中医护理文书书写要求

中医护理文书书写要求

开原市中医医院院

2013年10月21日修定

前言

一、卫生部文件

（一）卫生部中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号

1、病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时记

录。

2、住院病历包括（护理部）体温单、医嘱单、手术安全核查记录

单，手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。

3、自2010年7月1日推行。

（二）《卫生部办公厅关于在医疗机构推行护理表格式护理文书的通知》

1、护士需要填写、书写的护理文书包括体温单、医嘱单、手术安

全核查记录、收清点记录、病重（病危）患者护理记录。

2、护理文书均可以采用表格形式。

3、自2012年7月23日推行。

（三）卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”

活动方案》的通知，卫办医政发【2010】13号。

1、取消不必要护理文书书写，简化护理文书。

2、鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书。

3、临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。

（四）卫生部《中医医院护理工作指南（试行）》护理质量评价内容。

1、涉及中医护理工作计划落实的要素质量、过程质量、终末质量。

2、护理工作核心制度的落实。

3、中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食指导、情志指导、

用药指导等方面护理实施情况。

4、中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。

5、护理文件书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、

手术清点记录、手术护理记录单、病重（病危）患者护理记录。

指导思想：摒弃“无用功”、表格式护理文书、医护记录互补统一、体现辨证施护、专科护理记录单。

护理文书书写基本要求

基本要求：

一、由注册护士书写、实习试用期护士书写的护理文书、须经本

科室注册护士审阅、修改并签名，进修护士需经医疗机构确

认，具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录，书写护

理文书必须客观、真实、准确及时、规范。使用蓝黑墨水笔

书写（有特殊要求除外）。

二、书写护理文书须文字工整、字迹清晰（正楷）、表述准确、语

句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，用双横线画在错

字上，在划线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签名，

保持原记录清晰可辨，不得采取刮、涂、粘等方法掩盖或去除

原来的字迹（一份护理记录最多不超过三处更改）。

三、按照规定内容书写，书写者必需签全名，各种记录表格的楣兰

包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码均应认真填写，不得漏写。

四、使用医学术语，通用的外文缩写，无正式的译名的症状、体征、

疾病名称等可以使用外文，使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年、时间用北京时间，24小时制记录，文书中使用的计量单位一律采用法定计量单位。

五、因抢救危及患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束

后6小时内据实补齐，并加以注明（抢救完成时间或补记时间）六、各种记录均需填写齐全，内容完整。应体现患者病情动态变化，

病情观察、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、

情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时

并签全名。

七、为使护理书写内容与其病理资料有机结合，相互统一，避免重

复和矛盾，负责护士应多与主管医生沟通，使护理记录中的

病情记录和一些客观资料与医疗保持一致，特别是反映病情

变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符，做到“谁实

施，谁记录：谁签字，谁负责”确保护理记录的真实性和准

确性。

八、各种表格书写要求

（一）体温单书写要求

按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：

一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。

三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（一）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-26），其余只填写日期。（01-02）

（二）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（三）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

（四）体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（3岁以下儿童可只记录体温，新生儿记录体温、心率）1．体温。

（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。

（2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。

（3）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。

（4）体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。用蓝笔标明，占2～3小格。

（5）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。下次体温与物理降温前的体温相连。如患者高烧行反复降温后，体温仍未降，应将复测的体温记录于护理记录单上。

（6）一般患者新入院患者测体温2次/日，连测三天，如体温正常改为1次/日（14:00），直至出院。发热37.5℃以上者测体温4次/日，38.5℃以上者测体温1次/4小时（6次/日），体温正常三天后可改为1次/日。手术后测体温4次/日，连测3天，无异常者改为1日/次。儿科患者测量体温、脉搏、呼吸4次/日，（新入患者连测三日），三岁以下免测脉搏、呼吸。但病危、病重、发热及心血管系统疾病患儿应测体温、脉搏及呼吸1次/4小时

（7）患者因故外出，回病房后补测的体温、脉搏、呼吸绘制于相应时间栏内。患者拒绝测量体温、脉搏、呼吸时，体温单上不绘制，相邻两次记录不相连。

（8）如患者不在病房或请假，应在本班时间短内尽量补测，若确实无法补测，则在34~35℃之间写“患者不在”。

2．脉搏。

（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。