精准扶贫贫困户登记表
精准扶贫贫困户入户调查表
否
贫困原 因
建档立卡
需帮助 解决的 问题及 主 要诉
求
调查时间
年____ __月__ _____
调查地点_ _____ _____ _____ _____ _____ __
调查对象(被调查者)签名___ _____ _____ ____
旧 年人均 纯收 入
税费支出 赠送
牲畜存栏(头/只)
牲畜出栏(头/只)
家禽存栏(只)
家禽出栏(只)
饮水来 源
自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他
厕所类 型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是 否污 染
是 否
饮水困难(取水水平距 离1公里以 上、垂直高度 1 00米以上 、 是
缺水半年以 上)
镇乡 村组 户主 姓名 身份 证号
姓名
精准扶贫贫困户入户调 查表
镇(街道)
村(居委)
村组
性别
性别
民族
户主文 化程 度
家庭成员
出生年月 文化程度
与户主关系
户主相片 现从事工作
户别 劳动力
土地
健康状况 参加社会 保险情况 收入情况
五保户 民政救助户 低收入贫困 户
从事农 业(人)
耕地面积(亩)
从事其 他行 业 (人)
外出劳 动(人)
结构
间数
面积 (平方米)
其中
水田 旱地 林果地
住房
土木 砖混 毡房
其他
其他
残疾人 口数
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有病能否及 时就医
能 否
参加农村医疗保 险人数
参加养老保 险人数
精准扶贫贫困户调查表
是否参加新型农村合作医疗 其他保险情况 土地情况 收入情况 是否为低保户
有无结对帮扶对象
年总收入 元 五保户
是否获得过帮扶
主要收入
帮扶内容
精准扶贫工作Βιβλιοθήκη 查表家庭住址: 镇(乡) 村 号 填表人: 日期:
户主 家庭 人数 与户主 关系 家 庭 成 员 基 本 情 况
出生年月 文化程度 姓名 年龄 性别
民族 联系电话 民族 文化 程度
身体状况
职业 工作地点 身体状况
家 庭 财 产 收 入情 况
家庭住房情况 结构 间
贫困原因
O因病致贫 O子女求学 O丧失劳动力 O无子女赡养 O除农 业收入外无其他收入来源 O多子女抚养负担重 O因灾害或其他 突发事件 O居住地自然条件差 其他原因: 是否参加城乡居民基本养老保险
精准扶贫贫困户登记表
附件2
在校生状况:所在年务工状况:乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他 健康情况:健康、长期慢性病、患有大病、残疾 劳动能力:普通劳动
贫 困
一
困 户 登 记 表
一、基本情况
缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足
缺劳力 □缺资金 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它
人证 在校生状况:所在年级、学前教育或非在校生
有大病、残疾 劳动能力:普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
条件:
否困难:□否 □是
否安全:□否 □是
生活用电:□否 □是
广播电视:□否 □是
干路距离(公里):
类型:□泥土路 □砂石路 □水泥路 □沥青路积(平方米):
房户: □否 □是 危房级别:□一级 □二级 □三级 □四级 □五级料类型:(单选)□柴草 □干畜粪 □煤炭 □清洁能源 □其。
精准扶贫贫困户登记表表模板
纯收入(兀):(不填,系统曰动计算)
人均可支配收入(兀):(不填,系统曰动计算)
单位地址:
填表人:联系电话:
户土签字:填表时间:年月日
附件2
贫 困户 登记表
一、基本情况
省(区、市丿市(地、州、盟丿县(市、区、旗丿镇(乡丿村组
序号
姓名
性别
证件类^
(标号)
证件号码
-与丿丄—关系
出生日期
民族
'在校生■八 况
务工状况
健康情况
文化程度
劳动能力
务工时间
现U役^军/、
(是、
—
户丄
2
3
4
5
6
联糸电话:开户银行:银行卞号:
识别标准•□国家标准□省定标准□市定标准
其他致贫原囚详情:
备注:证件类型~:居氏身份证(身份证)、中国人氏解放军军官证(军官证)、残疾人证在校生状况~:所在年级、字前教育或非在校生
务工状况:乡镇内、乡镇外、县外省内、省外、其他健康情况:健康、长期慢性病、患有大病、残疾劳动能力:普通劳动力、技能劳动力、丧失劳动力、无劳动力
二、生产生活条件
生产条件:~
贫困户丿禹性:□贫困户□低保户□五保户□低保贫困户□一般农户
是否军烈丿禹:□是□否
主要致贫原因(单选丿•□因7内□因残 □因学 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技术 □缺劳力 □缺资金 □交通条件落后□曰身发展动力不足
其他致贫原因(最多可复选两坝):□因病□因残 □因字 □因灾 □缺土地 □缺水 □缺技木 □缺劳力 □缺资金 □交通条件洛后—□曰身友展动力不足 □其它~
财产性收人(兀):
转移性收人(兀):(不填,系统曰动计算)
贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明
贫困户精准帮扶纪实资料薄填表说明(参考样本)封面1. 编号:以村为单位统一编号。
2.镇(办):填写全县有扶贫任务的10个镇办。
3.行政村:填写全县有扶贫任务的179个行政村。
4.户主姓名:填写户口本中的户主,若户主已死亡,则填写实际户主,并督促其及时更换户口本。
5.填写人:该户的帮扶责任人。
6.审核人:各镇办的镇长。
7.填表时间:2017年5月22—2017年5月31之间。
第1页家庭基本信息表1.家庭成员姓名:依据户口本为依据,根据家庭实际人口填写。
2.性别:填“男”或“女”。
3.与户主关系:户主、配偶、之子、之女、之儿媳、之女婿、之孙子、之孙女、之外孙子、之外孙女、之父、之母、之岳父、之岳母、之公公、之婆婆、之祖父、之祖母、之外祖父、之外祖母、其他。
4.身份证号码:依据户口本或身份证如实填写。
5.政治面貌:党员、预备党员、共青团员、民革会员、民盟盟员、民建会员、民进会员、农工党党员、致公党党员、九三学社社员、台盟盟员、无党派民主人士、群众。
6.文化程度/在校生状况:文盲或半文盲、学龄前儿童、小学、初中、高中、大专、本科、研究生。
7.健康状况:健康、大病、长期慢性病、残疾。
“健康”是指过去一个月身体健康状况良好;“长期慢性病”是指需要长期吃药治疗的疾病,如肝炎、肺炎、糖尿病;“大病”是指如心脏病、癌症等需要经常住院治疗的疾病;“残疾”指获得残联认定的持证残疾人。
8.务工状况:务农、务工、学生、军人。
9.家庭人口增/减:在2017-2020年间,如果有家庭新增或减少人员,在该人员后面备注“增”或“减”。
10.贫困识别年度:以贫困户识别进入建档立卡系统时间为准,填写范围为2014—2017。
11.计划脱贫年度:以村级计划脱贫时间为准,脱贫户填写范围为2016—2020,贫困户的填写范围为2017—2020。
12.实际脱贫年度:脱贫户填“2016”,贫困户不填。
以后年度以实际脱贫年份据实填写。
13.返贫年度:指原脱贫户重新识别进入贫困户的年度,时间范围为2015—2016。
精准扶贫结对帮扶贫困户信息表-结对帮扶人必备
效 2017.12县XX局慰问 2017.12县XX局慰问大米 2017.12县XX局慰问大米、小米各一袋
大米、小米各一袋 、小米各一袋
低保补助金840元
2018.1-4低保1332元
2018.1-4低保补助金840 元
2018.5低保补助金285元 由政府出资建35.5平米的平房现已开工
2018.5低保408元 2018.5低保补助金225元
2017.6粮食综合补贴870元(2016年)
2017.11“一退双还" “一退双还"补贴63元
“一退双还"补贴126元(2016年)
补贴63元(2016年) (2016年)
帮 扶
2017.12低保2040元 低保补助金2040元
成
2017.1-12低保补助金2040+60=2100元 残疾补贴360(3个月)
明年7月 无劳动能力
缺劳力
低保贫困户(D类) 危房改造一期(入
住) 健康
因残
低保贫困户(D类) 危房改造一期(入
住) 有部分劳动能力
腿走不了路
公益岗
保洁员
政策宣传员
3子2女
3子女
XX48岁 北大务工
打扫卫生
子女
XX、XX在村,XX北京 顺义打扫卫生(北京 交医保,村里交社 保)
2女儿嫁XXX市XX县XX镇 XX村
1儿子北京通州打工交医 保养老保险
2016年低保补助金 2016年低保补助金1800
1800元
元
XX41岁 北京务工
心脏病无劳动能力 (北京医保) 娶北京媳妇
XX45岁 北京
打扫卫生
2016年1-12低保补助金1800元 残疾补贴600元
精准扶贫入户调查表1
精准扶贫入户调查表
填报日期: 年 月 日
镇乡
镇(乡) 村(居委) 组
户主相片
村组
户主
民族
性别
姓名
身份
户主文化
证号
程度
家庭成员
姓名
性别
出生年日
文化程度
与户主关系
现从事工作
户别
五保户 民政救助户 低收入贫困户
建档
帮扶单位
驻村干部
联系方式
贫困原因
立卡
劳动
从事农业
从事其它
外出劳动
力
(人)
行业(人)
(人)
土地
耕地面积
结构
间数
面积
其中
水田
土木旱地砖混林源自地毡房其它其它
健康
残疾人口
有病能否及时就医
能 否
状况
数
制表人:涂丹丹
第1页
参加
参加养老保险人数
社会
参加农村医疗保险
保险
人数
情况
收入
年总收入
其中
工资性收入
财产性收入
家庭经营收入
实物折算款
总支出
情况
其中
家庭经营费用支出
税费支出
生产性固定资产折
赠送
旧
年人均纯
养殖
牲畜存栏(头/只)
牲畜存栏(头/只)
情况
家禽存栏(只)
家禽存栏(只)
饮水来源
自来水 深井水 浅井水 河水 塘水 其他
饮水
厕所类型
水冲式 旱厕 无厕所
饮水是否
是 否
卫生
污染
饮水困难(取水距离1公里以上,垂直高度100米以上,
贫困户精准帮扶纪实资料簿(打印版)
编号:贫困户精准帮扶纪实资料簿商南县(市、区)镇(乡)行政村:户主姓名:填写人:审核人:填表时间:年月日陕西省扶贫开发办公室监制商南县脱贫攻坚领导小组印制说明一、本资料簿根据中共陕西省委、陕西省人民政府贯彻中央《决定》实施意见、我省贫困退出实施意见、扶贫对象核实工作方案等有关文件制定。
二、本资料簿共包括家庭基本信息表、精准帮扶责任人一览表、精准帮扶措施表、年度收入核算表、帮扶工作纪实表、脱贫核查表等6个部分。
三、贫困户精准识别及帮扶过程中形成的相关照片、资料、工作纪实要全部收集并归类整理。
四、本资料簿由贫困村驻村第一书记或乡镇包村干部认真填写;非贫困村由乡镇包村干部认真填写。
本资料簿一式叁份,分别由贫困户(2016年度脱贫户)、村委会、乡镇政府保存。
五、《贫困户精准帮扶纪实资料簿》独立印刷,封面采用A4白色精品纸(230g)打印,内文采用A3白色精品纸(80g)打印,骑马钉装订成册。
家庭基本信息表精准帮扶责任人一览表备注:帮扶工作队队长由乡镇党委从第一书记、乡镇包村干部、驻村工作队队长、驻村工作队员、村两委会干部中确定有经验、协调能力强的同志担任。
精准帮扶措施表2016年度收入核算表备注:本表只填写全年数据,不填写季度数据。
2020年度收入核算表填表说明1.务工收入包括贫困户家庭成员本地打零工、外出务工获得的收入。
2.生产经营性收入包括种植业、养殖业及其他经营获得的收入。
3.财产性收入包括房屋租金、存款利息、合作入股分红、太阳能发电等资产收益分红、土地流转金等。
4.转移性收入包括粮食直补、低保金、五保金、生态补偿金、计划生育补贴、亲友和社会馈赠或捐赠等。
低保金在贫困户识别时不计入收入,贫困县摘帽退出当年计入家庭收入,非贫困县参照执行。
基础养老金不计入收入。
5.生产经营性支出包括种籽、种苗、化肥、农药、幼崽、饲料、机械租赁、固定资产折旧、上交的承包费等成本支出。
6.家庭纯收入=(务工收入+生产经营性收入+财产性收入+转移性收入)-生产经营性支出。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性,平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益,请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间:9:00-18:30)。
(五) 参与产 业化组 织情况
A29 是否参加扶贫互助资金组织: □是 □否
A30 投入互助资金金额(元)
A31 是否参与农业合作组织:□是
□否
A32 从产业中收益(元)
G5 龙头企业带动收益(元)
(六) 生活 A33 主要燃料类型:□柴草(农作物秸秆,干畜粪) 条件 □煤炭 □清洁能源 □无炊用行为 □其他( ) 情况
2014
2015
2016
A18d 报销医疗费(元)
A19 住房面积(平方米)
(三) 住房 情况
无房户本栏填"0",A22,A23 栏不填
A20 房屋主要结构(单选):□钢筋混凝土 □砖混材料 □砖瓦砖木,砖、石窑洞 □竹草土坯、土窑洞 □其他(无房户 A20 填“0”,A21,A22 栏不填)
A21 建房时间(年份)
(一) 2 家庭成 3 员情况
4
5
6
7 8 9
2
年度
A17 家庭年人均纯收入(元) G1 务工收入(元) G2 生产经营性收入(元)
(二) 收支 情况
G3 是否有贷款(元)
A18 各类补贴(元) A18a 领取计划生育ห้องสมุดไป่ตู้(元) A18b 领取低保金(元) A18c 领取城乡居民基本养老金(元)
2013
A68a 项目效果 A68b 项目受益 (元)
A69 帮扶前照片
A70 帮扶后照片
6
G25 年人均纯收入(元) G25b 工资性收入
填表人:
联系电话:
七、脱贫评估( 年)
G25a 经营性收入(元)
G25c 转移性收入
户主签字:
填表时间:
年月日
7
精准扶贫贫困户登记表
-标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
贵州省贫困户登记表
一、基本情况
家庭地址: 省(区、市) 市(地、州、盟) 县(市、区、旗)
镇(乡)
行政村 村民小组
户主姓名: 联系电话:
开户银行:
银行账号:
A1 识别标准(单选): □国家标准 □省定标准 A3 贫困户属性(复选): □扶贫户 □扶贫低保户
A47
A48
开始帮扶时间 结束帮扶时间
A49 备注
A50 项目类别
G8 种植业 G9 养殖业 G10 加工业 G11 旅 游 G12 商 贸 G13 教育转移培训 G14 其 他
A51 项目名称
四、帮扶计划
A52 项目内容
A53 计量单位 A54 项目规模 A55 计划资金总额(元)
五、实施的帮扶项目
4
A56
A57
项
项目类别
目
序
号
G15 产业扶持 G16 人畜饮水
A58 G24 A59 A60
项 项 项 项目单 目 目 目位 名 到内 称 户容
年 度
A61 A62
数 扶持 量 资金
总额 (元 )
其中(单位:元)
A62a
财政 专项 扶贫 资金
A62b A62c
以工 代赈 资金
行业 扶贫 资金
A62d A62d1 A62e A62
序号
A4 姓名
A5 性别
A6 公民身份号码
1
A2 计划生育户(单选): □计生户
□非计生户
A7 与户主 关系
户主
A8 民族
A9 A10 A11 文化 在校生 健康
程度 学生 状况
A12 A13 劳动 务工状
能力 况
A15
A16
A14 是否参加 是否参加城
务工时 新型农村 乡居民基本
间 合作医疗 养老保险
A23 易地扶贫搬迁情况: □已搬迁 □需搬迁 □其他
(四) 生产 条件 情况
A24 耕地面积(亩) A24a 有效灌溉的耕地面积(亩)
G3b 田(亩) G3c 土(亩)
A25 林地和桑园、茶园、果园面积(亩)
A26 牧草地面积(亩)
(四) 生产 条件 情况
G4 商品用经济作物面积(亩) G5 生产用房面积(平方米)
3
A27 水面面积(亩)
二、致贫原因分析
A40 致贫原因(最多选 2 项) □因灾 □因病 □因残 □因学 □缺技术 □缺劳力 □缺发展资金
□缺土地 □交通条件落后 □自身发展动力不足 □其它(
)
三、帮扶责任人
A41 姓名
A42 单位名称
A43 职务
A44 单位隶属
关系
A45 单位性质
A46 联系电话
A34 是否通同生活用电:□是 □否
A35 饮水是否困难:□是
□否
A36 饮水是否安全:□是 G7 距离村主干路(公里)
□否
G8 入户路类型:□普通人行道路 □普通泥土公路 □砂石 公路 □水泥路面公里 □沥青路面公路
A37 有无卫生厕所:□有 □无 A38 是否通广播电视:□是 □否
A39 拥有耐用消费品情况(多选): □洗衣机 □电冰箱/冰柜 □彩色电视机 □空调 □热水器 □计算机 □自行车 □助力车 □摩托车 □三轮或四轮农用车 □家用汽车 □农机具 □固定电话 □手机
社会 帮扶 信贷 f
帮扶 单位 资金 其
资金 自筹
他
资金
资
金
A63
投资单 位
A64
信贷的 金融机
构
G17 电力一户一 表
G19 通讯到户 □ 通讯□通信□宽 带
G20 危房改造
G21 生态移民
5
G22 教育转移培 训
G23 其他
A65 项目序号
A66 项目类别
A67 项目名称
六、帮扶成效
A68 项目效益