医院感染管理检查标准及要求
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准医院感染管理质量考核标准是评价医院感染管理工作是否达标的重要依据，也是保障患者安全的重要手段。
医院感染管理质量考核标准主要包括以下几个方面：一、感染监测与报告。
医院应建立健全的感染监测与报告制度，对医院内感染病例进行及时监测和报告。
监测内容应包括感染发生率、病原微生物分布情况、感染部位及类型等。
报告应及时准确，确保信息畅通，为感染控制提供科学依据。
二、感染预防与控制。
医院应建立健全的感染预防与控制体系，包括手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、环境清洁等方面的制度和规范。
医护人员应接受相关培训，提高感染控制意识，确保操作规范，防止交叉感染的发生。
三、感染风险评估与管理。
医院应对感染风险进行评估，制定相应的管理措施。
对于高危患者和高危科室，应加强监测和管理，采取有效的预防措施，降低感染风险。
四、医院感染管理团队。
医院应建立专业的感染管理团队，包括感染管理科室、感染管理委员会等。
团队成员应具备相关专业知识和技能，能够有效地开展感染管理工作，保障患者安全。
五、感染管理质量考核。
医院应建立健全的感染管理质量考核机制，定期对感染管理工作进行考核评估。
考核内容应包括感染监测与报告、感染预防与控制、感染风险评估与管理等方面，评估结果作为医院感染管理工作的重要参考。
六、持续改进。
医院应建立持续改进的机制，及时总结经验，改进不足，提高感染管理工作水平。
通过定期的质量评估和内部审查，发现问题，及时采取措施，确保感染管理质量不断提升。
综上所述，医院感染管理质量考核标准是医院感染管理工作的重要依据，对于提高医院感染管理水平，保障患者安全具有重要意义。
医院应严格按照标准要求，不断完善感染管理工作，确保医疗质量和患者安全。
医院感染管理质控检查标准
建立报告制度
发现医院感染病例时，应立即向医院感染管理部门报告，并按照规定向相关部门 报告，及时采取控制措施。
医院感染培训与教育制度
定期组织培训
针对医护人员、保洁人员等开展不同层次的感染预防与控制培训，提高员工对感染防控的认识和操作技能。
相关标准的发展将更加注重实践应用效果的评 价和反馈，以提高标准的科学性和实用性。
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02
医院感染管理质控检查标 准概述
检查标准制定原则
依据国家和地方卫生行政部门制定的相关法规、规范和标准 ，结合医院实际情况，制定检查标准。
坚持科学性、客观性、可操作性和安全性原则，确保检查标 准的有效实施。
检查标准的分类与内容
按照检查内容，可以分为环境卫生学、消毒灭菌效果、医务人员手卫生 、使用中的消毒液、紫外线消毒等。
根据需要，采集相关样本进行检测，以评估 医院感染管理工作的效果。
检查后的总结与反馈
数据整理与分析
对检查过程中收集的数据 进行整理和分析，总结出 医院感染管理工作的优点 和不足之处。
撰写报告
根据分析结果，撰写医院 感染管理质控检查报告， 提出改进意见和建议。
反馈与沟通
将检查结果和改进意见向 医院相关部门和领导进行 反馈和沟通，促进医院感 染管理工作的持续改进。
研究方法：文献综述、实地考察、专家咨询等。
医院感染管理质控检查标准与其他相关标准在术语、定 义、管理流程等方面存在一定的差异，但总体上具有较 高的相似度。
对比分析不同标准的优缺点，提出改进建议，为医院感 染管理工作提供参考。
相关标准的融合与应用
医院感染管理检查标准doc
医院感染管理检查标准
在医院环境中，感染管理一直是一个至关重要的方面，尤其是在当今疫情背景下。
为了确保医院环境的卫生安全，保障患者和医护人员的健康，建立明确的感染管理检查标准显得尤为重要。
1. 医院感染管理检查的背景
医院感染管理检查旨在评估医院在防控感染方面的能力，确保医院内部环境达到卫生标准。
医院感染管理检查的实施有助于减少医院感染率，提高医疗质量，增强医护人员和患者的安全感。
2. 医院感染管理检查的重要性
医院感染管理检查的重要性在于通过系统化的评估，发现医院感染管理中存在的问题和漏洞，及时采取措施加以改进，提高医院的防控能力，保障患者的安全。
同时，医院感染管理检查也有助于规范医院各项工作，提高整体管理水平。
3. 医院感染管理检查的内容
•医院环境卫生管理
•医院感染防控措施的实施情况
•医护人员个人防护意识和措施的执行情况
•医疗设备、器具的消毒灭菌情况
•患者隔离措施的执行情况
•医疗废物处理和处理设施的管理情况等
4. 医院感染管理检查的评定标准
医院感染管理检查的评定标准应根据国家卫生部门制定的相关规定和法律法规进行设定，应包括医院环境、医疗设备、消毒灭菌、医疗废物处理等多个方面的指标，评定标准要严格细化，便于实际操作和检查。
5. 医院感染管理检查的持续性
医院感染管理检查应定期进行，并保持持续性，以确保医院的感染管理工作始终得到重视和改进。
同时，医院应建立健全内部监督机制，及时发现问题并及时整改，确保医院环境安全。
综上所述，医院感染管理检查标准的制定和执行对于医院环境的卫生安全至关重要，希望各医院能够高度重视感染管理工作，确保医护人员和患者的健康安全。
医院感染管理质量检查记录
医院感染管理质量检查记录一、背景介绍医院感染管理质量检查是医疗机构保证患者安全、预防医院感染的重要环节。
医疗机构需定期进行感染管理质量检查，以确保医疗环境、设施、医护人员的感染管控符合标准，保障患者和医护人员的健康安全。
二、检查内容及要求1.医疗环境卫生情况检查：包括手术室、病房、诊疗区域等的清洁情况。
2.医疗设施消毒情况检查：检查医用器械、设备的消毒灭菌是否符合规范。
3.医护人员手卫生及穿戴情况检查：检查医护人员的手卫生程度，是否按规定穿戴防护用品。
4.医院感染管理制度执行情况检查：检查医院感染管理制度的执行情况，包括感染预防控制措施是否有效实施等。
三、检查记录表格以下是医院感染管理质量检查记录表格，记录每次检查结果，以便医疗机构及时发现问题并采取改进措施：序号检查项目检查内容结果备注1 环境卫生手术室清洁情况合格2 医疗设施消毒医用器械消毒灭菌情况合格3 医护人员手卫生手卫生程度及穿戴情况合格4 感染管理制度执行感染管理制度执行情况待改进需加强培训四、改进措施根据检查结果，医疗机构应及时制定改进措施，保障医院感染管理质量。
具体措施包括： 1. 加强医护人员的感染防控知识培训，提高手卫生意识。
2. 定期对医用器械和设施进行消毒灭菌检查，确保消毒程序符合标准。
3. 完善医院感染管理制度，加强执行力度，提高感染管理水平。
五、总结医院感染管理质量检查是医疗质量管理的重要环节，对医院安全运行和患者安全至关重要。
医疗机构应定期进行感染管理质量检查，持续改进工作，提升医院感染管理水平，确保患者和医护人员的健康安全。
医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量考核标准门诊科室医院感染治理质量考核标准本文介绍了门诊科室医院感染治理质量考核标准，包括工程检查标准、治理标准、标准防护与手卫生等方面的内容。
工程检查标准：1.确保门诊科室医院感染治理小组的存在；2.确保医院感染治理制度的实施和执行；3.确保医护人员参加院感知识培训，掌握医院感染操作基本知识；4.检查消毒效果，确保整洁、齐全；5.定期进行院感治理质量分析，并有记录；6.按照有关法律、法规和制度要求及时上报、转诊各类传染病、性感染病及突发公共卫生事件。
治理标准：7.检查传染病人或疑似病人后，对检查室或诊室进行终末消毒；8.对传染病、性病或特别感染病人（如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌MRSA、炭疽等）检查时严格执行消毒隔离制度；9.医护人员上岗穿工作服，衣帽整洁；10.检查室内空气清新，物品摆放整齐有序；11.检查室全部物品（桌椅检查床等）外表及地面，每天清洁2次；12.接触病人的医疗仪器按照仪器说明清洁或消毒；13.检查床等直接接触病人的物品一人一用一单或一人一用一清洁消毒；14.医护人员严格执行无菌操作规程，在操作过程中尽量使用一次性医疗用品，包括注射器、口杯、检查床铺巾、压舌板等。
无菌物品和非无菌物品分区存放，标识清楚，分类放置，无过期；15.一次性医疗用品在有效期内使用，不得重复使用；16.无菌纱布、棉球、棉签等已经翻开在24小时内使用；消毒液现用现配，在24小时内使用；17.无菌持物钳及枯燥使用，每4小时更换一次；18.拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，清洁。
标准防护与手卫生：19.确保洗手设施完善，备有手快速消毒剂（有效期1个月）。
配洗手液或肥皂，肥皂枯燥保存。
熟练掌握6步洗手法；20.检查病人前后要洗手，接触传染性病人后进行手消毒；21.医护人员检查病人时执行标准防护；22.标准使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒；23.工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理；24.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用标准，专物专用；25.传染性废物双层垃圾袋，并注明“传染性”字样。
医院感染管理检查标准及要求
扣分标准
（一）无菌技术
1.护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操 作时严格执行无菌操作规程。
2.进入病房的治疗车、配有快速手消毒剂。
3.各种注射执行一人一针一管。
4.静脉注射执行一人一止血带。
5.止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周 消毒一次。
6.进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
6.手术病人术前更换衣裤。
7.出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。
8.棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染 者立即更换。
9.床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。
10.终末处理后立即铺成备用床。
11.平车、轮椅、检查台（床）每日或用后先消毒后清洁（被 血液、体液污染时及时消毒处理）
（六）使用中的医疗物品
1、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，
1,备用中的医疗物品的性
能不良扣2分。
湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。
2.使用中的医疗物品消毒
不符合要求扣1分。
2、吸痰器
（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
（2）使用时，先放入含有效氯1000mg/L的消毒液，再吸痰。
紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
（3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/L的消毒 液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后 进行终末消毒。
15.开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
医院感染管理质控检查标准
全部手卫生设施配置持续改进，满足医疗安全需要
C
1.根据手卫生规范要求制定手卫生管理相关制度
C
2.对医务人员提供手卫生培训。
C
3.医务人员落实手卫生规范
B
1.科室对手卫生执行情况有自查
B
2.主管部门对手卫生执行情况有督查，有总结、分析、反馈
A
持续改进，不断提高手卫生依从性、正确性
4
根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门的消毒与隔离制度。（病房和涉及科室）
B
2.主管部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题，及时反馈，并提出整改建议。
A
1对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。
A
2.医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析，满足临床工作需要，对医院决策提供支持作用，并取得效果。
2
有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
C
3.重症医学科导管相关性血源感染（CRBS1）千日感染率；呼吸机相关肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UT1）千日感染率（工作量，感染率，数据来源追踪）。
C
4.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。
B
1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。
2015
检查重点：以
项目编号
分
档
评审标准
评价
说明
1
有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
C
1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。
医院感染管理质控检查标准
医院感染管理质控检查标准染管理制度等。
2.查阅医院感染管理规章制度，核对是否符合要求。
3.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
4.提问医院感染管理部门负责人，了解规章制度的实施情况。
1.4医院感染监测与报告工作1.医院感染监测工作覆盖全院，监测指标齐全，按要求及时、准确、完整地报告；2.医院感染暴发报告流程与处置预案完善，对发生的医院感染暴发及时采取措施，并向上级主管部门报告；3.医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等文件资料齐全。
1.查阅医院感染监测报告及医院感染暴发报告流程与处置预案等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染监测与报告工作的实施情况。
1.5医院感染防控知识宣传和培训1.医院感染防控知识宣传和培训工作开展，内容覆盖全院，形式多样，效果明显；2.医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录齐全。
1.查阅医院感染防控知识宣传和培训工作开展情况及效果记录等相关文件资料。
2.提问医院感染管理部门负责人，了解医院感染防控知识宣传和培训工作的实施情况及效果。
关问题。
2.医院应建立完善的消毒隔离制度和无菌操作规程，并对医务人员进行相关知识的教育培训，确保员工能够有效落实。
3.医院环境应保持整洁，布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚，空气和物体表面按要求清洁消毒。
4.医院应规范使用空气消毒机和紫外线消毒装置，并按要求进行监测和登记。
5.医院应定期对消毒隔离制度和无菌操作规程进行评估和改进，确保其质量持续改进。
6.医务人员应严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程，确保医疗过程的安全和卫生。
7.医院应建立相关部门和人员，负责医院感染管理工作，确保各项制度和规程的落实。
1.安全注射管理制度和流程应落实到位，并进行员工安全注射知识培训。
2.现场检查应包括环境清洁情况、布局流程和标识、无菌物品存放情况、一次性物品使用情况、物品定位和分层摆放等方面。
医院感染管理质量控制督查内容及考核考核标准(胃镜室)
科室：手术室（内镜管理） 检查日期： 得分：
检查项目
考 核 内 容
扣分内容
扣分
基本
原则
（20分）
1.工作人员清洗消毒内镜时，穿戴工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。
2.进入人体无菌组织、器官的内镜及附件如腹腔镜、宫腔镜等，必须灭菌。
3.穿破粘膜的内镜附件：如活剪钳、高频电刀等，必须灭菌。
10
3、工作人员操作时应穿工作服、戴口罩、帽子、必要时戴手套，一副手套只限一人使用
5
4、胃镜、肠镜、膀胱镜要分室操作、其清洁消毒工作应当分槽进行
5
5、进行内镜诊治前需对患者做肝功能等检查
5
6、内镜清洗消毒符合《内镜清洗消毒技术规范》： 流动水冲洗、两头见毛刷→酶洗→水冲→消毒→水洗 内镜及附件浸泡消毒时间不少于20分钟 消毒液浸泡的灭菌内镜用无菌水冲洗，消毒液浸泡内镜内用流动水冲洗、各腔孔冲洗干净、沥干
2.用50毫升的注射器向各管道冲气，排出管道内的水分，以免稀释消毒剂。
（四）消毒灭菌
1.适于压力蒸汽灭菌的内镜及部件，按内镜说明书要求选择温度和时间。
2.用消毒液进行消毒、灭菌时，有轴节的器械应当充分打开轴节，带管腔的器械腔内应充分注入消毒液。
登记
（20分）
各项填写及时、准确、完整包括病人姓名、使用内镜的编号（名称）、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
4.进入人体阴道与粘膜的内镜，必须进行高水平消毒。
清洗
消毒
（40分）
内镜及附件使用后立即清洗、消毒或者灭菌：
（一）水洗
1.用流动水彻底冲洗，除去血液、粘液等残留物质，并用纱布擦干。
2.彻底清洗内部各部件，管腔用高压水枪彻底冲洗。洗，刷洗时注意避免划伤镜面。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
三、院感防控督查4分
新冠肺炎院感检查是否受到国家、省、市、区检查通报
省通报扣4分、市通报扣3分、区通报扣1分
消毒隔离措施及诊疗过程中医务人员院感防控措施是否落实到位
实地查看诊疗操作过程，抽查个人手机查看检测结果；一项不合要求扣0.5分
医务人员个人防护是否符合要求
核酸检测频次是否按文件执行
3、医务人员手卫生监测：科内手依从性调查及手卫生考核资料（手依从性调查每月一次，手卫生考核半年一次）
4、接受特殊级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞80%
5、留置尿管监测（ICU三管监测）
6、环境卫生学、消毒灭菌效果监测
7、发现多重耐药菌感染要及时报告
8、无菌手术Biblioteka 口感染率≤0.5%二、目标性监测2分
1、严格控制医院感染，并做好登记上报,感染率≤8%，漏报率＜10%。
漏报率＞20%每漏报1例扣0.5分，爆发病例瞒报扣2分，病原学检测送检率＜50%，每低1%扣0.1分，无菌手术切口感染率，超0.5%扣0.1分，漏报1例多重耐药菌扣0.1分，迟报扣0.1分
2、接受限制级抗菌药物治疗的住院患者使用前微生物检验标本送检率＞50%
2、对一次性废物处理符合要求，每日按交接项目内容登记 ，资料准确、完善 记录规范，资料保留3年
交接记录不准确、不完善，发现一次各扣0.1分
3、感染性废弃物（病理性、损伤性、药物性、化学性、病理性废弃物）的消毒处理符合要求
每违反一次扣0.1分
合计得分
科室负责人： 检查人： 检查日期：
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准 (住院部科室)
项目
检 查 标 准
扣分标准
扣分依据
病房医院感染管理要求标准
病房医院感染管理要求标准一、引言在医院病房管理中，感染管理始终是一个非常重要的环节。
有效的感染管理措施不仅可以保障患者的安全，还可以保护医护人员的健康。
为了提高病房医院感染管理水平，本文将介绍病房医院感染管理的要求标准。
二、医院感染管理要求标准1.环境清洁•定期对病房进行彻底清洁，特别是对常接触的物品和表面进行消毒。
•保持病房通风良好，确保空气新鲜流通。
•加强医疗废物和污染物的处理，避免传播感染源。
2.手部卫生•医护人员必须保持良好的手部卫生习惯，定期洗手并正确使用手消毒剂。
•患者及家属也要养成良好的手部卫生习惯，避免交叉感染。
3.隔离措施•对有传染性疾病的患者要采取隔离措施，避免与其他患者接触。
•严格执行隔离标准，确保患者和医护人员的安全。
4.医疗器械消毒•所有医疗器械必须经过消毒处理，确保无菌状态。
•定期检查医疗器械的消毒效果，确保其安全可靠。
5.医护人员防护•医护人员在接触患者时必须佩戴防护设备，包括口罩、手套、防护服等。
•定期对医护人员进行健康检查，确保其身体状态良好。
6.定期培训•对医院全体员工定期进行感染管理培训，提高他们的感染管理意识和操作技能。
•对新员工进行感染管理培训，并不断强化培训内容。
三、结语病房医院感染管理是保障患者和医护人员安全的重要环节，只有严格执行感染管理要求标准，才能有效预防和控制感染源的传播。
医院应全面加强感染管理工作，建立健全的感染管理制度，提高医院感染管理水平，确保医疗质量和患者安全。
以上是病房医院感染管理要求标准的相关内容，希望能够对医院管理工作提供一定的参考和借鉴。
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(手术室)
检查项目
考 核 内 容
扣分Hale Waihona Puke 容扣分一般要求（5分）
1.工作人员着装整洁，不留长指甲，不涂指甲油，不戴耳环、戒指。
2.保持室内清洁、摆放整齐、安静，卫生无死角。工作人员出入科室更衣、换鞋。
3.医院感染管理知识学习，每月一次，工作人员知晓相关的医院感染管理、消毒隔离、职业暴露及防护知识。院感工作会议、院感质控活动每季度至少一次，有记录（重点是整改措施的落实情况）。各种登记本齐全，记录及时、准确。
4.严格做好个人防护。对患有或疑似传染病的患者，采取有效的隔离防护措施，使用过的物品及房间应进行特殊消毒处理。
5. 无菌物品贮存室，各类物品应定点、专柜存放，按消毒日期顺序排列，一次性无菌物品集中定点放置，定期检查，无过期包。
6.一次性使用无菌医疗用品按相关规定执行，不得重复使用。
7. 碘酒、酒精应密闭保存。开启的小包装碘伏、酒精注明开启时间，有效期≤7天。
消毒隔离（10分）
1.严格执行消毒隔离制度，每天对无菌区域的空气、各种物体表面及地面进行常规清洁消毒。接触病人前后必须清洁或消毒双手。
2. 进入人体组织的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器具和用品必须消毒并在有效期内使用。
3.所有手术人员应严格执行无菌技术操作规程。进入手术室时，按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，无菌口罩覆盖整个口鼻部。外科刷手方法按照《消毒技术规范》执行。按无菌操作常规启用各类灭菌包，无菌持物钳一罐一件。
合计得分
注：满分30分， 有一项不合格扣1分；情况较严重扣3分。
科室人员签名： 检查者签名： 检查日期：
8.使用后的器械应初步清洗后送供应室彻底清洗，清洗时应加入医用酶洁液,以保证清洗效果。各种导管、湿化瓶、吸引瓶等用后及时清洗、消毒，干燥保存。消毒液浓度符合标准，物品或器械浸泡在液平面以下。
医院感染管理质控检查标准
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监测计划
医院应制定全面的医院感染监测计划，包括监测 目标、方法、频率和责任人等。
监测实施
按照监测计划，定期开展医院感染监测，包括临 床科室、重点部门和重点环节的感染监测。
数据收集与分析
及时收集、整理和分析医院感染监测数据，为医 院感染控制提供科学依据。
报告制度建立与执行情况
报告制度
医院应建立完善的医院感染报告制度，明确报告流程、责任人和 时限等。
信息反馈效果评估
定期对信息反馈机制进行效果评估，发现问题及时改进，确保信息反 馈机制的有效性和可持续性。
06
医院感染管理培训与宣传教育 检查标准
培训计划制定与实施情况
培训计划覆盖面
检查医院是否针对不同 岗位和部门制定了详细 的医院感染管理培训计 划，并确保计划的全面 覆盖。
培训内容与学时
评估医院是否按照相关 规定和标准制定了培训 内容，包括理论知识、 实践操作等，并确保培 训学时的充足性。
遵循科学、客观、公正原则
在制定医院感染管理质控检查标准时，需要遵循科学、客观 、公正的原则，确保标准的科学性、客观性和公正性。
适用范围与对象
适用范围
医院感染管理质控检查标准适用于各 级各类医疗机构，包括综合医院、专 科医院、中医院等。
适用对象
医院感染管理质控检查标准的适用对 象包括医疗机构中的医务人员、管理 人员和相关工作人员，以及涉及医院 感染管理工作的各个环节和流程。
医疗废物管理档案建立情况
档案管理
建立医疗废物管理档案， 记录医疗废物的种类、数 量、来源、处理方式等信 息。
档案保存
医疗废物管理档案应长期 保存，以备查验。
档案更新
感染科医疗质量管理标准及考核标准
查资料
每上升1%扣2分
6、清洁手术切口感染率≤1.5%
6
查资料
每上升1%扣2分
四、管理质量
10
有本院控制感染方案，各项卫生学标准及管理制度
5
查资料
无资料不得分
有健全的院内感染监控及反馈系统
5
查资料
无资料不得分
7
查规范
无规范不得分
2、有按照规定认真填写报院内感染各种监得分
3、建立严格的消毒、隔离和传染病登记制度
7
查资料、登记记录
无资料及登记表不得分
4、有控制院内感染的教育制度
7
查资料
无资料不得分
5、合理使用抗感染的措施
7
查措施
无措施不得分
6、有对产房、手术室、治疗室等特殊区域的保洁监控措施
7
查措施
无措施不得分
三、终末质量
33
1、细菌学监测达标率100%
6
查各科室细菌监测记录
—处不达标扣2分
2、灭菌后的医疗用品不得检出任何微生物
5
现场检查
查出微生物不得分
3、消毒后的用品不得检出病原微生物
5
现场检
查出病原微生物不得分
4、医院感染现患率≤10%
5
查资料
每上升1%扣1分
5、院内感染观患调查实查率≥96%
感染科医疗质量管理标准及考核标准
内客及质量
分值
检查评比方法
扣分方法
一、基础质量
15
由医教科组织实施
1、基础知识、基本理论达标分数≥80分
5
查文字材料
每下降1分扣1分
2、基本操作、基本技能达标分数90分
5
医院感染的诊断标准和控制措施
医院感染的诊断标准和控制措施医院感染是指在医院环境中，患者在住院期间或医院工作人员在医院工作期间获得的感染。
医院感染不仅影响患者的康复，延长住院时间，增加医疗费用，严重时甚至危及患者生命，同时也增加了医疗系统的负担。
因此，预防和控制医院感染是医疗工作的重要组成部分。
本文将介绍医院感染的诊断标准以及相应的控制措施。
一、医院感染的诊断标准1. 无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2. 本次感染直接与上次住院有关。
3. 在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
4. 新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5. 由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6. 医务人员在医院工作期间获得的感染。
7. 皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现，或由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现，不属于医院感染。
8. 新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘，不属于医院感染。
9. 患者原有的慢性感染在医院内急性发作，不属于医院感染。
二、医院感染的控制措施1. 加强医院环境管理，保持医院环境的清洁和卫生，定期对医院环境进行消毒。
2. 严格执行无菌技术操作规程，医务人员在操作过程中要严格遵守无菌原则，防止病原体传播。
3. 加强患者及医务人员的健康管理，提高免疫力，减少医院感染的发生。
4. 合理使用抗生素，避免不必要的抗生素使用，防止病原体耐药性的产生。
5. 严格掌握住院患者的入院、转科和出院的感染情况，对有感染的患者进行隔离治疗，防止感染传播。
6. 加强医院感染监测，及时发现和报告医院感染病例，采取针对性措施进行控制。
7. 开展医院感染知识培训，提高医务人员对医院感染的认知和防范意识。
医院感染管理质量检查标准
碘酒、洒精瓶高压消毒，消毒液每日更换
一次性物品管理
使用的一次性物品必须备齐。、规范。
一次性物品用后必须首次消毒、毁形，由医院派专人回收，固定地点消毁，不得流失
用后物品管理
使用后的品械物品，坚持先消毒后清洗的原则。
医院感染管理质量检查标准
标准：IOO分科室/个人：检查日期：年月日
项目
内容
扣分
缺陷内容
医务人员管理
1、医生、护士着装整洁，定期更换，不戴装饰品，不穿拖鞋及高跟鞋，不穿工作服就餐入厕。
2、进行无菌操作时，应戴帽子、口罩。
3、工作人员手保持清洁，用流水洗手，不涂指甲油，不戴戒指,洗手皂干燥存放。
O
O
环境管理
无菌区内尽量不设水池和固定垃圾桶。
操作台、治疗车每日使用前后必须用清洁擦布擦拭。
无菌、清洁、污染区分明显，无交叉逆流，三区用物分开固定,标记清楚。
呕吐物、污染敷料及时有效消毒处理。
无菌区布局合理，治疗车、操作台上层放无菌物品，下层放用后物品。
注射室、观察室保持清洁无积尘，各类物品保持整洁，放置规范。
紫外线有累计照射时间，定期监测并记录
检查人员:
得分:
每天监测消毒液浓度。
使用后布类存放、清点只在污物间，不能放在地上。
运送污染的物品、布类专用通道不逆行。
使用后物品分类放置，一次性用品用后毁形。
便器一用一消毒，干燥保存，不能放在地上。
氧气导管、湿化瓶、压脉带、网套，先消毒后清洗，再消毒。
监测管理
每周定期监测戊二醛消毒液浓度并做好记录
消毒灭菌物品合格率100%,一人一物一消毒。
无菌技术管理
医院感染管理质量评价标准
医院感染管理质量评价标准医院感染管理质量评价标准对于医疗机构的发展和患者的安全至关重要。
医院感染管理质量评价标准包括了医院感染控制工作的各个方面，能够客观评价医院的感染管理水平，为医疗机构提供改进和提升的方向。
以下是医院感染管理质量评价标准的要点。
一、感染监测和报告
医院应建立健全的感染监测系统，定期对医院内各科室的感染发生情况进行监测和报告。
医院应汇总和分析感染数据，及时报告给相关部门和管理人员。
二、感染控制措施
医院应建立有效的感染控制措施，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施等，针对不同类型的感染做出相应的预防和控制措施，并加强感染管理培训。
三、设施设备管理
医院感染管理质量评价标准要求医院设施设备的管理要符合规范，包括手术室、病房、洗手间等环境要保持清洁，设备要符合相关标准要求，并定期进行维护和检修。
四、人员管理
医院应加强员工的感染管理意识，进行相关培训和考核，规范医护
人员的工作流程和操作规范，确保医务人员严格遵守感染管理相关制
度和要求。
五、感染事件处理
医院应建立完善的感染事件处理机制，及时处理感染事件，追踪感
染原因，并采取有效措施防止类似事件再次发生，保障患者的权益和
安全。
六、评价考核
医院感染管理质量评价标准要求医院定期对感染管理工作进行评估
和考核，发现问题及时整改，并向社会公开评价结果，接受社会监督。
在医院感染管理质量评价标准的指导下，医疗机构将不断提升自身
的感染管理水平，提高患者的安全保障水平，为医疗质量的提升和医
疗事业的发展贡献力量。
愿每一位患者都能在安全的医疗环境中得到
及时有效的治疗和护理。
临床科室医院感染管理质量考核标准
11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗
废物
管理
1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混放。感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒内。
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发现一次分类不清扣4分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确填写和粘贴标签。
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分
10、药液现用现配，抽出的药液、开启的静脉液体须注明时间，超过2小时不得使用，抽出的药液须放入盘布内。打开的溶媒使用时间不超24小时。无菌棉签、棉球等一经打开，使用时间不超24小时，提倡使用小包装。均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分
5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分
6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分
8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不合格扣2分
物品
器械
消毒
管理
1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。一次性医疗用品严禁复用。
20
发现一件过期物品扣3分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
医院感染管理常规检查标准
1、对口腔诊疗器械进行清洗、消毒、灭菌时应当注意个人防护
医务人员不能正确掌握个人防护措施
3
检查小组现场提问
防护操作不规范
2
现场查看操作情况
常规诊疗操作时未戴口罩、帽子、手套1次
2
随时检查
2、诊疗操作时，必须戴口罩、帽子、手套；可能发生病人血液、体液喷溅时，应当戴防护眼镜
应配戴防护眼镜，但未戴
3
随时检查
每个环节,缺1项扣1分
5
8、下收、下送车洁污分开，保证每日清洁
未做到洁、污分开
2
质控小组现场检查
未及时清洗
2
随时检查
未做到手工刷洗或专用设备清洗
2
现场查看操作
清洗后未擦干或烘干
2
现场查看操作
2、存放于无菌容器中的设备，一经打开，有效期不得超过4小时
无菌物品超过有效期使用
5
随时抽查
3、凡需要采用化学消毒制剂消毒的器械，须全部浸泡在消毒液中
不符合规范要求1次
2
现场检查
4、消毒液、灭菌容器须定期更换，标明名称、更换时间
5
塑料垃圾袋未密封运送
3
感染性垃圾无明显标记
5
7、治疗室、厕所等应分别设有专用拖把，标记明确,分开清洗、定期消毒
未在治疗室、厕所设置专用拖布
5
专用拖把未分开清洗、定期消毒
3
8、便器应固定使用、保持清洁，定期消毒和终末消毒
便器管理混乱或未进行定期消毒和终末消毒
5
二、治疗室、处置室、换药室、注射室等诊疗区域医院感染管理
100
1、有相应的医院感染管理制度、医务人员防护制度、特殊病区消毒隔离制度
无相关制度，缺1项扣2分
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8.接触无菌物品前应洗手或手消毒。
5分
1.无菌物品存放不符合要求1处扣1分。
2.无菌物品超过有效期1件扣2分。
（三）使用含氯消毒剂的浓度要求
1．严格掌握各种消毒液的浓度与配制方法。
2．浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500毫克/升的消毒液作用30分钟以上。
3．浸泡、擦拭被肝炎病毒、结核杆菌和细菌芽孢污染的物品用含有效氯2000毫克/升消毒液作用60分钟以上。
4．对一般的物品表面用含有效氯500毫克/升消毒液擦拭或均匀喷洒。
2分
1.消毒液的浓度不符合要求1处扣1分。
2.消毒时间不符合要求1处扣1分。
3.护理人员不了解有效浓度及消毒时间1处扣2分。
（四）治疗室及换药室（参考附件1）
3．回收的一次性物品送指定地点集中处理（不得随意处理）。
4．不回收的一次性物品，用后放入医疗垃圾袋内焚烧。
5．使用后的一次性针头、头皮针等放入密闭锐器盒统一焚烧。
6、一次性注射器、输液（血）器使用后毁形。
3分
1.一次性物品存放不符合要求扣1分。
2.一次性物品重复使用扣3分。
3．一次性物品使用后处理不符合要求1处扣1分。
9．静脉注射用药抽吸后放入盘布或包布内（存放不得超过2小时）。
10．盘布每日更换并注明启用的日期、时间。
11．碘酊、酒精等消毒剂要密闭保存。使用中的容器每周更换2次。一次性使用的消毒剂开启后注明开启日期及时间，使用的时间≤1周。
12．皮试液有配置的日期和时间，每班更换。
13．各种注射药物有开封日期、时间。
分值
扣分标准
（一）无菌技术
1．护士进行各种无菌操作前用六步洗手法洗手、戴口罩，操作时严格执行无菌操作规程。
2．进入病房的治疗车、 配有快速手消毒剂。
3．各种注射执行一人一针一管。
4．静脉注射执行一人一止血带。
5．止血带用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血带的容器1周消毒一次。
6．进行2人以上连续操作时，执行一人一洗手或手消毒。
（六）使用中的医疗物品
1、氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，湿化用无菌蒸馏水每日更换，氧气湿化瓶消毒干燥放置。
1．备用中的医疗物品的性能不良扣2分。
2．使用中的医疗物品消毒不符合要求扣1分。
2、吸痰器
（1）备用吸痰器，处于应急状态，干燥存放。
（2）使用时，先放入含有效氯1000㎎/L的消毒液，再吸痰。紧急使用时，可先吸痰，再放入消毒液。
1．分清洁区与污染区，分区符合要求，标识清楚。
2．各班操作前后用含氯的消毒液擦拭工作台及物体表面。
3．治疗车、换药车上层为清洁区消毒。
5．治疗盘用后，用含氯消毒液擦拭消毒。
6．所有浸泡物品，均不应超出液面。
7．擦拭抹布专用，用后消毒、清洗，晾干后备用。
8．重复使用的物品，用后立即浸泡消毒，送供应室高压灭菌。
5分
1．不执行无菌操作1项扣1分。
2.用后物品数量不符扣1分。
3.浸泡液浓度及浸泡物品不符合要求各扣1分。
4.缺少物品1项扣1分。存放不符合要求1项扣1分。
5.手处理不符合要求1人次扣1分。
（二）无菌物品
1．专柜放置，层次清楚，定期检查，无过期物品，一次性使用无菌物品应去除外包装后进入无菌物品存放区。
（2）盛放体温表的容器每日清洁，每周高压灭菌一次并有灭菌标识日期。含氯消毒液每日更换并有记录。
4、紫外线及杀菌机
（1）紫外线灯、空气消毒机每日消毒后有记录。
（2）各紫外线灯管有累计照射时间并记录，有更换日期与辐射强度检测记录（凡低于70uw/c㎡应更换灯管）。
（3）紫外线灯管每周用75%浓度以上的酒精清洁一次，有记录，发现灯管表面有灰尘、油污时，随时擦拭。
2．灭菌后物品包标识明确，包内有化学指示卡，包外有化学指示胶带，上写物品的名称、有效期、打包人、锅次、批次。
3．各种医疗器械根据物品的性能选择合适的消毒方法，首选高压灭菌。
4．未开启使用的无菌物品保存有效期应符合要求。
5．无菌物品开启时注明开启日期、时间，一经打开，使用时间≤24小时。
6．无菌敷料筒（干纱布、棉球、油纱等）每天更换并灭菌。
3．使用中的医疗物品更换时间不符合要求扣1分。
4．医疗物品使用后处理不符合要求扣2分。
5．紫外线消毒无记录及无累计照射时间各扣1分。
6．其余1项不合格扣1分。
（七）被服及其他用物
1．晨、午、晚间护理用扫床套并蘸用清水湿式使用。
2．执行一床一套，重复使用的用后消毒、清洗、晾干。
3．晨午间护理后，各开窗通风30分钟。
2.治疗车、换药车分层使用不当扣1分，不清洁扣1分。
3.药品使用超过开启时间、物品使用超过消毒灭菌有效期扣1分。
4.各种物品使用后消毒处理不符合要求1处扣1分。
5．其他1处不符合要求扣1分。
（五）一次性物品
1．一次性物品集中、分类、定点放置，保持清洁存放，防止过期、丢失。
2．一次性物品不得重复使用。
10．终末处理后立即铺成备用床。
4．执行一桌一抹布，抹布先用含有效氯浓度为500㎎/L消毒液浸泡，清洗后再晾干备用。
5．手术病人床，术前更换床上用品并紫外线消毒或消毒机消毒。
6．手术病人术前更换衣裤。
7．出院、转科、死亡病人应在1小时内完成终末处理。
8．棉褥、被芯、枕芯、床垫需紫外线照射、晾晒消毒，污染者立即更换。
9．床、床头桌及病人床单位先消毒后清洁处理。
14．静脉用药现启封，现加药，注明开启及加药时间，加药护士和核对护士双签名。
15．开启的静脉输入液体及抽出的药液＞2小时不得使用。
16．冲药溶酶有开封日期、时间，冰箱保存≤24小时。
17．胰岛素冰箱保存，开启后保存时间≤1月。
10分
1.治疗室、换药室区域划分不符合要求扣2分，标示不清或无标识扣1分。
（3）吸痰操作执行一人一次一管。
（4）一次性吸痰管使用后放入医疗垃圾中处理。
（5）重复使用吸痰管，使用后放入含有效氯500㎎/L的消毒液中浸泡消毒30分钟后冲洗清洁，高压灭菌。
（6）盛放无菌吸痰管的容器每日更换灭菌。
（7）使用中的吸痰器引流瓶，每班倾倒吸引物，使用完成后进行终末消毒。
3、体温表
（1）体温表收回后放在含有效氯浓度为500㎎/L含氯消毒液或75%酒精容器内浸泡30分钟后将体温表冲洗擦干，干保存。