最新中药学公开课课程：第七章泻下药

第七章泻下药

【学习要求】

1．掌握泻下药的含义、功效、适应范围、配伍方法、使用注意及各类的性能特点。

2．掌握大黄、芒硝、火麻仁、甘遂、巴豆的性能、功效和应用，熟悉配伍和使用特点。

3．了解其它泻下药的分类和功效特点。

凡能引起腹泻或滑利大肠、促进排便的药物，称为泻下药。

泻下药功效有三：一为清除肠内的宿食、燥屎以及其它有害物质，使其从大便排出；一为清热泻火，使实热壅滞通过泻下而解；一为逐水退肿，使水邪有出路，水肿得以消除。主要适用于大便秘结，胃肠积滞，实热内结及水肿停饮等里实证。根据其作用和适应证的不同，可分为攻下药、润下药和峻下逐水药三类。其中攻下药和峻下逐水药泻下作用峻猛，尤以后者为甚。润下药能润滑肠道，作用缓和。

使用泻下药应注意：里实兼有表邪者，当先解表而后攻里，必要时可与解表药同用，表里双解，以免表邪内陷；里实而正虚者，应与补益药同用，攻补兼施，使攻下而不伤正。

泻下药作用峻猛，易伤正气，故久病体弱，妇女胎前产后，及月经期应慎用或忌用。泻下药易伤胃气，奏效即止，不可过服，注意“保胃气”。

应用作用峻猛而有毒性的泻下药时，一定要严格炮制法度，控制用量，避免中毒现象发生，确保用药安全。

第一节攻下药

本类药物多攻下力猛，具有较强的泻下作用。其药性多属苦寒，主入胃、大肠经，既能通便又能泻火，故实热积滞、燥屎坚结者为宜。常配行气、清热药以加强泻下清热作用。部分药通过配伍温里药，也可用于寒积便秘。

具有较强清热泻火作用的攻下药，还可用于外感热病，高热神昏，谵语发狂；或火热上攻，头痛目赤、咽喉肿痛、齿龈肿痛，以及火毒疮疡、血热吐衄，不论有无便秘，均可采用本类药物，以清除实热，或导热下行，起到“上病下治”，“釜底抽薪”的作用。湿热下痢，里急后重，或饮食积滞，泻而不畅之证，可适当配用本类药物，以攻逐积滞，消除病因。对肠道寄生虫病，本类药与驱虫药同用，可促进虫体的排出。

根据“六腑以通为用”，“不通则痛”，“通则不痛”的中医理论，目前临床上常以攻下药为主，配伍清热解毒药、活血祛瘀药等，用于治疗胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻等急腹症，并取得了良好效果，为攻下药的应用，开辟了新的临床用途。

大黄

《本经》

为蓼科多年生草本植物掌叶大黄Rheum palmatum L. 、唐古特大黄Raheum tanguticum Maxim. ex Balf. 或药用大黄Rheum officinale Baill. 的干燥根及根茎。掌叶大黄和唐古特大黄药材称北大黄，主产于青海、甘肃等地。药用大黄药材称南大黄，主产于四川。生用，或酒炒，酒蒸，炒炭用。

【性味归经】苦，寒。归脾、胃、大肠、肝、心包经。

【功效与应用】

1．泻下攻积，用于肠道积滞，大便秘结。大黄苦寒沉降，有较好的泻下作用，为治疗积滞便秘的要药。因其苦寒泄热，故热结便秘尤为适宜。温热病热结便秘、高热不退、神昏谵语者，可用本品通腑泄热，常与芒硝、厚朴、枳实等配伍，以加强攻下作用，即大承气汤。若里实热结而气血不足者，可与党参、当归等益气养血药配伍，如黄龙汤。热结阴伤者，可与生地、玄参、麦冬等养阴生津药同用，如增液承气汤。脾阳不足，冷积便秘者，须配附子、干姜等温里药，如温脾汤。热痢初起，肠道湿热积滞不化，亦可用大黄通便，去湿热积滞。

2．泻火止血，用于血热妄行的吐血衄血及火热上炎的头痛目赤、咽喉肿痛、齿龈肿痛等症。本品苦降，能使上炎之火下泄，具清热泻火，凉血止血之功，常与黄连、黄芩同用，如泻心汤。现代临床单用大黄粉治疗上消化道出血，有较好疗效。

3．解毒，用于热毒疮疡及烧伤，取其清热解毒，并借其通便作用，使热毒下泄。治热毒痈肿疔疮，常与金银花、蒲公英、连翘等同用。治肠痈腹痛，常与牡丹皮、桃仁等同用，如大黄牡丹皮汤。本品亦可外用，如外敷痈肿的如意金黄散中即有大黄。治疗烧伤，可单用大黄粉，或配地榆粉用麻油调敷。

4．活血祛瘀，用于瘀血证。本品有较好的活血祛瘀作用，为治疗瘀血证的常用药物。治妇女产后瘀阻腹痛、恶露不尽者，常与桃仁、蟅虫等同用，如下瘀血汤。治妇女瘀血经闭，常与红花、当归等同用。治跌打损伤，瘀血肿痛，可与当归、桃仁、红花、穿山甲等同用，如复元活血汤。

此外，本品亦适用黄疸、淋病等湿热证。因大黄苦寒泄降，能清泄湿热。治黄疸，常配茵陈、栀子，即茵陈蒿汤。治疗淋病，常配木通、车前子、栀子等，如八正散。

【用法用量】煎服，3~30g。外用适量。生大黄泻下力较强，欲攻下者宜生用；入汤剂应后下，或用开水泡服，久煎则泻下力减弱。酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。

【使用注意】脾胃虚弱及孕妇慎用，哺乳期忌用。

【现代研究】本品含蒽醌类衍生物大黄酚、大黄素、芦荟大黄素和大黄素甲醚等，含蒽酮和双蒽酮衍生物大黄酸、番泻苷等。对消化系统具有导泻、保肝、利胆、抗溃疡等作用。有抗菌、解热、抗炎、利尿和降低血中尿素氮与肌酐含量、降血压、降血脂、止血、免疫调节、抗肿瘤等作用。结合状态的番泻苷是致泻有效成分，主要抑菌成分为大黄酸、大黄素和芦荟大黄素。

芒硝

《名医别录》

为硫酸盐类矿物芒硝族芒硝，经加工精制而成的结晶体，主含含水硫酸钠（Na2SO4·•10H2O）。将天然产品用热水溶解，过滤，放冷析出结晶，通称“皮硝”。再取萝卜洗净切片，置锅内加水与皮硝共煮，取上层液，放冷析出结晶，即芒硝。芒硝经风化失去结晶水而成的白色粉末称玄明粉（元明粉）。

【性味归经】咸、苦，寒。归胃、大肠经。

【功效与应用】

1．泻下软坚，用于实热积滞，大便燥结。本品咸苦寒，其性降泄，有较强的泻热通便，润下软坚作用，常与大黄相须为用，以增强泻下热结的作用，如大承气汤、、调胃承气汤。

2．清热消肿，用于痈肿疮疡，目赤咽肿口疮等症，多为外用。治咽喉肿痛、口舌生疮，可与硼砂、冰片、朱砂同用，制成散剂外用，如冰硼散，或以芒硝置西瓜中制成的西瓜霜外用；玄明粉化水，可用以滴眼，洗疮口。治乳痈可用芒硝外敷，以消肿块，亦可作回乳之用。

【用法用量】冲服，6~12g。一般不入煎剂，待汤剂煎得后，溶入汤剂中服用。外用适量。

【使用注意】孕妇禁用。不宜与三棱同用。

【现代研究】本品主含含水硫酸钠，及少量氯化钠、硫酸镁等。具有泻下、利尿、抗菌、消炎、溶石作用。

第二节润下药

润下药多为植物种子或种仁,富含油脂,可滑利大肠,润燥通便,泻下力缓,有的略有滋补作用,故适用于年老、体虚、久病、产后所致津枯、阴虚、血亏便秘者。应用时，根据病情不同，适当配伍其它药物同用，如热盛津伤便秘者，可与清热养阴药同用；兼血虚者，宜与补血药同用；兼气滞者，须与理气药同用。

具有润下作用的药物，除本节收载的外，常用的还有瓜蒌仁、柏子仁、杏仁、桃仁、决明子、蜂蜜、当归、何首乌等散见于其它章节，可参阅。

火麻仁

《本经》

为桑科一年生植物大麻Cannabis sativa L.的干燥成熟果实。秋季果实成熟时采收，除去杂质，晒干。生用打碎。

【性味归经】甘，平。归脾、胃、大肠经。

【功效与应用】

1．润肠通便，用于肠燥便秘。本品甘平，质润多脂，能润肠通便，且又兼有滋养补虚作用。适用于老人、产妇及体弱津血不足的肠燥便秘证。通常多与其它润肠通便药同用，或与大黄、厚朴等配伍，以加强通便作用，如麻子仁丸。

2．润燥、杀虫，本品外用有润燥生发及杀虫作用，治疗发落不生及疮瘌等病。《太平