护理安全不良事件上报规范之用药错误专题ppt课件
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护理不良事件警示教育 ppt课件
3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保 留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料， 填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差 错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内 登记本。
ppt课件 27
5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工 作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数 低
↓
护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理 人员护理风险意识 ppt课件
7
工作重点
护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括： 护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护 理不良事件上报表。逐步改进。
ppt课件
8
ppt课件
42
但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续 对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上 报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
ppt课件
1
护理安全 护理不良事件
ppt课件
2
护理安全
护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效 的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
ppt课件
3
护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事
给药错误及防范ppt课件
1 秋水仙碱注射剂*： 血象改变,甚至再障,致命性危险,现已少用 2 前列腺素I2 IV： 头痛,血压下降,心率减慢,昏厥 3 胰岛素, SC and IV：震颤,昏迷,惊厥,低血糖休克 4 硫酸镁注射液：呼吸机麻痹,呼吸停止 5 甲氨蝶呤 口服及非肿瘤用药：骨髓抑制,肝肾功能损伤 6 阿片酊：成瘾,急性中毒昏迷 7 缩宫素：子宫强直收缩,胎儿窒息或子宫破裂 8 硝普钠注射剂：硫氰化物贮蓄引起的甲减,低血压 9 浓氯化钾注射液：呼吸困难,心率减慢,心肌传导阻滞,心跳停止 10 磷酸钾注射液: 高磷血症、低钙血症、肌肉颤搐、痉挛 11 异丙嗪 IV: 中枢抑制
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
• 及时澄清医嘱 • 新药、新剂型详细了解用法和副作用 • 重视患者、家属对药物提出的疑问 • 充分认识到目前给药流程中存在的安全隐患 • 上报近似错误，寻找改进机会，防患于未然 • ME及时呈报、分享，避免类似事件在其他部门发生
30
规避给药风险，保障患者安全
• ME与医院的多个部门相关，但在保证用药安全工作中护 士担负了特别重大的责任
错误的时间
案例16： • 1600治疗班加好2位患者的抗生素放在治疗盘内，责任护
士忘记执行用药，2300夜班发现药物未用。
防范措施： • 刚单独顶班时，要清楚几个关键的时间点应该做什么；重
要的事情可以记录下来，做一项，钩掉一项，以免延误患 者治疗 • 特殊用药时间需交班，交班纸上注明，发药前先查看
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
事件 病人自杀 手术部位错误 手术或手术后并发症 给药错误 由于治疗延误导致死亡 病人跌倒致伤 病人约束中发生死亡 病人被强暴 输血问题
失火 麻醉问题
例数 ４６４ ４５５ ４４４ ３５８ ２６９ １８９ １３８ １２１
用药错误分析及防范ppt课件
ME的定义
用药错误（medication errors）是指药物使用过 程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防 事件 （preventable event）。 用药错误可出现于处方、医嘱、药物标签与包 装、药物名称、药物混合、配方、发药、给药、 用药指导、监测及应用等过程中。
ME分级：
ME分级参照NCC MERP标准¨，分为A～I共9级
ME与ADR的区别
药物使用的环节
• • • • • • 开具处方或医嘱（医生）38% 调剂药物 11% 给药（护理）39% 转录医嘱（护理） 12% 用药后观察（医生、护理） 患者教育（医、药、护）
用药错误分布
引发因素：
• • 1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素 因药名相似引发的ME最多，占19．1％(表3)。例如多索茶碱与氨茶碱，曲 安奈德与哈西奈德，川青与川威，国产紫杉醇与进口紫杉醇，颈舒颗粒与 经舒颗粒，安宝与安倍氟胞嘧啶与氟尿嘧啶。其中，发生例次最多的为优 泌林系列和诺和林系列；有3例次为口服凝血酶冻干粉与注射用血凝酶混淆， 后果较严重。 药名相似和外观相似两项引发因素并存时更易引起ME，涉及22种药品，特 别是同一通用名的不同剂型和不同规格，包括红霉素眼膏和红霉素软膏、 倍他乐克普通片(酒石酸美托洛尔片)和倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔缓 释片)、优泌林系列和诺和灵系列等。 处方错误引起的ME居第2位，占14．O％(表3)。
•
•
引发人员构成
• • • • • • 引发ME的人员中医师占比最高，为66．O％； 药师其次，占30．6％(表4)。 护士1.1% 患者或家属2.3% 因药名相似而引起的 226例次ME中由医师和药师引发者分别为45例次 和181例次比例约为1：4
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全 教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要 加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制， 需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至 可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响 。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时 留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向 科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告 后，应及时核实情况，并上报 至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整， 包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避 免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附 在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应 及时组织专家对报告进 行审核。
02
审核内容包括报告的真 实性、准确性、完整性 以及处理建议的合理性 等。
03
审核结果应及时反馈至 报告人和相关科室，并 明确责任人和处理措施 。
04
对于重大不良事件，医 院应组织相关部门进行 根本原因分析，并制定 改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布 的护理不良事件报告及管理制度政策 法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件 管理方面的职责和要求。
护理安全不良事件上报规范之用药错误课件
预防类似事件再次发生
完善用药流程： 规范操作，确
保用药安全
加强培训：提 高护士用药知 识水平，增强
安全意识
建立上报制度： 及时上报用药 错误事件，分 析原因并采取
措施
加强监管：定 期对用药安全 进行检查和评 估，及时发现
问题并整改
相关法律法规与 政策解读
《医疗事故处理条例》相关规定
医疗事故的定义和分类
医疗事故的预防与处理
医疗事故的鉴定与赔偿
医疗事故的责任追究与法 律责任
《护理安全不良事件上报制度》解读
制度背景：介绍《护理安全不良事件上报制度》的制定背景和目的
制度内容：详细解读《护理安全不良事件上报制度》的主要内容和条款 制度意义：阐述《护理安全不良事件上报制度》对护理安全管理的意义和 作用 制度实施：介绍《护理安全不良事件上报制度》的实施方法和要求
添加标题
案例二：某护士在配药过程中，未认真核对药品名称和剂量，导致患者用药过量，出现不良反应。
添加标题
案例三：某医疗机构发生的输液错误事件，护士将本该给A患者的药物错误地输给了B患者，导致B患者出现不良反应。
添加标题 添加标题
案例四：某医院发生的用药错误事件，医生开具的处方存在错误，护士未发现并按照错误处方给患者用药，导致患者身体受损。
力
提高护士安全意识
加强培训：提高护士对药品知识、用药规范等方面的掌握程度 严格执行查对制度：确保用药前核对患者信息、药品名称、剂量等关键信 息 规范操作流程：确保用药过程符合规范，减少人为因素导致的错误
建立奖惩机制：激励护士遵守安全规定，对违规行为进行惩罚
加强药品管理
建立完善的药品管理制度
规范药品采购、储存、使 用流程
护理不良事件报告制度及流程ppt课件
演示一
演示二
通过模拟演练的方式，展示发生护理不良事件后的紧 急处理流程，包括立即报告医生或护士长、采取紧急
救治措施、安抚患者和家属等步骤。
演示内容
如何进行紧急处理
Part
05
相关法律法规政策解读
国家层面法律法规要求
《医疗事故处理条例》
规定了医疗事故的定义、分类、报告、调查和处理等方面的内容 ，为医疗机构和医务人员提供了处理医疗事故的法律依据。
明确护理不良事件的范围和定义，包 括患者安全事件、医疗事故、护理疏 忽等。
对发现的不良事件进行初步评估和处 理，包括采取措施保障患者安全、收 集相关证据、记录事件经过等。
发现途径
鼓励医护人员积极发现不良事件，可 通过患者反馈、同事沟通、自我检查 等途径获取线索。
上报及审核程序
01
02
03
上报要求
建立明确的上报制度，规 定上报时限、上报途径和 上报内容，确保不良事件 得到及时、准确的报告。
中国医院协会发布的《患者安全目标》
提出了保障患者安全的十大目标，其中包括加强护理安全管理和风险防范，减少护理不良事件的发生 。
各级护理学会发布的护理安全相关指南和共识
为护理人员提供了护理安全管理的实践指南和共识，帮助护理人员提高安全意识和风险防范能力。
Part
06
总结回顾与展望未来发展趋势
本次课程重点内容回顾
Part
02
报告制度详解
报告主体与责任
报告主体
护理人员、医生、患者及其家属 等。
责任
发现护理不良事件后，应立即向 相关部门报告，确保事件得到及 时处理。
报告时限及方式
报告时限
发现护理不良事件后，应立即报告， 不得超过24小时。
给药错误及防范 ppt课件
给药错误及防范措施
1 2 3 4 7
ppt课件
1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
ppt课件
2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
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1
思 考
在实习或以前的工作过程中您是否经历过给药错误？
事情是怎样发生的？ 您的感受如何？ 您觉得应如何避免发生这样的错误？
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2
内
容
给药错误及影响 给药错误案例分析
3
给药错误的防范 小结
ppt课件
3
触目惊心、惨痛案例
将“氯化钾”当作“氯化钙”给病人静脉推注致患者死亡 错将酒精当成麻醉药，做包皮手术时注进男孩的阴茎 将硫酸阿托品当作地塞米松给病人静脉推注，造成严重后果 错将 “杜冷丁100毫克” 看成10毫克，给婴儿肌肉注射，结果婴儿因用药过 量中毒死亡 将去甲肾上腺素加NS注入胃管的错注入静脉输液，致患者出现高血压危象 将石蜡油注入胃管的错误注入静脉输液管 将脑室引流管错当输血管输入血液 将床头柜上已使用过的葡萄糖瓶灌装的自来水静脉输液给患者 ┅┅
给药错误（Medication Administering Errors，MAE）是
发生在给药阶段的错误，指患者实际接受的药物与医嘱之间 存在差异，其发生率高达36％
ppt课件
8
对给药错误的定义
给药时发生下列情况，就被认为是给药错误：
错误的病人 错误的途径 错误的剂量 错误的药物 给药时间发生明显的偏差 （邵逸夫医院药事管理制度,D-11：给药错误处理制度）
ppt课件
20
错误的剂量
案例13： 医 生 口 头 医 嘱 为 吗 啡 针 3mg ， IV ， 床 边 护 士 误 将 吗 啡 10mg/ 支错看为 1mg/ 支，未进行用药剂量复述核对，抽 取吗啡30mg给患者IV
护理安全不良事件上报规范之用药错误专题培训课件
G级 错误导致患者永久性伤害
H级 错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）
I级 错误导致患者死亡。
护理安全不良事件上报规范之用药
11
错误专题
W2
• What –用药错误的风险因素
护理安全不良事件上报规范之用药
12
错误专题
W2
• What –用药错误的风险因素
–、管理因素
主班护士录入医嘱时录成250ml 生理盐水+
KCl10ml静脉滴注。 责任护士立即撤下药物并安
抚患者，按正确医嘱重新配置，并告知主班护士
修正医嘱。 主班护士立即修正。
经查药液已输注患者体内10ml，继续关注患
者生命体征。患者后未诉任何不适。
护理安全不良事件上报规范之用药
33
错误专题
护理安全不良事件上报 规范之用药错误专题
美 者治国 达病数医-致千疗命例机→，构天对每使患年-者因魔造用鬼成药，严错一重误步死损之亡害遥的，患每
年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。
护理安全不良事件上报规范之用药
5
错误专题
W2
• What –究竟什么是用药错误
• 合格药品在临床使用全过程中出现的、任何 可防范的用药不当。
--2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》
护理安全不良事件上报规范之用药
18
错误专题
W4-W5
• When –用药前、中、后
• 领药、配药、用药、换药、发药、停药……
• Where –治疗室、病房、药剂科、静配中心等
护理安全不良事件上报规范之用药
20
错误专题
1H
• How –如何防范和减少用药错误的发生
护理不良事件报告及管理制度PPT课件
建立不良事件报告系统，鼓励护理 人员主动上报不良事件。
风险评估与预警
风险评估
对收集到的不良事件数据进行整 理和分析，评估潜在风险。
预警机制
根据风险评估结果，及时发布预 警信息，提醒相关人员注意。
预防措施
针对评估出的风险点，制定并落 实相应的预防措施。
效果评价与反馈
效果评价
定期对不良事件监测与评估工作进行评价，分析工作成效。
护理不良事件报告及 管理制度
汇报人：xxx
2024-02-19
目录
Contents
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件报告制度 • 护理不良事件管理制度 • 护理不良事件案例分析 • 护理不良事件监测与评估
01 引言
目的和背景
01
02
03
提高护理质量
通过对不良事件的报告和 管理，及时发现和解决护 理过程中存在的问题，从 而提高护理质量。
后果
患者需重新插入导尿管，增加了痛苦 和感染风险。
原因分析
导尿管固定不牢固；患者翻身时未注 意保护导尿管；护理人员宣教不到位 。
06 护理不良事件监测与评估
监测方法与指标
监测方法
采用日常巡查、定期抽查、专项 检查等多种方式进行监测。
监测指标
包括护理差错发生率、患者满意度 、护理质量评分等。
数据收集
THANKS
05 护理不良事件案例分析
案例一：跌倒/坠床事件
患者信息
老年男性，因脑梗死后 遗症导致行动不便。
事件发生经过
患者在床边活动时，未 抓住扶手，突然失去平
衡跌倒在地。
后果
患者头部受伤，出现轻 度脑震荡，需留院观察
。
原因分析
风险评估与预警
风险评估
对收集到的不良事件数据进行整 理和分析，评估潜在风险。
预警机制
根据风险评估结果，及时发布预 警信息，提醒相关人员注意。
预防措施
针对评估出的风险点，制定并落 实相应的预防措施。
效果评价与反馈
效果评价
定期对不良事件监测与评估工作进行评价，分析工作成效。
护理不良事件报告及 管理制度
汇报人：xxx
2024-02-19
目录
Contents
• 引言 • 护理不良事件概述 • 护理不良事件报告制度 • 护理不良事件管理制度 • 护理不良事件案例分析 • 护理不良事件监测与评估
01 引言
目的和背景
01
02
03
提高护理质量
通过对不良事件的报告和 管理，及时发现和解决护 理过程中存在的问题，从 而提高护理质量。
后果
患者需重新插入导尿管，增加了痛苦 和感染风险。
原因分析
导尿管固定不牢固；患者翻身时未注 意保护导尿管；护理人员宣教不到位 。
06 护理不良事件监测与评估
监测方法与指标
监测方法
采用日常巡查、定期抽查、专项 检查等多种方式进行监测。
监测指标
包括护理差错发生率、患者满意度 、护理质量评分等。
数据收集
THANKS
05 护理不良事件案例分析
案例一：跌倒/坠床事件
患者信息
老年男性，因脑梗死后 遗症导致行动不便。
事件发生经过
患者在床边活动时，未 抓住扶手，突然失去平
衡跌倒在地。
后果
患者头部受伤，出现轻 度脑震荡，需留院观察
。
原因分析
用药错误护理不良事件PPT
用药错误护理不良事件原因分析
重症监护室是导致护理 给药错误事件的危险因 素，可能与其收治的患
者病情重
常伴意识障碍、无家属 陪护、无法主动参与药
物安全核查相关。 此外，拥挤和嘈杂的环 境是导致用药差错的最
常见原因。
研究结果显示，危重病 人数量多、拥挤嘈杂环 境给药错误的发生率分
别为42.7%、32%。
PART -02-
用药错误处理方法
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用药错误的防范措施
用药错误防范措施
2.与环境相关的因素
用药错误防范措施
TITLE DIET
护士处在药物治疗的最后一个环节， 在药物治疗中使其承担了医嘱、配 药环节中的操作和监督责任，因此 发生用药错误后护士会产生很大的 压力，影响日后的工作积极性等,管 理者应重视用药错误给护士情绪上 带来的消极影响。
部分护士已结婚生子，既要承担繁重的工作，又要照顾
用药错误应急预案
用药错误 应急预案
4.通知患者家属：根据 具体情况，可能需要告 知患者家属或监护人的 信息，并提供相应的支
持和解释。
用药错误 应急预案
5.保存相关资料：保留 所有相关的书面材料， 包括医嘱、患者信息等， 这些记录可能会用于后 续的调查或法律诉讼。
用药错误 应急预案
6.封存药物和输液器：如 果涉及到药物或输液器的 封存，这是为了便于之后 的检测和鉴定，确保用药
以调动护理人员积极性，使不良事件防范的措施更有效。
护理不良事件案例分析ppt课件
药托。 4.磨药时虽然不用面对病人，但也要端正工作态度，认认真真工作，做好查对
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
15
案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
20
案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
4
案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
16
案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
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案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件ppt课件
分类
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
根据不良事件的严重程度，可以分为 轻度不良事件（如一般性损伤）、中 度不良事件（如需要缝合的伤口）和 重度不良事件（如死亡）。
产生原因
01
护理人员因素
如缺乏经验、操作
不熟练、沟通不畅
02
等。
患者因素
如年龄大、病情严 重、认知障碍等。
04
管理因素
如培训不到位、制
03
度不健全等。
环境因素
如病房设施不完善 、照明不足等。
建立风险评估和预警系统
对常见的护理不良事件进行风 险评估，制定相应的防范措施 。
建立预警系统，对潜伏的护理 不良事件进行监测和预警，及 时采取干预措施。
对高风险患者进行重点关注和 管理，制定个性化的护理计划 ，降低不良事件的产生率。
04
护理不良事件的处理和改进
及时处理和报告
及时发现并处理护理不良事件
建立严格的交接班制度，确保 患者信息的准确传递，避免因 信息不畅导致的不良事件。
强化培训和教育
01
加强护士的技能培训， 提高护士的专业技能水 平，减少因操作不当导 致的护理不良事件。
02
定期开展安全教育活动 ，提高护士的安全意识 和应对突发事件的能力
。
03
针对新入职护士，开展 岗前培训和试用期考核 ，确保其具备必要的护 理技能和安全意识。
某医院产生一起患者跌倒事件，一老年患者在卫生间跌倒 导致股骨骨折。经调查发现，卫生间地面湿滑且无防滑措 施，同时护理人员对患者的安全宣教不到位。该事件提示 我们要加强患者安全管理和护理人员培训。
案例三：管道滑脱的预防和应对措施
总结词
管道滑脱是常见的护理不良事件，可能导致 患者病情恶化甚至死亡。
详细描述
护理不良事件上报ppt课件
不良事件分级
1.警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧 失
2.不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本事造成的患者机体 与功能损害
不良事件分级
3.未造成后果事件——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何 损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复
4.隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实
2021/3/17
5
必须上报的不良事件
2021/3/17
6
护理不良事件发生
立即报告 护 士长
立即上报护理部 质管科
委派科护士长到现 场了解情况， 跟 踪事件的发展，指
导处理
2021/3/17
根据具体情况，积极采取相 应的补救措施，并完善和保 留好相关的物品和记录资料
组织分析讨论，按其性质与情节，提出处理意见积极采取补救措施，以减 少或消除造成的不良后果
按规定报告
护理部每季度组织安全管理委员会 对不良事件进行分析讨论、提出整 改措施，追踪评价整改效果，对重
大的不良事件进行根因分析
2021/3/17
护理部将不良事件报告单及时反 馈到科室，科室应妥善保管并登
2021/3/17
12
奖罚机制
1.对于主动上报未造成严重后果的不良事件免于处罚，规定如下： 对可能发生护理缺陷、差错的科室或个人，凡提前报告者，且避免了不良事件 的发生，无过错、不处罚；有过错，无不良后果，定性不处罚，不影响晋升、 晋级、年度考核 每季度对不良事件发生率与同期相比下降的科室，给予200-500元的奖励
地面湿滑、使用警示标 1. 认真执行防患者跌倒、坠床、压疮、管道脱示落、的语相言关提制醒度、，搀对扶住或院病患者进
服药错误不良事件讨论PPT参考课件
second 没有人愿意故意犯错
fourth
发现问题，解决问 题，防范再次发生
2020/1/15
13
改进措施
Corective actions
2020/1/15
01 加强护理管理，严格执行查对制度 02 完善管理制度，注意重点环节 03 加强安全教育，提高风险防范意识 04 合理人力调配，提高工作效率
7
护理人员
nurse
犯错误是不可 避免的
医疗护理人员是 好人而不是坏人
2020/1/15
主班护士
风险意识不强，未履行好自己主班的 职责，人员安排不合理；未安排护士 维持发药时病房的秩序。
副班护士
工作懈怠，责任心欠缺，没有有效的 维持病房秩序；没有有效的监督和帮 助发药护士发药。
责任护士
健康宣教不到位。
4
原因分析
1 护理人员因素
2 护理管理因素
why
3 患者自身因素
4 病区管理因素
2020/1/15
大多数医疗过失不 是因个人的粗心大 意或者某特定群体 的行为而产生的， 这不是某一个人犯 错的问题，更普遍 的是，错误的系统、 流程、还有导致人 们犯错或未能预防 错误发生的条件导 致了错误的产生。
5
14
改进措施
Corective actions
2020/1/15
加强人员培训，提高护理人员的业务素质和
05 技术水平。
加强护患沟通，做好健康宣教，提高护
06 理质量
07
加强病区管理，做好基础设施维护，确 保病人安全
15
，1、加强护理管理，严格执行查对制度
八项护理核心制度
查对制度：医嘱查对制度；服药、
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路，在我们让别人少走弯路的同时，我们也是 “别人”的“别人”，他们也会让我们这些“ 别人”少走弯路，最终大家都少走弯路 • 最终不断减少用药错误等不良事件的发生，也 就真正达到了我们一直说的持续改进
22
23
1H
• 1、技术策略 – 用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到 弱分为4级。 • 第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药 品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系 统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种 数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级 使用限制等。 • 第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处 方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。 • 第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似 形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、 共识、技术规范等。 • 第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药 品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患 者身份和药品等。
ADR
药品的自然属性
一般而言，报告ADR无需 承担相关责任，国家法规 亦明确规定不得以ADR为 理由提起医疗诉讼
7
W2
• What 用药错误 VS ADR
危害程度 隐匿程度 发生频率 责任关联
用药错误 轻~严重 高 尚不明确 高
药物不良反应 轻~严重 低 高 低
8
皮试液配置错误 皮试结果未签字
9
• 护理部安排、护士长通知？ • 打人针在、心发不药在是=“=没白天来来职”！ • 是工药作三80分%毒的，时用间错在把做命的夺事-与！药！打！交道
美 者治国 达病数医-致千疗命例机→，构天对每使患年-者因魔造用鬼成药，严错一重误步死损之亡害遥的，患每
年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。
5
W2
• What –究竟什么是用药错误
13
W2
• What –用药错误的风险因素 –2、流程因素
• (1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环 节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节
• (2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误 。
14
W2
• What –用药错误的风险因素 –3、环境因素
• (1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、 工作被频繁打断等
18
W3
• Who –医、护、药、患
• 医：医生小伊字写得潦草不易辨认 • 护：护士小胡转抄错误 • 药：药剂师小姚未指导或指导不正确 • 患：患者忘记吃药
19
W4-W5
• When –用药前、中、后
• 领药、配药、用药、换药、发药、停药……
• Where –治疗室、病房、药剂科、静配中心等
20
24
护理安全（不良）事件上报规范之
用药错误专题
1
主要内容
• 一、中国用药错误管理专家共识（2014版） • 二、护理不良事件网络上报规范—用药错误
2
容易让人 产生联想
…
过去
护理缺陷、差 错、事故
立场较中 立，且强 调系统因
素
现在
护理安全（不 良）事件
…
未来 在你们手中！
3
H ow
4
W1
• Why –To do or not to do 来了=to do –为什么要学用药错误知识
1H
• How –如何防范和减少用药错误的发生
国家 用药错误占比
美国
24. 7%
英国
22. 2%
荷兰
21. 4%
澳大利亚 19. 70%
国家 用药错误占比
加拿大 17. 3%
新西院
51%
21
1H
• How –如何防范和减少用药错误的发生
• 安全文化很重要！ • To Error Is Human是人都会犯错 • 鼓励、激励上报≠鼓励、激励发生 • 分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯
B级 发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用
C级 患者已使用，但未造成伤害
D级
患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措 施预防和减少伤害
E级 错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施
F级 错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间
G级 错误导致患者永久性伤害 H级 错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）
• 合格药品在临床使用全过程中出现的、任何 可防范的用药不当。
--2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》
–药物不良反应( adverse drug reaction，ADR)
• 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目 的无关的有害反应。
6
W2
• What
用药错误 VS
属于人为疏失
当事人常需承担 一定的责任
W2
• What
–用药错误的分层、分级
4层
9级
第一层级：错误未发生（错误隐患）
A级
B级
第二层级：发生错误，但未造成患者伤害 C级
D级
E级
第三层级：发生错误，且造成患者伤害
F级 G级
H级
第四层级：发生错误，造成患者死亡
I级
1314
10
W2
• What
–用药错误的分层、分级
9级
内容
A级 客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）
• (2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混 乱。
15
W2
• What –用药错误的风险因素 –4、设备因素
• (1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误 识别和防范功能
• (2)设备老化，易出故障 • (3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医
务人员未能及时识别并采取相应措施。
16
W2
• What –用药错误的风险因素 –5、人员因素
• (1)知识不足 • (2)未遵守规章制度或标准操作规程 • (3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误 • (4)人力资源不足。
17
W2
• What –用药错误的风险因素 –6、药品因素
• (1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近 • (2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射） • (3)给药剂量计算复杂 • (4)药品储存条件特殊。
I级 错误导致患者死亡。
11
W2
• What
–用药错误的风险因素
管
理
药
流
品
程
人
环
员
境
设
备
法
料
法
人
环
机
12
W2
• What –用药错误的风险因素 –1、管理因素
• (1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不 够
• (2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机 构和人员
• (3)监测网不统一 • (4)未建立健康的安全用药文化。
22
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1H
• 1、技术策略 – 用药错误技术策略主要包括以下4个方面，按其有效性由强到 弱分为4级。 • 第1级，实施强制和约束策略，包括执行国家对于医疗机构药 品一品两规的规定，使用药物通用名，预混、预配，计算机系 统限定用法、用量、给药途径，暂停使用，医疗机构药品品种 数量限定，抗菌药物的分级使用限制，以及抗肿瘤药物的分级 使用限制等。 • 第2级，实施自动化和信息化，包括计算机医嘱系统、电子处 方、单剂量自动分包机、整包装发药系统、条形码等。 • 第3级，制定标准化的标识和流程，包括高危药品标识，音似 形似药品标识，药品多规格标识，标准操作流程，以及指南、 共识、技术规范等。 • 第4级，审核项目清单和复核系统，包括处方审核，对高危药 品和细胞毒药物配置加强核对，以及使用两种不同方法确认患 者身份和药品等。
ADR
药品的自然属性
一般而言，报告ADR无需 承担相关责任，国家法规 亦明确规定不得以ADR为 理由提起医疗诉讼
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• What 用药错误 VS ADR
危害程度 隐匿程度 发生频率 责任关联
用药错误 轻~严重 高 尚不明确 高
药物不良反应 轻~严重 低 高 低
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皮试液配置错误 皮试结果未签字
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• 护理部安排、护士长通知？ • 打人针在、心发不药在是=“=没白天来来职”！ • 是工药作三80分%毒的，时用间错在把做命的夺事-与！药！打！交道
美 者治国 达病数医-致千疗命例机→，构天对每使患年-者因魔造用鬼成药，严错一重误步死损之亡害遥的，患每
年增加医疗机构成本费用达几十亿美元。
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• What –究竟什么是用药错误
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• What –用药错误的风险因素 –2、流程因素
• (1)医疗机构内部缺乏有效沟通，诸多用药环 节衔接不畅，如换班及口头医嘱等环节
• (2)从处方到用药整个过程中的信息系统错误 。
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• What –用药错误的风险因素 –3、环境因素
• (1)工作环境欠佳，如光线不适、噪音过强、 工作被频繁打断等
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• Who –医、护、药、患
• 医：医生小伊字写得潦草不易辨认 • 护：护士小胡转抄错误 • 药：药剂师小姚未指导或指导不正确 • 患：患者忘记吃药
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• When –用药前、中、后
• 领药、配药、用药、换药、发药、停药……
• Where –治疗室、病房、药剂科、静配中心等
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护理安全（不良）事件上报规范之
用药错误专题
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主要内容
• 一、中国用药错误管理专家共识（2014版） • 二、护理不良事件网络上报规范—用药错误
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容易让人 产生联想
…
过去
护理缺陷、差 错、事故
立场较中 立，且强 调系统因
素
现在
护理安全（不 良）事件
…
未来 在你们手中！
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• Why –To do or not to do 来了=to do –为什么要学用药错误知识
1H
• How –如何防范和减少用药错误的发生
国家 用药错误占比
美国
24. 7%
英国
22. 2%
荷兰
21. 4%
澳大利亚 19. 70%
国家 用药错误占比
加拿大 17. 3%
新西院
51%
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• How –如何防范和减少用药错误的发生
• 安全文化很重要！ • To Error Is Human是人都会犯错 • 鼓励、激励上报≠鼓励、激励发生 • 分享不良事件，分享经验教训，让别人少走弯
B级 发生错误但未发给患者，或已发给患者但患者未使用
C级 患者已使用，但未造成伤害
D级
患者已使用，需要监测错误对患者造成的后果，并根据后果判断是否需要采取措 施预防和减少伤害
E级 错误造成患者暂时性伤害，需要采取处置措施
F级 错误对患者的伤害导致患者住院或延长患者住院时间
G级 错误导致患者永久性伤害 H级 错误导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等）
• 合格药品在临床使用全过程中出现的、任何 可防范的用药不当。
--2011年卫生部《医疗机构药事管理规定》
–药物不良反应( adverse drug reaction，ADR)
• 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目 的无关的有害反应。
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• What
用药错误 VS
属于人为疏失
当事人常需承担 一定的责任
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• What
–用药错误的分层、分级
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9级
第一层级：错误未发生（错误隐患）
A级
B级
第二层级：发生错误，但未造成患者伤害 C级
D级
E级
第三层级：发生错误，且造成患者伤害
F级 G级
H级
第四层级：发生错误，造成患者死亡
I级
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• What
–用药错误的分层、分级
9级
内容
A级 客观环境或条件可能引发错误（错误隐患）
• (2)工作空间狭小，药品或给药装置等摆放混 乱。
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• What –用药错误的风险因素 –4、设备因素
• (1)信息系统落后，不能发挥基本的用药错误 识别和防范功能
• (2)设备老化，易出故障 • (3)新型设备应用不熟练，程序配置错误，医
务人员未能及时识别并采取相应措施。
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• What –用药错误的风险因素 –5、人员因素
• (1)知识不足 • (2)未遵守规章制度或标准操作规程 • (3)培训缺失或培训内容欠妥、陈旧甚至错误 • (4)人力资源不足。
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• What –用药错误的风险因素 –6、药品因素
• (1)药品名称、标签、包装等外观或读音相近 • (2)特定剂型、特殊用法（如鞘内注射） • (3)给药剂量计算复杂 • (4)药品储存条件特殊。
I级 错误导致患者死亡。
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• What
–用药错误的风险因素
管
理
药
流
品
程
人
环
员
境
设
备
法
料
法
人
环
机
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• What –用药错误的风险因素 –1、管理因素
• (1)国家相关法规或医疗机构管理制度落实不 够
• (2)管理部门监管不到位，缺少专职的管理机 构和人员
• (3)监测网不统一 • (4)未建立健康的安全用药文化。