晕厥病人的评估

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Reveal Syncope Validation Project (RSVP) Clinical Summary, Medtronic data on file
预后
预后(II) •已证实预后良好的有: •1980年晕厥死亡率的研究 -年轻(<45 y/o)无心疾且心 (一年內) 电图正常 The Framingham study -神经反射性晕厥:死亡率几 心源性 非心源性 不明原因 乎为0%,且无任何猝死的病例 死亡率 18-33% 0-12% 6% 报告 猝死率 24% 3-4% -立姿性低压:死亡率与引起 的原因有密切关系 (低血容, 药物,自主神经病变) •器质性心脏病是猝死及所有 -不明原因的晕厥
重要病史特点
四、晕厥后 • 恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮 肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。
重要病史特点
五、关于背景资料 • 猝死家族史、先天性心脏病 • 既往心脏病史 • 神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠） • 代谢性疾病（糖尿病等） • 用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律 失常药、利尿剂和QT间期延长药） • 距离第一次发作的复发时间及次数
• 快速
• 血容量不足
VT* SVT
• 遗传性
5 • 代谢疾病 • 癫痫 • 中毒 • 猝倒症 • 精神性 • TIA • 跌倒
70%
11%
12% 原因不明 = 2%
5%
N/A
晕厥病因
一、神经介导的反射性晕厥综合征
• 血管迷走神经性晕厥 • 颈动脉窦晕厥 • 情境性晕厥
— 急性出血 — 咳嗽、喷嚏 — 胃肠刺激（吞咽、内脏痛） — 排尿（排尿后） — 活动后 — 其他（如：吹喇叭、举重、进食后） •
发病率及发病频率
• 暈厥是各年龄层的常見病 • 在年龄>70岁的人群中 (发病频率) 平均发病率 --18岁前有15%
--17-26岁的军人有25% --17-46岁的飞行員有20% --40-59岁的男性在10年间有 16% --40-59岁的女性在10年间有 19% --70岁以上的老人在10年间 有23%
晕厥病人的评估
晕厥的定义
• 短暂意识丧失，可自行恢复 • 全脑血流减低
– 绝大部分是因血压降低 – 急性低氧血症导致的很少
• 发生迅速 • 可有各种前驱症状 • 自行完全恢复
临床表现
• 患者很少主诉为晕厥 • 往往自行描述为短暂意识丧失（„transient loss of consciousness‟ TLOC)，如： • “突然什么都不知道了”
意识丧失病因及相关临床症状
• • • •
•
• • • • • •
症状或发现 突然出现令人不愉快的景物、声音或气味 长期站立或拥挤、温暖地方 晕厥伴恶心、呕吐 进食后1小时之内 活动后 碍 晕厥伴喉咙或面部疼痛 头部转动、压迫颈动脉窦 （如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口） 在站立活动数秒钟或数分钟内发生 开始药物治疗或调整剂量 运动或卧位时发生 之前伴有心悸
意识丧失
=
晕厥
晕厥 流 行 病 学
非常发不明原因: 38% to 47% 1-4
病因明了: 53% to 62%
• 在美国每年有500,000新发病人 5 • 170,000病人在一年内反复发作 6 • 70,000 有非经常性不明原因的复发性晕厥1-4
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Kapoor W, Med. 1990;69:160-175. 2 Silverstein M, et al. JAMA. 1982;248:1185-1189.
– “眼前一黑” – “摔倒”
• 除晕厥外无其他原因可解释
晕厥(syncope)是指各种原因导致的突然、短暂的意 识丧失和身体失控，既而又自行恢复的一组临床表现。 典型的晕厥发作时间短暂，意识丧失时间很少超过 20-30秒。部分晕厥发作之前出现头晕、耳鸣、出汗、 视力模糊、面色苍白、全身不适等前驱症状，此期称 为前驱期。发作之后出现疲乏无力、恶心、呕吐、嗜 睡、甚至大小便失禁等症状，称之为恢复期。因此， 晕厥的整个过程可能持续数分钟或更长。晕厥通常不 会产生逆行性遗忘，且定向力和正确行为常迅速恢复 。 晕厥应与癫痫发作、睡眠障碍、意外事故、精神病等 真正的引起意识丧失的疾病相鉴别。
重要病史特点
二、关于晕厥起始时 • 恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、 颈部或肩部疼痛、视物模糊。
重要病史特点
三、关于晕厥发作 • 摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青 紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式 （打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛 或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起 始时活动情况、舌咬伤
倾斜试验方法学推荐
Class I
•
• • • • • •
倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者 >5分钟，有插管者 >20分 钟。 倾斜角度60—70度 倾斜阶段为20—45分钟 如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素 或舌下含服硝酸甘油，药物维持15—20分钟。 静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，1—3µg/min。直至平均心率 增加超过基础心率的20—30%。用药时不要将患者改为仰卧位。 400 µg硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。 试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发 生者为试验阳性。
可能病因 迷走神经性 迷走神经性或自主功能障碍 迷走神经性 进食后晕厥（自主功能障碍） 迷走神经性或自主功能障 舌咽或三叉神经痛 自发性颈动脉窦 晕厥 直立性低血压 药物源性 心源性晕厥 快速性心律失常
意识丧失病因及相关临床症状（续）
• 症状或发现 猝死家族史 可能病因 长QT综合征、Brugada综 合征 右室发育不良、心脏肥大 脑干短暂缺血发作（TIA） 锁骨下盗血 锁骨下盗血或夹层分离 癫痫发作 癫痫发作 精神病
– 发作时的详细情况 – 评估发作的频率和严重性 – 家族史
• 心脏病的可能性?
– 体格检查 – ECG: 长 QT, WPW, 传导系统疾病 – 超声: 左室功能, 瓣膜, 肥厚梗阻心肌病（HOCM）
• 随后进行其它诊断检查
重要病史特点
一、关于晕厥前的具体情况 • 位置（卧位、坐位或站立位）
• 活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时 或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽） • 诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突 发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）
预后(I)ห้องสมุดไป่ตู้
死亡率的最主要原因
危险性因素
• 危险性有四項決定因素: -年龄>=45 -心力衰竭病史 -室性心律失常病史 -心电图异常 • 一年內心律失常或死亡的几率 -无任何危险因素: 4-7% ->或=3个危险因素: 58-80% • 确认心源性晕厥的重要性在目前多数的心律失常 及心脏病皆可有效救治治療
舌咽及三叉神经痛
晕厥病因
二、体位性低血压 自主性功能障碍
— 原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎 缩、帕金森病伴自主性功能障碍） — 继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变） — 药物或酒精 •
血容量减少
— 出血、腹泻、艾迪生病
晕厥病因
三、作为原发病因的心律失常 • 窦房结功能障碍（包括 快—慢综合征）
晕厥分类 - 2008
心肺结构性 疾病 类似晕厥 的疾病
神经介导的
体位性低血压
心律失常
1 •血管迷走性 •颈动脉窦高敏 •环境相关的
咳嗽 排尿 排便 吞咽 其它
2 • 药物所致 • 自主神经系 统功能失调
原发 继发
3 • 缓慢性
病窦 AV 阻滞
4
• AMI • 主动脉瓣狭窄 • HOCM • 肺动脉高压 • 其它
• • • • •
•
伴有眩晕、构音障碍、复视 肢体活动 两侧上臂血压或脉搏不同 发作后意识模糊超过5分钟 强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、 沮丧面、癫痫先兆 伴躯体性主诉的频繁发作 无器质性心脏病
何时住院查因？
• • • • • • • • 怀疑或已有严重的心脏病 不正常的心电图怀疑有慢性心律失常 活动时晕厥 体位性晕厥 晕厥导致严重的外伤 猝死的家族史 无器质性心脏病者突发性心悸 反复发作
•
• • 1型（混合型） 晕厥时心率下降，但是心室率不低于40次/分或低于 40次/分但持续时间少于10秒（伴或不伴心脏停搏<3秒）。血压降低 发生于心率下降之前。 2A型（没有心脏停搏的心脏抑制型）心室率下降至少至40次/分持 续超过10秒，但是没有出现心脏停搏超过3秒。血压降低发生于心 率下降之前。 2B型（有心脏停搏的心脏抑制型）心脏停搏发生超过3秒。在心率 下降同时或之前发生血压降低。 3型（血管减压型） 在晕厥发生时，心率下降没有超过其峰值的 10%。 例外1 心率变异适应不良。倾斜试验期间没有明显的心率增加。 （如：心率增长< 倾斜前心率的10%） 例外2 过度心率升高。可以发生在直立位或晕厥前（如：心率>130 次/分 ）
• • • • 房室传导系统疾病 阵发性室上性和室性心动过速 遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征） 植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常
晕厥病因
四、器质性心脏病或心肺疾病 • 心脏瓣膜病
• • • • • • 急性心肌梗死 / 心肌缺血 梗阻型心肌病 心房粘液瘤 急性主动脉夹层分离 心包疾病 / 心包填塞 肺动脉栓塞 / 肺动脉高压
五、脑血管疾病 • 血管盗血综合征
非晕厥发作病因（误诊）
伴有意识丧失或障碍的疾病 • 代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。 • 癫痫 • 中毒 • 脊椎基底动脉短暂缺血发作 不伴有意识丧失的类似晕厥疾病 • 猝倒 • 跌倒 • 精神性“晕厥”（躯体症状化疾病) * • 颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）
3 Martin G, et al. Ann Emerg. Med. 1984;12:499-504.
4 Kapoor W, et al. N Eng J Med. 1983;309:197-204. 5 National Disease and Therapeutic Index, IMS America, Syncope and Collapse #780.2; Jan 1997-Dec 1997. 6 Kapoor W, et al. Am J Med. 1987;83:700-708.
颈动脉按摩
诊断 Class I • 按摩期间或之后出现心脏停搏>3秒钟或 收缩压下降≥ 50mmHg，患者症状诱发者 为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳 性反应有助于晕厥的病因诊断。
对于倾斜试验的推荐意见
适应证 Class I • 对于有高风险职业的不明原因单次晕厥 发作的患者，或没有器质性心脏病而反复 晕厥发作的患者，或有器质性心脏病但已 排除心源性晕厥的患者。 • 对于怀疑有神经介导性晕厥的患者具有 临床诊断价值。
Class II • 对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。
对于倾斜试验的推荐意见
适应证 Class II • 当需改变治疗方法时，应对晕厥时血流动力学
变化情况进行了解。 • 抽搐反射运动与癫痫发作的鉴别诊断。 • 对于不明原因反复发作晕厥患者的评估。 • 对于反复发生晕厥前症状或头晕患者的评估。
倾斜试验阳性反应分类
再评估
初始评估的主要问题
• 意识丧失是否由晕厥引起？ • 有否心脏疾病的存在？ • 病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床 线索？
诊断目标
• 将晕厥与下列情况区分开:
– 其它的导致意识丧失的疾病 – 类似晕厥的疾病
• 确定晕厥的原因:
– 提供预后信息 – 提供预防再次发作的治疗
TLOC
诊断步骤
• 详细病史
何时住院治疗？
• • • • • 慢性心律失常导致的晕厥 缺血性心脏病导致的晕厥 器质性心脏病或肺心病 中风或器质性神经病 心脏抑制型神经介导性晕厥当决定行起 搏治疗
颈动脉按摩
适应证和方法 Class I • 年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的 患者，可进行颈动脉按摩。假如有颈动脉疾病存 在，则这种方法需避免采用。 • 操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间 5—10秒钟。在卧位和立位都需重复执行。
评 估 策 略（流程图）
晕 厥 病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图 肯定或怀疑诊断 不能解释晕厥 器质性心脏病或 心电图异常 No 诊断成立 + 心脏评估 — 没有器质性心脏 病或心电图正常 经常发生 或严重 NMS评估 + 治疗 治疗 治疗 — 一次或很 少发生 不作进一 步评估 初始评估
评估/确定疾病