治疗性研究证据的评价与应用

怎样解决临床问题？
• 循证临床实践步骤(EBCP)
– 提出问题(ask a question) – 检索证据(acquire evidence) – 评价证据(appraise evidence) – 应用证据(apply evidence) – 后效评价(after assessment)
what type of question? Question of
– 抗生素对感染性疾病的痊愈率 – 手术根治早期肿瘤 – 基因治疗
3. 预防复发或并发症。 以降低病死率和提高生存质量。 4. 缓减症状、维持功能，改善生存质量。
– – 脑血管疾病致残的康复治疗 类风湿疾病控制疼痛，阻止畸形 – 急性心梗，试验目标是预防再梗死及并发症（心衰、严重心律失常），
治疗性研究证据的分级
– Medline：
查询证据的步骤
• • 选择数据库（optimal source)：
– 最佳信息数据库决定于临床问题、时间和可获得性
• • 制定检索策略(search strategy)：
– PICO和问题的类型
• • 检索结果(results):
– 如reference manager 管理
• • 筛选问Hale Waihona Puke Baidu相关的文献(screening)
方法:将脑缺血和颈内动脉阻塞患者随机分配至手术组和药物治疗
组。
• 手术成功率很高，手术结束后96％的吻合通路畅通。
结果:两组患者5年后的病死率和脑卒中发生率相同，但接受手术 治疗者的死亡发生更早。
治疗性研究的目的
1. 特异免疫: 乙肝疫苗对乙肝的发病 2. 治愈或根治：可被治愈或根治的疾病，力求实现这一目标。
第二步查询证据 (Acquire Evidence)
• Key word: carotid end arterectomy, hypertension, statin, prevent stroke • Database:
– Clinical evidence：
– Cochrane Library：
• 医学研究的最终目的是：使患者得到最好的防治效果。
• 防治性研究的复杂性
– 种属间存在差异
– 个体间存在差异 – 自体间存在差异 – 疾病本身的复杂性 – 干预措施的多重作用
例子
设想：
脑卒中颈内动脉阻塞段远端区域脑梗死 设想：病变段血管作旁路手术——改善病变区血供——可以减轻 患者的症状。 技术上是可行的
第一步提出问题 (Ask Clinical Questions)
• Patients: with history of TIA, carotid end arterectomy, hypertension, and normal lipid profile, • Intervention: statin • Compare: placebo • Outcome: decrease risk of stroke?
推荐级别 证据分级 • A 1 同质多个随机对照试验的系统评价 单个随机对照试验（可信区间窄） 观察结果为“全或无” • B 2 同质队列研究的系统评价 单个队列研究，包括低质量的RCT 结局研究 3 同质病例－对照研究的系统评价 单个病例－对照研究 • C 4 系列病例观察，包括低质量队列和病例对照研究 • D 5 基于生理、病理生理和基础研究 基于经验未经严格论证的专家意见
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence（May 2001)
怎样解决临床问题？ How to solve a clinical problem?
病例
• 一个75岁的男子，2星期前出院。
• 他接受了颈动脉内膜切除术，确认为严重的颈动脉狭窄 • 用药包括metoprolol (美多心安) 50 mg/Bid(HB), aspirin 81 mg/天. • 他从互联网上了解到，他汀类药物可预防中风，想知道他应不应该用。 • 他的TC 是5mmol/L, HDL-cholesterol 是 2.0mmol/L, LDL-cholesterol 是 2mmol/L. • 其他检测等…….
第三步评价证据 Appraise Evidence
• • 证据的真实性
• • 证据的重要性 • • 证据的实用性
证据的真实性
1.研究对象是否进行随机化分组？
2.分配方案是否进行了隐藏？
3.试验开始时试验组和对照组的基线可比性如何？
4.研究对象的随访是否完整？随访时间是否足够？ 5.统计分析是否按照最初的分组进行？ 意向治疗分析（ITT）和符合方案分析（PP） 6.对研究对象、研究执行者和资料分析者是否采用了盲法？ 7.除试验措施外，不同组间接受的其他处理是否一致？
• 将颞浅动脉与颈内动脉远端作吻合。 • 根据生理学的知识，这一治疗的价值似乎是十分明显的。
既往成功例子：
• 冠状动脉旁路手术 • 临床上获得成功而被广泛应用。
例子
实际：
颈外动脉／颈内动脉(EC／IC)旁路手术研究组
• 颞动脉旁路手术的随机对照试验 • EC／IC By pass study group．N Eng l J Med，1985，313：1191
治疗性研究证据的评价与应用
主要内容
• 治疗性研究证据评价的重要性
• 治疗性研究的目的 • 治疗性研究证据的分级 • 治疗性研究证据的评价和应用
本ppt以引用四川大学华西医院循证医学与临床流行病学中 心的陈进老师的“治疗性研究证据的评价与应用”课件为 主，引用部分版权归原创所有。
治疗性研究证据评价的重要性
查询结果
• Search results:
– Clinical evidence：NO – Cochrane Library：NO – Medline：Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart
Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 highrisk individuals: a randomised placebocontrolled trial. Lancet， 2002;360:7-22