗和护理工作。
病历检查登记表(手术病例)
病区：
床号：
姓名：
住院号：
时间：
检查方式：
检查内容
存在问题
扣分
病案首页（10分）
入院记录（15分）
主诉
现病史、既往史、个人史等
一般及专科检查
病程记录（30分）
首次病程记录
查房记录
会诊记录
日常病程记录
危急值登记处理
围手术期管理（15分）
手术前（术前检查、小结、讨论、审批、分级管理情况）
手术中（核查、用血情况）
手术前（术前检查、小结、讨论、审批、分级管理情况）
手术中（核查、用血情况）
手术后（记录、抗生素使用）
基本要求（20分）
拷贝粘贴情况
及时打印签名情况
三合理情况
医患沟通（10分）
医患沟通情况
其他
科室：
病区：
床号：
姓名：
住院号：
时间：
检查方式：
检查内容
存在问题
扣分
病案首页（10分）
入院记录（15分）
主诉
现病史、既往史、个人史等
拷贝粘贴情况
及时打印签名情况
三合理情况
医患沟通（10分）
医患沟通情况
其他
科室：
病区：
床号：
姓名：
住院号：
时间：
检查方式：
检查内容
存在问题
扣分
病案首页（10分）
入院记录（15分）
主诉
现病史、既往史、个人史等
一般及专科检查
病程记录（30分）
首次病程记录
查房记录
会诊记录
日常病程记录
危急值登记处理
围手术期管理（15分）
病区：
病历归档制度
病历归档制度一所有病历执行72小时归档制，即患者出院后72小时内（工作日时间）住院病历应回收至病案室。
遇五一、十一、元旦、春节等长假可适当顺延，但应在正常上班第1日归档。
二部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，并在病历中作好明显标记，待结果回报后前往病案室将病历补充完整。
三死亡患者病历要求执行72小时归档制。
进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
四、病案室工作人员每日上午8：30至各病区进行病历回收工作。
五、各病区在固定地点设立病历回收站，患者办理出院后在规定时间内将所有整理完毕的病历放入病历回收站，并由病区指定人员填写《病历回收交接记录》，双方签字认可。
病案室工作人员仅回收病历回收站内病历，不再对病历进行催讨。
病历归档时间以收取站内病历时间为准。
六、所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。
主任医师首页部分的签字可在1周内到病案室完成，但病程部分应在归档前完成签字，不能完成者按未及时归档病历处理。
七、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。
病历借阅制度一病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。
二患者无权借阅及携带本人病历。
三其他医疗机构无权借阅医院病历。
四所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。
其中医务处、医保办、物价办调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
五、借阅病历时需填写《住院病案借出登记》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。
六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借出。
1 医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双方签字制后方可借阅。
2 进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
转院交接登记流程
转院交接登记流程下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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