麻醉固定基数申请表(上传)
关于麻醉科麻醉药品配备基数的通知
关于麻醉科麻醉药品配备基数的通知
药剂科、麻醉科（手术室）
根据我院麻醉科工作需要，经研究，同意适当配备部分麻醉基数药品。
同时，为保证基数麻醉药品使用的安全有效，要求你们：
一、基数药品请领由药房负责人填写申请表，报药剂科审批备案。
二、基数药品由专人负责请领、发放，专柜存放并做好登记。
三、加强基数药品的效期管理，保证用旧存新和安全有效。
四、手术室使用药品时，应严格操作规程，确保用药准确。
五、基数药品使用补领必须凭专用处方、空安瓿并经双方核对。
六、麻醉科检查基数药品，包括药品质量、贮存条件、账物相符等。
七、麻醉科品基数表：
医务科负责人：药剂科负责人：。
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
表一：欧阳学文申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日表二：申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度表三：医疗机构基本情况表四：《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数表五：《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品注射剂增补购用计划表表说明：此表一式两份，卫生行政部门存档一份，麻醉药品及精神药品经销单位一份。
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
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9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
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10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
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11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉、一类精神药品月基数表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 复方桔梗片 吗啡片 三唑仑片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 0.3g 5mg 0.25mg 基数 10支 10支 10片*5盒 20片*2盒 30支 20片*2袋 20片*5袋 20片*2盒 50片*1瓶
麻醉、一类精神药品基数表（住院药房）
序号 1 2 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 分类 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 基数 10支 10支
3 4 5 6 7 8 9 10 11
吗啡片 奥施康定片 吗啡注射液
序号 1 2 3 4 5 6 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 基数 100支 100支 10片*50盒 20片*10盒 200支 20片*10袋
10mg
20片*40袋 20片*20盒 10贴 10片*30盒 50支 100支 50片*2瓶 50支 30支
30mg
7 8 9 10 11 12 13 14 15
复方桔梗片 吗啡片 芬太尼透皮贴剂 奥施康定片 吗啡注射液 芬太尼注射液 三唑仑片 氯胺酮注射液 麻黄碱注射液
麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 精神I类 易制毒类
0.3g 5mg 4.2mg 10mg 10mg 0.5mg 0.25mg
麻醉药品基数备案
30mg*10 片
片
药剂科意见：
年月日
主管领导意见：
年月日
年月日 年月日
ห้องสมุดไป่ตู้
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻 醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精 神药品存放在这些科室内的数量。基数设定应切合实际。
年月日 年月日
麻醉药品、第一类精神药品**年度基数备案
部门
序 号
药品名称
枸橼酸舒 芬太尼
盐酸瑞芬 太尼
盐酸麻黄 碱
硫酸吗啡
医务科意见：
护理部意见：
剂型 注射剂 粉针剂 注射剂 缓释片
责任人
备案日期 年月日
规格 固定基数 单位 生产企业 配送企业
50ug*1ml *10支
支
1mg*5支
支
30mg*1ml *10支
支
麻醉药品和第一类精神药品管理 各类表格
申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》（封面）申请单位：（盖章）医疗机构代码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□主管部门：（盖章）申请时间：年月日申请《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》目录一、医疗机构基本情况二、获得《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》处方权执业医师名录三、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表四、医疗机构执业证副本复印件五、医疗机构关于成立“药事委员会”的文件六、医疗机构2006年购药计划七、《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》复印件八、医疗机构《麻醉药品和第一类精神药品》专职负责及管理人员、采购人员的身份证、职称证、执业证复印件九、麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施情况及相关管理制度医疗机构基本情况《麻醉药品和第一类精神药品印鉴卡》申请表注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只填写牙椅数《麻醉药品和第一类精神药品》处方权执业医师名录及签名留样医疗机构（盖章）卫生行政部门（盖章）授予医师麻醉药品、第一类精神药品处方权的通知医院各科室：为了加强麻醉药品、第一类精神药品的管理，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《处方管理办法》的规定，我院以下医师经培训考核通过，授予麻醉药品和一类精神药品处方权。
成员名单：××××医院年 月 日药 事 管 理 委 员 会 麻醉、精神药品的管理小组表六：年度麻醉药品精神药品购用计划表注：要根据本院医疗需要制定采购计划，并经药剂科负责人、麻醉、精神药品的管理小组和医院主要负责人审核签字，向市的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品，保持合理库存，不得随意购买。
购买药品付款要采取银行转账方式，禁止现金采购。
表七：年度麻醉药品注射剂购用计划表表八：麻醉药品注射剂增补购用计划表表九：麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称：期间：年月日至年月日表十：麻醉药品、第一类精神药品出入库记录药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
病区基数药申请表
1ml:2mg/支 2ml:1mg/支 2ml:20mg/支
30 备用 6 备用 50 备用
14 一般药品 盐酸多巴酚丁胺注射液 15 一般药品 盐酸艾司洛尔注射液 16 一般药品 盐酸胺碘酮注射液
2ml:20mg/支 2ml:0.2g/支 3ml:0.15g/支
20 备用 10 备用 10 备用
17 一般药品 盐酸利多卡因注射液 18 一般药品 酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 19 一般药品 盐酸乌拉地尔注射液 20 一般药品 盐酸多沙普仑注射液 21 一般药品 注射用盐酸纳洛酮
50 精神药品 盐酸纳布啡注射液
2ml:20mg/支 50 备用
51 精神药品 酒石酸布托啡诺注射液
1ml:1mg/支 50 备用
52 第一类精神药品 盐酸麻黄碱注射液
1ml:30mg/支 10 备用
53 麻醉药品 枸橼酸芬太尼注射液
2ml:0.1mg/支 60 备用
第2页
54 麻醉药品 枸橼酸舒芬太尼注射液 55 麻醉药品 注射用盐酸瑞芬太尼 56 麻醉药品 盐酸吗啡注射液 57 一般药品 盐酸右美托咪定注射液 58 一般药品 0.9%氯化钠注射液 59 一般药品 0.9%氯化钠注射液 60 一般药品 0.9%氯化钠注射液 61 一般药品 0.9%氯化钠注射液(冲洗用） 62 一般药品 5%葡糖糖注射液 63 一般药品 10%葡萄糖注射液 64 一般药品 5%葡萄糖氯化钠注射液 65 一般药品 复方氯化钠注射液 66 一般药品 20%甘露醇注射液 67 一般药品 灭菌注射用水
45 高危药品 罗库溴铵注射液
5ml:50mg/支 30 备用
46 高危药品 50%葡糖糖注射液
20ml:10mg/支 5 备用
麻醉药品、第一类第二类精神药品管理检查和毒化品记录表
xx医院填写说明：该表一式三份，申请科室、药学部及医务部门各留存一份。
xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：1. 凭证号：供货企业随货同行单编号；2. 验收结论：合格用/表示，不合格填写“不合格”及具体内容；3. 生产企业和供货企业：可填写简称。
xx医院药品名称：剂型：规格：单位：生产企业：填写说明：凭证号填写电脑凭证号。
xx医院填写说明：该表一式两份，医疗机构和供货企业各留存一份。
xx医院凭证号：日期：领用部门：发出部门：备注：凭证号为申请单编号xx医院xx医院药品名称规格厂家备注：日期填写年月日；时间填写交接班的时分xx医院xx医院xx医院药品名称规格单位xx医院xx医院销毁类别：□空安瓿 □废贴xx医院销毁类别： 口处方 □专用账册 □专用登记册编号：盖章处xx医院门诊专用病历麻醉药品、第一类精神药品xx医院病历首页患者信息:代办人信息:xx医院病历记录xx医院为了提高患者疼痛的生存质量，方便患者领用麻醉药品、第一类精神药品，防止药品流失，在首次建立门诊专用疼痛病历前, 请您认真阅读以下内容：一、患者拥有的权利：(一)有在医师、药师指导下获得药品的权利。
(二) 有从医师、药师、护师处获得的麻醉药品、第一类精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利。
(三) 有委托亲属或者监护人代领麻醉药品、第一类精神药品的权利。
(四)权利受侵害时向有关部门投诉的权利。
(五)本院受理投诉部门：医务科/医患投诉办公室，电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：(一)遵守相关法律、法规及有关规定。
(二)如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史。
(三) 患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建卡医疗机构。
(四)不向他人转让或者贩卖麻醉药品、第一类精神药品。
(五)患者至少每 3 个月复诊一次。
三、重要提示：(一)麻醉药品、第一类精神药品仅供患者因疾病需要使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。