医疗质量及安全定期督查表
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医疗质量、安全管理持续改进督查表
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前。
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗不良事件上报情况
合
理
用
药
肿瘤化学治疗等特殊药物的分级管理及规范使用情况。
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理（常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30 天的患者的病情讨论。
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性。
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
医疗质量督导检查表
医疗质量督导检查表遵义医学院附属口腔医院住院部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分，交接班本每未完成1次扣0.5分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录1i扣1分3、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配5分工不明确扣2分，无故缺席业合业务主管部门的各项工作。
务主管部门安排的活动1人1次扣1分4、平均住院日≦12 5 每多1天扣2分医疗质量60分1、运行病历总体评价10抽5份病历，1份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
2、归档病历总体评价151份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣5分。
3、抗菌药物使用情况5查5份抗菌药物使用病历，1份不符合规范扣1分4、手卫生及院感10院感检查评价折算5、手术分级管理执行情况及高风险手术按程序执行情况10查5分手术记录，未按分级制度落实，每份扣2分6、有效投诉发生率，10 1次投诉扣2年度 季度 科室 得分及医疗差错事故发生。
分，1次医疗事故扣2分。
学习与培 养10分“三基”培训与考试 5每季度至少有1次“三基”理论培训或技能培训，1年内至少有一次“三基”考核，缺1次扣1分，本季度内五不得分 “三生”培养5 “三生”对带教科室评分满意度10分病人满意度 5病案室病历上交满意度 5遵义医学院附属口腔医院门诊部医疗质量督查及持续改进项目内容分值评分标准得分管理质量20分1、质控流程及目标，各项管理制度齐全，能积极开展质控工作并有记录，各种记录本齐全并及时记录工作情况。
10缺1次学习记录扣1分，每月少于2次疑难病讨论扣1分，死亡讨论未按时进行1份扣1分。
未按时完成每月的质控小组会议记录扣1分。
未完成每月的质控登记记录扣1分2、及时传达贯彻上级的各项会议精神，配合业务主管部门的各项工作5无故缺席业务主管部门安排的活动1人1次扣1分3、门诊流程管理 5 流程管理不畅，应急预案落实不到位，每次扣1分。
医疗质量督查表(外科室)
医疗质量督查表(外科室)
目的
本督查表旨在对外科室进行医疗质量督查，确保医疗过程中的安全和质量。
操作指南
1.督导时段选择：每周一次。
2.督导范围：外科室全体医疗人员参与。
3.督导方法：全员参与，分发本督查表，根据各自职责填写。
4.督导时间：每次督查不超过2小时。
督导内容
1. 患者安全问题
•是否将患者基本信息核实无误后进行手术操作？
•是否有正确使用手术标本包装手术标本之说？
•手术过程中是否对患者的疼痛程度、生命体征进行及时、准确的监测？
•是否对患者术中发现的异常情况进行及时的纠正和处理？
2. 医疗环节管控问题
•是否对手术室内的温、湿度、气流、照度等因素进行准确的控制？
•是否对手术室内的清洁、消毒工作进行及时、落实的管理？
•是否对外科器械箱中的器械进行及时的清理、消毒、更换等管理？3. 职业素养方面的问题
•是否遵守医疗行业的职业道德、职业规范？
•是否在工作中尊重患者权益？
•是否严格遵照医疗工作的程序、标准、操作规范？
督查结果处理与应对
1.对于督查中发现的问题，督导人员要记录下来，医院质量管理部门予以追查、整改。
2.对于督查中发现的好的实践经验和措施，及时祥报医疗机构的领导和相关职能部门，并推广使用。
3.对于督查中反映的问题和矛盾，督查人员要及时、妥善处理好，避免造成二次损失。
执行和监督
本督查表由医院各外科室医务管理人员和医院质量管理部门一起执行和监督。
医疗质量的提升要靠全员共同努力。
(完整)医疗质量督导检查表
遵义医学院附属口腔医院
住院部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
门诊部医疗质量督查及持续改进年度季度科室得分
遵义医学院附属口腔医院
麻醉科医疗质量督查及持续改进年度季度得分
遵义医学院附属口腔医院
放射科医疗质量督查及持续改进
年度季度得分
遵义医学
院附属口
腔医院
检验医疗
质量督查
及持续改
进
得分
遵义医学院附属口腔医院
口腔病理科医疗质量督查及持续改进
年度季
度
得分
遵义医学院附属口腔医院
住院病历归档评价表。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医嘱制度的执行情况及口头医嘱执行情况合格率的检查情况
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
对二、三类医疗技术以及新技术、新项目的实施检查及伦理审核。
严格按照手术分级管理权限手术
手术、麻醉等技术项目的分级管理与执行。对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。
执行留观、入院、出院、转科、转院制度，并有相应的服务流程等情况检查
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科 室
临床科室
日 期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查。
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
医疗质量、安全管理持续改进督查表
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况，抗生素分级管理及使用情况≤40％
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63％，心内、神内≤55％外科药占比≤35％，骨科≤20％,头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
永城市人民医院
医疗质量、安全管理持续改进
督导检查、反馈表
科室
临床科室
日期
督导人员
科主任签字
督导检查内容
检查中发现的问题
整改建议
医
疗
质
量
控
制
落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况
按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗技术常规，规范诊疗行为，临床路径和单病种管理的执行情况的检查.
疑难、危重、肿瘤患者的多学科综合诊疗检查的情况
住院患者有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准
输血管理:输血四单的填写、输血前的检查、输血前的适应症掌握，病程中记载输血原因及输血后评价
肿瘤化疗方案实施分级管理(常用方案由主治医师审批，新方案由高级职称医师审批）
对住院时间超过30天的患者的病情讨论.
对患者的出院指导与随访记录的检查情况
住院病历记录及时性、完整性、前后内容保持一致性.
手术安全核查与手术风险评估制度与流程的执行情况
手术后并发症的风险评估和预防措施到位
急诊手术绿色通道的执行情况
急会诊执行情况
危急值报告制度的执行情况
邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前.
重点病人、特殊病人及严重不良反应报告情况
医疗质量、安全管理持续改进督查表
医务人员手卫生监测
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
医
患
沟
通
告
知
患者合法权益保护制度、医患沟通制度、医患知情同意告知制度的落实情况。医患告知情况：医疗风险、病情现状及演变、特殊检查、药品的应用、提供多种诊疗方案及愈后情况。
对手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等履行书面知情同意。
择期手术患者在手术前完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意的情况
《抗菌药物管理实施细则》的执行情况， 抗生素分级管理及使用情况≤40%
基药使用情况≥60%
肿内药占比≤63%，心内、神内≤55%外科药占比≤35%，骨科≤20%，头科≤30%，妇科≤15%
特殊药品管理，用药指征及合理性
药械不良事件上报情况
对口支援
下乡巡回医疗及所包乡镇医院工作情况
各项义诊
传染病管理
传染病学习培训
保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰的情况。
是否完成麻醉前、麻醉后访视访视，是否签署《麻醉知情同意书》
患者身份识别方式与查对制度执行情况
医
疗
安
全
控
制
对医疗技术风险处置与损害处置预案的知晓及执行情况。
“患者安全目标”的落实情况
患者住院风险评估，病情变化后及出院风险评估
重大手术上报审批情况
非计划再次手术的分析、记录，上报审批情况。
传染病报告情况
传染病各项登记报表
双向转诊
转往上级医院情况
转往下级医院情况
应急预案
应急预案手册熟悉程度
突发事件抢救情况
业务学习
科室三基三严学习
院内、科内学习
急救技能培训
实习、进修人员培训
法律法规、制度的学习，掌握情况
17村级医疗质量与安全督导反馈表(医疗质量管理与持续改进)
督导人：
2019年11月15日
阜宁县硕集卫生院
村级医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.3.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
2、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
3、阳河村卫生室存在药物含量写错的问题
4、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
5、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
8、双桥村卫生室存在滥用抗生素的问题
整改建议
责成发现问题的卫生室，组织室内人员认真学习，尽快完善相关制度的落实及医疗文书的书写符合相关规定，并在每月村例会上通报及与动态考核挂钩。
督导人：
2019年6月15日
阜宁县硕集卫生院
医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.9.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管结果馈1、计桥村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、阳河村卫生室处方存在一张处方超过5种药品现象。
3、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、硕集村卫生室存在药物含量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上注明患者诊断与用药不符合的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、硕集村卫生室一张处方超过5种药品。
3、硕集村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、阳河村卫生室存在药物用量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
2019年11月15日
阜宁县硕集卫生院
村级医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.3.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
2、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
3、阳河村卫生室存在药物含量写错的问题
4、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
5、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
8、双桥村卫生室存在滥用抗生素的问题
整改建议
责成发现问题的卫生室，组织室内人员认真学习，尽快完善相关制度的落实及医疗文书的书写符合相关规定，并在每月村例会上通报及与动态考核挂钩。
督导人：
2019年6月15日
阜宁县硕集卫生院
医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2019.9.15
督查内容
医疗质量与安全督导监管结果馈1、计桥村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、阳河村卫生室处方存在一张处方超过5种药品现象。
3、张单村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、硕集村卫生室存在药物含量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上注明患者诊断与用药不符合的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
结果反馈
1、张单村卫生室存在处方药物规格写错现象。
2、硕集村卫生室一张处方超过5种药品。
3、硕集村卫生室存在处方项目填写不全现象
4、阳光村卫生室存在用药与诊断不匹配现象
5、阳河村卫生室存在药物用量写错的问题
6、东崔村卫生室存在处方上未注明患者诊断的问题
7、何桥村卫生室存在输液患者用药超量使用的问题
医院医疗质量监管督查表
1、患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。
2、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理.
1.质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。
3、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
4.5.5.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、科室随访登记。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。医院医疗质量监管督查表来自职能科室医务科
督查科室
时
间
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
L依据患者病情评估的结果，为患者制莉.诊疗方案提供依据和支持。
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程;有医师外出会诊管理制度与流程.
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
5.定期自查、评估、分析、整改。
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
2、主动向患者告知出院记录中主要内容，并提供相应咨询。
4.5.6.1
由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理.
1.质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
2.对重症与疑难患者实施多科联合会诊。
3、有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。
4.5.5.1
医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。
1、科室随访登记。
2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。
4.5.5.2
出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。医院医疗质量监管督查表来自职能科室医务科
督查科室
时
间
督查项目
督查内容
存在问题
整改建议
4.5.1.1
由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。
L依据患者病情评估的结果，为患者制莉.诊疗方案提供依据和支持。
4.5.4.1
有院内会诊管理制度与流程;有医师外出会诊管理制度与流程.
1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。
4.进行质量与安全管理培训与教育。
5.定期自查、评估、分析、整改。
4.5.6.5
对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。
1.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
存在问题
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞
2U写成5U,数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566,参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998,患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开Al检查项目（5'-核甘酸、a-L-岩藻糖昔酶）
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科督查日期：202X年X月XX日
督查反馈
检查内容
L临床危急值管理制度2.疑难危重病例管理3.死亡病例讨论制度4.医疗质量与安全管理持续改进（依法执业、非预期重返手术室再次手术、新技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度）5.合理诊疗
督查人员：XX202X年X月XX日
原因分析
被督查科室负责人：年月日
整改措施
被督查科室负责人：年月日部 Nhomakorabea确认督查部门意见：
签名：（盖部门章）年月日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年月日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
1、输血管理：00337432,05.21输血后效果评估：患者输注去白细胞红细胞
2U写成5U,数据有误。00333636,04.23输血后无效果评价。
2、危重患者抢救制度：00333096、00338566,参与抢救最高职称医师未签名。
3、诊疗规范：00334831、00333998,患者无肝胆相关疾病，入院检查无指征开Al检查项目（5'-核甘酸、a-L-岩藻糖昔酶）
医疗管理科质量与安全管理持续改进督查反馈表
接受督查科室：内分泌科督查日期：202X年X月XX日
督查反馈
检查内容
L临床危急值管理制度2.疑难危重病例管理3.死亡病例讨论制度4.医疗质量与安全管理持续改进（依法执业、非预期重返手术室再次手术、新技术和新项目准入、首诊负责制度、值班和交接班制度、手术安全核查与风险评估、临床用血管理、会诊管理制度、围手术期管理、传染病管理、有创操作管理、术前讨论制度、手术分级管理制度）5.合理诊疗
督查人员：XX202X年X月XX日
原因分析
被督查科室负责人：年月日
整改措施
被督查科室负责人：年月日部 Nhomakorabea确认督查部门意见：
签名：（盖部门章）年月日
持续
改进
成效
成效：
督查部门：医疗管理科督查人员：年月日
注：请于接收反馈表之日起5个工作日内完成整改并交回医务部，科室存留复印件。
提高医疗质量安全(不良)事件上报率督查汇总表
39
急诊科
40 消毒供应室
41 医学美容科
42
皮肤科
43
中医科
44
康复科
45 全科医学科
46 口腔科老区
47
体检中心
督查结果 督查项 合格项 合格率
存在问题
科室签名
第 2 页，共 2 页
21
胸心外科
22 普外一病区
23 骨科一病区
24
肝胆科
25
神经外科
产科
督查结果 督查项 合格项 合格率
第 1 页，共 2 页
存在问题
科室签名
序 号
督查科室
29 麻醉科手术室
30
外科ICU
31 口腔科新区
32
药学部
33
内镜中心
34
超声科
35
输血科
36
病理科
37
检验科
38
放射科
提高医疗质量安全（不良）事件上报率督查汇总表
检查者：
检查日期：
年月日
序 号
督查科室
1
消化科
2
呼吸一
3
呼吸二
4
心内科
5 神内一病区
6
肾内科
7 神内二病区
8 重症医学科
感染病科
10
肿瘤科
11
儿科一
12
儿科二
13
新生儿室
14
血透室
15
输液大厅
16 骨科二病区
17 普外二病区
18
综合病区
19
眼科
20
泌尿外科
医疗质量与安全督导反馈表(医疗质量管理与持续改进)
XXXX人民医院
医务处医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2012.07
督查内容
医疗质量管理和持续改进方案的督查。
结果反馈
此次检查，主要针对各科室医疗质量管理和持续改进方案执行、及相配套制度的落实情况。发现：皮肤科、肾内科及肝胆外科，对于此项制度的执行情况不到位，尚未完整的建立起本科室的医疗技术风险防范、控制及追溯机制。
整改建议
责成发现问题的科室科主任，组织科内学习，尽快完善相关制度的落实Байду номын сангаас方案的执行，并科主任会议上通报。
改进措施
科室负责人：
20年月日
医务处医疗质量与安全督导检查反馈表
督查时间
2012.07
督查内容
医疗质量管理和持续改进方案的督查。
结果反馈
此次检查，主要针对各科室医疗质量管理和持续改进方案执行、及相配套制度的落实情况。发现：皮肤科、肾内科及肝胆外科，对于此项制度的执行情况不到位，尚未完整的建立起本科室的医疗技术风险防范、控制及追溯机制。
整改建议
责成发现问题的科室科主任，组织科内学习，尽快完善相关制度的落实Байду номын сангаас方案的执行，并科主任会议上通报。
改进措施
科室负责人：
20年月日
医务科日常医疗质量安全督查表(分8个科室)
17
发现一份不合格报 现场抽查10份
告单扣1.3分
检查报告单
三
窗口工作人员 服务态度(16
分)
工作人员服务态度 良好，无投诉
16
服务态度差，查实 现场检查工作 一例投诉扣3分 人员服务态度
四
医疗差错事故 登记本（16
分）
病区应单独设立“ 医疗差错事故登记 本”，记录完整， 准确
16
没有设立登记本扣 16分，记录不符合 要求每项扣3分
序号 一
医务处医疗质量日常检查(内镜激光)登记表
项目
检查标准 分值 扣分标准 检查方法 得分
现场抽查当天
预约至报告时 间(19分)
在规定时间内预约 检查及发出诊断报
告
19
未及时预约检查及 发报告，查实一例 扣1.5分
10项辅助检查 的预约时间， 及10份检查报 告单的报告时
间
检查情况
二
检查报告单书 符合检查报告单书 写质量(17分) 写质量标准
查病区医疗差 错事故记录本
五
三基培训和科 室业务学习培 训记录本（16
分）
病区应单独设立“ 三基培训和科室业 务学习培训记录本 ”，记录完整，准符合 要求每项扣3分
查病区三基培 训和科室业务 学习培训记录
本
六
科务会记录本 （16分）
病区应单独设立“ 科务会记录本”， 记录完整，准确
16
没有设立登记本扣 16分，记录不符合 要求每项扣3分
查病区科务会 记录本
总分
100
检查 者签 名:
注：对发现问题报告单复印一份送医务处 科主任签名：
日期：
医疗质量安全管理风险防范专项整顿督查表
新技术和新项目准入制度
是否已细化新技术和新项目准入是/否是否已培训考核新技术和新项目准入制度:是/否是否已实行新技术和新项目准入是/否
危急值报告制度
是否已细化危急值报告是/否是否已培训考核危急值报告是/否是否已实行危急值报告制度:是/否
病历管理制度
是否已细化病历管理制度:是/否是否已培训考核病历管理是/否是否已实行病历管理是/否
不良事件采集情况
是否有采集不良事件：是/否
18项医疗质量安全核心制度细化和落实情况
首诊负责制度
是否已细化首诊负责是/否是否已培训考核首诊负责制度:是/否是否已实行首诊负责是/否
三级查房制度
是否已细化三级查房是/否是否已培训考核三级查房是/否
是否已实行三级查房制度:是/否
会诊制度
是否已细化会诊是/否是否已培训考核会诊制度:是/否是否已实行会诊是/否
急危重患者抢救制度
是否已细化急危重患者抢救
是否已培训考核急危重患者抢救是/否是否已实行急危重患者抢救是/否
术前讨论制度
是否已细化术前讨论制度:是/否
是否已培训考核术前讨论是/否是否已实行术前讨论是/否
死亡病例讨论制度
是否已细化死亡病例讨论制度:是/否是否已培训考核死亡病例讨论制度:是/否是否已实行死亡病例讨论制度:是/否
花都区医疗质量医疗安全管理和风险防范专项督查表
受检单位：
医疗安全管理组织架构情况
建立院科两级责任制情况
是否已建立院科两级责任制:是/否
建立医疗安全相关组织架构和文件制度建立情况
是否已建立医疗安全相关组织架构：是/否
制度建设落实情况
医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告情况
相关制度建立情况
是否已建立相关是/否
是否已细化新技术和新项目准入是/否是否已培训考核新技术和新项目准入制度:是/否是否已实行新技术和新项目准入是/否
危急值报告制度
是否已细化危急值报告是/否是否已培训考核危急值报告是/否是否已实行危急值报告制度:是/否
病历管理制度
是否已细化病历管理制度:是/否是否已培训考核病历管理是/否是否已实行病历管理是/否
不良事件采集情况
是否有采集不良事件：是/否
18项医疗质量安全核心制度细化和落实情况
首诊负责制度
是否已细化首诊负责是/否是否已培训考核首诊负责制度:是/否是否已实行首诊负责是/否
三级查房制度
是否已细化三级查房是/否是否已培训考核三级查房是/否
是否已实行三级查房制度:是/否
会诊制度
是否已细化会诊是/否是否已培训考核会诊制度:是/否是否已实行会诊是/否
急危重患者抢救制度
是否已细化急危重患者抢救
是否已培训考核急危重患者抢救是/否是否已实行急危重患者抢救是/否
术前讨论制度
是否已细化术前讨论制度:是/否
是否已培训考核术前讨论是/否是否已实行术前讨论是/否
死亡病例讨论制度
是否已细化死亡病例讨论制度:是/否是否已培训考核死亡病例讨论制度:是/否是否已实行死亡病例讨论制度:是/否
花都区医疗质量医疗安全管理和风险防范专项督查表
受检单位：
医疗安全管理组织架构情况
建立院科两级责任制情况
是否已建立院科两级责任制:是/否
建立医疗安全相关组织架构和文件制度建立情况
是否已建立医疗安全相关组织架构：是/否
制度建设落实情况
医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告情况
相关制度建立情况
是否已建立相关是/否
病理科医疗质量与安全督查表
4.17.4.3 5分 4.17.4.4 4分
4.17.4.5 5 分 4.17.5.1 临床病理讨论会诊制度与记录 3分
4.17.5.26 1.病理医师住院医师规范化培训的档案 分 2.支持下级医院提高解决病理诊断问题的工作记录 4.17.6.1 1.病理室内质控规则，质控记录 6分 2.失控登记与有效处理，详细分析、持续改进的记录 4.17.6.3 病理标本交接登记，不合格标本登记、处置与原因分析、总 3分 结、整改的相关资料 1.查看有无“医疗废物”的处理记录，剩余的病理标本规范 处置的相关制度 4.17.6.4 2.科室对病理技术操作的督导记录，包括标本检查与取材、 6分 病理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操 作 科室对病理技术操作的督导记录，包括标本检查与取材、病 4.17.6.5 理切片制作良好率、特殊染色操作，免疫组织化学染色操作 4分 。 4.17.6.6 术中快速病理诊断查看执行情况及相关记录 4分 4.17.6.10 病理科仪器、试剂盒耗材采购、使用、维护、安全事件登记 3分 等档案 检查者： 被查检科室签名： 记录人：
黄石普仁医院病理科医疗质量与安全督查表 标准 查核日期： 查核内容 1. 病理科排版表 年 月 日 缺 陷 扣 分
2.查看病理科有无病理技术人员资格与分级授权管理制度与 程序 4.17.2.3 3.病理技术人员资格与分级授权管理制度与程序，授权记 录，继续教育与定期考核记录，再授权记录。术中快速病理 12分 、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病 理的诊断工作的医师授权资料 4.查看人事科病理技术人员继续教育和技能培训资料，对不 符合人员有再培训的记录 1.定期独一取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的空气 浓度检测报告 4.17.3.1 2.病理科医院感染控制与环境安全管理 12分 2.病理科医院感染控制与环境安全管理 3.病理科健康档案 4.环境保护及人员职业安全防护资料完整 1.查资料和现场考查各类工作制度是否健全落实，抽查20份 病理诊断申请单存根 2.查看核对申请单和切片核查是否相符 3.查病理会诊制度与流程；查会诊记录 4.迟发报告的管理制度和报告记录 4.17.4.1 27分 5.查相关制度；看SOP文件（分析中涉及病理诊断报告的部 分内容） 6.科内疑难病例会诊会议记录本，查阅会诊制度并有相应的 记录和签字 7.科室对病理诊断质量的督导记录，包括会诊、病理切片会 诊报告、补充、更改或迟发报告，快速切片和石蜡诊断符 合，错误诊断等 8.对病理诊断质量的督导记录，重点是肿瘤手术标本的快速 与石蜡诊断质量 9.查看诊断报告及监管记录，监管结果分析报告病例诊断质 量改进措施 病理报告单签字与授权文件符合率100%，科室对病理诊断质 量的督导记录 抽查病理科细胞学诊断有关的制度与流程，细胞病理学诊断 报告授权制度，细胞标本采集规范文件，病理细胞学签发人 员资质，要求达到规定要求≥90%。 查院际会诊资料经过业务主管部门批准的记录，查阅授权的 本区域病理会诊断文件，达到规定要求≥90%。
最新十八项医疗质量安全核心制度督查记录表【范本模板】
执行较好
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求.
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
(1）提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
（2)抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具,抽查病历无越级用药现象出现
运行病历有会诊，但记录本登记至2016。6。
5
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况,级别护理落实情况。
执行较好。
6
值班和交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班;有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好,交接班记录规范。
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致.
9
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
7
疑难病例讨论制度
(1)有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范(记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；(4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8
急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本
16
病历管理制度
科室有病历质控小组与质控制度。抽查2份运行病历和住院病人，查是否严格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历的归档管理符合要求.
执行较好
17
抗菌药物分级管理制度
(1）提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。
（2)抗菌药物分级管理执行到位，限制使用级抗菌药物需中级职称以上、特殊使用级需高级职称医师方能开具,抽查病历无越级用药现象出现
运行病历有会诊，但记录本登记至2016。6。
5
分级护理制度
抽查2份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况,级别护理落实情况。
执行较好。
6
值班和交接班制度
及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前交接班;有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录）。
执行较好,交接班记录规范。
按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记、口头医嘱据实补记、危重病人抢救登记本无漏登,或有登记病历中也有记录、书写病危通知书，且内容规范。
执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致.
9
术前讨论制度
抽查2份运行手术的病历和住院病人，查术前进行讨论、术前讨论内容规范。
7
疑难病例讨论制度
(1)有疑难病例讨论本；（2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师；（3）讨论记录是否规范(记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、记录医师签名等）；(4）疑难病例讨论记录应另立专页，且内容应与记录本内容一致。
执行较好，疑难病例讨论本记录规范。
8
急危重患者抢救制度/危重病例讨论记录本
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
紫外线消 毒情况
您的主治医师对您服务态度好吗？ 您认为护士站几号护士服务态度最好？ 问卷调查 您认为护士站几号护士服务态度差？ 您认为治疗室几号护士服务态度好？ 您认为收费室几号收费员服务态度好？ 您认为药房几号发药员服务态度好？
每次随机 抽查9个 患者或患 者家属及 陪伴
医疗质量及医疗安全定期综合督查表
单位：石柱西南俪人医院 被查科室： 督查项目 督查类容 肾上腺素针 地塞米松针 异丙嗪针 氨茶碱针 尼可杀米针 洛贝林针 硝酸甘油 西地兰针 急救车及 急救箱药 多巴胺针 品及物品 阿托品针 654-2针 速尿针 葡萄糖酸钙针 开口器 手电筒 数量 有效期 督查情况 备注 督查日期： 年 月 日
杜冷丁针 芬太尼针 麻醉及镇 丙泊酚针 痛、镇静 药品 安定针
督查项目 戊二醛 碘伏 酒精 医疗耗材 棉签
督查类容
数量
有效期
督查情况备注Fra bibliotek输液管/输液袋
病历书写及时性 病程记录及时性 病理书写 情况 医学术语书写是否规范 护理记录是否规范 诊断书写是否规范 辅助检查单张贴情况 消毒液更 换情况 更换日期 是否记录 照射日期及照射时间 是否记录 氧气罐存放情况 安全生产 消毒锅运行情况 情况 配电箱及线路情况 医疗废物分类处理情况 医疗废物 医疗废物存放情况 处理情况 是否有交接记录 入院告知 是否接受入院告知 书告知情 况 告知的大概类容是什么？ 您的主治医师是谁？ 每次随机 抽查9个 每次每个 住院医师 随机抽查 3份在院 病历