4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
英国邦斯菲尔油库事故6
的风载荷，但它在罐体的外部形成一个突起。
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中国石油管道公司
PetroChina Pipeline Company
二、设施介绍 事故大罐构造情况
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二、设施介绍 储罐测量监控系统（Automatic Tank Gauging）
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四、事故原因分析
2、区域布臵与平面布臵的不足 事故中备用发电机房和消防泵房在爆炸发生后马上遭到破坏，同时HOSL 西区和BPA 的大部分储罐全部被破坏，这反映出平面布臵反面的一些不足，导
致设计的事故抑制手段不能发生效用，同时更易发生多米诺效应，造成事故的
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三、事故起因及经过
2005 年12 月11 日5 时38 分左右， 溢出的汽油开始在A 罐区内由#912 储 罐位臵向西蔓延，从视频和目击者反映 的证据显示，当时的蒸汽云厚度已经达 到了大致1m。
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哈福德郡储油有限公司所有的储罐上都安装了伺服液位计和热电偶温度
计，测量数据被传送到位于控制室的储罐测量监控系统，通过该监控系统
还可以实现罐区阀门远程控制，另外该监控系统还可以接受来自系统外部 的报警信号并进行相应的连锁动作。 操作人员在控制室通过储罐测量监控系统进行日常作业。
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罐区外车辆可能点火导致爆炸和火灾升级事故；
某油库火灾爆炸事故事故调查总结
某油库火灾爆炸事故事故调查总结油库火灾爆炸事故调查总结一、事故概述某油库火灾爆炸事故发生在某年某月某日的下午，造成了巨大的财产损失和人员伤亡。
事故引起了广泛关注和深思，为了深入调查事故原因，本次调查总结报告将围绕以下几个方面进行展开。
二、事故原因分析1. 管理问题首先，事故原因中最主要的原因之一是管理不善问题。
在该油库的管理层面存在一定的问题，例如，安全生产责任意识淡薄，对于日常的巡检与维护不够重视，防火设备不全面而又缺乏定期检测。
此外，安全培训与教育不到位，员工对应急处理和团队合作能力欠缺，为事故的发生埋下了隐患。
2. 设备问题事故诱因中的另一个关键问题是设备问题。
据初步调查，油库内部部分设备长期使用，未能及时更新。
旧设备的老化和损耗不仅降低了设备的工作效率，还增加了安全隐患。
尤其是防火设备方面，不少消防设施无法正常启动，导致火势得不到有效控制，扩大了火灾范围。
3. 安全意识不强此外，许多员工在日常工作中对于安全问题缺乏足够的重视。
从事故发生前的监控录像中可以看到，有些员工在油库附近吸烟，并未执行相关的安全规定。
这种轻视安全的行为加剧了火灾的发生和扩大。
4. 事故应急处理不及时不力对于爆炸事故的突发情况，事故现场的应急处理不及时、不力也是导致事故严重后果的原因之一。
在事故发生后的前几分钟内，调度员未能迅速与油库内的工作人员取得联系，以便进行灭火和紧急疏散。
此外，由于紧急出口的标识设施不够清晰，导致员工在疏散途中出现混乱，增加了伤亡人数。
三、应对措施基于以上问题分析结果，为了避免类似的事故再次发生，我们建议采取以下应对措施：1. 强化管理意识加强组织层面的安全管理，明确各级人员在安全生产中的责任，提高对安全风险的认识并建立相应的安全风险监测机制。
加强安全培训和教育，提高员工应对突发事件的能力。
2. 建立健全的设备管理体系定期对设备进行维护和检测，确保设备处于正常工作状态。
对老旧设备进行更新和替换，提高设备的工作效率，并尽量减少安全隐患。
英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故
英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故
2005年12月11日英国邦斯菲尔德油库发生的爆炸火灾事故，为欧洲迄今为止最大的爆炸火灾事故，共烧毁大型储油罐20余座，受伤43人，无人员死亡，直接经济损失2.5亿英镑。
事故经过
2005年12月10日19时，英国邦斯菲尔德油库HOSL西部区域A罐区的912号储罐开始接收来自T/K管线的无铅汽油，油料的输送流量为550 m3/h（该流量在允许范围以内）。
12月11日凌晨（零时），912号储罐停止收油，工作人员对该储罐进行了检查，检查过程大约在11日凌晨1时30分结束，此时尚未发现异常现象。
从12月11日凌晨3时开始，912号储罐的液位计停止变化，此时该储罐继续接收流量为550 m3/h的无铅汽油。
912号储罐在12月11日5时20分已经完全装满。
由于该储罐的保护系统在储罐液位达到所设置的最高液位时，未能自动启动以切断进油阀门，因此T/K管线继续向储罐输送油料，导致油料从罐顶不断溢出，储罐周围迅速形成油料蒸气云。
一辆运送油品的油罐车经过邦斯菲尔德油库时，汽车
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大火与浓烟下的考验——英国邦斯菲尔德油库大爆炸始末
封面故事"防风险、除隐患、遏事故"——2019年全国“安全生产月”大火与浓烟下的考验——英国邦斯菲尔德油库大爆炸始末■ 林 佳英国邦斯菲尔德油库是英国第五大油库，2005年12月11日清晨，这里发生了自二战以来欧洲最严重的工业爆炸事故，摧毁了油库50%以上的设施，并给当地和整个欧洲带来了严重的生态灾难。
英国政府和公共部门在事故发生后进行了及时有效的应对，将事故造成的社会和环境后果均降到了最低，为各国提供了值得借鉴的经验。
2005年12月11日是一个普通的周日，伦敦及周边地区沉浸在周末的慵懒之中。
但对于伦敦西北部赫莫尔汉普斯特德镇的居民来说，这绝非一个寻常的周日。
清晨6点多，尚在睡梦中的人们被一声巨响惊醒，是地震？是恐怖袭击？惊慌的人们纷纷猜想爆炸发生的起因。
随后又传来两声巨响，伴着腾空而起的浓烟，火光映红了拂晓前的天空。
根据黑烟升起的位置，人们的视线逐渐被吸引到了镇中的一个大型油库上。
赫莫尔汉普斯特德位于伦敦西北40公里处，在这座小镇上，有着全英第五大、英格兰东南部最大的成品油库——邦斯菲尔德油库。
自二战时起，该油库就为英国皇家空军提供燃油，当时有26个储油罐和400个油柜，储存着英国5%的燃油储备。
如今该油库负责向英格兰东南部大部分地区提供汽油和燃料用油。
“莫非是这座油库发生了爆炸？”人们纷纷担忧。
然而，猜测不幸被言中。
6时01分，邦斯菲尔德油库发生了第一次爆炸，之后半小时内，爆燃点附近20个油罐相继被引燃。
其中有三次巨型爆炸，分别发生在6点01分、6点27分和6点28分。
油库里当时储存了6000万加仑的汽油、柴油、煤油和航空燃油。
6000万加仑燃油、20个储油罐起火，当这一情况报告给专家时，他们做出了最坏的打算：控制火势要耗费几天的时间，如果发生新的爆炸，不仅灭火难度陡增，还可能造成无法预估的生态破坏。
一场可怕的灾难即将降临英伦乃至欧洲。
惊心动魄的黎明邦斯菲尔德油库的爆燃，不仅产生了大火和浓烟，还造成了巨大的冲击波。
那场炸掉全英国5%的储备油,炸出2.4级地震的伦敦油库大爆炸.英国人是怎么做的.
那场炸掉全英国5%的储备油,炸出2.4级地震的伦敦油库大爆炸.英国人是怎么做的.今天刷了1天天津的事情...这里，事儿君想讲一下，10年前，英国的那一场油库大爆炸......那是2005 年12 月11 日的凌晨....伦敦北部Luton机场附近的居民被几声巨大的爆炸惊醒...起火的是附近的Buncefield油库.....这里曾是英国第5大油库，距离伦敦市中心大概40公里。
自二战时起就为英国皇家空军提供燃油，当时有26个储油罐和400个油柜...这里储存着英国5%的燃油储备.... 在这场爆炸中烧尽...凌晨6点01分时，邦斯菲尔德的一个大型油罐爆炸，之后半小时内引起了附近20个油罐相继爆炸。
三次巨型爆炸分别在6点01分，6点27分和6点28分。
接连的巨响和震感使附近房屋的玻璃全部震碎，爆炸后的大火将天空染成橘色，火焰高达60-90米，在伦敦市内都可以看到邦斯菲尔德方向的大火和浓烟。
最大的一次爆炸记录为2.4级地震.....邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，这里有多家储油公司，因为工厂只被允许在最小的安全距离内发展，这使得先后发展的多家储油公司基本上毗邻建设，甚至互相渗透，形成当时Buncefield油库地区的情况。
爆炸产生了强烈的冲击波... 几公里外民众的窗户都被震碎， 40公里外的伦敦都听到了爆炸声。
爆炸发生后，冲在最前面的永远是消防队员。
交通部门立刻封锁了油库附近的两条高速公路，警方对爆炸现场周围实施戒严。
180名消防员参加了救火，他们铺了30公里长的软管泵，向大火喷了1500多万升水，25万升泡沫。
大火烧了60个小时终于熄灭。
由于油库附近正好是英国第7大的Luton机场，爆炸后一度引起混乱，有人传说是恐怖分子劫持飞机撞毁油库，也有谣传爆炸已造成8人死亡。
爆炸后的两小时，政府负责人召开发布会澄清爆炸属于意外事故，并非恐怖袭击。
共36人受伤，无人身亡。
事发在周日的凌晨.. 工人们都还没有上班。
4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告.docx
英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident Hazards Regulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
英国邦斯菲尔德油库爆炸事件启示录
英国邦斯菲尔德油库爆炸事件启示录作者: 来源:中国石油报发布时间:2013-12-26 浏览: 2214次【大中小】进入商城联系编辑我要投稿关键词:应急管理，安全防线编者按：3月29日，吉林省白山市某煤业公司发生瓦斯事故，3天后，公司擅自违规派人到井下处理火区，再次发生瓦斯爆炸，两次事故造成35人死亡，16人受伤，11人失踪；11月22日，东黄输油漏油事故因处置不当导致燃气管线猛烈爆燃，引发一场大灾难……事故发生后，到底该如何冷静应对、科学救援，防止次生灾害发生，阻止事态进一步恶化，是一个非常值得研究的问题。
亡羊补牢亦有道——英国邦斯菲尔德油库爆炸事件启示录事件回顾邦斯菲尔德油库位于英国伦敦北部赫默尔亨普斯德镇，距离赫特福德郡中心城区约4.8公里，作用是在燃料油和其他产品运往加油站或者机场前对其进行储存。
邦斯菲尔德油库是一座大型油库，在英国108个石油储运基地中排名第五。
2005年12月10日晚，管道开始向库区内的一个储罐输送汽油。
此时，这个储罐液位计停止变化，当储罐液位达到最高限度时，储罐保护系统未能自动启动切断进油阀门。
管线继续向储罐输送油料,导致油料从罐顶不断溢出。
溢出的油料受罐体加强圈、罐顶边缘板的阻挡，在储罐周围形成巨大的油料瀑布。
由于汽油的挥发性很强，储罐周围迅速形成大量油气混合物，同时，溢出的油料在防火堤内大量聚集。
防火堤内装满油料后，油料又从防火堤溢出向低洼处流动。
很快，整个罐区内弥漫着高浓度的油气混合物。
在爆炸前，这个储罐大约有超过300吨油料溢出油罐，油气混合物的扩散面积达8万平方米。
2005年12月1l日6时，不确定的着火源引燃了外溢油品形成的油气云，引起A罐区爆炸。
从A罐区发生第一次爆炸开始，体积巨大的油气混合物遇到点火源后发生数次剧烈爆炸，随后又连续发生几次爆炸，并燃起大火，油库的20多座油罐被大火吞没。
据悉，此次大火持续燃烧了60多个小时才被扑灭。
当时，储油量为3500万升，包括汽油、柴油和航空燃料，大爆炸和火灾几乎把库区夷为平地。
基于邦斯菲尔德油库事故的储罐安全改进探讨
基于邦斯菲尔德油库事故的储罐安全改进探讨邦斯菲尔德油库事故发生在2005年，导致了储罐的泄漏和爆炸，造成了严重的环境破坏和人员伤亡。
该事故使得人们意识到储罐安全的重要性以及存在的问题。
因此，本文将探讨基于邦斯菲尔德油库事故的储罐安全改进。
首先，储罐的设计和建造需要改进。
邦斯菲尔德油库事故暴露出储罐设计和建造方面的问题。
为了提高储罐的安全性，需要使用更强的材料来防止泄漏和爆炸。
此外，储罐需要有更好的密封性，以避免泄漏。
储罐的结构也需要进行优化，以提高其承受外部压力的能力。
其次，监测和检测系统的改进也是必要的。
邦斯菲尔德油库事故中，监测和检测系统的故障导致了事故的发生。
因此，我们需要加强对储罐的监测和检测，以及及时发现潜在的危险。
这可以通过引入更先进的传感器技术和监控设备来实现。
定期对储罐进行巡检和检测也是必要的，以确保其正常运行和安全使用。
第三，培训和意识提高也是必不可少的。
邦斯菲尔德油库事故揭示了储罐操作人员对安全规定和操作程序的不熟悉。
因此，储罐操作人员需要接受全面的培训，包括储罐的操作和维护，紧急情况的处置等。
此外，他们需要意识到储罐的重要性和安全操作的重要性。
定期的培训和考核可以确保他们的技能和知识保持最新，以应对任何潜在的危险。
最后，建立紧急响应和应急管控机制也是非常重要的。
邦斯菲尔德油库事故中，紧急响应和应急管控的不足导致了事故的扩大和伤亡的增加。
为了提高储罐事故的处理能力，我们需要建立完善的紧急响应机制和应急管理系统。
这包括及时的报警系统、事故处置计划和紧急撤离方案等。
同时，各种紧急救援设施和装备也需要配备齐全。
综上所述，基于邦斯菲尔德油库事故的储罐安全改进包括储罐的设计和建造、监测和检测系统的改进、培训和意识提高以及紧急响应和应急管控机制的建立。
通过采取这些措施，我们可以提高储罐的安全性，降低事故的发生概率，并最大限度地减少潜在的环境破坏和人员伤亡。
英国邦斯菲尔德油库发生的爆炸火灾事故
一、事故经过
• 溢出的油料受罐体加强圈、罐顶边缘板的阻挡，在储罐周围形成巨大的油料 瀑布。由于汽油的挥发性很强，储罐周围迅速形成大量油气混合物，同时，溢出 的油料在防火堤内大量聚集。防火堤内装满油料后，油料又从防火堤溢出向低洼 处流动。很快，整个罐区内弥漫着高浓度的油气混合物。在爆炸前，这个储罐大 约有超过300吨油料溢出油罐，油气混合物的扩散面积达8万平方米。
• 6时01分，发生了第一次爆炸，紧接着更多爆炸发生。爆炸引起大火，超过20 个储油罐陷入火海。大火持续燃烧3天，油库50%以上设施被破坏。12 月13 日晚 上，大火被扑灭。
一、事故经过
•
二、事故原因浅析
•
1、储罐的自动测量系统失灵，储罐装满时，液位计停止在储罐的2/3液位处，报警系
统没能启动，储罐独立的高高液位开关也未能自动开启切断储罐的进油阀门，致使油料
从12月11日凌晨3时开始，912号储罐的液位计停止变化，此时该储罐继续接收 流量为550 m3/h的无铅汽油。912号储罐在12月11日5时20分已经完全装满。由于 该储罐的保护系统在储罐液位达到所设置的最高液位时，未能自动启动以切断进油 阀门，因此T/K管线继续向储罐输送油料，导致油料从罐顶不断溢出。
，致使防火堤围墙倒塌和断裂，同时殃及了第三级设防，大量的油料和消防泡沫流出库
区。
三、经验教训
•
1、加强巡检，严格控制火源，提高设备设施、仪器仪表的安全可靠性。
•
2、管输油库要做好管输收油工作的组织，确保管输油过程安全。加强与分输站
的联系；接到分输计划，要核实情况，遇有管输计划变更要及时向省公司调运处核
• 4、 加快油库高低液位声光报警装置的安装。
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英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故
英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故2005年12月11日英国邦斯菲尔德油库发生的爆炸火灾事故，为欧洲迄今为止最大的爆炸火灾事故，共烧毁大型储油罐20余座，受伤43人，无人员死亡，直接经济损失2.5亿英镑。
事故经过2005年12月10日19时，英国邦斯菲尔德油库HOSL西部区域A罐区的912号储罐开始接收来自T/K管线的无铅汽油，油料的输送流量为550m3/h（该流量在允许范围以内）。
12月11日凌晨（零时），912号储罐停止收油，工作人员对该储罐进行了检查，检查过程大约在11日凌晨1时30分结束，此时尚未发现异常现象。
从12月11日凌晨3时开始，912号储罐的液位计停止变化，此时该储罐继续接收流量为550m3/h的无铅汽油。
912号储罐在12月11日5时20分已经完全装满。
由于该储罐的保护系统在储罐液位达到所设置的最高液位时，未能自动启动以切断进油阀门，因此T/K管线继续向储罐输送油料，导致油料从罐顶不断溢出，储罐周围迅速形成油料蒸气云。
一辆运送油品的油罐车经过邦斯菲尔德油库时，汽车排气管喷出的火花引燃了外溢油品形成的蒸气云引起爆炸、燃烧。
6时01分，发生了第一次爆炸，紧接着更多爆炸发生。
爆炸引起大火，超过20个储油罐陷入火海。
爆炸造成40多人受伤，但无人死亡，现场附近的商业和民用财产遭到很大破坏。
6时10分，消防人员到达现场。
大火持续燃烧了3天，破坏了绝大部分现场设施，并向空中释放出大团的黑色烟雾（图1）。
12月13日晚上，除2个储油罐外，其余的大火全部被扑灭。
受损油罐见图2。
事故原因分析）912号储罐的自动测量系统（ATG）失灵，储罐装满时，液位计停止在储罐的2/3液位处，ATG报警系统没能启动，储罐独立的高高液位开关也未能自动开启切断储罐的进油阀门，致使油料从罐顶溢出，从罐顶泄漏的油料外溢，油料挥发，形成蒸气云，遇明火发生爆炸、起火。
油库火灾事故案例分析报告总结
油库火灾事故案例分析报告总结火灾事故是工业领域中常见的安全隐患，油库作为储存大量易燃材料的场所，一旦发生火灾事故将会造成严重后果。
本报告将对近年来发生的某油库火灾事故进行案例分析，并总结出相应的经验教训和防范措施，以期提高类似场所的安全管理水平。
一、事件背景本次火灾事故发生于某油库，该油库位于城市周边地区，用于储存多种石油产品。
据初步调查，火灾起因可能是由于设备或人为操作不当导致。
该事件造成了严重的人员伤亡和财产损失。
二、事件原因分析1. 设备维护不到位根据事后调查情况显示，在该油库日常管理中缺乏良好的设备维护计划和定期检查制度。
例如，关键设备长时间未进行保养和完善测试，这增加了设备发生故障和引发火灾的风险。
2. 安全意识不强与安全相关条例相比较而言，在此事故前没有十分明确侧重于对高风险场所的安全和火灾防范。
员工缺乏被培训过并了解相关操作规程和紧急预案，从而导致火灾发生后应对不当。
3. 作业管理不规范在该油库项目中，作业管理没有完善的指导方针，无法明确每个员工分担责任和相互之间约束关系。
因此，在众多的环节中缺少有效监管，异常现象也难以及时发现或得到合理处理。
三、教训总结1. 建立健全设备维护制度初步检查认为设备维护方面存在问题，因此，在以后的管理工作中建议定期组织专业技术人员对所有设备进行检测、测试和保养，并建立详细的维修记录。
2. 强化安全培训与意识教育油库人员必须接受系统的安全培训，包括消防知识、应急逃生演习等内容，并加强对可燃物品存储前后引起事故风险特点学习和剖析。
只有增强安全意识，才能有效预防类似事故再次发生。
3. 加强作业管理监督加强作业管理监督，建立完善的作业程序和岗位责任制度，确保每个员工对自己的工作负有明确的责任，并在日常生产中落实相应的操作规程。
同时，引入定期的内外部安全检查，及时发现并整改问题。
四、防范措施1. 定期演练火灾应急预案针对油库存在的高风险特点，建议油库开展定期演练火灾应急预案活动。
4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
4_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年 12 月 11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续 60 多小时的大火，事故摧毁了 20 个储罐，造成 43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于 101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年 1 月成立的独立的事故调查委员会，自 2006 年 2 月 21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了 9 份报告，直到 2008 年 7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident HazardsRegulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited英国管道运营公司BP British Petroleum Limited英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
石油燃爆事故分析报告
石油燃爆事故分析报告根据石油燃爆事故的分析调查结果，以下是我们的报告内容：一、事故背景该石油燃爆事故发生于（具体日期）在（具体地点）。
事故发生时，有（具体人数）人在事故现场工作。
事故导致（具体伤亡人数）人死亡，（具体人数）人受伤。
二、事故过程事故发生时，（具体作业场地）正在进行石油开采作业。
事故的起因是（具体原因），导致石油泄漏。
石油泄漏后，与空气中的氧气发生反应，形成了可燃气体。
在此期间，（具体的触发因素）引发了火源，使石油燃烧并产生剧烈爆炸。
三、事故原因分析1. 设备失效：报告发现，作业现场的某些设备出现了失效或故障，例如（具体设备名称）。
这些设备的失效导致了石油泄漏的发生。
2. 工作流程不当：报告显示，在作业过程中，存在一些工作流程的不当操作，例如（具体操作）。
这些不当操作可能加剧了事故的发生并导致了泄漏情况的恶化。
3. 安全措施不力：调查还发现，作业现场的安全措施存在一定程度的不力，例如（具体问题）。
这些安全措施的不力使得事故发生后无法迅速控制石油泄漏，并导致了爆炸的发生。
四、事故影响分析1. 人员伤亡：事故导致了（具体人数）人死亡，（具体人数）人受伤。
他们遭受了燃烧、爆炸等严重伤害，给家属和社会造成了沉重的打击。
2. 环境污染：石油泄漏对周围环境造成了严重的污染。
泄漏的石油流入水环境，对水生生物造成了巨大危害。
同时，燃烧产生的有害气体也对空气质量造成了污染。
3. 财产损失：事故导致了周围设施和财产的损毁。
火灾和爆炸对设备、建筑物和基础设施造成了巨大的破坏，给企业和当地经济带来了重大的损失。
五、事故应对与改进建议1. 设备维护与检查：加强对作业设备的维护和定期检查，确保设备的正常运行，及时发现和排除潜在的故障和失效。
2. 工作流程培训：加强对作业人员的培训，教育他们正确的操作流程，遵循正确的安全操作规范。
3. 安全管理与监管：加强对作业现场的安全管理和监管，建立健全的安全措施和应急预案，确保在事故发生时能够迅速、有效地应对。
英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMA Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident HazardsRegulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
_英国邦斯菲尔德油库爆炸事故调查总结报告
英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident Hazards Regulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
英国邦斯菲尔德油库火灾事故
英国邦斯菲尔德油库火灾事故1事故概述2005年12月11日英国邦斯菲尔德油库发生的火灾事故，为欧洲迄今为止最大的火灾爆炸事故，共烧毁大型储油罐20余座，受伤43人，无人员死亡，直接经济损失2.5亿英镑。
2事故经过2005年12月10日19时，英国邦斯菲尔德油库HOSL西部区域A罐区的912号储罐开始接收来自T/K管线的无铅汽油，油料的输送流量为550m3/h。
12月11日凌晨（零时），912号储罐停止收油，工作人员对该储罐进行了检查，检查过程大约在11日凌晨1时30分结束，此时尚未发现异常现象。
从12月11日凌晨3时开始，912号储罐的液位计停止变化，此时该储罐继续接收流量为550m3/h的无铅汽油。
912号储罐在12月11日5时20分已经完全装满。
由于该储罐的保护系统在储罐液位达到所设置的最高液位时，未能自动启动以切断进油阀门，因此T/K管线继续向储罐输送油料，导致油料从罐顶不断溢出，致使储罐周围迅速形成油料蒸气云。
一辆运送油品的油罐车经过邦斯菲尔德油库时，汽车排气管喷出的火花，引燃了外溢油品形成的蒸气云引起爆炸、燃烧。
6点01分，发生了第一次爆炸，紧接着更多爆炸发生。
爆炸引起大火，超过20个储油罐陷入火海。
爆炸造成40多人受伤，但无人死亡，现场附近的商业和民用财产遭到很大破坏。
6时10分，消防人员到达现场。
大火持续燃烧了3天，破坏了绝大部分现场，并向空中释放出大团的黑色烟雾。
12月13日晚上，除2个储油罐外，其余的大火全部被扑灭。
3事故原因1）912号储罐的自动测量系统（ATG）失灵，储罐装满时，液位计停止在储罐的2/3液位处，ATG报警系统没能启动，储罐独立的高高液位开关也未能自动开启切断储罐的进油阀门，致使油料从罐顶溢出，从罐顶泄漏的油料外溢，油料挥发，形成蒸气云，遇明火发生爆炸、起火。
2）尽管邦斯菲尔德油库进行了三级设防，由于一级设防的缺陷使外溢的油料形成多处瀑布，加速了蒸气云的形成，二级和三级设防主要是用于保护环境的，但由于泄漏的油料形成大面积池火，高温破坏了防火堤，致使防火堤围墙倒塌和断裂，同时殃及了第三级设防，大量的油料和消防泡沫流出库区。
英国Buncefield油库事故调查总结
（十）主要建议（应急准备、响应和恢复）
• 评价重大事故的可能性和后果（#R1）； • 管理现场的重大事故（#R2/3/4/5/6/7）； • 公共通知和警告（#R8/9）； • 准备和响应重大事故场外影响（#R10/11/12/13）； • 场外应急方案的审查（#R14/15/16/17/18/19/20）; • 重大事故的应对（#R21/22/23/24/25/26）； • 重大事故恢复（ #R27/28/29/30/31）; • 环境恢复（#R32） 。
（十）主要建议（爆炸机理的研究）
• 建议联合规划项目在第一阶段要由咨询组完成评估，在此基础上，确定进一步研
究的必要性。实验和理论研究将作为第二阶段完成的主要任务。工业导则和HSE应 该作为研究工作中首要的可交付使用物；
• 研究项目的管辖应该通过由来自产业和HSE的股东组成的委员会进行操作，并进
行调整。第一阶段的工作主要由技术委员会指导，并推举出其中一员作为项目经理；
• 咨询组建议该项目尽快启动，应在2008年初完成项目的第一阶段工作。所追加
的实验和理论研究工作应在随后的18-24个月之内完成。为推动第一阶段的工作能 够顺利按计划完成，建议应该有最大数目的十个主办人。第二研究阶段工作可能需 要更多的支持。
（十）主要建议（土地使用规划和社会风险控制）
• 改善重大危险源设施周边土地使用规划的管理（#R1/2）； • 经济问题考虑（#R3/4）； • 公众理解（#R5/16）； • 风险评价和其他技术问题（#R6/7/8）； • 工程系统的可靠性（ #R9 ）； • 业主和专家组的角色（#R10/11）; • 认可的危险物质数量（ #R12）； • 存在和新的开发（#R13）； • 和社会风险相关的技术问题（#R14）； • 当地规划机构的能力和资源（#R15）； • 实施和优先级（#R17）。
英国邦斯菲尔德油库发生的爆炸火灾事故
一、事故经过
溢出的油料受罐体加强圈、罐顶边缘板的阻挡，在储罐周围形成巨大
的油料瀑布。由于汽油的挥发性很强，储罐周围迅速形成大量油气混合物
，同时，溢出的油料在防火堤内大量聚集。防火堤内装满油料后，油料又
从防火堤溢出向低洼处流动。很快，整个罐区内弥漫着高浓度的油气混合
物。在爆炸前，这个储罐大约有超过300吨油料溢出油罐，油气混合物的
英国邦斯菲尔德油库发生的爆炸火灾事故
2015年6月2日
2005年12月11日英国邦斯菲尔德油库（距伦敦不到50公里） 发生的爆炸火灾事故，共烧毁大型储油罐20余座，43人受伤， 无人员死亡，直接经济损失2.5亿英镑。酿成了欧洲和平年代 最严重的生态灾难，对伦敦乃至英伦全境的生态环境造成了沉 重打击。
门，致使油料从罐顶溢出，从罐顶泄漏的油料外溢，油料挥发，形成蒸气云，遇
明火发生爆炸、起火。
2、部分储罐和管道系统的电子监控器以及相关的报警设备处在非正常工作状
态。
3、储罐和管道系统附近的可燃气体检测仪器不灵敏。
4、由于一级设防的缺陷使外溢的油料瀑布状倾泻，加速了蒸气云的形成，二
级和三级设防主要是用于保护环境的，但由于泄漏的油料形成大面积池火，高温
破坏了防火堤，致使防火堤围墙倒塌和断裂，同时殃及了第三级设防，大量的油
料和消防泡沫流出库区。
三、经验教训
1、加强巡检，严格控制火源，提高设备设施、仪器仪表的安全可靠性
。
2、管输油库要做好管输收油工作的组织，确保管输油过程安全。加强
与分输站的联系；接到分输计划，要核实情况，遇有管输计划变更要及时向
省公司调运处核实。
3、合理安排好值班人员。在前期在检查中发现有的油库中控室值班人
员有夜间值班时打瞌睡的现象，油库要合理安排好值班人员，确保在岗人员
英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故
英国邦斯菲尔德油库爆炸火灾事故2005年12月11日英国邦斯菲尔德油库发生的爆炸火灾事故，为欧洲迄今为止最大的爆炸火灾事故，共烧毁大型储油罐20余座，受伤43人，无人员死亡，直接经济损失2.5亿英镑。
事故经过2005年12月10日19时，英国邦斯菲尔德油库HOSL西部区域A 罐区的912号储罐开始接收来自T/K管线的无铅汽油，油料的输送流量为550m3/h（该流量在允许范围以内）。
12月11日凌晨（零时），912号储罐停止收油，工作人员对该储罐进行了检查，检查过程大约在11日凌晨1时30分结束，此时尚未发现异常现象。
从12月11日凌晨3时开始，912号储罐的液位计停止变化，此时该储罐继续接收流量为550m3/h的无铅汽油。
912号储罐在12月11日5时20分已经完全装满。
由于该储罐的保护系统在储罐液位达到所设置的最高液位时，未能自动启动以切断进油阀门，因此T/K管线继续向储罐输送油料，导致油料从罐顶不断溢出，储罐周围迅速形成油料蒸气云。
一辆运送油品的油罐车经过邦斯菲尔德油库时，汽车排气管喷出的火花引燃了外溢油品形成的蒸气云引起爆炸、燃烧。
6时01分，发生了第一次爆炸，紧接着更多爆炸发生。
爆炸引起大火，超过20个储油罐陷入火海。
爆炸造成40多人受伤，但无人死亡，现场附近的商业和民用财产遭到很大破坏。
6时10分，消防人员到达现场。
大火持续燃烧了3天，破坏了绝大部分现场设施，并向空中释放出大团的黑色烟雾（图1）。
12月13日晚上，除2个储油罐外，其余的大火全部被扑灭。
受损油罐见图2。
事故原因分析）912号储罐的自动测量系统（ATG）失灵，储罐装满时，液位计停止在储罐的2/3液位处，ATG报警系统没能启动，储罐独立的高高液位开关也未能自动开启切断储罐的进油阀门，致使油料从罐顶溢出，从罐顶泄漏的油料外溢，油料挥发，形成蒸气云，遇明火发生爆炸、起火。
2）尽管邦斯菲尔德油库进行了三级设防，由于一级设防的缺陷使外溢的油料瀑布状倾泻，加速了蒸气云的形成，二级和三级设防主要是用于保护环境的，但由于泄漏的油料形成大面积池火，高温破坏了防火堤，致使防火堤围墙倒塌和断裂，同时殃及了第三级设防，大量的油料和消防泡沫流出库区。
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英国邦斯菲尔德地区油库火灾爆炸事故调查总结报告1. 前言2005 年12 月11 日凌晨位于伦敦的东北部的邦斯菲尔德油库由于充装过量发生泄漏，并最终引发爆炸和持续60 多小时的大火，事故摧毁了20 个储罐，造成43 人受伤和高达8.94 亿英镑（相当于101 亿人民币）的经济损失，是英国和欧洲迄今为止遭遇的最大火灾。
2006 年1 月成立的独立的事故调查委员会，自2006 年2 月21 日发布第一份调查报告以来，一共公布了9 份报告，直到2008 年7 月才宣布调查结束。
委员会进行了深入而全面的调查，事故的完整过程和和深层原因被逐步揭示，整个工业界都在反思调查结果，以从中吸取教训。
本文通过对事故调查报告的分析与总结，提出可供国内油气储运企业借鉴的经验，以方便企业对自身进行检查，或者依据检查结果采取进一步的风险管理措施。
风险管理已经被世界上很多能源产业公司所接受和认可，尤其是在石油化工、电力、核电、化工工业等高风险的行业都有很好的实践和应用。
风险管理是一个系统化的方法和理论，它包括各种不同的风险管理手段，本文所涉及到的风险管理手段只是整个风险管理体系中的一部分，关于的它的详细内容可以参照Scandpower 风险管理中国公司的其他报告，本文不作进一步的深入介绍。
2. 英文缩写本文中用到了多处英文缩写，其完整表达如下（按文中出现的顺序）：HOSL COMAH Hertfoudshire Oil Storage LimitedControl of Major Accident Hazards Regulations哈福德郡储油有限公司重大危险源控制法案BPA British Pipeline Agency Limited 英国管道运营公司BP British Petroleum Limited 英国石油公司UKOP UK Oil Pipelines Ltd 英国石油管道公司ATG Automatic Tank Gauging 储罐测量监控系统SIL Safety Integrity Level 安全完整性等级QRA Quantitative Risk Assessment 量化风险评价3. 邦斯菲尔德地区介绍3.1 区域布置邦斯菲尔德地区是一个大型的油料储存区，位于伦敦的东北部，某种意义上具备战略储备油库的功能。
该地区存在有多家储油公司，是依照原有的英国健康安全署土地规划法发展起来的，这部方案按照已建设危险源为起点，不断向往扩展安全距离，并规定在不同的安全距离内允许被规划的土地使用。
因为工厂只被允许在最小的安全距离内发展，这使得先后发展的多家储油公司基本上毗邻建设，甚至互相渗透，形成今天邦斯菲尔德地区独特的油库地区现状。
整个油库地区夹在樱桃树路（Cherry tree Lane）和邦斯菲尔德路（Buncefield Lane）之间，北部、东部和南部均为农田，在西部和班得瑞大道（Boundary Way）之间分布有大量的公司和民房（在事故中遭到严重破坏），距离西部的外围墙在120m 左右（英国健康安全署按规定可以规划民房的最近距离）。
图3-1 展示了油库地区的周边情况。
事故池消防泵房 A 罐区樱桃树路#12班得瑞大道绿化带民房Fuji 公司围墙#912应急发电机房Northgate公司邦斯菲尔德3COM 路公司RO事故池公司B 罐区图3-1: 邦斯菲尔德库区区域布置图3.2 平面布置哈福德郡储油有限公司（HOSL），是道达尔英国公司和德士古石油公司合资经营的。
HOSL 分为西区和东区两个区，西区就是本次事故的发源地以及大火的中心，它分布有A、B、C、D 四个罐区。
HOSL 被批准的最大储存量是34000 吨车用燃料和15000 吨煤油。
依据重大危险源控制法案（COMAH）要求的安全评估报告在事故发生时正在进程中，还未完成。
英国管道运行公司（BPA）是由壳牌和英国石油公司（BP）负责运营的管道公司，但它所管理的管道资产属于英国石油管道公司（UKOP）。
BPA 在邦斯菲尔德地区的油库被一条小路（樱桃树路，Cherry Tree Lane）分割为两个部分，分别是路北边的北区和南边的主区，都几乎被摧毁在大火中。
BPA 被批准储存70000 吨车用燃料和其他油品。
COMAH 要求的安全评估报告已经完成。
英国石油公司（BP）的储罐位于整个邦斯费尔迪库区的南部，由于距离HOSL 西区最远得以在这场大火中幸免。
BP 被允许储存75000 吨车用燃料和来自BPA 的所有油品。
COMAH 要求的安全评估报告已经完成。
图3.2 显示各个区域的相互关系。
整个邦斯菲尔德库区通过三条独立的输油管线输送油料，分别是：• 10 英寸的Finalline，首站在道达尔的Lindsey 炼厂，末站在HOSL 西区；• 10 英寸的M/B 管线，首站在壳牌的Stanlow 炼厂，末站在BPA 北区；• 14 英寸的T/K 管线，首站来自壳牌的码头和Coryton 炼厂，末站在BPA 主区。
三条管道均采用分批次顺序输送的方式进行输送，混油返回炼厂重新炼制或者直接混入低品位油罐。
油料到达HOSL 后按不同种类储存在相应的的储罐，表3.-1 显示了发生事故的HOSL 西区各罐区的储存情况。
车用燃料主要由HOSL 西区、BP 和很少的一部分从BPA 用油罐车运输出邦斯菲尔德库区，航空煤油依靠一条6 英寸和一条8 英寸的管道从BPA 输送至伦敦机场，图3-3 显示了各个管线的相互关系。
3.3 主要安全设施和事故相关设施3.3.1 储罐测量监控系统（Automatic Tank Gauging，ATG）#912 储罐安装有ATG 系统，这是一个储罐的监测和控制系统。
ATG 可以监控储罐液位、温度和阀门状态，并可以实现远程控制。
同时ATG 系统还可以接受来自系统外部的报警信号并进行相应的动作。
对于所监控的数据，包括异常事件和阀门状态均会被保存数月。
ATG 系统前端包括一个安装在罐顶的伺服液位计和和安装在底部的热电偶温度计，测量数据被传送到ATG，HOSL 所有的储罐的液位和温度数据均接入ATG，由操作人员在控制室通过ATG 进行日常作业。
图3-4 显示了ATG 系统的组件和安装位置。
3.3.2 液位超限报警装置#912 储罐在顶部安装有一个独立的液位超限报警装置（安全仪表系统），当储罐液位达到极限位置（实现设定）后该装置将向控制室发出声光报警并同时自动关闭储罐的进料阀门，同时报警信号还会传向上游的BPA 控制室，这时BPA 将关闭通向西区的进油主管线。
西区控制室还有一个优先选择开关可以阻止西区的关断信号传向BPA，当优先选择开关被确定为阻止时，会在控制面板上亮起一个红色的警示灯。
3.3.3 通气孔#912 储罐在顶部设置有8 个0.07m2 的三角形通气孔，一是为浮盘上方的油气提供足够的与外界大气流通的面积；二是在事故状态下起到油品溢流作用。
3.3.4 消防水折流板#912 储罐罐顶的外延设计有一圈消防水折流板，折流板的设计意图是为了让罐顶的消防喷淋装置喷出的消防水可以程瀑布状流下，以最大程度的覆盖罐体；同时也在高温天气用来冷却罐体温度。
图3-5 显示了折流板的安装位置和外观。
3.3.5 防风梁#912 储罐的罐体中部有一个防风梁的结构设计，设计的目的是为了抵御来在罐体侧面的风载荷，但它会在罐体的外部形成一个突起，图3-5 显示了防风梁在罐体的位置和外观。
3.3.6 防火堤#912 储罐所在的A 罐区（类似与其他罐区），设计有防火堤，防火堤的设计容量是罐区内最大容量储罐的110%，同时防火堤设计有雨水排出口。
防火堤上存在管道的穿越现象。
HOSL 消防泵房BPA#12 罐BPA 事故池HOSL 事故池HOSL 西区A 罐区HOSL 西区B 罐区壳牌BP HOSL 西区BPA HOSL 东区HOSL 西区C 罐区HOSL 东区事故池BP 罐区图3-2: 邦斯菲尔德库区平面示意图T/K 管线Finaline 管线航空煤油外输管线Finaline 管线计量区M/B 管线M/B 管线计量区T/K 管线计量区图3-3: HOSL 库区来料管线示意图8 个通气孔检查窗伺服液位计独立的液位安全仪表装置探测竖井内浮顶液位传感器检查孔滑动密封热电偶温度计图3-4: #912 储罐结构示意图通气孔消防水折流板防风梁图3-5: #912 储罐外部表3-1: HOSL 西区储存情况列表罐区储罐编号介质进料管线A 910 汽油T/KA 912 汽油T/KA 915 汽油FinallineB 911 汽油FinallineB 913 柴油B 914 柴油B 916 柴油C 901 汽油T/KC 902 汽油T/KC 903 汽油T/KC 904 汽油T/KC 905 汽油T/KD 906 混油D 907 混油D 908 柴油D 909 混油4. 事故调查总结4.1 事故发生经过2005 年12 月10 日19 时，HOSL 西区A 罐区的#912 储罐照生产计划开始接受来自于T/K 管线的无铅汽油，输送速度为550m3/h。
2005 年12 月11 日0 时，该批次输送结束，并开始进行例行的液位检查。
2005 年12 月11 日1 时30 分，例行检查结束，一切正常，继续向#912 储罐输送。
2005 年12 月11 日1 时3 时左右，ATG 的液位数据停止变化，至事故发生时一直显示储罐液位在大约2/3 处。
由于ATG 的数据一直没有发生变化，因此和ATG 相联的警报系统一直没有动作，致使充装一直继续。
2005 年12 月11 日5 时20 分左右，按照当时的充装速度和#912 储罐容量，储罐已经完全充满。
2005 年12 月11 日5 时20 分左右，#912 储罐上安装的独立液位超限报警装置未动作，充装继续，导致汽油开始从罐顶的通气孔向外溢出。
2005 年12 月11 日5 时38 分左右，溢出的汽油开始在A 罐区内由#912 储罐位置向西蔓延，从视频和目击者反映的证据显示，当时的蒸汽云厚度已经达到了大致1m。
2005 年12 月11 日5 时46 分左右，液态的汽油开始从A 罐区的围堰内溢出，蒸汽云的厚度达到了2m。
2005 年12 月11 日5 时50 分，蒸汽云扩散到Northgate 公司和Fuji 公司的停车场。
2005 年12 月11 日5 时54 分，由于通往金斯顿地区的阀门关闭，T/K 管线输向#912 储罐的流量由550 m3/h 增加到890 m3/h，溢油进一步扩大。
2005 年12 月11 日6 时01 分32 秒，当地的地震记录仪记录到了最大的一次爆炸，随后又发生了多次爆炸以及持续的大火。
图4-1 显示了事故发生过程的主要事件，图4-2 显示了蒸汽云扩散过程。