15-预后研究设计
临床医学之预后研究
临床医学之预后研究预后研究是临床医学领域中一项重要的研究方法，旨在评估疾病、治疗或干预措施对患者后续发展和结局的影响。
通过预后研究，医生和研究者可以更加准确地预测患者的疾病进展、生存率以及病情稳定性，从而为临床决策和干预提供科学依据。
本文将就预后研究的类型、设计、应用以及其在临床实践中的重要性进行探讨。
一、预后研究的类型预后研究根据其研究的对象和目的的不同，可以分为多种类型。
其中，队列研究是最常用的一种类型，包括前瞻性队列研究和回顾性队列研究。
这些研究通过收集大量的样本数据，并对其进行跟踪追踪，以分析特定因素与疾病预后的关系。
此外，基于病例对照的研究设计也是预后研究的一种类型，它通过比较有某种特定结果的患者与没有该结果的患者之间的差异，来探讨这种特定结果与某种预后的关系。
二、预后研究的设计预后研究的设计会根据所研究的问题和目标进行选择。
前瞻性队列研究是一种常用的研究设计，它可以根据就诊时间顺序将患者分为暴露组和非暴露组，并在随访期间对其进行观察和数据收集。
通过观察暴露组和非暴露组的差异，我们可以判断某种因素对患者预后的影响。
另外，回顾性队列研究则是基于已有的数据进行分析，通过回顾患者的既往信息和数据，了解某种因素对预后的影响。
三、预后研究的应用预后研究在临床医学中具有广泛的应用。
首先，预后研究可以帮助医生更准确地评估疾病的预后，并提供治疗决策的依据。
例如，在癌症治疗中，医生可以借助预后研究，判断某种治疗方法在患者中的有效性和安全性，从而选择更合适的治疗策略。
其次，预后研究也可以评估特定干预措施对患者预后的效果。
例如，对于一些慢性病患者，研究人员可以通过预后研究评估生活方式改变、药物治疗等干预措施对疾病进展和生存率的影响。
四、预后研究的重要性预后研究在临床实践中扮演着重要的角色，对于指导医疗决策和改善患者生存质量具有重要意义。
首先，预后研究可以为临床医生提供科学依据，帮助他们制定更合理的治疗计划。
预后研究的设计与评价【共92张PPT】
二、基本概念
❖ 疾病的自然史 ❖ 临床病程 ❖ 预后 ❖ 预后因素
疾病自然史（natural history of disease）： 指在不加任何人为因素的干预下，疾病发生 发展，直至最终结局的全部过程。此过程主要 包括生物学反应期，临床前期， 临床期，结 局。
疾病的自然史研究是预后研究的重要组成部 分，是本底研究。
危险性 危险因素
年龄
男性 吸烟
高血压
高血脂症
糖尿病
预后 预后因素
年龄
女性 吸烟
低血压
梗塞的部位
充血性心力衰竭 室性心律紊乱
影响疾病预后的因素
❖ 疾病自然史 ❖ 致病因素方面 质量与数量 ❖ 患者体质 ❖ 患者病情 ❖ 诊疗情况
预后因素
病情、诊治时间 病程、合并症
年龄 性别
个性特征 身体素质
预后
各疾病所特有 的因素
5年累积生存率
100%
慢性粒细胞白血病
（累
计生 1952 6 5 4 0 0 0 0 0 0 0 0 存率） 研究疾病自然史对预后研究的意义
无症状的裂孔疝，无症状结肠息室预后好，可称非疾病，让病人得到安心。
20％，严重影响结果真实性。
死亡（death）生命活动的终结，是机体作为一个整体功能的永久性停止。
社会经济地位
家庭因素
在预后研究中个体与群体的关系
1、个体的预后与多种因素相关，个体间差异很大。
机体基本素质，致病因素的致病力强弱，接受暴露的剂量 大小，患病后获得治疗的早晚与正确否，经济、社会、心理 等因素均影响预后结局。 2 进行预后的群体研究可以使预后结局的差异概率化，从 而掌握个体预后的发生发展的趋势。
研究疾病自然史对预后研究的意义
循证医学考试重点
循证医学的产生1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能循证医学区别于传统医疗实践1系统收集的证据优于非系统的临床观察2以患者终点结局为判效指标的试验优于仅根据生理学原理制定指标的试验3解释医学文献对医生是一项重要技能，有必要正规学习一些证据的相关通则，以达到熟练解释的程度4医生对于患者基于证据的个体化治疗优于仅靠专家意见作出的决策循证医学定义慎重、准确而明智地应用所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗方法。
循证医学是最佳研究证据与临床医生技能、经验和病人的期望、价值观三者之间完美的结合。
循证医学的基本原则1证据必需分级以指导临床决策2仅有证据不足以作出临床决策循证医学的特点1“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据2临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础3充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势循证医学实践的基本步骤和方法1提出明确的临床问题2系统检索相关文献，全面收集证据3严格评价，找出最佳证据4应用最佳证据，指导临床实践5后效评价循证实践和结果二次研究证据1系统评价/Meta分析2临床实践指南3临床决策分析4临床证据手册5卫生技术评估6实践参数GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定2明确界定了证据质量和推荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南影响证据质量的因素1可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚2可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系强推荐的含义对患者——在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。
临床流行病学考试总结
题型：概念、填空、多选(5 个)、判断、计算、问答中文出中文答，可以带计算器一、概念1、临床流行病学临床学家学习与应用了流行病学的原理与方法，结合了临床医学的实际，按照合理的设计、正确的测量和科学的评价等原则，通过患者个体和患者群体特征来讨论和总结某种疾病的病因、发病机理、诊断、治疗、预后和防治的规律的学科。
2、病死率一定时期内(通常为一年)，患某病的全部病人中因该病死亡者的比例。
病死率= (某时期内(一年)某病死亡数/同期患某病的病人数) *k (k=100%)通常用于急性疾病，较少用于慢性病；表明疾病的严重程度；反应医疗和诊断水平病死率= (某病的死亡率/某病发病率) *k3、患病率(现患率)某特定时间内总人口中某病新旧病历所占比例。
(1)时点患病率(少于 1 个月)时点患病率= (某一时点一定人群中现患某病的新旧病例数/该时点人口数(被观察人数))*k(2)期间患病率(大于一个月)期间患病率= (某特定时间内新旧病例数/同期平均人口数(被观察人数)) *kk=100%or1000‰or100000/10 万反应慢性病的流行状况；助于医疗设施、质量、经费的评估；有助于疾病潜在市场的预测；有助于疾病的诊断4、横断面研究常用的非试验性研究之一。
又称现况调查。
在某一时间内，在特定的研究对象中查出该人群中有病或者无病的人，同时，了解他们暴露于可疑因素的情况。
如：年龄、性别、职业、吸烟习惯等。
又如：调查某时期住院病人抗生素的应用情况，以查出某抗生素的副作用等。
5、随机化使每一个研究对象都有同等的机会被分配到观察组或者对照组，使各种因素，包括混杂因素，均衡的分布在各组中。
(1)简单随机：抓阄、抽签、掷币等。
正规简单随机法：随机数表。
(2)区组随机：按研究对象相同条件先分成相等的若干区组，再将每一个区组研究对象随机分组，使观察组和对照组研究对象的数目相等。
(3)分层随机：依据某些临床特点、预后因素或者危（wei）险因素，将研究对象分为不同组(统计学称为层)，后再将每层不同数量的研究对象随机分配到观察组或者对照组。
疾病预后研究的实施步骤
疾病预后研究的实施步骤引言疾病预后研究是指对患者在接受治疗后的进展、结果和预后进行观察和分析的研究。
这种研究对于改善治疗方案、评估治疗效果以及预测患者预后具有重要意义。
本文将介绍疾病预后研究的实施步骤。
步骤一：确定研究目标和问题在开始进行疾病预后研究之前，我们需要明确研究的目标和科学问题。
例如，我们可能想要评估某种治疗方案对患者预后的影响，或者研究某种自然疾病的发展规律。
确定好目标和问题是开展疾病预后研究的基础。
步骤二：确定研究设计在疾病预后研究中，常用的研究设计包括前瞻性队列研究、回顾性队列研究和病例对照研究。
选择适合的研究设计取决于研究目标、问题以及可行性。
前瞻性队列研究是指在研究开始之前确定研究对象，并进行长期的随访观察。
回顾性队列研究是指通过回顾患者的既往资料，对其预后进行观察。
病例对照研究是指选择一组已经发生了预后事件的患者作为“病例”组，再选择一组与“病例”组类似但未发生预后事件的患者作为“对照”组，比较两组之间的差异。
步骤三：确定研究人群研究人群的选择是疾病预后研究的重要环节。
我们需要根据研究目标和问题，选择与之相关的患者群体。
例如，如果我们想要研究某种治疗方案对乳腺癌患者预后的影响，我们可以选择那些接受过乳腺癌治疗的患者作为研究对象。
同时，我们还需要考虑到研究人群的多样性和代表性，以避免选择偏倚。
步骤四：收集数据收集数据是疾病预后研究的关键步骤之一。
我们需要根据研究问题和设计，收集与研究目标相关的数据。
例如，如果我们想研究某种治疗方案对患者生存率的影响，我们可以收集患者的基本信息、治疗方案、生存时间等数据。
数据的收集可以通过多种方式实现，包括问卷调查、病历复查、实验室检测等。
步骤五：数据分析和结果报告在完成数据收集之后，接下来需要对数据进行分析并得出结论。
数据分析可以采用统计学方法，如描述性统计、生存分析、回归分析等。
根据分析结果，我们可以得出对于研究问题的回答，并根据需要撰写研究报告或发表学术论文。
预后研究的证据评价与应用
肺癌是一种常见的恶性肿瘤，预后研究旨在评估不同治疗方案对患者的生存率和生活质量的影响。通过分析临床数据和病理学特征，可以预测患者的预后情况，为医生制定个性化治疗方案提供依据。
案例一：肺癌患者的预后研究
案例二：心血管疾病的预后研究
心血管疾病预后研究有助于评估患者未来的心血管事件风险，为预防和治疗提供指导。
数据收集和样本量问题
混杂因素的影响
治疗方式的演变
挑战
未来发展方向
加强多学科合作：预后研究需要多学科的合作，包括临床医生、统计学家、流行病学家等。通过多学科的合作，可以更好地设计和实施预后研究，并提高结果的准确性和可靠性。
05
预后研究案例分析
总结词
肺癌预后研究提供了关于患者生存率和生活质量的重要信息，有助于制定更有效的治疗方案。
治疗方案选择
通过比较不同治疗方案的效果，预后研究可以为医生提供依据，帮助医生选择最佳的治疗方案。
临床试验设计
预后研究可以提供关于疾病特性和患者特征的信息，有助于临床试验的设计和实施。
卫生服务规划
预后研究可以帮助卫生政策制定者了解不同地区或群体的疾病负担和患者预后，为卫生服务规划提供依据。
卫生政策评估
样本量与代表性
样本量的大小以及是否具有代表性，直接影响到证据的可靠性。
数据收集和处理
数据收集是否规范、处理是否科学，对证据的质量产生重要影响。
统计分析方法
正确的统计分析方法能够确保研究结果的准确性和可靠性。
证据的质量评价标准
Jadad评分量表
对临床试验进行质量评价，评估随机、盲法、失访等方面的情况。
通过比较不同卫生政策的效果，预后研究可以为政策制定者提供依据，评估政策的实施效果和影响。
预后研究
（3）结局指标(终点指标 endpoint)
最客观是“死亡”，硬指标 预后研究并非均以死亡为结局
其它结局可包括致残、脏器功能衰竭、疾病缓解 阳性结局必须有一个明确和客观的定义，eg: 心功
能不全、心肌梗塞、残疾、TIA
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病例-对照研究
(Case-Contቤተ መጻሕፍቲ ባይዱol Study)
选择疾病不同结局(死亡) 人群作为病例组， 仍存活的人群作为对照组，调查两组人群过去暴 露于某种可能预后因素的比例，判断暴露的预后 因素是否与疾病结局有关联及其关联程度大小的 一种观察性研究方法。
18
研究预后因素注意几方面因素
人口学和社会学因素：如性别、年龄、种族、职业 、受教育程度、经济状况；
生活习惯与嗜好：如烟、酒、茶，饮食习惯等； 疾病的亚型、症状、实验室检查和其它辅助检查结
果； 各种治疗措施(混杂） 各种并发症等
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(２) 随访时间
预后研究需要随访时间，因为时间代表着预后（如以死亡为研 究结局，活1年与活10年预后显然不同） 观察的终止时间：指整个研究可以得出结论的时间（与暴露结局的联系强度、潜伏期长短有关）随访时间必须足够长，使 大部分病人有足够时间出现阳性结局 如何确定？根据疾病自然史或病程了解疾病结局发生的时间后 来确定追踪时间长短（需要专业知识) 随访的间隔与次数：依结局出现的速度、研究的人力、物力等 条件而定（一般慢性病1-2年/次）
病例-对照研究不能计算时间生存率
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Case control study
Exposure
? ?
Disease Controls
Retrospective nature
23
Example
研究那些因素影响AMI时发生不同心律失常。 究MI预后，以室性心律失常作为疾病终点指标，收集有室性
预后研究
2,某种因素只是某疾病的预后因素 某种因素只是某疾病的预后因素, 某种因素只是某疾病的预后因素 而与该疾病的发生无关,不是该疾病的危 而与该疾病的发生无关 不是该疾病的危 险因素. 险因素.
3, 某种因素既可以是某种疾病的危险 因素,又可能与该疾病的预后有关 预后 因素 又可能与该疾病的预后有关(预后 又可能与该疾病的预后有关 因素). 因素 .
(三)疾病预后研究设计注意事项
二,疾病预后的判断指标 1.病死率 病死率(case -fatality rate) 病死率 2.治愈率 治愈率(cure rate) 治愈率 3.缓解率 缓解率(remission rate) 缓解率 4.复发率 复发率(recurrence rate) 复发率 5.病残率 病残率(disability rate) 病残率 6.生存率 生存率(survival rate) 生存率
2,患者病情 , 通常病情与预后密切相关,病情不同, 通常病情与预后密切相关 病情不同, 病情不同 预后各异. 凡病情较轻的病人预后较好, 预后各异. 凡病情较轻的病人预后较好 病情较重者预后较差. 病情较重者预后较差.
3,医疗条件 , 包括:医疗设备完善 医护人员专门知 包括 医疗设备完善,医护人员专门知 医疗设备完善 识与技能,科学管理水平等 都是提供优良 识与技能 科学管理水平等,都是提供优良 科学管理水平等 医疗措施的必要保证. 医疗措施的必要保证.
(二)预后与危险的区别 1,危险因素(risk factors) ,危险因素 2,发生率不同 , 3,两者所产生的结果不同 ,
(三)危险因素和预后因素之间的关系 可表现为三种情况: 可表现为三种情况:
1,因素只是某疾病的危险因素 而与该 因素只是某疾病的危险因素,而与该 因素只是某疾病的危险因素 疾病的预后关系不大. 疾病的预后关系不大.
临床流行病学知到章节答案智慧树2023年南方医科大学
临床流行病学知到章节测试答案智慧树2023年最新南方医科大学绪论单元测试1.临床流行病学与循证医学的关注对象为（）。
参考答案:以医院为基础的患者及相应的患病群体2.“PICOST”中的T指的是（）。
参考答案:时间因素3.临床研究设计的根基为（）。
参考答案:优选的设计方案4.循证医学中证据评价以及证据应用的核心和关键在于下列哪几项的评价（）。
参考答案:研究结果的真实性;临床重要性;研究成果的适用性5.临床科研方法学的核心为（）。
参考答案:设计;测量;评价6.临床流行病学与循证医学的作用和价值有哪些（）。
参考答案:促进了临床实践的进步和医疗水平的提升;为临床研究提供了科学的方法学、催生高质量的成果;有助于培养高质量的医学人才7.下列哪几项为临床流行病学及循证医学创始人David Sackett对循证医学实践者的要求（）。
参考答案:必须将循证医学作为终身自我继续教育的途径，不断丰富和更新知识、提高自己的理论水平;要有高度的热情、责任感和进取精神;必须做踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，充分掌握患者的真实情况;保持谦虚谨慎，戒骄戒躁8.大样本多中心随机对照临床试验就是循证医学（）。
参考答案:错9.循证医学等同于系统评价/系统综述（）。
参考答案:错10.循证医学不可忽视专家意见和医生经验（）。
参考答案:对第一章测试1.以下属于病因治疗的是（）。
参考答案:冠状动脉内搁放支架2.术前结直肠癌淋巴结转移难以诊断，术中采用盲目切除这一问题属于临床研究问题的哪个类型（）。
参考答案:治疗和预防问题3.脐血 microRNA用于预报新生儿脑功能损伤的研究、母血 microRNA用于预测胎儿先天性心脏病的研究、血清 microRNA用于预报肥胖儿童脏器损的研究，这三个研究的选题模式属于（）。
参考答案:现象类比4.临床研究问题的类型（）。
参考答案:诊断问题;预后问题;治疗和预防问题5.临床研究的选题模式包括（）。
15-预后研究设计
第二步：输入原始数据
第三步：生存分析（1）
第三步：生存分析（2）
第三步：生存分析（3）
第三步：生存分析（4）
第四步：结果解读（1）
结果解读：有意义的因素，危险比HR及其95%CI。
X3为有无淋巴结浸润（0=无，1=有），RR>1,危险因素 X4为缓解出院后的巩固治疗（0=无，1=有），RR<1,保护因素
有明确的需要研究的主要影响因素。 以此主要影响因素的分类作为不同组别，追踪不 同组别的结局差异。 结局指标可以是计量资料、特定时间段的终点事 件、到达终点事件的时间等。
影响预后的因素——病例对照研究
以特定时间内的结局分类为分组依据进行回顾性分析。
例：某医院2003年收治非典型肺炎病人100例，其中死亡 30例，最终痊愈出院70例，分析影响预后的因素。 以是否死亡为分组依据，分成死亡组30例、存活组70例 ，回顾性收集病人性别、年龄、病程、基础疾病、接受药 物治疗、接受的非药物治疗等。
生存函数
生存概率又称为生存率或生存函数，它表示一个病人的生存时 间长于时间t的概率，用S(t)表示。
以时间t为横坐标，S(t)为纵坐标所作的曲线称为生存率曲线, 它是一条下降的曲线，下降的坡度越陡，表示生存率越低或生 存时间越短，其斜率表示死亡速率。
死亡函数
表示死亡速率的大小。如以t为横坐，f(t) 为纵坐标作出的曲线称为 密度曲线，由曲线上可看出不同时间的死亡速率及死亡高峰时间。纵 坐标越大，其死亡速率越高，如曲线呈现单调下降，则死亡速率越来 越小，如呈现峰值，则为死亡高峰。
100% 50%
中位时间的计算
0
3
6
9 12
随访期不够！
100% 50%
临床疗效与疾病预后研究
失访偏倚（withdraw
bias）
– 在研究过程中，由于观察时间较长，研究对象中
有人因种种原因退出研究队列，使研究者无法继
续随访他们，到研究终止时，能够分析结果的人
数远远少于研究设计时确定的观察人数，影响结
果的真实性，由此产生的偏倚称为失访偏倚。通
常要求失访率不应超过10%。
迁移性偏倚（migration
• 疾病预后研究是指对疾病发展的不同结局的预测、频率以及影响因
素的研究。 • 研究意义： – 克服凭临床经验判断预后的局限性； – 了解疾病自然史、病程和危害程度，帮助医生做出治疗决策； – 可以进行预后预测标志物的研究； – 研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局。
一、疾病预后
• 疾病预后研究主要回答以下问题：
由此造成的偏倚称存活队列偏倚。
测量偏倚（measurement
bias）
– 研究过程中对某些指标进行检测，由于实验仪器 或试剂的质量不好及操作人员的操作误差造成的 偏倚称为测量偏倚。 – 预后研究时，由于调查表的设计有缺陷、记录不 完整、调查员的询问方式和态度不同等均可导致 测量偏倚。
主要内容
二、常用统计分析方法
• 根据需要和条件选择资料分析方法
– 单因素分析方法 – 多因素分析方法
• 多元线性回归 • Logistic回归 • Cox模型
主要内容
概述
预后研究设计与实施 预后评估常用指标 生存分析
一、生存分析的概述
• 生存分析（survival analysis):是指同时分析暴露因素对结局发 生的风险及其发生时间两个变量的影响的一种统计分析方法。
• 人群卫生保健措施的效果评价 ：
– 如健康教育的效果；对疾病危险因素采取预防干
预后-2013要点
主讲：燕 虹
一、基本概念
预后：对疾病结局的概率预测，即 指发病后疾病未来过程的一种预先 估计。 预后研究：关于对疾病各种结局发 生概率及其影响因素的研究。
二、研究疾病预后的意义
1、了解某种疾病的发展趋势和后果，从 而帮助临床医师作出治疗决策。 2、研究影响预后的因素，以便采取有效 措施减少或防止不良因素，使疾病结局 向好的方面转化。 3、通过疾病预后研究正确评价某项治疗 措施的效果。
为观察时间，A、B和C 3人都未能提供完整 的生存时间信息，他们的生存时间都是截尾
值（censored data），分别记为ta+、tb+和tc+，
有截尾值是生存资料的特点。
二、生存分析的常用指标
（一）观察时间的度量单位 （二）死亡率、死亡概率 （三）生存率、生存概率
（一）观察时间的度量单位
观察时间的度量单位可以为年、月、周或日等， 收集、记录病人生存时间时，时间单位应尽量精确， 便于分析时充分利用其所提供的信息。
生存分析中的观察起点与终点
生存分析中的观察起点与终点是两个重要的概念。
观察起点是指对个体开始观察的时刻。在一项研究中对观察 起点应作统一、明确的规定，并在研究中认真贯彻执行。
观察起点应根据不同的资料和研究目的而定，可以是疾病发 生的时刻或确诊时刻，也可以是病人接受某种治疗的开始， 如手术治疗某恶性肿瘤；在节育措施效果评价中，可以以接 受某节育措施开始时间为起点。一般来讲，起点应容易确定， 便于操作，如恶性肿瘤等慢性疾病的确切发病时间一般难以 确定，常以容易确定的确诊时间、首次就诊时间或开始接受 某种治疗时间作为观察起点。
生存分析不仅适用于研究个体在各时段内是否发病或 病人治愈后是否复发，也适用于其他情况，如器官移植后 的效果分析，宫内节育器的效果分析，女孩初潮年龄的分 析，工业产品的使用寿命分析等。
疾病预后研究的设计和分析方法
选择恰当的研究策略
• 在临床流行病学的研究策略中，最常用于疾病预后研
究的是队列研究（cohort study）。
• 由于队列研究有一段足够长的随访时间，它可以
• 清晰地显示疾病的时间生存率，如系统性红斑狼疮的1年、5 年、10年生存率，狼疮性肾炎5年、10年肾脏存活率等； • 也可以较客观地确定研究因素对预后的影响。
横断面的研究。例如，强直性脊柱炎的临床横断面
研究发现，强直性脊柱炎患者中髋关节损害者占百 分之几（患病率）。 • 中山大学医学院学生中近视眼的患病率：
近视眼人数/总学生人数
发病率与患病率
• 发病率：指某一特定人群在某一特定时间内新发生该疾病
的病人数，发病率的计算常常运用在临床随访研究，在临 床研究中，复发率、病死率、病残率等的计算也多是用发 病率的计算方法，只是名字不一样而已。
• 医生接诊病人，作治疗决策时，需要根据疾病的诊断
和临床指标，判断其预后，以选择恰当的治疗方案。
• 如狼疮性肾炎WHO病理分型为IV型者，肾脏预后比较差，提
示需要积极治疗；
• 狼疮性肾炎肾功能不全者，超声影像学显示肾脏缩小者肾功
能恢复的几率甚微，提示保守治疗为主。
疾病预后因素的分析，实际上也是一种因果关系的推导。即在某 一疾病中，寻找哪些因素会影响疾病的结局。
• 因此，首先要确定研究因素和结局因素，并记录随
访的时间，这是队列研究的三大基本要素：
（随访时间） 暴露与否
结局
确定研究的结局（outcome）：
• 即随访的终点（endpoint），又称阳性结局。 • 根据具体的研究，确定结局的定义。
• 最客观的结局是死亡，其它的结局可包括致残、脏器功能衰竭、 疾病的缓解等。 • 只要研究的结局与研究的主题相呼应就可以，关键在于阳性结 局必须有一个明确和客观的定义，如果阳性结局的判断受主观 因素的影响，必须采用盲法。
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生存分析中最基本的问题就是计算生存时间，要明确规定事件 的起点、终点及时间的测度单位，否则就无法分析比较。
中位生存时间是指寿命中位数，表示有且只有50%的观察对 象还可以活这么长时间。由于截尾数据的存在，中位生存期 的计算不同于普通的中位数，它可以利用生存函数公式或生 存曲线图，令生存率为50%时，推算出生存时间。
有明确的需要研究的主要影响因素。 以此主要影响因素的分类作为不同组别，追踪不 同组别的结局差异。 结局指标可以是计量资料、特定时间段的终点事 件、到达终点事件的时间等。
影响预后的因素——病例对照研究
以特定时间内的结局分类为分组依据进行回顾性分析。
例：某医院2003年收治非典型肺炎病人100例，其中死亡 30例，最终痊愈出院70例，分析影响预后的因素。 以是否死亡为分组依据，分成死亡组30例、存活组70例 ，回顾性收集病人性别、年龄、病程、基础疾病、接受药 物治疗、接受的非药物治疗等。
SPSS软件操作
第一步：建立变量。
第二步：输入原始数据
第三步：生存分析（1）
第三步：生存分析（2）
第三步：生存分析（3）
第四步：结果解读（1）
结果解读：生存表基本描述
第四步：结果解读（2）
结果解读：生存表统计描述中位生存时间及95%CI
第四步：结果解读（3）
结果解读：生存函数图
生存曲线的比较
【例3】50例某恶性肿瘤的生存时间及有关预后因素资料如表。X1为患者年龄、 X2为病理类型（0=低分化，1=高分化），X3为有无淋巴结浸润（0=无， 1=有），X4为缓解出院后的巩固治疗（0=无，1=有），T为患者的生存时 间，S为患者的随访结局（0=截尾，1=死亡）。试进行生存分析。
SPSS软件操作
PH（比例风险）假定判断
满足前提条件才可以进行Cox回归 是否满足前提条件，看以因素为分类依据的生存曲线是
否不交叉，若有交叉则表示不满足前提条件
第五步：PH假定判断（1）
第五步：PH假定判断（2）
第六步：结果解读（1）
同理将X3改为X4
重复相同的步骤
第五步：PH（比例风险）假定判断（1）
生存资料的数据类型
按观察对象生存时间的完整性可分为两种类型。 (1)完全数据：指观察起点到发生结局事件的时间明确、完整的资 料，即具有明确完整生存时间的数据。 (2)截尾数据：指由于其他因素(非研究因素)导致观察对象的生存 时间难以明确判断，这种生存时间数据称为截尾数据。也称为截 尾值、删失值或终检值。 不论截尾数据的产生原因为何，截尾生存时间的计算均为观察起 点至截尾点所经历的时间，而且一般情况下其准确的生存时间要 长于截尾时间，常在此类数据的右上角标记“+”。
100% 50%
中位时间的计算
0
3
6
9 12
随访期不够！
100% 50%
中位时间的计算
0
3
6
9 12
7个月
100% 50%
中位时间的计算
0
3
6
9 12
3个月
100% 50%
中位时间的计算
0
3
6
9 12
9个月
统计分析方法
任意时点的分类资料：卡方检验 与时间结合的预后全过程：生存分析 到达结局的平均时间：生存分析 任意时点的计量资料：t检验、方差分析
2. 医生考虑的预后问题
男性、 40岁、无症状单纯性房颤
发生脑栓塞、心衰的可能性多大？ 需要预防性抗血栓治疗吗？ 何时抗血栓治疗预后最好？
疾病预后
是指在疾病发生后，对该病未来的发展过程和不同结局（治愈、 复发、恶化、并发症发生、伤残、死亡等）做出的事先估计。
疾病预后包括四方面问题
✓ 疾病会发生什么样的结果？（定性） ✓ 发生不良结果的可能性有多大？（定量） ✓ 什么时间会发生？（定时） ✓ 受哪些因素影响？
预后研究
是关于疾病发生后出现各种结局概率及其影响因素的研究 。其意义在于可了解疾病的发展趋势和后果，帮助临床医 师做出治疗决策；研究影响预后的各种因素，有助于改变 疾病的结局；通过预后分析比较不同干预措施的效果。
预后因素
预后因素指影响疾病结局的因素；当患者具有 这些因素时，其病程发展过程中出现某种结局 的概率就可能发生改变。
常见的预后因素
患者本身：年龄、性别、营养、体质、免疫功能、心理状 况、依从性等；
疾病特点：性质、病程、临床类型、病变程度、合并症 、被诊断和治疗的时间等；
外 环 境：医疗干预效果、医院内感染、医疗卫生条件、 社会经济水平、社会保障体系、 家庭因素等。
预
01
预后研究的概念
后
研
02 预后研究的设计方法
究
03 预后研究的分析方法
设
计
04
预后的预测模型
05
案例分析
疾病预后研究设计
➢纵向研究（单组，描述性研究） ➢队列研究 ➢病例对照研究 ➢随机对照试验（从另一个角度看干预试验）
预后的评定—纵向研究设计
描述疾病的治愈率、病死率、致残率、缓解率 、复发率、生存率等。
描述疾病的自然史
疾病预后的评定指标
病死率：用于病程短易于死亡的疾病； 治愈率：用于病程短不易引起死亡的疾病； 缓解率：用于疾病治疗后进入临床消失期； 复发率：疾病缓解或痊愈后又重新发作； 致残率：发生肢体或器官功能丧失； 生存率：用于长病程致死性疾病 5年存活率：从病程某时点起存活5年病人的比例。 中位生存时间等
预后的影响因素——队列研究
除了根据已有的经验，疾病预后预测模型、预测评分系统也 是一个重要的方面。
疾病预后预测模型的设计
1、寻找可以进行预测的因素：筛选预后因素 2、寻找合适的预测模型：探索可以采用的预测模型， 利用建模数据进行建模 3、验证模型的可靠性：利用预测模型进行前瞻性验证 ，评价模型的预测准确性
疾病预后预测模型的统计方法
寿命表法适用于观察例数较多而分组的资料，不同的分组寿 命表法的计算结果亦会不同，当分组资料中每一个分组区间 中最多只有 1个观察值时，寿命表法的计算结果与乘积极限法 完全相同。
乘积极限法：Kaplan-Meier
寿命表法：寿命表 因素分析：Cox回归
【例1】某治疗方案治疗晚期肝癌患者7例，随访时间（月）记 录如下。试分析其生存过程。
对数秩检验：其基本思想是，在假定无效假设（两总体生存曲 线相同）成立的前提下，可根据不同日期两种处理的期初人数 和死亡人数，计算各种处理在各个时期的理论死亡数。若无效 假设成立，则实际死亡数与理论死亡数不会相差太大。
【例2】某医生将20例某恶性肿瘤患者随机分为两组，一组采用纯中药治 疗（甲组），另一组采用中西医结合治疗（乙组），观察终点为复发或 转移，从缓解出院日开始随访。试分析两种治疗方案的效果有无差别？
生存函数
生存概率又称为生存率或生存函数，它表示一个病人的生存时 间长于时间t的概率，用S(t)表示。
以时间t为横坐标，S(t)为纵坐标所作的曲线称为生存率曲线, 它是一条下降的曲线，下降的坡度越陡，表示生存率越低或生 存时间越短，其斜率表示死亡速率。
死亡函数
表示死亡速率的大小。如以t为横坐，f(t) 为纵坐标作出的曲线称为 密度曲线，由曲线上可看出不同时间的死亡速率及死亡高峰时间。纵 坐标越大，其死亡速率越高，如曲线呈现单调下降，则死亡速率越来 越小，如呈现峰值，则为死亡高峰。
筛选预后因素：回归分析（COX、logistic、线性） 由预后因素构建预测模型：判别函数、logistic回归模型、其他
特定函数模型、评分系统等。预测界值，可采用ROC曲线分析 模型验证：一致性评价
SPSS软件操作
第一步：建立变量。
第二步：输入原始数据
第三步：生存分析（1）
第三步：生存分析（2）
第三步：生存分析（3） Log-rank
第三步：生存分析（4）
第四步：结果解读（1）
结果解读：基本描述
第四步：结果解读（2）
第四步：结果解读（3） 结果解读：生存表统计描述中位生存时间及95%CI
第五步：PH假定判断（2）
第六步：结果解读（3）
预
01
预后研究的概念
后
研
02 预后研究的设计方法
究
03 预后研究的分析方法
设
计
04
预后的预测模型
05
案例分析
现代医学的发展，特别是各种复杂的现代化的诊疗技术不断 进入医学领域，使临床医学发生了革命性变化，这些变化的 结果不但要求对疾病能够准确及时的诊断，很好的进行救治 ，而且也要求医生对疾病的预后发展给予准确的预测。
第四步：结果解读（4）
结果解读：组间比较的Log Rank 检验
第四步：结果解读（5）
结果解读：生存曲线
COX比例风险回归模型
在医学研究中，观察对象生存时间往往受多种因素的影响，如 胃癌手术后的生存时间，除了与治疗方案有关外，还可能与患者 年龄、体质、病情轻重、病理类型、用药等情况有关。统计学上 将这些因素称为协变量。 由于生存时间资料常存在截尾值，生存时间t往往不能满足正态 分布和方差齐性的要求，一般不适宜用参数方法(如多元线性回归 等)来分析生存时间与各协变量之间的关系。 为解决这类问题，英国生物统计学家 D. R Cox 于 1972 年提 出比例风险回归模型用于分析带有协变量的生存时间资料。
多因素分析：多元logistic回归、COX回归、 多元线性回归
预后研究的案例
性别 年龄
生存分析
在医学研究中，常常用追踪的方式来研究事物发展的规律 。如：了解某药物的疗效，了解手术的存活时间，了解某 医疗仪器设备使用寿命等等。