压疮的诊疗及护理规范

压疮诊疗护理规范

二、压疮得诊疗及护理

(一)I期

此期为可逆性改变,如及时消除致病原因,则可阻止压疮得发展。护士应做好评估,针对病人得个体情况制定恰当有效得防护措施,并按照制定得计划,有效改善受压部位得微循环。使用高泡、充气床垫,减轻局部压力,应用透明薄膜黏贴在发红与容易受到摩擦力得部位,以减轻摩擦力,同时给病人翻身时不要拖拉,避免敷料卷曲。黏贴得透明膜敷料如无卷边与脱落,通常约1周左右更换,如有渗液流出或卷边,应及时更换。

(二)II期

1、小水泡(直径小于5mm):未破溃得小水泡要减少与避免摩擦,防止破裂感染,使其自行吸收、先按伤口消毒标准消毒后,直接黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才将敷料撕除。

2、大水泡(直径大于５mm):大水泡可在无菌操作下加以处理。

按伤口消毒标准消毒后,在水泡得边缘用注射器抽出泡内液体或用针头刺破水泡;２.用无菌棉签挤压干净水泡内得液体或用无菌

纱布吸干水泡内渗液;3.黏贴透气性薄膜敷料,水泡吸收后才能将敷料撕除、每天观察,如水泡又出现,不要更换薄膜敷料,按照伤口消毒标准消毒敷料外层后,在敷料得外层,重复1与2得处理步骤,最后剪小块得薄膜敷料将穿刺点封紧,直至水泡完全吸收后才将敷料撕除、如渗液多,敷料已经松动脱落,可更换新得薄膜敷料。

⑶真皮层损伤:a。生理盐水清洗伤口及周围皮肤,以去除残留在伤口上得表皮破损组织。b、用无菌纱布抹干。c。根据伤口渗液情况及基底情况可选用水胶体敷料或藻酸盐敷料、d。根据伤口渗液情况确定换药次数。

３。第三期、第四期与不可分期

对于这几期得伤口主要就是要进行彻底清创、去除坏死组织,减少感染机会,有助于准确地评估伤口、选择合适得伤口敷料促进愈合、（1）焦痂(黑痂皮与黄痂皮):有焦痂得伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口得分期,一定要清除焦痂后才能判断,创面过于干燥或有难以清除得坏死组织时,用水凝胶进行自溶清创:１。先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。2、纱布抹干。3。在焦痂上用刀片划上V字样痕迹,以便于水凝胶得吸收,有利于焦痂得溶解。焦痂开始溶解后,再配合采用外科清创得方法将焦痂与坏死组织清创,如有黑痂且伤口有红肿热痛得感染症状时,必须要进行外科切开,将脓液引流出来与清出坏死组织。4.间隔换药。（2）伤口有黄色腐肉,渗液多得处理:创面渗液多时,使用高吸收得敷料,如藻酸盐敷料,间隔换药。

（3）伤口合并感染得处理:使用银离子敷料或含碘敷料,但不能长时间使用,1—２次炎症控制后就要停止使用,否则影响创面得愈合,碘剂对肝脏有毒副作用,感染得创面应定期采集分泌物作细菌培养及药敏试验。每周一次,结束及时报告医生,按检查结果用药、如合并有骨髓炎得伤口,应请骨科医生会诊处理。

（4）对大且深得伤口清创后,基底肉芽好得伤口可请外科医生会诊,确定能否给予皮瓣移植修复术。

４.部组织损伤期:此期伤口即使接受最好得治疗,也可能或快速发

展为深部组织得破溃。因此处理得目标就是保护局部,防止继续受压,亲密观察发展趋势。对无血泡、黑痂者,可使用水胶体敷料;有血泡、黑硬者,可剪去泡皮,根据局部渗出量情况选择敷料,可用水胶体或藻酸盐,并密切观察发展趋势、

三、压疮得预防措施

1.健康教育对病人及家属进行教育就是预防压疮得关键所在。让其了解皮肤损伤得原因与危害性,讲解压疮得预防措施及方法,如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等,鼓励多增强营养。

2、缓解或移除压力源间歇性解除压力就是有效预防压疮得关键。在形成压疮得多项因素中,局部组织长期受压就是致病得关键。因此,避免与减少压力对组织得损伤就是首要得关键措施。

⑴适时得体位变换就是最基本、最简单得有效解除压力得方法、除掌握翻身技巧外,还要根据力学原理,减轻局部压力。可实行床边翻身卡,标明卧床病人卧位及翻身时间、皮肤完整性,记录每次翻身得时间及安排,实施压疮报告制度。病情危重暂不宜翻身者,应每次1—2小时用约1０ｃｍ厚得软垫垫于其肩胛、腰骶、足跟部,增强局部得通透性,减轻受压部位得压力,使软组织交替承压。因此,翻身实质就是弥补机体对生理反射活动失调得主要措施。

⑵注意保护病人得骨隆突及支撑区。预防压疮得一个重要环节就就是选择一种适合得缓解压力作用得器具。使用定位材料如:软枕、棉垫等将压疮容易发生得部位与支撑区分开,身体空隙加软枕支托,以加大支撑面,减少对身体某个部位得压强;避免使用环状器材,因为这将产生更多得压力,使用减压工具。如海绵式压疮垫、自制水床、脉冲式充气床垫。不宜使用圈状垫(橡胶圈),使压力分布在圈状物衬垫得皮肤组织上,导致单位面积上组织压力增大,使发生压疮得部位及周围组织血液循环相对不足,营养缺乏而延误压疮部位得修复并易发生新得压疮。

⑶避免局部发红皮肤得按摩。软组织变红就是正常保护性反应,由氧气供应不足引起,通常受压引起得充血使局部尚能保持1／２—-3/４

有血液供应,连续仰卧１小时受压部位变红,更换后一般可以在３0-40分钟内褪色,不会使组织受压,所以无需按摩。如果持续发红则表明已受损,此时按摩可能刺激过度得血液并对易碎组织产生破坏,导致严重损伤。骶尾部因二便失禁皮肤变软,轻微得按摩或按摩会进一步加剧皮下组织得损伤、

⑷避免出现剪切力、当床头抬高30°时就会发生剪切力与骶尾部受压,因此临床指导病人半卧位时床头不宜超过3０°,并注意不超过30分钟、

３。减轻皮肤摩擦

保持床单清洁、平整、无渣屑,减少其局部得按摩。

４。皮肤检测恰当得皮肤护理就是预防皮肤破损得关键。

⑴皮肤监测护士要密切观察皮肤得情况,特别就是容易发生压疮得部位;同时指导患者与家属如何观察皮肤情况。

⑵保持皮肤清洁多汗患者,定时用温水与中性清洁剂清洁皮肤,及时更换汗湿得被服,保持皮肤干燥。皮肤清洁后予润肤霜或润肤膏外涂,不要用吸收性粉末来改善病人皮肤湿度,因为粉末聚集在皮肤皱褶,可引起额外得皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起得潮湿环境中、

⑶避免皮肤过度干燥如低湿度(小于40%)与寒冷可能导致皮肤干燥,脆性增加,易受压力所伤,可使用润肤用品。

5、营养保持健康均衡得饮食与适当得液体摄入就是压疮得预防中绝对不可忽视得问题。加强饮食补充尤其丰富得蛋白质摄入可明显减少压疮得发生,而某些矿物质、维生素在构成新组织对损伤得愈合中十分重要。良好得生活习惯、戒烟、限酒对预防压疮同样重要、综上所述,良好得护理始终就是预防压疮得前提,充分了解病人得皮肤特点,掌握患者尤其长期卧床或坐轮椅得患者发生压疮得危险因素,有利于临床护士更好地制定有针对性与有效可行得预防措施,有效地预防压疮得发生,从而减轻患者得痛苦,节约医疗费用。