多普勒超声诊断颈动脉狭窄的研究现状

多普勒超声诊断颈动脉狭窄的研究现状目的：介绍颈动脉超声检查的临床应用、操作技术和数据分析。

方法：计算机数据库（MEDLINE）和本文的引用文献中所涉及到的颈动脉CDDS应用的文章。

结果：快速而有效的证实颈动脉狭窄是临床医师的一个重要的目标。

辨别潜在的颈动脉狭窄可以选择合适的患者进行内膜切除术或支架植入术。

过去20年灰阶和CDDS检查的发展使颈动脉超声检查可以快速而有效的证实颈动脉狭窄。

应用CDDS，可以在灰阶图像上测量内-中膜厚度、辨认斑块的位置和表面特征，在彩色多普勒上观察血流涡流和狭窄区域，用频谱多普勒测量血流速度。

颈内动脉直径狭窄的程度是制定治疗策略的主要参数。

同时阐述了此方法的优势和限制性。

结论：颈动脉超声是一种独特的观察颈动脉异常的方法。

无创、精确、效价比高，它可以提供形态学和功能信息。

它逐渐成为内膜切除手术前的第一且唯一的影像检查方法。

而昂贵的和有创性的检查只在特殊病例中才应用。

关键词：颈动脉狭窄，颈动脉超声，多普勒超声缩写：ACAS Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study 无症状性颈动脉粥样硬化研究CCA common carotid artery 颈总动脉CDDS color and duplex Doppler sonography 双功彩色多普勒超声CEA carotid endarterectomy; 颈动脉内膜切除术DSA digital subtraction angiography 数字减影血管造影术ECST European Carotid Surgery Trial 欧洲颈动脉手术研究EDV end-diastolic velocity 舒张末期流速ICA internal carotid artery 颈内动脉IMT intima-media thickness 内-中膜厚度MRA magnetic resonance angiography 磁共振血管造影NASCET North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial 北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究.PSV peak systolic velocity; 收缩期峰值流速SRU Society of the North American Radiologists in Ultrasound 北美放射协会超声组脑卒中是西方国家患者死亡的主要原因之一，其中约1/3的脑卒中病例是致命性的，而幸存者通常会有长期的且不可逆的功能障碍。

其中4/5的脑缺血性事件是由动脉粥样硬化性疾病引起的，且病变多发生在颈动脉分叉处[1]。

两个随机研究NASCET（北美症状性颈动脉狭窄内膜切除研究）和ECST（欧洲颈动脉手术研究）对有症状的重度（≥70%，由脑血管造影确定）颈内动脉狭窄患者行颈动脉内膜切除术（CEA）治疗的效果进行了评价。

研究结果证明：与传统的药物治疗组相比，外科手术确实能使这些患者受益[2-5]。

一项最近的汇总分析表明，对颈动脉狭窄50%-69%的患者，也需要考虑进行CEA 治疗[6，7]。

ACAS（无症状性颈动脉粥样硬化研究）对有高度（≥60%）颈动脉狭窄但无症状的患者进行了内膜切除手术后的疗效评价，研究表明CEA后5年脑卒中的发生率下降了5.8%，其发生率和死亡率可下降到3%或更低[8-10]。

目前对于无症状性颈内动脉狭窄的患者是否需要或是哪些无症状性患者需要进行外科手术治疗尚存在争议，对这些患者必须进行危险分层才能确定是否需要手术[8，11，12]。

由于颈动脉的位置表浅，对于颅外动脉，双功彩色多普勒超声检查（CDDS）是一种最佳的选择。

B型灰阶可使动脉粥样斑块成像并测量内-中膜厚度（IMT）。

同时彩色多普勒可以实时显示管腔狭窄和血流异常，可以帮助区分狭窄、临界狭窄和闭塞。

在二维灰阶和彩色多普勒基础上发现病变后，并可以进行频谱多普勒血流动力学分析。

多普勒超声是最常应用于进行颈动脉病变检查的方法。

而且实验室中还在进行大量的实验研究。

尽管随着超声仪器技术的改进、操作者技术的提高、颈动脉超声图像质量也在不断改善，但是不同的实验室甚至是同一实验室的不同操作者之间尚没有统一的操作标准。

因此，需要制定标准方案来提高颈动脉超声资料的重复性和可靠性[13]。

颈动脉超声检查的适应症进行颈动脉超声检查的颈动脉狭窄患者可以分为两组：有症状组和无症状组。

第一组包括由于大脑缺血而引起了神经症状的患者，尤其是有黑朦、短暂性缺血发作或小卒中的患者，这些患者可以通过CEA受益[2-5]。

另外在外伤后、内膜切除术后和支架植入术后出现神经症状的患者，提示有颈动脉夹层发生也可进行颈动脉超声检查。

无症状组包括有颈部搏动或颈部杂音的患者以及血管手术前的患者；一些中心还常规包括内膜切除术后和支架植入术后的患者而不是在这些患者发生症状时才进行检查。

颈动脉超声可以作为心血管手术的颈动脉狭窄筛查方法。

Ashcer等[14]对3708例进行开胸心脏手术患者进行了术前颈动脉双功多普勒超声检查，发现患者年龄是颈动脉疾病发生的最重要的危险因素，这也证实了以前的研究结果。

他们认为对60岁以上的患者或年龄小于60岁但是有两个或两个以上的危险因素（高血压、糖尿病和吸烟）的患者，在开胸心脏手术前（冠状动脉搭桥和换瓣手术）应进行颈动脉狭窄筛查检查。

但是，目前尚有一些问题存在争议，例如对于同时存在冠状动脉和颈动脉疾病的无症状患者是否全部需要进行外科手术，分别手术还是同期进行手术哪种方式患者的受益更大[15]。

对于发生率超过 4.5%的严重颈动脉狭窄疾病来说颈动脉超声筛查更符合成本效益[16]。

技术考虑和数据分析标准方案包括高分辨率的线阵探头（7 MHz或是宽频5-12MHz）颈动脉超声检查。

必须使用三种方式：B型灰阶成像、彩色多普勒（横断和纵断面）和频谱多普勒（纵断面）。

B型灰阶成像颈动脉超声检查的第一部是显示颈总动脉（CCA）全程、颈动脉分叉、尽可能显示颈内动脉（ICA）远端和颈外动脉。

这是测量内-中膜厚度（IMT）和显示动脉粥样斑块的最好方法。

CCA平均IMT 要在两个分界面间取得：血液-内膜和中膜-外膜。

IMT可以手动也可以由计算机软件自动获得。

手动方法中，需要在多点测量并取平均值。

计算机测量方法是在前壁、侧壁和后壁取3点测量然后平均[17，18]。

正常IMT小于0.8mm。

因为IMT会随着年龄的增加而增厚，0.8-1.0mm之间认为可疑，1.1mm或以上可以确认为异常（图1）。

IMT的测量是技术成分很高，而且测量数据的必须可信。

这里重点是标准化颈动脉IMT测量的方法。

内-中膜的厚度被认为是早期动脉粥样硬化的一个标志，而且是美国心脏病协会（AHA）推荐的筛查心血管危险性的常规检查的唯一的超声数据[18]。

尽管IMT的测量可以作为动脉粥样硬化变化的重要指标，但是在有症状的颈动脉狭窄的患者中，其常规检查并不包括IMT，并且IMT的检查结果也不会影响颈动脉外科手术的决定。

斑块位置和性质的评价是标准的颈动脉双功彩色多普勒检查中的重要一部分。

斑块的定义包括斑块的大小以及所导致的血流动力学改变，斑块表面以及内部回声异常。

表1是根据这些参数进行的粥样硬化斑块分级[19]。

根据血流动力学改变，斑块被分为H1-H5：H1为轻度，管腔内径狭窄低于50%；H2为中度，管腔狭窄50%-69%；H3为重度，管腔狭窄70%至接近闭塞；H4为严重狭窄，近闭塞；H5为完全闭塞。

根据斑块内部回声异常，可以分为P1（均质性）和P2（非均质性）；S1-S3代表斑块表面特征：扁平型（S1）、不规则型，缺损小于2mm（S2）、溃疡型，缺损超过2mm（S3）。

溃疡型斑块多伴有斑块内出血；50-70%的此类斑块患者有颈动脉症候群症状[20]。

当患者出现了症状而狭窄未达到70%时，斑块的性质（从溃疡型到斑块大小和内径狭窄百分比）可以作为一个独立的参数，在制定患者的治疗计划时应考虑在内。

应注意，表1是比较全面的分类，在临床上和系统的颈动脉超声检查结果报告中并不一定常规应用。

ICA狭窄程度的诊断通常用斑块所引起的管腔直径狭窄和ICA的PSV（收缩期峰值流速）两个参数（表2）[13]。

彩色多普勒成像彩色多普勒超声为辨认ICA的起源和行程提供了一种“路径图”，尤其是有助于辨别迂曲的动脉、分叉较高以及严重狭窄和闭塞的区分。

由于“混淆现象”，狭窄区域可以表现为红蓝颜色混合。

当血流速度超过了脉冲重复频率时会出现多普勒伪像。

在脉冲重复频率之内，红色代表血流朝向探头，蓝色代表血流速度超过脉冲重复频率而不是反向血流。

狭窄后的管腔内由于多种血流速度和血流逆流可能出现五彩镶嵌的多普勒血流模式[21-23]。

在近闭塞的管腔，可观察到“线样征”（有非常细的象线样的彩色通过）。

由于能量多普勒对于低速血流的敏感性，可能有助于残余管腔的观察[24，25]。

频谱分析血流速度是评价颈动脉狭窄的一个主要参数。

在B型灰阶图像上，将光标置于颈动脉管腔中央，用彩色多普勒探测血流，使声束与血流夹角小于60o（双功）。

取样线必须通过假设的狭窄部位，并可以看到斑块的远端，以保证测到的血流速度最高。

由多普勒超声所测得的血流速度和血管造影狭窄百分率之间进行比较，结果由散点图来表示。

这意味着，对于任何给定的由血管造影得到的狭窄率，都可以记录到相应的血流速度。

这就可以影响超声检查的敏感性和特异性，而且，强烈影响阳性和阴性预测值。

根据患者是否有症状（包括脑卒中和CEA等危险因素），Moneta等[26，27]认为对分析结果进行校正可以反映这些相关危险因素。

他们推荐每个血管实验室都应该检查不同超声仪器所得到的结果。

操作者应该明白在统一检查中不必校正仪器，也不必常规进行体外试验[13]。

另一个提高颈动脉超声检查可靠性的建议是检查要依据一定的方案进行，在整个检查中应该一致[13]。

根据ICA的PSV和EDV以及ICA/CCA的PSV比值可以对颈动脉狭窄进行分级[26-38]。

很清楚，流速阈值的选择可以影响检查的敏感性和特异性，降低阈值可以提高敏感性而特异性会降低，反之亦然。

要有较高的敏感性必然会导致特异性降低。

2002年10月22-23日，在加州旧金山举行的由SRU主办的会议上，专家们起草了最近发表的ICA狭窄多普勒超声诊断的实施规范[13]。

此会议将ICA狭窄根据2个主要参数（ICA PSV和斑块大小）和2个次要参数（ICA/CCA比值和ICA EDV）分为5级（表2）。

当ICA流速高是由于处于高动力学状态时如年轻人或血流变化是由严重的ICA双侧壁狭窄或CCA近段狭窄或闭塞所引起时，ICA/CCA比值是一个很有帮助的参数。

此参数更重要的应用可能是对于那些低心排出量的患者以及由于管腔狭窄而使收缩期流速降低的患者。