机械伤害事故调查报告

机械伤害事故调查
报告
篇一：某某公司机械伤害事故报告某
某部机械伤害事故报告
一、发生事故的企业名称：中国石化集团某某公司某某部
二、发生事故的下属装置（车间）名称：某某部某某分部
三、事故时间：2012 年9 月24
日
四、事故类别：机械伤害
五、事故经过：
9 月24 日上午9:00 左右，某某分部大型机械操作工段龙门班班长朱某某接到分部关于更换#1 龙门小跑减速箱机油的工作任务，朱某某带领当班组长冯某某、当班操作工袁某、朱本某、张某某、葛某某到达现场，准备更换#1 龙门小跑减速箱机油，在更换过程中，为了作业方便，需要以点动的方式启动#1 龙门小跑。

在
实施点动前，由冯某某站在小跑------ 精选公文范文----------------------
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过道上指挥驾驶室里的操作工朱本某按 指令进行点动操作，朱某某站在小跑机 房一侧以便向下观察小跑点动后的位 置，张某某（此次事故的受伤者）蹲在 小跑机房的空旷处，在实施点动时，小 跑仓门为按规定进行关闭，如果仓门不 关闭， #1 龙门应该无法启动，必须人工 将限位按下，方可启动 #1 龙门电源。

随 后由操作工袁某人工按下小跑仓门限位 开关，随后操作工朱本某开始按指令将 #1 龙门小跑向货六道方向进行点动，在 点动过程中，操作工张某某突然由原来 的下蹲状态起身，将头伸出小跑机房的 仓门，观察小跑点动的位
置，此时小跑 仍处于点动的运行状态，张某某被运行 中的小跑遇到小跑过道支架挤压受伤。

后被送到江北人民医院进行救治，经医
六、 事故伤亡情况： 受伤人数： 1
人
七、 事故直接经济损失和间接经济
损失：
精选公文范文院诊断，张某某为 根肋骨骨折
八、事故原因：
1、直接原因：
在更换#1 龙门小跑减速箱机油的过程中，当班作业人员未严格执行大型设备检修操作规程，在仓门未完全关闭的情况下，就盲目进行小跑点动作业，是造成此次事故的直接原因。

2、间接原因：
1）、现场作业人员安全意识淡薄，
指挥人员及作业人员对现场安全风险未认真识别，作业人员间相互安全提醒不够、现场作业人员分工不明确、指挥人员不明确是造成此次事故的间接原因。

2）、某某分部管理人员对日常作业
监管不力、“七想七不干”安全提示卡内容未得到有效落实、“七想七不干”安全提示卡未充分细化是造成此次事故的间接原因。

九、事故教训及防范措施：
1）、某某分部要严格执行大型设备
检修及维护保养等相关作业的安全规-- 精选公文范文----------------------
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程，要严格作业前风险危害识别制度， 要有效杜绝职工在常规作业过程中的一 些
“低老坏 ”和习惯性违章违纪现象。

2）、某某分部要按照龙门吊、垂头
吊等不同的起重设备、 不同的作业特点， 有针对性地制定专业的、科学的、可操 作的安全规程，并在实施过程中不断加 以总结、补充和完善，并根据新制定和 修订的安
全操作规程制定相应的 “七想七不
干”安全提示卡；三分部要认真落实 “七 想七不干 ”安全提示卡的有关内容， 注重 日常检查和考核。

3）、三分部管理层要在基础安全管
理上高标准、严要求。

加强日常日常安 全管理和检查，注重对职工的常规安全 教育和安全提醒，加大对违反安全操作 规程人员的检查和考核力度，强化职工 对安全操作规程的执行和遵守，尤其要 加强对一些 “低老坏 ”和习惯性违章违纪 的检查和考核力度。

十、事故责任分析及处理情况（包
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括直接责任、主要责任、领导责任、管理责任的分析及对事故责任者的处理意见）
1、龙门班操作工袁某，未严格执行
大型设备检修的安全规定，人工按下小跑仓门限位，使#1 龙门小跑可以实施点
动。

对事故负责任，
2、龙门班班长朱某某，未严格执行
大型设备检修的安全规定，在仓门未关闭的情况下，指挥职工朱本某实施小跑点动，对事故负主要责任。

3、龙门班当班组长冯某某，未严格
执行大型设备检修的安全规定，在仓门未关闭的情况下，协助指挥职工朱本某实施小跑点动，对事故负主要责任。

4、龙门班操作工张某某（此次事故
的受伤者），安全意识淡薄，在小跑实施
点动过程中，突然起身，将头伸出小跑机房的仓门外，对事故负次要责任。

5、某某分部安全员周某某对大型设
备检修时的安全管理、督促检
查不到位，负有管理责任，----- 精选公文范文----------------------
6
6、某某分部分管安全生产的副主任
嵇某安全管理不到位，负有管理责任，
7、某某分部主任管某是安全生产第
一责任人，管理不到位，负有管理责任，某某分部二〇一二年九月二十五篇
二：机械伤害事故调查报告
“机”械伤害事故调查报告
一、企业详细名称：中国水利水电
第三工程局
二、企业经济类型：国有直接主管
部门：中国水利水电建设集团公司
三、事故发生单位：水电三局景洪
施工局
时间：
地点：四、事故类别：机械伤害
五、事故直接经济损失：140 万元
六、事故伤亡情况：
七、事故经过：
2007年月25 日晚，水电三局景洪
精选公文范文7
施工局安排两台门机（1 台MQ900 型门机和1 台MQ600 型门机）同时浇筑左岸19#坝段仓号（～），1#缆机浇筑15#坝段拦污栅墩仓号（～）26 日1：50 分，1#缆机吊罐在15#坝段卸完料后，缆机大钩提升至距限位左右，由于1#缆机主、副塔有些偏移，司机操作副塔向上游方向行走到栏污删运行轴线DO-7 位
臵，然后操作小车向副塔方向行走（由右岸向左岸行驶），此时正在浇筑19#坝段的MQ900B 型门机也在仓内卸完料时针方向回转，在臂杆回转到18 坝段桩号
（0+）与MQ900B 中心线桩号（0+）
和快速行驶的缆机大罐发生碰撞，
起升大钩至限位米处将臂杆向逆MQ900B 型门机臂杆折断后将驾驶室撞落（驾驶室操作人员1 人受重伤，到医院紧急抢救无效于4：50 分死亡），并直接砸向MQ600B 型门机人字架顶部横梁
下游处（此时MQ600B 门机在浇第一罐砼时因料罐弧门打不开，就将料罐吊到左侧起料点正在处理料罐），致使精选公文范文----------------------
MQ600B 门机人字架后支撑架断裂后向上游方向严重倾斜，随后MQ900B 门机臂杆顺MQ600B 门机倾斜的人字架前支撑靠下游面向下滑落时将MQ600B 门机臂杆砸落。

坍塌坠落的MQ600B 型门机臂杆将地面一名拉料车驾驶员砸伤（现场受重伤，后送西双版纳洲医院进行抢救，在抢救过程中于27 日早上7：00 死亡）。

事故发生后，施工局立即启动了应急救援预案，主要领导迅速赶到现场组织人员施救，封闭事故现场，并及时上报建管局、地方政府及工程局。

工程局接到事故报告后，立即组成由工程局工会主席为组长及各相关部门组成的事故调查小组，赶赴景洪工地进行事故调查及善后处理工作。

景洪施工局在事故发生后，也及时召开紧急会议，为配合上级主管部门对此次事故的调查及善后处理工作，成立了以施工局主要领导为首的五个工作组（见景洪电站工程C2 标“8〃26”事故善---------- 精选公文范文------------------------
后工作处理工作进展和安排），并制定了各个工作小组的工作任务及职责。

八、事故原因分析：根据事故调查组的现场调查和对当时现场施工工作人员的询问以及相关资料的测算，事故调查组分析认为：
1、25 日夜班1#缆机负责续浇15# 坝段拦污栅墩仓号（～
），当班值班队长徐黄岗分别在24# 坝段和15#坝段拦污栅安排2
个信号指挥人员指挥1#缆机作业
（24 坝段信号指挥人员邢惠敏，15 坝段
拦污栅信号指挥人员洪安宁），当缆机浇筑完第三罐时，洪安宁指挥1#缆机提升大钩至限位装臵约后，目送1#缆机向受料点行驶。

1#缆机司机任宗武将副塔向上游方向行走约后（经从1#缆机电脑上查寻数据，通过杭机所解码分析数据为缆机主索在拦污栅墩运行轴线（桩号：DO—7）便操作小车向副塔方向行走，碰撞时小车速度档位为四档（m/s），速度较快、力量较大碰撞MQ900B 型门机-------------- 精选公文范文------------------------
臂杆。

2、MQ900B 门机司机王留柱自接班
以后，施工局调度室王启旺通知
MQ900B 门机要和MQ600B 门机合浇19 坝段，MQ900B 门机负责浇19 坝段右上角，MQ600B 门机浇左下角、缆机在浇15 坝段拦污栅墩，并交代缆机与MQ900B 门机属设备交叉作业地带请注意安全操作。

MQ900B 门机在浇筑到第二罐砼时，王留柱操作门机从19 坝段右上角（桩号：DO-2）向右岸方向逆时针
旋转，当臂杆回转到18 坝段桩号0+、0+之间，与快速行驶的1#缆机相撞。

（见事故现场分析图）
3、当1#缆机与MQ900B 门机发生碰撞时，1#缆机司机没有发现，而是继
续向左岸行驶形成多次碰撞并拖挂
MQ900B 门机向右侧行走一段距离，缆机小车停靠点在18 坝段与19 坝段分缝处左侧3 米处。

（见事故现场分析图）
4、从事故现场放点测量的数据分
析，MQ900B 门机行走轮停靠点的桩精选公文范文------------------------
号为0+、0+，MQ900B 门机中心点桩号为0+，而
MQ900B 门机司机操作室被臂杆碰
挂到门机轨道上游位臵，正好处于
MQ900 门机中心线上，可以判断出从
MQ900B 门机中心点桩号为0+至18B 坝段桩号0+属于缆机与MQ900B 门机碰撞区域。

（见事故现场分析图）
5、MQ900B 门机臂杆臂架支座呈马
蹄型构造。

MQ900B 门机从19 坝段右上
角（桩号：DO-2）向右岸方向逆时针旋转，当臂杆回转到18 坝段桩号0+、0+
之间，与快速行驶的1#缆机相撞。

两力
的冲撞形成巨大的剪切力将右侧臂架支撑轴螺丝剪断，同时将臂架支座钢板撕裂变形，导致右侧臂杆脱出，在掉落的过程中将右侧司机操作室挂落下来，并将左侧臂架支撑轴螺丝切断脱出，臂杆翻转90°砸向MQ600B 门机人字架。

6、从缆机料罐撞击留下的撞击伤痕
部位来看，撞击部位第一点为料罐下游
角第二根横梁46 公分处、第一根横梁50
11
公分处、料罐喇叭口外侧59 公分，三点
撞击高度为米。

由此判定1#缆机料罐与MQ900B 门机撞击部位应在臂杆头部位
（1#缆机料罐上口长度为米，下口为米）。

7、1#缆机操作司机任宗武在26 日
凌晨1：50 分接到15 坝段信号员洪安宁发出指令后提升大钩至限位装臵约后，发现缆机副塔偏斜就操作副塔大车向上游移动约50 公分，然后操作小车逐渐加档到4 挡向左岸方向运行，在与MQ900B 门机发生碰撞时司机未发现异常情况，缆机小车行车速度依然为4 挡，待发现MQ900B 门机臂杆障碍灯发出火花时，缆机司机才知道缆机与MQ900B 门机发生碰撞，此时才停住小车（通过杭机所对缆机电脑解码分析数据证明，发生的碰撞事故时间为1：50 分10 秒-54 秒之间）。

通过对上述事故现场有关情况分析，事故调查组认为：
1、MQ900B 门机和MQ600B 门机精选公文范文----------------------
在17 坝段至1坝已形成设备交叉作业区。

依据施工局2007 年4 月26 日下发的缆机与门机交叉作业管理补充规定的通知（景施局管字[2007]134 号）第2 条、第5 条规定，缆机、门塔机司机在操作设备作业相互干扰时，要互传信息，安全避让的操作程序，设备间的最小距离为9 米，严禁两台设备吊罐同时入仓。

1#缆机在15#坝段拦污栅墩卸完料提升大钩至限位
装臵约后，司机任宗武在未接到信号员指令的情况下，凭经验操作小车向副塔方向行走，属于违章操作。

同时，MQ900B 门机司机王留柱在浇完第二罐料时，也未跟缆机进行信号沟通，违章回转臂杆向右岸逆时针方向回转，造成碰撞事故发生，这是造成本次事故发生的直接原因。

2、月25 日晚上，景洪市降阵雨，事故发生时施工区局部有薄雾，造成缆机司机视线不清楚，发生误判断，这是导致本次事故发生的间接原因。

九、事故责任划分按照上述事故原因分析，现将事故责任划分如下：
1、1#缆机司机任宗武及MQ900B 门机司机王留柱应对本次事故负直接责任;
2、严禁缆机司机及门机司机在未接
到信号指挥指令擅自动车，施工局安全环保部多次在生产调度会强调，但作为机械运行管理的机械工区及拌和工区未引起重视，任其违章现象蔓延滋长，从而导致事故的发生，因此，机械工区及拌和工区应对本次事故负直接管理责任
3、景洪施工局虽然在安全管理上做
了大量的具体有效的工作，对特种设备管理也制定相关的强制性规定及措施，但对本起事故仍应负一定领导责任。

十、防止同类事故再次发生措施：为了吸取事故血的教训，教育广大员工，防止类似事故的重复发生特制定如下防范措施：篇三：机械制造企业安全事故调查
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报告及处理意见安全事故调查报告及处理意见编号：HXAN003 1．安全事故
发生场地：金工车间2．事故发生时
间：2014 年6 月26
日9：00
3．事故类别：轻微安全事故
4．事故级别：
5．事故详细经过：（填写不下可另附纸）
金工车间副主任王杰在车间修理压机的过程中，不慎左姆指被铁锤锤伤，造成左姆指外伤。

6．事故原因分析
（1 ）企业有部份冲压设备设备不符合安全要求。

这部份冲压设备2010 年从路桥搬来，当初都有双按键控制冲压部件的安全装置，但由于企业没有建立必要
的保养和维护制度，日常又缺乏管
精选公文范文---------------------- 理，很多安全装置损坏或不起保护作用。

同时，
由于气压控制不良，冲压机的冲头时快时慢，对操作者的安全构成严重威胁。

（2）安全生产制度不健全，执行力差，管理混乱，“三违”现象严重。

（3）部份液压拉伸机油泵密封圈老化，渗油、漏油造成液压不稳定。

（4）超时加班加点，造成员工过度疲劳，精神恍惚，动作失常，增加了事故发生的可能性。

7.事故的处理和预防事故重复发生的措施：
发生这次安全事故后，于当天上午9：30 召集各车间主任和兼职安全管理员
在金工车间召开事故现场分析会，认真分析了这次事故的根源，针对我们公司工人的安全意识差，现要求生产部加强安全工作管理，提出整改防范措施：
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（1）对全体员工进行一次《安全操作规程》的学习和考核，认真执行“设
备转动部位在运转中严禁检修、触摸、注油、擦车”的安全规定；
（2）检查所有液压机的橡胶密封圈，对橡胶密封圈磨损严重的及时进行更换；
（3）根据液压机的设计能力，均匀给料，严禁超负荷给料，超负荷运转；
（4）认真查找设备隐患，落实隐患整改责任人，并在重复发生和易发生事故部位设立安全警示标志。

1）对分管公司安全工作的生产部部长葛永胜，罚款50 元，在全公司通报批评。

2）对本次事故责任人王杰经济处罚20 元，并进行通报，教育职工吸取事故
教
训，引起重视，避免同类事故的重复发生。

9.参加调查和事故现场分析会人员：
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事故责任人：
安全负责人签名：制表人签名：制表日期。