第八章 病案质量管理
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、引言病案是医疗活动的真实记录，是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映。
为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。
二、目的本制度旨在规范病案管理流程，确保病案的完整性、准确性、及时性和安全性，为医疗、教学、科研、保险理赔、法律诉讼等提供可靠的依据。
三、适用范围本制度适用于我院所有住院和门诊病案的管理。
四、职责分工1、临床科室负责如实记录患者的诊疗信息，确保病案内容的真实性、准确性和完整性。
按照规定的时间完成病案的书写和提交。
2、病案室负责病案的收集、整理、装订、归档、保管和利用。
对病案进行质量控制，提出整改意见，督促临床科室改进。
3、医务科负责制定和修订病案管理相关制度和规范。
组织病案质量检查和评估，对违反病案管理制度的行为进行处理。
4、信息科负责病案管理信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行。
协助病案室进行病案数据的统计和分析。
五、病案书写规范1、临床医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病案，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。
2、病案内容应包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、出院记录等。
3、病案书写应使用医学术语，表达准确、规范，逻辑严谨。
六、病案提交与回收1、住院病案应在患者出院后 24 小时内提交至病案室，门诊病案应在诊疗结束后及时提交。
2、病案室工作人员应定期到临床科室回收病案，对未按时提交的病案进行催交。
七、病案整理与装订1、病案室工作人员应按照规定的顺序对回收的病案进行整理，包括排序、编码、粘贴检验报告等。
2、整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。
八、病案归档与保管1、装订好的病案应按照住院号或门诊号进行归档，归档应准确、及时，便于查找。
2、病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全。
第八章病案质量管理
一、与质量有关的概念
（十一）病案质量管理 病案质量管理主要包括制定质量目标，进行质量控制和质量改进，它是医疗质量管理的重要
环节，是医院管理的基础。其基础工作包括：标准化工作、质量信息工作、质量责任工作、质量教育工 作。 病案质量管理的必要性： ➢提高医疗质量，保障医疗水平 ➢法律、法规的要求 ➢基本医疗保险、商业保险的要求
一、与质量有关的概念
（八）质量改进 质量改进致力于增强满足质量要求的能力。是通过改进产品或服务的形成过程来实现的。质量改 进系统的构成：改进对象、改进主体、改进目标、改进的内外条件等。改进活动构成：组织质量 改进小组、确定改进项目、调查可能的原因、确定因果关系、采取预防或纠正措施、确认改进效 果、保持改进成果、持续改进。 （九）质量管理体系 质量管理体系是建立质量方针和质量目标并实现这些目标的一组相互关联或相互作用的要素。包 括管理职责、资源管理、产品实现、测量分析和改进4个过程。首先依据质量方针建立质量目标， 为实现质量目标确定相关过程、展开相关活动、配备相关资源，以建立一个完整的体系。
二、病案质量管理常用方法
（四）6西格玛管理 （1）管理理念 ➢以患者为关注焦点的病案质量管理原则 ➢流程管理 ➢依据数据决策 ➢全员参与 ➢持续改进
二、病案质量管理常用方法
（2）管理模式
6西格玛管理模式是系统的解决问题的方法和工具。它主要包含一个流程改进模式，即DMAIC模 式。
1．定义阶段（Define）
一、与质量有关的概念
（十）病案质量 病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用等一系列工作环节按照各项工作预订标准
和要求衡量需要达到的程度。包含两方面的内容：病案管理质量和病案书写质量。 病案管理质量是对病案管理专业人员所进行的病案收集、整理、装订、统计及归档等过
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案管理是医院管理中的重要环节之一，对于提高医院服务质量、保障患者权益、优化医疗资源的配置起到至关重要的作用。
为了规范和完善病案管理，提高管理质量，医院制订了病案管理质量管理制度，以确保病案管理工作的准确性、规范性和及时性。
一、制度目的病案管理质量管理制度的目的是为了加强医院内部病案管理工作，规范病案管理的相关流程和操作，提高病案管理工作的质量和效率，确保医疗服务的连续性和安全性。
二、适用范围本制度适用于医院内所有负责病案管理的相关人员，包括医务科、财务科、信息科等。
三、病案管理相关流程1. 病案首页的填写医院应指定专门人员负责病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
填写人员应仔细核对患者的个人信息、诊断信息、手术信息等，并及时进行修改和更新。
2. 病历的书写与保存医生在诊断过程中应详细记录患者的病情、诊疗过程、用药情况等内容，并签字确认。
病历应保存在医院的电子病历系统中，确保病历信息的安全和易查性。
3. 病案质量评审医院应设立病案质量评审小组，定期对病案质量进行评审。
评审内容包括病案首页填写的准确性、病历的完整性、医嘱执行情况等。
评审小组应及时发现问题并提出改进建议。
4. 病案资料的归档和保管医院应建立完善的病案资料归档和保管制度，确保病案资料的完整性和安全性。
归档工作应按照一定的分类和标识方式进行，便于查找和检索。
五、考核与奖惩机制医院应建立病案管理质量考核制度，对相关人员进行绩效评估。
评估依据包括病案管理工作的准确性、及时性、规范性等方面。
对于表现优秀的人员可以给予表彰和奖励，对于表现不佳的人员应制定相应的纠正措施。
六、培训与交流医院应定期组织病案管理相关培训和交流活动，提高相关人员的专业知识和技能。
通过培训和交流，加强团队合作，提高病案管理工作的整体水平。
七、制度的执行和监督医院领导应高度重视病案管理质量管理制度的执行情况，加强对相关工作的监督和指导。
定期开展内部巡查，检查病案管理工作的执行情况，及时发现问题并采取相应的措施加以解决。
病案质量管理制度
病案质量管理制度一、概述病案质量管理是医院管理工作中的一个重要组成部分，是医院为提高医疗质量和服务水平，保障患者权益，促进全院质量持续改进而采取的一项有效措施。
本制度是医院病案管理工作的基本规范，旨在规范病案管理工作流程，明确病案管理责任，加强对病案质量的监控和评估，确保病案质量的准确性、完整性和规范性。
二、病案管理机构设置医院设立了病案管理科，主要负责医院病案管理工作的组织协调和监督指导。
其组织架构如下：1.病案管理科设有科长负责全科工作的组织协调，副科长负责病案质量管理相关工作的具体操作。
2.下设病案质量管理组，负责病案质量监督、评估和改进工作。
3.下设病案归档组，负责病历的整理、归档和管理。
三、病案管理流程1.病案管理的全程管理流程包括病案开立、整理、归档和质量评价等环节。
2.病案管理科要建立病案管理手册，明确各环节的工作流程和标准操作规程。
3.医院要建立病案管理信息化系统，实现病案电子化管理。
四、病案质量监督和评估1.医院要定期开展病案质量评价工作，对病案质量进行监督和检查。
2.病案管理科要建立病案质量检查和评估制度，对病案的完整性、准确性和规范性进行评价。
3.医院要建立病案质量评价标准，根据标准进行病案质量分级评定，定期发布评价结果。
五、病案质量改进措施1.医院要组织开展病案质量改进活动，针对评价结果中存在的问题和不足，采取有效措施加以改进。
2.病案管理科要建立病案质量改进计划，明确改进目标和措施，追踪改进效果。
3.医院要定期组织病案管理人员进行培训，提高其病案管理水平和质量意识。
六、病案质量管理的目标1.提高病案质量，保证病案信息的真实性和完整性。
2.规范医疗行为，提高医疗服务水平，保障患者权益。
3.促进医院全面质量管理，推动医院质量不断提升。
综上所述，医院要加强病案质量管理，建立规范的管理制度，完善管理体系，提高病案管理水平和质量，确保医疗安全和患者满意度，促进医疗质量持续改进和提升。
病案质量管理
病案质量管理在医疗保健行业中，病案质量管理是一项至关重要的任务。
病案质量管理通过对病案的收集、记录、整理和归档等过程中的质量控制和评估，旨在提高医疗服务的质量和安全性，保护患者的权益，促进医院管理的规范性和科学性。
本文将探讨病案质量管理的重要性、目标、关键要素以及实施过程。
一、病案质量管理的重要性病案质量管理的重要性不言而喻。
首先，病案质量管理有助于医院提供高质量的医疗服务。
通过对病案的质量控制和评估，医院能够及时发现和纠正问题，确保医疗过程中的准确性和安全性。
其次，病案质量管理对于维护患者的权益非常重要。
每一个病案背后都有一个患者，他们在求医治疗中寄托了对医生和医疗机构的信任。
如果病案质量存在问题，就有可能导致医疗事故的发生，进而损害患者的权益。
最后，病案质量管理对于医院的管理具有重要意义。
通过对病案的管理和评估，医院能够及时发现管理问题，优化资源配置，提高医疗效率和运营水平。
二、病案质量管理的目标病案质量管理的目标是改进医疗服务的质量和安全性，通过提高病案管理的效率和效果，实现对医疗机构的全面监控和质量控制。
具体而言，病案质量管理有以下几个方面的目标：1. 确保病案信息的准确性和完整性。
病案作为医疗信息的重要组成部分，需要准确记录患者的疾病状况、治疗方案、手术记录等信息。
只有通过保证病案信息的准确性和完整性，才能避免因信息错误导致的医疗事故和争议。
2. 提高病案管理的规范性和科学性。
通过建立标准化的病案管理流程和规范，使病案管理的过程更加规范、科学。
这包括制定合理的病案分类和编码规则、规范病案填写和归档流程等。
3. 加强对医院内部各个环节的监控和质量控制。
病案质量管理不仅仅是对病案本身的管理，还需要对与病案相关的各个环节进行监控和质量控制。
这包括对医生的诊断和治疗过程进行监控、对手术和护理过程进行质量评估等。
4. 提供决策支持和质量改进的依据。
通过对病案信息的收集和整理，病案质量管理能够为医院决策提供依据。
(最新版)医院病案质量管理制度
(最新版)医院病案质量管理制度一、前言为加强医院病案质量管理，确保医疗质量和病案信息的完整性、准确性及安全性，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构病案管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、准确、完整、及时、安全的原则，确保病历的原始性、连续性和可追溯性。
2. 保存期限：门（急）诊病历保存期限不少于15年，住院病历保存期限不少于30年。
特殊病例应根据相关要求，适当延长保存期限。
3. 保存方式：采用电子病历与纸质病历相结合的方式保存。
电子病历应通过信息系统进行备份，确保数据安全；纸质病历应放置在符合档案保管条件的库房内，避免受潮、霉变、虫蛀等现象。
4. 保存要求：（1）门（急）诊病历：患者就诊结束后，由接诊医师在规定时间内完成病历书写，并由相关部门负责整理、归档。
（2）住院病历：患者出院后，由责任护士负责收集、整理病历，经主治医师审核无误后，交由病案室统一归档。
（3）病历保存过程中，应定期进行质量检查，发现问题及时整改。
5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经院领导审批后，可按照规定程序进行销毁。
销毁过程中，应做好记录，并由相关人员签字确认。
6. 病历保存管理责任：病案室负责全院病历的保存、管理和提供查阅服务；各临床科室负责本科室病历的收集、整理和归档工作；医务部门负责对病历保存管理进行监督、检查。
三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚、工整，不得涂改、撕毁。
（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、土语。
（3）病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
2. 书写内容：（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等内容。
（2）住院病历：包括入院记录、病程记录、手术记录、护理记录、医嘱单、辅助检查报告、出院记录等。
3. 书写时间：（1）门（急）诊病历：应在就诊结束后24小时内完成。
病案质量管理制度
病案质量管理制度在医疗行业中，病案质量是一个至关重要的问题。
病案质量管理制度的建立和执行对于保障医疗服务的安全、有效、高质量具有重要意义。
本文将从病案质量管理制度的定义和目标、制度的主要内容和要求以及执行过程中的重要考虑因素等方面进行探讨。
一、病案质量管理制度的定义和目标病案质量管理制度是指医疗机构为提高病案质量，规范医疗服务，确保医疗过程和结果的准确性、完整性、及时性等方面所制定的一系列制度和规范。
其主要目标包括：1. 提高医疗服务质量。
通过管理病案的整个过程，确保医疗服务的准确性和规范性，为患者提供高质量的医疗服务。
2. 保障医疗安全。
通过改进病案管理的程序和标准，减少医疗差错的发生，保障患者的安全。
3. 提高医疗机构管理水平。
病案质量管理制度的建立和执行，有助于医疗机构优化管理流程，提高管理效能。
二、病案质量管理制度的主要内容和要求病案质量管理制度的内容和要求因地区和机构而异，但一般包括以下几个方面：1. 病案质量管理责任制。
明确医疗机构相关部门和岗位的病案质量管理职责，确保责任明确、分工合理。
2. 病案的登记和归档管理。
规范病案的登记、归档和保管程序，确保病案记录的完整性和安全性。
3. 病案质量评审和监测。
建立病案质量评审制度，定期对病案质量进行审查和评估，并制定改进措施。
4. 信息系统的支持。
加强信息技术的应用，建立健全的信息系统支持病案质量管理工作。
5. 病案质量培训和教育。
对医务人员进行病案质量管理培训和教育，提高其病案管理能力和质量意识。
三、病案质量管理制度的执行过程中的重要考虑因素在病案质量管理制度的执行过程中，还需要考虑以下重要因素：1. 法律法规的遵守。
病案质量管理制度的执行必须符合国家法律法规的相关规定，确保合法合规。
2. 患者隐私的保护。
在病案管理过程中，应加强患者隐私保护意识，严格控制病案信息的使用和传播。
3. 制度的适应性和可操作性。
制定病案质量管理制度时，应考虑到各个医疗科室的实际情况，确保制度的适应性和可操作性。
病案质量管理体系
病案质量管理体系病案质量管理体系⒈简介⑴目的病案质量管理体系的目的是确保医院病案质量达到国家标准和规范要求，提供高质量的医疗服务。
⑵适用范围本文档适用于医院内所有与病案质量相关的部门和人员，包括临床科室、医务部、信息科等。
⑶定义- 病案质量：指病案中的信息准确、完整、规范，并符合相关法律法规和规范的程度。
- 病案质量管理：指通过制定相关制度、规范及执行措施，对病案的收集、整理、质检等环节进行管理和控制的过程。
- 病案质量管理体系：指医院内建立的一套完整的管理体系，包括制度设立、人员培训、流程控制等，旨在实现病案质量的全面管理。
⒉病案收集与整理⑴病案收集- 病案收集责任部门和责任人 - 病案收集范围和对象- 病案收集流程和要求⑵病案整理- 病案整理责任部门和责任人 - 病案整理流程和要求- 病案整理的质量控制措施⒊病案质检与编码⑴病案质检- 病案质检责任部门和责任人 - 病案质检流程和要求- 病案质检的质量控制措施⑵病案编码- 病案编码责任部门和责任人 - 病案编码流程和要求- 病案编码的质量控制措施⒋病案归档与保管⑴病案归档- 病案归档责任部门和责任人 - 病案归档流程和要求- 病案归档的质量控制措施⑵病案保管- 病案保管责任部门和责任人 - 病案保管要求和安全措施 - 病案保管的质量控制措施⒌病案查询与利用⑴病案查询- 病案查询的流程和要求- 病案查询的权限和责任- 病案查询的质量控制措施⑵病案利用- 病案利用的目的和范围- 病案利用的流程和要求- 病案利用的质量控制措施⒍病案质量管理考核⑴考核周期⑵考核内容⑶考核标准⑷考核结果处理附件：病案质量管理制度、病案质量管理流程图、相关表格等。
法律名词及注释：- 病案管理条例：指《病案管理条例》（国家卫生健康委员会令第55号）。
- 病案质量：指病案中的信息准确、完整、规范，并符合相关法律法规和规范的程度。
- 病案质检：指对病案质量进行检查和评估的过程。
病案质量管理PPT课件
“既然新《规范》明确了病历如何修改，就说明病历是可 以修改的。但在对簿公堂时，为什么医院往往会处于不利、 被动位置呢？”
对此，多名与会法官一致认为，在审理时，司法人员更关 注的是病历到底是被“修改”了，还是被“篡改”了。
“如果是对救治无大碍的个别错字、别字、疏忽造成的小 瑕疵进行修改，就倾向于认可病历作为证据的真实有效性； 如果病历改动部分影响对整个诊疗过程的判断、与患者损 害后果之间存在因果关系，法院一般不会将这部分病历作 为实施正确医疗行为的证据。”“修改病历，即使符合规 范，只要对病程、治疗有绝对影响，医院就要对此进行说 明、举证。比起修改得规范与否，我们更关注修改部分对 病程、治疗的影响。”
案例
在一份病历中，针对同一次抢救过程，医生在病 程记录、护士在护理记录中都做了记载。
医生记录4pm血压80/60mmHg，给予A，B，C 三项治疗措施；
护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B，C，A 三项治疗措施。
患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压 是多少，到底是什么给药顺序。
1.病案首页内容及填写要求
基本信息 住院日数 诊断与主要诊断 确诊日期 手术 手术并发症 麻醉 院内感染 出院时情况
ICD-10编码 根本死因 病理诊断 抢救次数及成功标准 死亡 过敏药物 传染病报告卡 诊断对照 病历质量评定 用正楷签署全名
病案服务管理制度范本(五篇)
病案服务管理制度范本为加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观，真实，完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，特制定病案服务管理制度。
一、医院受理下列人员河机构复印病案资料的申请：____公安机关，检察院，法院：二、申请时间1.正常情况下并人在出院____个工作日后方可道病案室申请复印归档病案。
运行病案如按规定需要复印的，由该病区医务人员通知病案室人员道病房调取病案。
2.复印时间：周一至周六(法定节假日除外)，上午：8：00~12：00，周一至周五下午：13：30~16：30.三、受理复印病案资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：1.申请人为患者本人的，应当提供其有效____明2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效____明，申请人与患者代理关系的法定证明材料(授权委托书)3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效____明，申请人市死亡患者近亲的法定证明材料4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理的有效____明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料5.申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效____明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料，患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效____明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
合同或者法律另有规定的除外。
____公安，司法机关因办理案件，需要查阅，复印病历资料的，应当在公安，司法机关出具采集证据的法定证明(介绍信)及执行公务人员的有效____明(____人以上)后予以协助。
7.以上证明材料由病案室及医务科进行审核。
四、复印病案流程1.申请。
患者或代理人或代理机构出示相关证明，向医务科提出申请，经审核合格后方可复印。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案管理质量管理制度是医院为提高病案管理质量而制定的一系列规章制度，旨在确保病案信息的准确性、完整性和保密性，提高医疗服务质量和安全性，便于医学教育和研究的开展。
该制度具有重要意义，对医院的运行和发展具有重要的指导作用。
一、病案管理责任部门和人员1. 病案管理部门：医院应设立病案管理部门，负责病案管理相关工作。
2. 病案质量管理人员：病案管理部门应配备专职病案质量管理人员，负责日常的病案质量管理工作。
3. 医疗科室负责人：各科室负责人应负责本科室的病案管理工作，确保病案的完整、准确和及时归档。
二、病案管理流程1. 病案信息收集：医院开展病案管理前，必须明确病案信息的收集内容和时间节点，确保信息的及时性和准确性。
2. 病案归档：医院应建立规范的病案归档流程，保证病案归档的完整性和一致性。
3. 病案质量审核：医院应制定病案质量审核的具体内容和流程，定期开展病案质量审核，及时发现和解决病案管理中存在的问题。
4. 病案退费审核：医院应建立病案退费审核制度，确保退费的合规性和合理性。
三、病案管理质量监控1. 统计分析：医院应制定统计分析指标，定期对病案管理质量进行监控和分析，及时调整管理策略。
2. 报表发布：医院应定期发布病案管理质量报表，向内部和外部部门公开，促进信息的透明和公正。
3. 不良事件处理：医院应建立不良事件处理制度，对病案管理中的不良事件进行有效的处理和纠正，减少类似事件的再次发生。
四、病案管理质量评估与改进1. 自查自评：医院应自主开展病案管理质量评估和改进工作，建立完善的病案管理自评体系。
2. 外部评估：医院应定期请专业机构对病案管理质量进行外部评估，以便及时发现和解决潜在问题。
3. 经验总结：医院应定期召开病案管理经验总结会，推广和分享优秀的管理经验，提高管理水平和能力。
五、病案管理质量管理制度的效益1. 提高医院服务质量：病案管理质量管理制度的实施，可以保证病案信息的准确性和完整性，提高医院的服务质量。
病案质量管理制度
病案质量管理制度一、总则1.1 为健全医院的病案质量管理机制，提高医疗服务质量，规范病案管理流程，依法保护医疗信息安全，订立本病案质量管理制度。
1.2 本制度适用于医院内全部病案管理工作相关人员，包含医生、护士、信息管理人员等。
1.3 病案质量管理的目标是供应精准、安全、高效的病案管理服务，确保病案信息的准确性和完整性。
二、病案登记与归档2.1 每一例住院患者均应在医院信息系统中登记建立病案，即使患者以门诊形式挂号就诊后住院，也应新建住院病案。
2.2 留观、转科、留院察看等情况应及时更新病案信息，并在转科或出院时完成相应的操作。
2.3 用于病案归档的纸质病历应按规定要求使用规格统一、质量可靠的文档，病案归档前必需完成病案编码的工作。
2.4 归档的病案需定期检查，质量监控人员应抽检归档病案的完整性和准确性。
三、病案质量管理与审核3.1 医务部门应设置病案质量管理小组，负责病案管理工作的监督、评估和改进。
3.2 病案质量管理小组应定期组织病案质量评审工作，对病案质量进行监督和评估。
3.3 病案质量评审应包含病案完整性、规范性和准确性的综合评估，同时要对重点科室和重点手术病案进行重点检查。
3.4 病案质量评审的结果应及时通报给相关科室，并要求整改并反馈整改措施。
3.5 病案质量评审的数据应及时报送给上级行政部门，并参加相关行政考核。
四、病案编码与质量掌控4.1 全部病案应在出院24小时内完成病案编码，确保病案编码工作的及时性和准确性。
4.2 在病案编码过程中，医务人员应认真查阅病历文书和检查结果，遵从国家和行业的编码规范，确保编码的准确性和规范性。
4.3 病案编码工作应由经过专业培训并持有相关资格证书的人员负责，并进行定期的培训和考核。
4.4 病案编码部门应建立质量监控机制，定期抽检已编码病案的准确性和规范性，及时矫正错误和不规范的编码行为。
五、病案信息安全与保密5.1 病案信息为敏感信息，必需严格保密，未经患者同意或法律授权，任何人员不得擅自查阅、复制或泄露病案信息。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度在现代医疗体系中，病案管理质量管理制度发挥着至关重要的作用。
它不仅是医疗机构内部管理的重要依据，也是为患者提供高质量医疗服务的基础。
本文将就病案管理质量管理制度的重要性、目标、要点和实施流程进行详细阐述。
一、病案管理质量管理制度的重要性病案管理质量管理制度是医疗机构提高医疗质量和管理效率的核心机制，具有以下重要性：首先，它是医疗机构内部管理的基本依据。
病案是医疗过程中生成的一份重要文档，对于医疗机构的管理和决策具有重要价值。
通过建立病案管理质量管理制度，可以规范病案的记录、归档和管理流程，提高信息的准确性和可靠性。
其次，它是促进医疗质量持续改进的重要手段。
病案管理质量管理制度可以通过定期的质量评估和分析，发现医疗过程中的不足之处，并制定相应的改进措施。
通过对病案质量的管理，可以推动医疗质量的不断提升，确保患者得到最优质的医疗服务。
最后，它是保障患者权益和医患信任的重要保障措施。
病案管理质量管理制度可以明确医疗机构的责任和义务，规范医疗服务流程，保障患者的合法权益。
合理、透明的病案管理制度有助于建立良好的医患关系，增强患者对医疗机构的信任，维护医疗服务的稳定性和可持续性。
二、病案管理质量管理制度的目标病案管理质量管理制度的目标是提高医疗质量、提升患者满意度和保证医患双方权益。
具体目标包括：1. 提高病案质量。
通过规范病案的记录、整理和管理流程，确保病案信息的完整性、准确性和可靠性。
2. 强化医疗质量监控。
通过建立完善的质量评估机制，定期对病案进行质量评估和分析，及时发现不足之处，促进医疗质量的不断改进。
3. 完善医疗服务流程。
通过明确医疗服务的规范和程序，加强医患沟通和信息交流，提升患者满意度和医疗服务的效率。
4. 保护医患双方权益。
通过建立明确的责任和义务制度，保障患者的合法权益，维护医患关系的稳定和和谐。
三、病案管理质量管理制度的要点1. 病案记录的规范要求。
要求医务人员在患者就诊期间严格按照规定的格式和要求记录病案信息，包括基本信息、诊断信息、治疗过程、随访情况等。
病案管理质量控制指标(2024年版)
引言概述：病案管理质量控制是医疗机构提高医疗质量、优化医疗资源配置、提高服务水平的重要手段。
作为医疗质量管理的重要组成部分，病案管理质量控制指标的制定和实施对于提高病案质量、完善医疗服务、降低医疗风险具有重要意义。
本文将针对2024年版的病案管理质量控制指标（二）进行详细阐述。
正文：一、病案数据完整性控制1.病案记录完整性要求确保病案记录包含必备的核心数据，例如患者信息、入院记录、主要诊断和手术操作等。
加强对病案记录的审核和核对，确保数据的准确性和完整性。
2.病案首页填写规范要求要求质控人员和医务人员对病案首页的填写进行规范化培训。
加强对病案首页填写的质量评估，建立评估体系和考核机制。
3.病案其他相关文书补齐要求要求及时补齐医嘱单、护理记录单、手术记录等相关文书，确保病案记录的完整性。
4.病案数据质量监测建立定期监测机制，对病案数据进行抽样核查，及时发现和纠正数据质量问题。
5.病案数据统计分析利用病案数据进行统计分析，发现潜在的问题，为医疗质量改进提供依据和参考。
二、病案质量评估控制1.病案质量评估指标体系建立科学合理的病案质量评估指标体系，包括病案完整性、准确性、规范性等方面的指标。
2.病案质量评估方法制定病案质量评估方法，包括随机抽样、专家评审、对照组比较等方法，确保评估结果的客观性和可靠性。
3.病案质量评估周期和频率设定病案质量评估的时间周期和评估频率，确保评估工作的连续性和效果。
4.病案质量评估结果分析对病案质量评估结果进行深入分析，发现问题和不足，并制定相应的改进措施。
5.病案质量评估结果应用将病案质量评估结果用于医疗质量管理和绩效考核，激励医务人员提高病案质量和医疗服务水平。
三、病案质量改进控制1.病案质量改进计划制定制定病案质量改进计划，明确改进目标、任务和措施，并进行有效的组织和实施。
2.病案质量改进措施落实加强对病案质量改进措施的督导和管理，确保措施的有效实施和改进效果的可观察性。
病案质量管理各项规章制度
病案质量管理各项规章制度一、病案质量管理机构病案质量管理机构是医院病案质量管理的核心，主要负责病案质量管理工作的组织、协调和监督。
病案质量管理机构应当由院领导班子成员担任机构负责人，具备医务人员资格，熟悉病案质量管理工作，并具有一定管理经验。
病案质量管理机构下设病案质量管理科，具体负责具体的病案质量管理工作。
二、病案质量管理人员病案质量管理人员是医院病案质量管理工作的执行者，主要负责病案质量管理工作的实施和落实。
病案质量管理人员应当具备医务人员资格，熟悉病案质量管理规定和规章制度，具有较强的责任心和服务意识。
医院应当定期对病案质量管理人员进行培训和考核，提高他们的专业素质和工作能力，确保病案质量管理工作的顺利开展。
三、病案质量管理制度1. 病案质量管理规范：医院应当根据国家有关法律法规和规定，制定病案质量管理规范，规范病案质量管理工作的流程和要求，确保病案信息的准确性和完整性。
2. 病案质量管理流程：医院应当明确病案质量管理的流程和程序，规定各个环节的责任人和工作任务，确保病案质量管理工作的有序开展。
3. 病案质量管理考核：医院应当建立定期的病案质量管理考核制度，对病案质量管理工作进行评估和监督，发现问题及时整改，提高病案质量管理水平。
4. 病案质量管理监督：医院应当建立病案质量管理监督制度，加强病案质量管理工作的监督和检查，确保各项规章制度的执行情况，发现问题及时处理。
五、病案质量管理宣传医院应当加强病案质量管理宣传，提高医务人员和患者对病案质量管理工作的认识和重视。
医院可以通过开展培训讲座、发放宣传资料、设置宣传展板等方式，向广大医务人员和患者宣传病案质量管理的重要性和意义，促进病案质量管理工作的落实。
六、病案质量管理奖惩制度医院应当建立完善的病案质量管理奖惩制度，对病案质量管理工作中取得显著成效和重大贡献的个人和单位给予表彰和奖励，激励医务人员积极参与病案质量管理工作。
对违反病案质量管理规定和规章制度，导致病案质量问题的个人和单位进行问责和处理，确保病案质量管理工作的严肃性和权威性。
病案质量管理与审核制度
病案质量管理与审核制度第一章总则第一条目的和依据为了加强医院病案质量管理，提高医疗服务质量，保障患者权益，依据国家相关法律法规和医院的实际情况，订立本病案质量管理与审核制度。
第二条适用范围本制度适用于医院全部科室和相关人员，包含医生、护士、病案管理员等。
第二章病案质量管理第三条病案质量评估1.医院将对每一份住院病案进行质量评估，以评价病案的完整性、准确性和规范性。
2.病案质量评估包含对主诊断、次诊断、操作编码、药物使用等方面进行评估。
3.医院将订立评估标准，并定期对标准进行修订和更新。
第四条病案抽查1.医院将采取抽样方式对住院病案进行抽查，以监督病案质量。
2.病案抽查以随机抽样为基本方式，抽查比例为每月总住院病案数的10%。
3.抽查工作由医务部负责，负责人将组织专业人员进行病案抽查工作。
第五条病案质量奖惩1.对于病案质量评估合格的科室或个人，医院将予以表扬和嘉奖。
2.对于重点错误或违规操作导致病案质量问题的科室或个人，医院将进行严厉处理，包含警告、记过、记大过、辞退等。
第三章病案审核制度第六条审核机构和人员1.医院将设立病案审核机构，由负责病案管理的部门负责组织和实施审核工作。
2.审核人员应具备相应的专业背景和病案管理知识，经过严格培训和考核后方可担负审核工作。
第七条审核内容1.病案审核内容包含病案文书的完整性、真实性、准确性、规范性等方面的审核。
2.审核人员将对病案文书的填写、记录方式、数据正确性等进行审查。
第八条审核程序1.审核工作将在住院患者出院后进行，审核人员将依据肯定的程序和标准对病案进行审核。
2.审核程序包含初步审核、重点审核、质量评估和汇总报告等环节。
第九条异常处理和矫正措施1.对于病案审核中发现的异常情况，医院将依据实际情况采取相应的处理和矫正措施。
2.异常处理包含对病案信息进行修改、调整，并对相关责任人进行警告、培训等措施。
第四章病案质量管理与审核的监督第十条监督机构和职责1.医院将设立病案质量管理与审核的监督机构，负责对病案质量管理和审核工作的监督和评估。
医院科室质量监控八大本实施细则范本
医院科室质量监控八大本实施细则范本第一章总则第一条为了加强医院科室质量监控工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，制定本实施细则。
第二条本实施细则适用于医院各科室的质量监控工作。
第三条医院质量监控工作的八大本包括：病案质量管理本、医疗纠纷预防本、医疗事故报告本、药品管理本、医疗器械管理本、手术室管理本、感染控制本和科室考核本。
第四条各科室要按照本实施细则的规定履行监控职责，定期填写八大本，严格执行各项规章制度和操作规程。
第五条医院将定期检查八大本的填写情况，对填写不规范、不准确或遗漏重要信息的科室，将进行纠正并追究相关责任。
第二章病案质量管理本第六条病案质量管理本是医院质量管理的重要组成部分，用于记录病案相关信息，包括病历书写、病案归档等情况。
第七条各科室要按照规定的格式填写病案质量管理本，记录患者基本信息、诊断、治疗、手术等情况，并及时归档。
第八条病案质量管理本应每日更新，并定期进行审核，对病历书写不规范、信息不全或错误的情况进行纠正。
第九条医院质控科将定期对病案质量管理本进行核查和评估，对填写不规范或存在问题的科室进行指导和培训。
第三章医疗纠纷预防本第十条医疗纠纷预防本是医院预防医疗纠纷的重要手段，用于记录医患沟通、医患投诉处理等情况。
第十一条各科室要按照规定的格式填写医疗纠纷预防本，记录医患沟通、患者诉求、投诉处理等情况，并及时上报。
第十二条医院质控科将定期对医疗纠纷预防本进行核查和评估，对填写不规范或存在问题的科室进行指导和培训。
第十三条医疗纠纷预防本应当配合患者随访工作，对患者的满意度进行调查和评估。
第四章医疗事故报告本第十四条医疗事故报告本是医院事故报告的重要工具，用于记录医疗事故的发生、处理和教训总结。
第十五条各科室要按照规定的格式填写医疗事故报告本，详细记录医疗事故的情况、原因和处理措施，并及时上报。
第十六条医院质控科将定期对医疗事故报告本进行核查和评估，对填写不规范或存在问题的科室进行指导和培训。
病案质量全程管理
病案质量全程管理病案质量全程管理是指在病案的生产、收集、归档、浏览和使用过程中，采取一系列措施和方法，对病案质量进行全方位、全过程管理和控制的工作。
其目的是提高病案的质量和准确性，为医疗卫生机构提供优质的医疗服务和为病人提供更好的诊疗体验。
病案质量全程管理的核心是把病历建立在完善的信息系统平台上，并依靠信息化工具增强病案的管理能力。
具体措施包括：引入电子病历、实行病案规范化管理、加强病案调查和整改工作等。
国家卫生健康委员会实施了病案审核制度，要求医疗机构每年对住院病案进行审核并提交审核报告。
这一制度的实施，为病案质量全程管理提供了制度保障。
接下来，我们对病案质量全程管理中应该注意的关键问题进行详细的探讨。
1. 系统性问题病案质量全程管理不应当看成简单的某个单一工作，而应当形成一个完整的系统，整合医生、护士、医务处、病案部等各个部门的工作。
所有相关人员都应该知道自己的工作职责，并配合其他部门的工作，通力合作，共同提高病案质量。
2. 规范化问题严格规范化管理可谓病案质量全程管理的重中之重。
从住院病人接受治疗、进行病案归档到审核等各个环节，都需要严格的规范化管理。
建立和完善规章制定和管理制度，提高病案质量显得格外重要。
3. 精细化问题病案质量全程管理需要对相关资料进行全部核对，并对需要修改的内容进行精细化修正。
同时，对疑难杂症、疾病分类存在的问题等问题也需要进行细致考虑。
4. 及时性问题病案质量全程管理需要及时响应。
住院病人出院后，要及时将病案进行审核修改，及时的修正病案的内容，并在规定的时间内完成归档工作。
此外，应该在病人治疗过程中，及时核查和更新病历信息。
5. 安全性问题医疗记录涉及医疗机构和病人的个人、身体隐私等敏感信息，所以病案质量全程管理中涉及到安全性问题。
相关人员应该严格遵守保密规定，保障病人隐私。
同时，还应加强信息系统安全，防止信息泄漏、丢失等问题。
总的来说，病案质量全程管理是医疗卫生工作的核心之一。
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第八章 病案质量管理
1
病案质量管理概述
2 3
病案质量管理的组织与任务
病案书写质量控制与评估 4 病案管理质量控制与评估 5 6
电子病历质量管理
病案质量管理的发展趋势
2
第一节 病案质量管理概述
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一、与质量有关的概念
（一）质量 质量是一种产品或一项服务工作满足于预定要求的属性。 （二）质量管理 质量管理是在质量方面指挥和控制组织的协调活动。通常包括制 定质量方针、目标以及质量策划、质量控制、质量保证和质量改 进等活动。 （三）质量方针
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三、ISO9000相关知识
(二)ISO族标准
ISO族标准是ISO在1994年提出的概念，是指 “由ISO/TC176(国际标准化组织质量管理和质量管 理保证技术委员会)制定的所有国际标准”。该标准 族可帮助组织实施并有效运行质量管理体系，是质 量管理体系通用的要求或指南。
26
三、ISO9000相关知识
22
二、病案质量管理常用方法
（五） “零缺陷”管理
“零缺陷”管理是由著名质量专家philip B.Crosby于1961年 提出，他指出“零缺陷”是质量绩效的唯一标准.其管理思想 内涵是，“第一次就把事情做好”，强调事前预防和过程控 制. “零缺陷” 管理的工作哲学的四个基本原则是“质量的定义就 是符合要求，而不是好”、“产生质量的系统是预防，而不 是检验”、“工作标准必须是零缺陷，而不是差不多就好”、 “ 质量是以不符合要求的代价来衡量，而不是指数”。树立 以顾客为中心的企业宗旨，零缺陷为核心的企业质量环境。
19
二、病案质量管理常用方法
（四）6西格玛管理
（1）管理理念
以患者为关注焦点的病案质量管理原则
流程管理 依据数ห้องสมุดไป่ตู้决策 全员参与 持续改进
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二、病案质量管理常用方法
（2）管理模式
6西格玛管理模式是系统的解决问题的方法和工具。它主要包含 一个流程改进模式，即DMAIC模式。 1．定义阶段（Define） 根据定义，设计数据收集表，根据 病历书写内容，设计若干项目，如住院病案首页、入院记录、 病程记录、出院记录等项目。其中任何一项书写不规范或有质 量问题为缺陷点。根据某时间段的病历书写检查情况，找出质 量关键点，即对病案质量影响最大的问题，确定改进目标。
一、与质量有关的概念
（八）质量改进 质量改进致力于增强满足质量要求的能力。是通过改进产品或 服务的形成过程来实现的。质量改进系统的构成：改进对象、 改进主体、改进目标、改进的内外条件等。改进活动构成：组 织质量改进小组、确定改进项目、调查可能的原因、确定因果 关系、采取预防或纠正措施、确认改进效果、保持改进成果、 持续改进。 （九）质量管理体系 质量管理体系是建立质量方针和质量目标并实现这些目标的一 组相互关联或相互作用的要素。包括管理职责、资源管理、产 品实现、测量分析和改进4个过程。首先依据质量方针建立质量 目标，为实现质量目标确定相关过程、展开相关活动、配备相 关资源，以建立一个完整的体系。
三、ISO9000相关知识
(一) ISO的定义
ISO是国际标准化组织（International Organization for Standardization）的缩写，是 一个非政府性的专门国际化标准团体，是联合国经 济社会理事会的甲级咨询机构，成立于1947年2月23 日，其前身为国家标准化协会国际联合会（ISA）和 联合国标准化协会联合会（UNSCC）。我国以中国标 准化协会名义正式加入ISO。
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二、病案质量管理常用方法
（2）病案质量全过程管理的原则
全员参与、质量第一 局部利益服从全局利益 前瞻性、预防为主
科学性、先进性和可操作性
人性化管理 病案质量全过程管理的实施
•流程设计
•教育、培训 •质量控制 •可持续改进
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二、病案质量管理常用方法
（四）6西格玛管理
西格玛原为希腊字母δ，又称为sigma。其含义为“标准偏差”， 用于度量变异，6西格玛表示某一观察数据距离均数的距离为 六倍的标准差。意为“6倍标准差”。6西格玛模式的含义并不 简单地是指上述这些内容，而是一整套系统的理论和实践方法。 6西格玛管理于20世纪80年代中期，由美国的摩托罗拉开始推 行并获得成功，后来由联合信号和通用电气（GE）实施6西格 玛取得巨大成就而受到世界瞩目。中国企业最早导入六西格玛 管理于21世纪初。目前，6西格的管理思想在我国医疗机构中 得到广泛关注，一些医院在病案质量管理中学习6西格玛管理 理念和管理模式，收到很好的效果。
2．统计阶段（Measure（衡量）） 根据定义，统计收集表，总 结发生缺陷的病历例数和每项内容的缺陷次数及各科室、每位 医师出现缺陷病历的频率和项目，并进行统计处理。
3．分析阶段（Analyzc） 利用统计学工具，对本次质量检查的 各个项目进行分析，将结果向相关科室和医师进行反馈。
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二、病案质量管理常用方法
8
一、与质量有关的概念
影响病案质量管理的因素：
思想不重视 没有建立病案质量标准 规章制度不健全、不落实，执行不严格，管理不到位 医务人员基本素质较差
9
一、与质量有关的概念
（十二）病案质量控制
病案质量控制是以树立质量意识为主导，为保 证病案质量，按照病案形成的规律，运用现代科学 技术和管理措施对各环节的病案质量工作进行计划、 组织、指导和评价。
零缺陷管理内涵是通过对生产各环节、各层面的全过程管理，保证各环 节、各层面、各要素的缺陷等于“零”。因此需要在每个环节、每个层 面必须建立管理制度和规范，按规定程序实施管理，并将责任落实到位， 彻底消除失控的漏洞。病案质量管理要按照“零缺陷”的管理原则建立 质量管理体系，以“工作标准必须是零缺陷，而不是差不多就好” 为前 24 提。
“零缺陷”管理模式是病案质量管理的目标，是促进病案管 理先进性和科学性的有效途径。
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二、病案质量管理常用方法
（1） “零缺陷”的病案质量管理原则
实施病案质量各个环节的全过程控制，从建立病历、收集患者信息开始， 加强缺陷管理，使病历形成的每一基础环节，都要符合质量要求，而不 是“差不多”。各环节、各元素向“零缺陷”目标努力。 （2）病案质量不能以检查为主要手段 病案质量管理要强化预防意识，“一次就把事情做好”，而不是通过病 历完成后的检查发现缺陷、修改病历来保证质量。 （3）病案质量标准与“零缺陷”原则
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一、与质量有关的概念
（十一）病案质量管理
病案质量管理主要包括制定质量目标，进行质量控制和质 量改进，它是医疗质量管理的重要环节，是医院管理的基础。其 基础工作包括：标准化工作、质量信息工作、质量责任工作、质 量教育工作。
病案质量管理的必要性： 提高医疗质量，保障医疗水平
法律、法规的要求
基本医疗保险、商业保险的要求
（二）执行 （三）检查
（四）总结处理
巩固措施，对检查结果按标准化处理，制定规章制度 对不能做标准化处理的遗留问题，转入下一轮循环，或作标准化动 态更新处理
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二、病案质量管理常用方法
病案质量全过程管理是按照病案形成的过程和规律， 对构成病案质量的各环节进行质量控制。 （1）病案质量管理的特点 多学科融合的专业特点 专业的独立性 协调作用 服务对象的多元性 病案管理人员的法律责任
人（man）
机器（machine）
材料（material）
方法（method）
环境（environments）
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二、病案质量管理常用方法
（三）全面质量管理 全面质量管理是对质量形成的全部门、全员和 全过程进行有效的系统管理。是把组织管理、数理 统计、全程追踪和运用现代科学技术方法有机结合 起来的一种系统管理。
1.ISO族标准的产生和发展 国际标准化组织（ISO）于1979年成立了质量管理和质量保证技 术委员会（TC176），负责制定质量管理和质量保证标准。1986 年，ISO发布了ISO8402《质量 ─ 术语》标准，1987年发布了 ISO9000《质量管理和质量保证标准 ─ 选择和使用指南》、 ISO9001《质量体系设计开发、生产、安装和服务的质量保证模 式》、ISO9002《质量体系 ─ 生产和安装的质量保证模式》、 ISO9003《质量体系 — 最终检验和试验的质量保证模式》、 ISO9004《质量管理和质量体系要素 ─ 指南》等6项标准，通称为 ISO9000系列标准。 ISO9000族标准是国际标准化组织颁布的在全世界范围内使用的 关于质量管理和质量保证方面的系列标准，目前已被80多个国家 等同采用。我国等同采用的国家标准代号为GB/T19000标准，该 27 国家标准发布于1987年，于1994年进行了部分修订。
三、ISO9000相关知识
2.2000版ISO9000族标准的内容：ISO9000《质量管理体系基础 和术语》;ISO9001《质量管理体系要求》;ISO9004《质量管理体 系 业绩改进指南》;ISO19011《质量和（或）环境管理体系审核 指南》。
3.2000版ISO9000族标准的特点：（1）标准可适用于所有产品类 别、不同规模和各种类型的组织，并可根据实际需要删减某些质 量管理体系要求；（2）采用了以过程为基础的质量管理体系模式， 强调了过程的联系和相互作用，逻辑性更强，相关性更好；（3） 强调了质量管理体系是组织其他管理体系的一个组成部分，便于 与其它管理体系相容；（4）更注重质量管理体系的有效性和持续 改进，减少了对形成文件的程序的强制性要求；（5）将质量管理 体系要求和质量管理体系业绩改进指南这两个标准，作为协调一 致的标准使用。
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一、与质量有关的概念
（十）病案质量
病案质量是指病案从建立、形成到归档、利用 等一系列工作环节按照各项工作预订标准和要求衡 量需要达到的程度。包含两方面的内容：病案管理 质量和病案书写质量。