医学装备管理二甲评审标准要点和支撑材料

合集下载

二甲评审医学装备管理支撑材料

二甲评审医学装备管理支撑材料医学装备管理是医疗机构运营管理的一个重要方面，对于提高医疗服务质量、加强患者安全保障具有重要意义。

而医学装备管理支撑材料是指为医学装备的有效管理提供支撑的各种文档、制度、软件等，以确保医疗机构的医学装备管理工作的规范化、科学化、智能化。

医学装备管理支撑材料的关键要素包括设备购置、设备验收、设备管理和设备维修等方面。

在设备购置方面，管理支撑材料应包括设备需求确定、设备采购申请、设备采购合同等，以明确需购买的设备种类、规格、数量等信息，确保设备的合理购置。

在设备验收方面，管理支撑材料应包括设备验收标准、验收程序、验收报告等，以确保设备在到达使用地点后的技术性能、安全性能、质量性能等符合要求。

在设备管理方面，管理支撑材料应包括设备台帐、设备维修记录、设备保养制度等，以确保设备的正常运行和使用，减少设备故障和事故的发生。

在设备维修方面，管理支撑材料应包括设备维修计划、设备维修合同、设备维修记录等，以制定合理的设备维修计划，明确维修人员责任、维修工作内容、维修材料等，确保设备维修的及时、有效。

医学装备管理支撑材料对于提高医学装备管理工作的规范化、科学化、智能化起着重要作用。

首先，它可以提供明确、详尽的管理规范和操作流程，让管理人员能够清楚地知道自己在工作中要做什么、怎么做。

其次，它可以提供有效的数据和信息支持，帮助管理人员做出科学决策，优化资源配置，提高工作效率。

再次，它可以提供实时监控和预警功能，及时发现和解决设备运行中的问题，减少设备故障和事故的发生，保障医疗质量和患者安全。

最后，它可以提供数据分析和绩效评估功能，帮助管理人员评估医学装备管理工作的效果，及时调整和改进管理策略。

综上所述，医学装备管理支撑材料是医学装备管理的重要组成部分，对于提高医疗机构的管理水平、提高医疗服务质量具有重要意义。

在推动医学装备管理智能化的过程中，需要不断完善和创新管理支撑材料，提高其规范性、操作性、智能化水平，为医学装备管理工作提供更好的支持。

二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第一章]

1.优先使用基药管理规定，已下发；
2.监管、分析、反馈等工作记录。
【B】符合“C”，并
1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）
2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（药剂科）
1.医院用药目录，采购、库存量（动态）
2.监管记录。
1.制度汇编等；
2.各种获奖相关材料。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。（院办、达标办）
2.社会调查满意度高。（院办）
1.公立医院改革计划总结简报（体现基本药物、取消药品加成、预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革）等；（院办、达标办）
2.社会满意度调查报告。（院办，应有总结报告）
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
（4）其他项目。（院办）
1.医院文化建设（《职工手册》）等相关材料；
2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；
3.社会公益活动记录。
【B】符合“C”，并
1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（达标办）
2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）
2.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（有相关工作实施方案）。
注意修订的及时性。
【B】符合“C”，并
有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质控办、护理部）
监管部门、人员名单，职责及监管记录及改进成效。
【A】符合“B”，并
1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点（3篇）

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点主要硬件评价要点包括以下几个方面：1. 功能性能评价：评估硬件设备是否能够满足项目要求的功能需求，包括处理速度、存储容量、通信接口等方面的性能。

2. 可靠性评价：评估硬件设备的稳定性和可靠性，包括硬件的寿命、故障率、可维护性等方面的指标。

3. 兼容性评价：评估硬件设备与现有系统或其他硬件设备的兼容性，确保其能够与其他设备无缝连接和协同工作。

4. 扩展性评价：评估硬件设备的可扩展性，包括是否支持扩展模块、接口数量和类型是否满足项目需求等方面的指标。

5. 安全性评价：评估硬件设备的安全性能，包括硬件设备的物理安全措施、数据安全性和网络安全性等方面的指标。

6. 成本评价：评估硬件设备的成本效益，包括硬件设备的购买成本、维护成本和升级成本等方面的指标。

7. 可用性评价：评估硬件设备的可用性，包括硬件设备的易用性、易维护性和可管理性等方面的指标。

综合考虑以上评价要点，可以对硬件设备的性能、可靠性、兼容性、扩展性、安全性、成本和可用性等方面进行综合评估，进一步明确其在项目中的综合职责评价。

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点（2）大城县医院二甲复审药剂科任务分解(参考)有相应的采购、库存量。

主管职能部门定期总结分析、调整反馈。

职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

易混药品存放有明晰的“警示标识”。

职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

职能部门监督反馈，实施分级管理。

有协调机制与医务部门明确相应职责。

有工作计划和年度工作总结，能体现持续改进。

麻醉与第一类精神药品储存符合要求等药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的____%，具有本科药学专业学历的不低于____%。

配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。

有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

二甲评审细则支撑材料目录第六章7-11

7、医德医风管理6.7.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行），尊重、关爱患者，主动、》热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。

6.7.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系有明确的，职能部门负责医德医风管理与考核。

【C】1.有医德医风管理组织体系，有职能部门负责管理与考评。

2.有职能部门与其他职能部门的协调机制。

3.有医德医风考评方案和量化标准。

4.定期对医务人员进行考评。

支撑材料：1、有医院纪检小组组建医德医风管理组织并负责管理与考评（有医院文件）2、有职能部门与各科室协调机制3、具体医德医风考评方案和量化标准。

4、定期对医务人员进行考评记录材料【B】符合“C”，并有完整规范的医德考评档案。

支撑材料;1、完整规范的医德考评档案【A】符合“B”，并通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。

支撑材料;1、通过考评推动医德医风建设（督查表），2、改善服务质量。

6.7.1.2将医德医风的要求纳入各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责。

【C】1.各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，有医德医风要求。

2.有岗位职责与行为规范的教育培训。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

支撑材料;1、各级各类医务人员和窗口服务人员的岗位职责中，由纪检小组制定医德医风要求。

2、有岗位职责与行为规范的教育培训记录材料。

3、相关人员熟记本部门、本岗位的履职要求【B】符合“C”，并有各级各类人员履职督查和考核。

支撑材料;1、有各级各类人员履职督查和考核（原始材料）【A】符合“B”，并根据监督检查结果，提出改进措施并落实。

支撑材料;1、有根据监督检查结果，提出改进措施并落实记录材料6.7.1.3文明行医，严禁推诿、拒诊患者。

【C】1.严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

2.医务人员熟悉相关核心制度与规范要求。

支撑材料;1、严格执行首诊负责制、危重病人抢救制度和转诊转院等核心制度，文明行医，严禁推诿、拒诊病人。

医学装备管理二甲评审标准、要点和支撑材料

监管考核机制及记录
6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。
6.9.2.1
建立医学装备管理组织技术队伍，人员配置合理。
设备科负总责
【C】
1.根据医院规模及医学装备情况建立相应的医学装备部门和装备管理与使用技术队伍，专（兼）职医学装备的管理与维护、维修，人员配置合理。
3.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障与咨询服务。
1.医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序
2.培训记录
3.咨询服务记录，工作记录
【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。
2.有设备操作人员的考核记录。
3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。
3.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。
4.有不良事件监测与报告制度与程序。
1.医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度与程序，相关记录
2.医用耗材和一次性使用无菌器械采购记录
3.医用耗材和一次性使用无菌器械使用程序与记录
4.不良事件监测与报告制度与程序
【B】符合“C”，并
监管记录
【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备完好率100%。
现场查看
6.9.6.3
建立全院保障装备应急调配机制。
设备科负总责
【C】
1.建立医学装备应急预案的应急管理程序，装备故障时有紧急替代流程。
2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。
3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。
1.医学装备应急预案应急管理程序，紧急替代流程

二甲医院评审标准规定支撑材料详表(第一章)

5.ICU护患比2.5-3:1，手术室护士与手术台比≧3:1（护理部）
6.各专业科室至少1名主治医师以上职称。医院至少3名高级职称医师（医务科）
1.等级批准文件及医疗机构执业许可证（院办）
2.2-6达标办\医务科\护理部出具相关证明材料（统计表）。
(1)医院编制床位数\实际开放床位数(分科情况)
(2)医院人力资源情况统计表(分科室\分专业\分学历\分职称\分在岗不在岗)
1.1.4.1
医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。
医务科负总责
【C】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。（人事科、设备科、医务科、医技科室）
2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。（人事科）
2.急诊部门独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（急诊科）
3. 预防、保健、康复独立设置。（防保科）
4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。（重症医学科）
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。（医务科）
1.相关设备、人员名单
2.2-3现场查看
【A】符合“B”，并
1.重症医学科床位占医院总床位≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。（医务科、重症医学科）
重症收入转出标准、病历资料。
1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
1.1.3.1
临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。（详见附件1）医务科负总责
【C】
1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。（院办）

二甲医院达标支撑材料第一章

1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
2.所有科室设置齐全，无科室缺失。如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件。
1、查卫生行政部门的文件，看有无重点科室。
2、查卫生行政部门的文件，看有无支持条款。
【A】符合“B”，并
有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。
同B
1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。
3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
1、查专业数及病种数，查入组率完成率。
2、查上述六个病种是否规范管理（检查相关资料）。
3、查信息科及医务科有无系统及运行情况。
二、科学规范的内部管理机制
评审标准
2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。
（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。
（2）完成边远地区医疗服务援助项目。
（3）开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。
1、查医院用药目录，查基本药物采购及库存量。
2、查医务、药剂科每半年的总结分析和调整反馈资料。

二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]

【C】（门诊部)
1.门诊布局科学、合理,流程有序、连贯、便捷。
2。有门诊管理制度并落实.
3。有各种便民措施。
4。有缩短患者等候时间的措施。
5。有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。
1。门诊就诊流程图,实地查看；
2。门诊管理制度；
3.便民措施,实地查看;
4.缩短等候时间的措施，实地查看；
5。急危重患者优先处置制度与程序。
见C级1；登记资料。
2.1。2有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
2。1.2。1
有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。
门诊部负总责
【C】
1.有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2。有预约诊疗工作制度和规范流程。
3.有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。
4.有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。
5。医务人员熟知预约诊疗制度与流程。
1。预约诊疗服务制度（或工作方案）；
2。预约流程（并入1）；3。实地查看、各种公示；4.门诊出诊医师管理制度；变动出诊公示牌;5.现场提问.
【B】符合“C”，并
1.有信息化预约管理平台。
2.有专人负责预约具体工作.
3。对中长期预约号源有统一管理和协调。
2。2。3.1
根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合.门诊部负总责
【C】
1。有门诊流量实时监测措施。（门诊部)
2。有医疗资源调配方案。（门诊部、医务科）
3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。（门诊部）
1。实时监测措施（最好信息系统支持）；2.有医疗资源调配方案；3.协调机制.
【B】符合“C”，并

20200611050550二甲评审任务分解及支撑材料

目录第一章医院功能任务 ............................................................................................................................... - 3 -一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 ........................... - 3 -二、科学规范的内部管理机制 ................................................................................................................... - 5 -三、承担政府指令性任务 ........................................................................................................................... - 8 -四、应急管理............................................................................................................................................. - 10 -五、临床医学教育及科研 ......................................................................................................................... - 14 -六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选） ......................... - 16 -第二章医院服务..................................................................................................................................... - 18 -一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选） ......................................................................................... - 18 -二、门诊流程管理..................................................................................................................................... - 20 -三、急诊绿色通道管理 ............................................................................................................................. - 22 -四、住院、转诊、转科服务流程管理 ..................................................................................................... - 30 -五、基本医疗保障服务管理 ..................................................................................................................... - 32 -六、保障患者合法权益 ............................................................................................................................. - 33 -七、投诉管理............................................................................................................................................. - 36 -八、就诊环境管理..................................................................................................................................... - 38 -第三章患者安全..................................................................................................................................... - 41 -一、确立查对制度，识别患者身份 ......................................................................................................... - 41 -二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤 ............................................................. - 43 -三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 ......................................... - 44 -四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 ......................................................................... - 46 -五、加强特殊药物的管理，提高用药安全 ............................................................................................. - 47 -六、临床“危急值”报告制度 ................................................................................................................. - 49 -七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 ................................................................................. - 50 -八、防范与减少患者压疮发生 ................................................................................................................. - 51 -九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ..................................................................................................... - 52 -十、患者参与医疗安全 ............................................................................................................................. - 54 -第四章医疗质量安全管理与持续改进 ................................................................................................. - 55 -一、医疗质量管理组织 ............................................................................................................................. - 55 -二、医疗质量管理与持续改进 ................................................................................................................. - 59 -三、医疗技术管理..................................................................................................................................... - 64 -四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选） ............................................. - 68 -五、住院诊疗管理与持续改进 ................................................................................................................. - 72 -六、手术治疗管理与持续改进 ................................................................................................................. - 81 -七、麻醉管理与持续改进 ......................................................................................................................... - 87 -八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选） ..................................................................... - 95 -九、感染性疾病管理与持续改进 ............................................................................................................. - 98 -十、中医管理与持续改进 ....................................................................................................................... - 104 -十一、康复治疗管理与持续改进 ........................................................................................................... - 107 -十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选） ........................................................................................... - 110 -十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选） ................................................................................... - 113 -十四、药事和药物使用管理与持续改进 ............................................................................................... - 117 -十五、临床检验管理与持续改进 ........................................................................................................... - 134 -十六、病理管理与持续改进 ................................................................................................................... - 145 -十七、医学影像管理与持续改进 ........................................................................................................... - 154 -十八、输血管理与持续改进 ................................................................................................................... - 160 -十九、医院感染管理与持续改进 ........................................................................................................... - 170 -二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选） ............................................................... - 180 -二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选） ....................................................................................... - 190 -二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选） ............................................................................... - 194 -二十三、病历（案）管理与持续改进 ................................................................................................... - 200 -第五章护理管理与质量持续改进 ....................................................................................................... - 209 -一、确立护理管理组织体系 ................................................................................................................... - 209 -二、护理人力资源管理 ........................................................................................................................... - 213 -三、临床护理质量管理与改进 ............................................................................................................... - 219 -四、护理安全管理................................................................................................................................... - 226 -五、特殊护理单元质量管理与监测 ....................................................................................................... - 229 -第六章医院管理................................................................................................................................... - 236 -一、依法执业........................................................................................................................................... - 236 -二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 ....................................................................... - 239 -三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划 ............................................... - 242 -四、人力资源管理................................................................................................................................... - 244 -五、信息与图书管理............................................................................................................................... - 249 -六、财务与价格管理............................................................................................................................... - 253 -七、医德医风管理................................................................................................................................... - 259 -八、后勤保障管理................................................................................................................................... - 261 -九、医学装备管理................................................................................................................................... - 269 -十、院务公开管理................................................................................................................................... - 276 -十一、医院社会评价............................................................................................................................... - 277 -第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

二甲评审医学装备管理支撑材料1

九、医学装备管理6.9.4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。

6.9.4.1加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。

建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。

【C】1.有医学装备临床使用安全控制与风险管理的相关工作制度与流程。

2.有医学装备质量保障，医学装备须计（剂）量准确、安全防护、性能指标合格方可使用。

3.有生命支持类、急救类、植入类、辐射类、灭菌类和大型医用设备等医学装备临床使用安全监测与报告制度。

4.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。

5.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓。

1．制定医院、设备科和使用科室的安全控制与风险管理的相关工作制度与流程（备上级部门的相关管理文件资料）。

2.1、医学设备的目录表和医学设备相关有效合格证明书。

2.2、医学设备定期上级部门，计量测定、安全防护和性能等项检测的合格证明（原始检查资料备检）。

2.3、有合格证的医学设备方可使用。

3.1、有生命支持类、急救类、辐射类、灭菌类医学装备临床使用安全定期监测制度与报告流程。

3.2、定期监测和报告的原始数据资料（备查）。

4.1、医院制定鼓励安全事件监测与报告的流程。

4.2、建立安全事件监测上报的奖励、处罚制度（鼓励多报）。

5.临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能知晓（检查时回答检查人员的提问）。

【B】符合“C”，并1.职能部门建立对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。

2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。

1.1、医学装备管理委员会，建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈制度和流程。

1.2、医学装备管理委员会定期召开医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估会。

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点

二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点二甲综合职责评审细则是用于评估二甲级医院的医疗质量和医疗安全控制体系的全面性和有效性的标准。

医疗硬件条件是二甲医院的基础设施和服务质量的保障，评价硬件条件是二甲医院评审中的重要组成部分。

在二甲综合职责评审中，对医院硬件条件的评价主要包括以下几个方面：1. 建筑环境设施医院环境设施的安全和卫生状况对患者和医务人员的身体健康有着直接的影响。

医院建筑必须具有强大的抗震、抗风等性能，并配套有防火系统、燃气控制、排水系统、通风空调系统等设施。

在评审中，需要对这些设施进行检查，确保其符合相关安全标准。

2. 医疗设备医疗设备是医院的重要物质资产之一，也是医院日常治疗工作的基本保障。

因此，在评估医院硬件条件时，需要对医院的诊疗设备进行全面评估，包括对电器安全性、运行试验、质量保证、标志标识、检修记录、计量成本等方面进行评价。

3. 医院信息化管理系统医院信息化管理水平的高低，是影响医院医疗质量、效率、安全的重要因素。

在评审中，要对医院信息化管理系统的完善程度、功能性、安全性等方面进行全面检查和评价，包括信息化设备和系统的配备情况、网络安全工作、电子病历管理系统等方面。

4. 医疗护理设施护理设施是保障患者安全和满意的重要保障措施。

在评审中，会对医院的床位数目、卫生间数目、隔离病房设置、病房设备、术前术后护理区等方面进行评估。

医院应在保障患者安全的基础上，利用信息技术等手段提高护理服务品质和效率。

5. 药品管理药物管理是医院保障患者用药安全的基础保障工作。

在评估中需要了解医院药品采购、管理、存储、发放等方面的情况，要求对医院药品使用情况进行记录，定期统计并控制药品质量，加强药品使用、管理的规范性。

医院应对负责药品管理和使用的医务人员进行培训考核，并建立完善的药品调查和报告制度，及时对药品问题进行研究和处理。

6. 医疗废物管理医疗废物是医院医疗活动中不可避免的产物。

但如果处理不当，会对医务人员和环境带来非常大的危害。

二甲医院评审标准支撑材料详(表)[第二章]

二甲医院评审标准支撑材料详表（第二章医院服务）2.2.5.1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊门诊部负总责【C 】医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。

（门诊部、绩效办）医院绩效考评分配方案。

【 B 】符合“ C ”，并（门诊部）1. 医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。

2. 有措施使门诊资源利用率最大化。

1. 相关管理制度，实地查看，排班表； 2. 门诊资源利用措施（可与医疗资源调配方案合二为一）。

【 A 】符合“ B ”，并有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。

（门诊部）监管评价结果用于持续改进的工作记录。

三、急诊绿色通道管理评审标准评审要点支撑材料自评等级 2.3.1 急诊科设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行 7×24 小时服务。

2.3.1.1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行 7×24 小时服务。

【C 】 1. 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。

1. 实地查看； 2. 现场查看； 3. 实地查看、排班表。

门诊部负总责 2.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。

医务科、护理部负总责急诊科、基建科2. 急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。

急诊科、基建科3. 急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行 7×24 小时服务。

门诊部、医务科【 B 】符合“ C ”，并急诊科有单独的区域，区（医技与药房）紧邻。

医疗区和支持门诊部、急诊科）【 A 】符合“ B ”，并急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。

二甲医院评审标准支撑材料详表.doc

二甲医院评审标准支撑材料详表（第一章）第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。

医院的功能、任务【 C】 1. 等级批准文件及医疗机构执业和定位明确，保持 1. 医院符合卫生行政部门规定二级综合医院基本许可证（院办）适度规模，符合卫标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。

（院达标办医务科护理部出具相关生行政部门规定办）证明材料（统计表）。

三级医院设置标 2. 医院工作人员与床位之比应不低于1: 。

（达标办）(1) 医院编制床位数实际开放床准。

3. 每床至少配备名卫生技术人员，病房护士与床位位数 ( 分科情况 )院办负总责之比不低于 :1 。

（医务科、护理部）(2) 医院人力资源情况统计表( 分4. 在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

科室分专业分学历分职称5. ICU护患比 :1 ，手术室护士与手术台比≧ 3:1（护分在岗不在岗 )理部）(3) 科室主任护士长统计表( 职6. 各专业科室至少 1名主治医师以上职称。

医院至称、学历、任职时间文号等 )少 3名高级职称医师（医务科）【 B】符合“ C”，并医务科提高医院岗位设置统计表，1. 卫生专业技术岗位≧医院总岗位80%。

（医院岗位其他可在“ C”中可体现。

设置表）（人事科、医务科）2、临床科室主任均有主治医师以上职称，从事相关专业 6 年以上。

（医务科提供临床科主任情况表）3. 护士中具有大专及以上学历者>20%。

（人事科、护理部）4.平均住院日≤ 10 天。

（信息科）5.保持适宜的床位使用率≤ 93%。

（信息科）6.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

（院办）【 A】符合“ B”，并可在“ C”中可体现。

1. 临床科室主任具有副高职称 >50%。

（医务科）2. 护士中具有大专及以上学历者>30%。

2024年二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点（三篇）

2024年二甲综合职责评审细则主要硬件评价要点大城县医院二甲复审药剂科任务分解(参考)有相应的采购、库存量。

主管职能部门定期总结分析、调整反馈。

职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

易混药品存放有明晰的“警示标识”。

职能部门督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

病区储存专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。

职能部门监督反馈，实施分级管理。

有协调机制与医务部门明确相应职责。

有工作计划和年度工作总结，能体现持续改进。

麻醉与第一类精神药品储存符合要求等药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的____%，具有本科药学专业学历的不低于____%。

配备临床药师应符合“二级综合医院药剂科门基本标准”要求。

有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。

有药品采购供应管理制度与流程。

抗菌药物品种原则上控制在____种。

定期检查总结采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。

定期评估药品储备情况，有分析报告和提出改进措施。

有药品质量监控人员工作制度。

定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达____%。

每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查。

对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。

有药品效期管理制度，对不适用药品及时处理有控制措施记录，有高危药品目录及统一警示标志。

对“麻、精”药品，有三级管理和“五专”管理及批号管理的制度与程序。

有“特殊管理药品”的应急预案。

定期对“特殊管理药品”检查，至少每月____次。

有持续改进措施，原始记录完整。

备用药品目录及数量清单有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，有记录。

有药品分装操作规程。

有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处臵预案与流程。

对不合理处方进行干预，并有记录可查。

定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。