工序质量报验单
工序质量检验通用表
检查项目
工序质量检验评定表
质量标准
单位工程名称 单元工程名称
检测项目 施工单位检查记录 监理单位验收记录
主控项目 允许偏 差项目
编号：
一般项目 许偏 差项目
专业质检员
施工单位自检结果 工序工程 质量评定 监理单位抽查意见
专业监理员
主控项目评价指标全部合格，允许偏差项目
合格率达到 %，符合设计及施工质量验
收评定标准的要求
技术负责人：
日期：
自评意见：
质量等级：
□抽检结果与自检结果相符/不相符
抽检意见：
□同意/不同意验收
监理工程师：
日期：
质量等级： 注：某工序质量出现不合格标准时，其质量记录表格连同合格项目的质量记录表格一起留存备查
编号：
A33工序质量报验单
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师日期：
注：１、未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
２、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
工序质量报验单
工程名称：西善花苑102栋编号：A 3.3—
项目经理：李晓鸣日期：2006年月日
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
2、
检查人：日期：
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师日期：
□4建筑屋面□5建筑给水、排水及采暖
□6建筑电气□7智能建筑□8通风与空调
□9电梯□□
子分部/分项/检验批名称：混凝土分项工程部位：基础底板及基础梁
验收时间：2006年月日
本次报验内容系第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：西善花苑102栋项目部
江苏省建设厅监制
工序质量报验单
工程名称：南京市中医院肛肠中心楼编号：A 3.3—
致：普兰宁监理（监理单位）
兹报验：
■1地基与基础□2主体结构□3建筑装饰装修
□4建筑屋面□5建筑给水、排水及采暖
□6建筑电气□7智能建筑□8通风与空调
□9电梯□□
子分部/分项/检验批名称：土方开挖分项部位：1～8轴基础
验收时间：2005年月日
分项分部单位工程质量报验单
A15 编号：分项(工序)/分部/单位工程质量报验认可单1、本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。
分部工程应由总监理工程师签字。
2、地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15 编号：分项(工序)/分部/单位工程质量报验认可单1、本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。
分部工程应由总监理工程师签字。
2、地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15 编号：分项(工序)/分部/单位工程质量报验认可单1、本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。
分部工程应由总监理工程师签字。
2、地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15 编号：分项(工序)/分部/单位工程质量报验认可单1、本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。
分部工程应由总监理工程师签字。
2、地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15 编号：分项(工序)/分部/单位工程质量报验认可单1、本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。
分部工程应由总监理工程师签字。
2、地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15 编号：分项(工序)/分部/单位工程质量报验认可单1、本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。
分部工程应由总监理工程师签字。
2、地基与基础、主体分部工程、单位工程，必须由企业技术（质安）部门核定。
A15 编号：分项(工序)/分部/单位工程质量报验认可单1、本表一式二分，经监理单位审批后，监理单位、承包单位各存一份。
工序质量报验单资料
第一部分：开工前资料1、中标通知书及施工许可证(乙方负责收集)2、施工合同(乙方负责收集)3、施工图审查批准书及施工图审查报告(乙方负责收集)4、质量监督登记书(乙方负责收集)5、质量监督交底要点及质量监督工作方案(乙方负责收集)6、岩土工程勘察报告(乙方负责收集)7、施工图会审记录(甲方组织乙方及设计单位参加) （表4）8、经监理（或业主）批准所施工组织设计或施工方案(乙方负责做，上报监理单位审核)9、开工报告(乙方做) （表2）10、质量管理体系登记表(参建单位都要做) （质量表）11、施工现场质量管理检查记录(乙方做) （验收表1）12、技术交底记录（表28 各个班组之间交底模板工、钢筋工、砼工）13、测量定位记录（表11）（根据甲方提供的坐标点）第二部分试验资料1、水泥物理性能检验报告2、砂、石检验报告3、各强度等级砼配合比试验报告4、砼试件强度统计表、评定表及试验报告5、各强度等级砂浆配合比试验报告6、砂浆试件强度统计表及试验报告7、砖、石、砌块强度试验报告8、钢材力学、弯曲性能检验报告及钢筋焊接接头拉伸、弯曲检验报告或钢筋机械连接接头检验报告9、预应力筋、钢丝、钢绞线力学性能进场复验报告10、桩基工程试验报告11、钢结构工程试验报告12、幕墙工程试验报告13、防水材料试验报告14、金属及塑料的外门、外窗检测报告（包括材料及三性）15、外墙饰面砖的拉拔强度试验报告16、建（构）筑物防雷装置验收检测报告第三部分材料、产品、构配件等合格证资料1、水泥出厂合格证（含28天补强报告）2、砖、砌块出厂合格证3、钢筋、预应力、钢丝、钢绞线、套筒出厂合格证4、钢桩、砼预制桩、预应力管桩出厂合格证5、钢结构工程构件及配件、材料出厂合格证第四部分施工过程资料1、设计变更2、工程测量、放线记录3、预检、自检、互检、交接检记录4、建（构）筑物沉降观测测量记录5、新材料、新技术、新工艺施工记录6、隐蔽工程验收记录7、施工日志8、砼开盘报告9、砼施工记录10、砼配合比计量抽查记录11、工程质量事故报告单12、工程质量事故及事故原因调查、处理记录13、工程质量整改通知书14、工程局部暂停施工通知书15、工程质量整改情况报告及复工申请16、工程复工通知书第五部分必要时应增补的资料1、勘察、设计、监理、施工（包括分包）单位的资质证明2、建设、勘察、设计、监理、施工（包括分色）单位的变更、更换情况及原因3、勘察、设计、监理单位执业人员的执业资格证明4、施工（包括分包）单位现场管理售货员及各工种技术工人的上岗证明5、经建设单位（业主）同意认可的监理规划或监理实施细则6、见证单位派驻施工现场设计代表委托书或授权书7、设计单位派驻施工现场设计代表委托书或授权书8、其他第六部分竣工资料1、施工单位工程竣工报告2、监理单位工程竣工质量评价报告3、勘察单位勘察文件及实施情况检查报告4、设计单位设计文件及实施情况检查报告5、建设工程质量竣工验收意见书或单位（子单位）工程质量竣工验收记录6、竣工验收存在问题整改通知书7、竣工验收存在问题整改验收意见书8、工程的具备竣工验收条件的通知及重新组织竣工验收通知书9、单位（子单位）工程质量控制资料核查记录（质量保证资料审查记录）10、单位（子单位）工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录11、单位（子单位）工程观感质量检查记录（观感质量评定表）13、工程质量保修合同（书）（有施工单位填写）14、建设工程竣工验收报告（由建设单位填写）15、竣工图签证须知：一、现场签证单填写要求所有工程量必须经现场测量后填写，到场人员必须当场在现场签证单上签字或当场在记录的原始数据上签字，后补签签证单。
园林绿化工序质量报验单
园林绿化工序质量报验单江苏省建设厅建设监理处监制苗木进场检验记录注1：本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。
苗木进场检验记录注1：本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。
苗木进场检验记录注1：本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。
苗木进场检验记录编号：注1：本表由施工单位填写，施工单位、监理单位各保存一份。
园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：园林绿化工序质量报验单单位工程：兴化大道南延景观带绿化工程编号：江苏省建设厅建设监理处监制植物材料分项工程质量检验评定表工程名称：兴化大道南延景观带绿化工程编号：。
工序单元工程施工质量报验单
（承包[ ]质报 号）
合同名称： 合同编号：
致（监理机构）：
□ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方复核。
附：□工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
□单元工程施工质量评定表
□单元工序施工质量检查、检测记录
承包人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
日 期： 年 月 日
监理机构ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持材料。
监 理 机构：（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日 期： 年 月 日
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构复核后，监理机构份、返承包人份。青山埋白骨，绿水吊忠魂。
工程施工质量报验单
监理机构意见
复核结果：
□同意进入下一工序 □不同意进入下一工序
□同意进入下一单元工程 □不同意进入下一单元工程
附件：监理复核支持
监理机构（名称及盖章）
监理工程师：（签名）
日期： 年 月 日
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人份、监理机构份、发包人份、设代机构份。
XXXX工序/单元工程施工质量报验单
合同名称： 合同编号：XXXX
致（监理机构）：
□ 工序/□ 单元工程已按合同要求完成施工，经自检合格，报请贵方核验。
附：□工序施工质量评定表
□工序施工质量检查、检测记录
检测记录
承 包 人：（现场机构名称及盖章）
质检负责人：（签名）
工程质量报验表
3、未经项目验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
4、承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
工程质量报验表
致（监理单位/实施单位）：
根据合同约定我单位已经完成XXX改造工程的施工，自评为合格，现申请对XXXXXX改造工程进行验收。
本次报验内容为第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
附件：
承包单位项目经理部（章）：
项目经理/日期：
项目监理部签收人姓名及时间
实施单位签收人姓名及时间
监理单Байду номын сангаас验收意见
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
说明：
专业监理工程师/日期：总监理工程师/日期：
实施单位验收意见
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
说明：
工程师/日期：项目负责人/日期：
注：1、本表用于关键、重点、隐蔽性或首件工程报审。
江苏省建筑工程资料表格--工序质量报验单【模板范本】
□ 6建筑电气 □ 7智能建筑□ 8通风与空调
□ 9电梯 □ □
子分部/分项/检验批名称:室外给水管沟及井室安装工程检验批验收记录
部位:给水管道验收时间：2014年4月28日
本次报验内容系第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章）：
本次报验内容系第1次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并呈报相应资料。
承包单位项目经理部(章)：
项目经理：时间：
项目监理机构签
收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录:
1．收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：。
2．
检查人：日期:
监理意见：
□ 可进行后续施工.
致:徐州市建设工程监理有限公司（监理单位)
兹报验：
□ 1地基与基础□ 2主体结构 □ 3建筑装饰装修
□ 4建筑屋面□ 5建筑给水、排水及采暖
□ 6建筑电气 □ 7智能建筑□ 8通风与空调
□ 9电梯 □ □
子分部/分项/检验批名称：锅炉房管道安装工程检验批质量验收记录
部位:锅炉房管道验收时间：2014年8月1日
承包单位项目经理部(章）：
项目经理：时间：
项目监理机构签
收人姓名及时间
承包单位签收
人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1．收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：.
2．
检查人：日期：
监理意见：
□ 可进行后续施工。
□ 核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构（章)：
给排水工序报验工序质量报验单
验收结论：
专业监理工程师：
(建设单位项目专业负责人)年月日
A3.3
工程名称：南通润宝行宝马4S店编号：A3.3—
致：南通兴港工程咨询监理有限公司（监理单位）
兹报验
□1地基和基础□2主体结构□3建筑装饰装修
□4建筑屋面■5建筑给水、排水及采暖□6建筑电气
⒉
检查人：时间：
监理意见：
□未发现问题可进行后续施工。
□核验未通过，整改后再报。
项目监理机构（章）
专业监理工程师：
日期年月日
注：1未经项目监理机构验收通过，承包单位不得进入下道工序施工。
2承包单位项目经理部应提前提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
SN2.14
工程名称
南通润宝行宝马4S店
施工单位
三油二布防腐
一
般
项
目
1
给水引入管道与排水排出管的水平净距不得小于1m。
室内给水与排水管道平等敷设时，两管间的最小水平净距不得小于0.5m;交叉铺设时，垂直净距不得小于0.15m。给水管应加套管，其长度不得小于排水管管径的3倍。
＞0.5m
2
管道及管件焊接的焊缝表面质量应符合下列要求：
⒈焊缝外形尺寸应符合图纸和工艺文件的规定，焊缝高度不得低于母材表面，焊缝产材应圆滑过渡。
试验人
试验结果：
1～3层JL-1生活给水管承压水压试验，试验符合规范，全过程不渗不漏未见异常，自检合格。
专业技术负责人：项目专业质检员：2011年5月23日
验收结论：
专业监理工程师(建设单位专业项目负责人)：年月日
SN2.17
工程名称
分部分项工程质量报验单
工程名称：
致监理公司
我方（分项（工序）/分部/单位）工程已完成施工，按有关规范、验评标准进行了自检，质量验收合格，请查验。
附件：1、质量保证资料汇总表页
2、隐蔽工程检查记录单页
3、检验批质量验收记录页
4、分项工程质量验收记录页
5、分部（子分部）工程质量验收记录页
6、单位（子单位）工程质量竣工验收记录页
承包单位（章）
项目经理
日 期
审批意见：
项一式二份，经监理单位审批后，建设单位、承包单位各存一份。
2、分项、分部工程不合格时，应发《整改通知》。
3、分部工程、分项工程、必须由企业技术部门和总监理工程师签字。
工序质量报验单(模板)
工序质量报验单
工程名称：霍尔果斯经济开发区兵团分区道路工程建设项目纵一路
致：霍尔果斯经济开发区兵团分区道路工程建设项目监理组
兹报验：
1、模板工程（K1+040~K1+200）
验收时间：
本次报验内容系第次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1、收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
2、
检查人:日期：
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序施工，整改后再报。
项目监理机构(章):
专业监理工程师：日期：
致：霍尔果斯经济开发区兵团分区道路工程建设项目监理组
兹报验：
1、模板工程（K1+600~K1+800）
验收时间：
本次报验内容系第次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
工序质量报验单
工程名称：霍尔果斯经济开发区兵团分区道路工程建设项目纵一路
致：霍尔果斯经济开发区兵团分区道路工程建设项目监理组
兹报验：
1、模板工程（K1+800~K1+874.855；K1+940~K2+000）
验收时间：
本次报验内容系第次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整,并呈报相应资料。
工程施工质量报验单
竣工资料
〔施工资料〕工程名称：
建设单位：
设计单位：
监理单位：
施工单位：
卷内名目
工序质量报验单工程名称：—
注：地下水位深度项中，种植耐水湿树种除外。
年月日
工序质量报验单
工程名称：—
工序质量报验单工程名称：—
Ａ３.２材料(构配件)、设备进场使用报验单
工程名称：编号：
施工工程经理部〔章〕：
工程经理：专业监理：
Y—2 时刻：时刻：
植物材料分项工程质量检验评定表
年月日
工程竣工报验单工程名称：编号：A7—
江苏省建设厅监制
工程施工质量合格证实〔竣工报告〕
建设工程质量监督档案ZJ20.3：工程监理质量评估报告
工程监理质理评估报告
竣工验收证实书。
工序报验单范本
工程质量报验表
制
工程质量报验表
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监
制
钢筋隐蔽工程验收记录统表
第页共页
工程质量报验表
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
、
工程质量报验表工程名称：上海花园编号：—
制
混凝土浇筑报审表
工程名称：长庄安置小区61#楼编号：－
江苏省住房和城乡建设厅监制
、
工程质量报验表
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
工程质量报验表
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
工程质量报验表工程名称：上海花园编号：—
制。
工序质量报验单(水利格式)
CB18 单元工程施工质量报验单
（承包[2014]质报号）
合同名称：梅巷危旧房改造河道、驳岸、闸站及人行桥工程合同编号：CF—1999—0201 承包人：苏州创元建设工程有限公司
说明：本表一式份，由承包人填写，监理机构审签后，承包人2份，监理机构、发包人各1份。
基坑土方开挖工序质量评定表表3.3.1
表5.1.0
注：标有Δ为主要检测项目
钢筋制作安装工序质量评定表
续表5.2.0
注：标有Δ为主要检测项目。
止水、伸缩缝安装工序质量评定表表5.3.0
注：标有Δ为主要检测项目。
CB17 混凝土浇筑开仓报审表
（承包[2012]开仓号）
合同名称：吴中区木渎镇白塔浜、长石河综合整治工程合同编号：SDJ.CL2012-222 承包人：苏州创元建设工程有限公司
混凝土浇筑工序质量评定表
现浇混凝土基础底板尺寸质量评定表
现浇混凝土外观质量评定表
注：标有Δ为主要检测项目。
混凝土单元工程综合质量评定表
表5.5.1。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2、承包单位项目经理部应提出本报验单，并给予配合。
江苏省建设厅监制
工程验收记录
第页共页
工程名称
项目经理
分项工程名称
专业工长
隐蔽工程名称
施工单位
施工标准名称及代号
GB50210-200自查记录
监理（建设）单位验收记录
43#楼公区部位墙面抹灰
施工单位自查结论
合格
项目技术负责人（盖章）：年月日
监理（建设）单位验收结论
监理工程师：
（建设单位项目负责人）年月日
工序质量报验单
工程名称：编号：A3.5
致：扬州创业监理有限公司
茲报验：
□1地基与基础□2主体结构
□3建筑装饰装修□4建筑屋面
□5建筑给水、排水及采暖□6建筑电气
□7智能建筑□8通风与空调□9电梯
子分部/检验批名称：部位：
验收时间：
本次报验内容系第次报验，本项目经理部已完成自检工作且资料完整，并报相应资料。
承包单位项目经理部（章）：
项目经理：日期：
项目监理机构签收人姓名及时间
承包单位签收人姓名及时间
监理抽查数据及情况记录：
1.收到施工相应自评/检查资料和验收记录表共页，收到时间：
2.
。
检查人：日期：
监理审查意见：
□可进行后续施工。
□核验未通过，不得进入下道工序，整改后再报。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：