矢状窦旁及大脑镰 (1)

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5、硬膜切开与肿瘤切除

显微镜下沿肿瘤包膜与正常脑组织及蛛网膜间隙分离 瘤体,由浅入深,逐一电凝,切断供血动脉,将肿瘤 向内上方牵引并翻起。肿瘤较小者整块游离直达矢状 窦,肿瘤较大者先行分块瘤内切除,待瘤体逐步缩小 后再分离肿瘤包膜,切除窦外及镰旁肿瘤,最后对受 累矢状窦及大脑镰作相应处理,应妥善处理受累的矢 状窦和大脑镰。如肿瘤已侵犯矢状窦,位于前1/3者可 给予结扎后一并切除;位于中后1/3者,如矢状窦已完 全闭塞,亦予以结扎后一并切除,如未完全闭塞,则 根据具体情况处理。术中注意保护中央沟静脉,显微 镜下在蛛网膜层仔细游离中央静脉及粗大的回流静脉, 并用棉片妥善保护。
6、上矢状窦的手术干预

(4)电灼后放疗。
7、复发的问题

复发的相关因素主要与肿瘤体积的大小、病理 分级、手术切除程度相关。
女性,79岁,02年矢状窦旁脑膜瘤第一次手术,09年癫痫发作再次 入院,再次手术治疗,病理切片报告示:脑膜瘤(内皮细胞为主, 局部呈血管瘤样改变,部分细胞增生活跃)
病例展示一
矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤的 外科治疗
绍兴市人民医院神经外科 俞学斌 金国良
前言

矢状窦旁脑膜瘤指起源于大脑凸面硬膜的肿瘤累及上 矢状窦壁窦腔,而大脑镰旁脑膜瘤起源于大脑镰,肿 瘤完全隐藏于大脑皮质之下。此两种疾病在临床表现 方面表现相似,在肿瘤巨大或广泛扩展时经常同时影 响到矢状窦与大脑镰,两种疾病在外科手术方面存在 许多共同点。自2009年1月至2014.8,我科采用显微 手术方法切除矢状窦旁及大脑镰旁脑膜瘤54例,效果 满意,现对患者的病例资料作一回顾性分析,报道如 下。
3、肿瘤定位及头皮切口
(一)、根据影像学测量数据;
肿瘤定位及头皮切口

术前MRI定位(维生素E胶囊,注意头皮上移 位的问题,特别是肿瘤较小时);
肿瘤定位及头皮切口

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4、骨瓣形成

对单侧肿瘤,骨瓣延伸至中线或略过中线,当肿瘤位于双侧时, 应依据肿瘤的大小及形状来确定骨瓣跨过中线的程度。因从双侧 暴露上矢状窦更有利于控制其出血,在骨窗范围越过中线的情况 下,矢状窦和大脑镰的牵开更为安全,手术操作的空间扩大,相 应地减少了对脑组织的牵拉。骨瓣以肿瘤为中心,当肿瘤靠近中 央旁小叶时,骨瓣应尽量开大,这样可避免为暴露肿瘤而切除或 损伤重要的运动感觉皮质。钻孔应位于矢状窦两侧,而不是直接 打在矢状窦或肿瘤正上方,以硬膜剥离子将硬膜及窦壁自颅骨内 板小心剥离,以线锯或铣刀连接各孔,最后处理跨矢状窦处骨质, 应先处理前部。若骨瓣与硬膜粘连或肿瘤侵犯或接近矢状窦,可 用咬骨钳或磨钻咬除骨质,避免骨质撕扯肿瘤导致矢状窦破裂出 血。若出血可用明胶海绵、止血纱布等压迫止血。
6、上矢状窦的手术干预

前1/3结扎切断;
6、上矢状窦的手术干预

中后1/3:(1)切除受累矢状窦后行修补或移 植术:用蚊氏血管钳钳夹静脉窦侧壁,在钳夹 部上方将窦壁切开,把血管钳斜置于一侧,使 窦壁翻转以控制出血,如此直至从窦壁将肿瘤 完全切除,间断或连续缝合矢状窦缺损;当静 脉窦缺损较小时,可以用游离肌瓣或明胶海绵 覆盖后以细丝线8字缝合加固(圆针);
6、上矢状窦的手术干预


DSA (金标准)及MRV的评估、矢状窦造影; MRV(时间飞跃法TOF和相位对比法PC)的缺陷:(1)MRV反 映的是静脉窦腔内的血流情况,窦旁肿瘤及瘤周水肿引起的占位 效应会压迫静脉窦,导致暂时性受压迫的静脉窦腔狭窄或几乎闭 塞,此时在MRV图像上可表现为静脉窦血流信号消失。(2) MRV善于采集流速缓慢的血流,没有达到速度要求的血流信号 将不会被采集,从而产生血管内充盈缺损的假像,给术前评估带 来干扰。近年提出增强磁共振静脉成像(CEMRV)可以准确反应 矢状窦和窦汇的通畅情况以及瘤周静脉情况。由于TOFMRV和 PCMRV。 矢状窦造影:以11号刀片切开窦壁,细导管置入约3.0cm,抽吸 静脉血明确导管位置后注入造影剂。
结果
来自百度文库
根据simpson切除分级标准:Ⅰ级:肿瘤全切除并切 除肿瘤累及的硬脑膜、大脑镰、颅骨和静脉窦壁;Ⅱ 级:肿瘤全切除并电凝烧灼受累的硬脑膜、大脑镰及 静脉窦处肿瘤基底;Ⅲ级:肿瘤全切除,硬膜附着处 及硬膜外蔓延(如增生的骨质)未切除或凝固处理 (电灼或激光);Ⅳ级:部分切除,原位有肿瘤残留; Ⅴ级:单纯减压(±活检);0级切除:在Ⅰ级的基 础上同时切除肿瘤周围2-4cm的硬膜。本组54例患者, 0级切除4例;Ⅰ级切除11例;Ⅱ级切除 32例;Ⅲ级 切除5例;Ⅳ级切除2例;Ⅴ级切除0例。全部病例无 手术死亡。术后随访至今,4例复发,其中2例再次手 术,2 例行伽玛刀治疗。
资料与方法

本组男23例,女31例,年龄24-81岁。肿瘤的 部位和临床表现:按解剖学将上矢状窦及大脑 镰分为前中后三部分:从鸡冠至冠状缝为前 1/3(11例);冠状缝与人字缝之间为中1/3 (30例);后1/3为人字缝至窦汇(13例)。 8例首发症状为头痛,22例为癫痫发作,19例 肢体功能障碍,2例视力下降。
6、上矢状窦的手术干预

(2)切除矢状窦后建立旁路。用临时动脉瘤 阻断夹夹闭被肿瘤侵袭的那段矢状窦后分离它, 然后将移植静脉与没有肿瘤侵袭的离断矢状窦 的远端和近端吻合
6、上矢状窦的手术干预


(3)留下部分肿瘤,随着肿瘤生长矢状窦闭 塞,侧支循环建立后二期根治切除。 男性,58岁,右侧中1/3矢状窦旁脑膜瘤术后 12年,癫痫发作再次入院手术。术中切除病变 脑膜后见左、右侧大脑镰旁均有肿瘤组织,呈 灰白色,质韧,与周围组织分界清,侵犯上矢 状窦,上矢状窦已闭塞,分块切除肿瘤及上矢 状窦,严密止血。术中快切示:“脑膜瘤,部 分细胞增生活跃”。
病例展示一
病例展示二
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病例展示三
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病例展示四
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病例展示五
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病例展示六
病例展示六
病例展示七
病例展示七
讨论

1、关于术前准备:水肿明显的患者术前1-3天 给予皮质激素;预防癫痫治疗。
2、手术体位

Mayfield头架固定头部,矢状窦前、中1/3肿瘤 患者取仰卧位,中1/3者抬高头部,后1/3者取 侧俯卧位或俯卧位或半坐位。
3、肿瘤定位及头皮切口

头皮切口和骨瓣的设计以肿瘤位置为中心并略 大于肿瘤范围原则;
资料与方法

影像学检查:每例患者术前均行头颅CT、MRI平扫+ 增强,部份病人术前行DSA或MRV检查。CT检查结 果:肿瘤表现为基底位于硬膜或大脑镰的低密度或等 密度肿物,有快速、浓密均匀增强,部分可见钙化, MRI检查显示肿瘤在T1相为等信号或低信号,所有病 例均显示快速均匀强化,部份有脑膜尾征,在肿瘤边 缘与周围皮质间常常可见蛛网膜间隙存在。DSA及 MRV则用于术前了解肿瘤的血供、上矢状窦的通畅程 度、瘤周静脉情况。
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