2010年湖南省孕产妇死亡及评审结果分析论文
2010年湖南省孕产妇死亡评审结果分析
2010年湖南省孕产妇死亡及评审结果分析【摘要】目的通过了解孕产妇死亡评审结果，分析湖南省孕产妇死亡状况、死因构成以及主要的影响因素，为进一步降低孕产妇死亡率及增进孕产妇健康措施提供依据，并提出有利的干预措施。
方法采用回顾性研究方法对2010年湖南省孕产妇死亡监测网上213份孕产妇个案卡进行分析及统计。
结果湖南省孕产妇死亡率平均值为26.7∕10万。
多产、高龄及低文化程度孕产妇死亡率高。
产后出血是孕产妇直接死亡主要原因。
评审结果以医务人员知识技能及处理延误影响最大。
结论进一步完善三级保健网建设及管理，加强对卫生知识的宣传力度，完善医疗救助体系有效降低孕产妇死亡率。
【关键词】孕产妇死亡率；死因；相关因素文章编号：1004-7484（2013）-02-0910-03孕产妇死亡率是评价一个国家或地区经济、文化发展水平、生存状况及母婴安全的重要指标之一，也是实现联合国千年宣言制定的发展目标（千年发展目标，mdg）的主要指标。
本研究通过了解2010年湖南省孕产妇死因构成及影响死亡的因素，对2010年湖南省213例孕产妇死亡情况及相关因素进行分析，为进一步降低我省孕产妇死亡率提供切实可行的干预措施，从而提前实现mdg。
1 资料与方法1.1 资料来源 2010年湖南省各市、县（区）妇幼保健机构上报的213份孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查报告附卷、监测点活产数、孕产妇死亡年报表、孕产妇死亡监测质量调查表以及全省妇幼卫生年报资料。
使用全国孕产妇死亡监测方案制定的统一表格，统一培训监测人员，按规定的“3+1”程序、按时报告并进行孕产妇死亡评审。
1.2 监测对象全省内有正式户口的孕产妇（包括计划外妊娠），从妊娠开始至产后42天，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因死亡者，不包括意外事件死亡。
1.3 监测方法按照who推荐的十二格表评审标准，经过县（区）初审，州（市）每半年进行复审，省级每年进行终审的三级孕产妇死亡评审，最终对2010年全省213个案资料和孕产妇死亡报表做出死亡原因、死亡性质及影响因素并进行三个延误的评审。
湖南省2009-2010年孕产妇死亡中剖宫产指征及死因分析
湖南省2009-2010年孕产妇死亡中剖宫产指征及死因分析摘要】目的分析湖南省孕产妇死亡中剖宫产术的指征，以及导致剖宫产孕产妇死亡的主要影响因素。
方法回顾性分析湖南省2009～2010年间死亡孕产妇中剖宫产指征及死因，并对全省阴道分娩与剖宫产术分娩的孕产妇死亡率进行比较。
结果①湖南省2009～2010年阴道分娩孕产妇死亡率与剖宫产孕产妇死亡率差异无显著性（P>0.05）。
②孕产妇死亡中剖宫产指征居首位的是妊娠高血压疾病以及瘢痕子宫，均为17.57%。
③剖宫产孕产妇死亡的首位死因为产科出血（30.41%），且80%发生在县、乡两级医院。
结论剖宫产可能导致的不安全因素应引起社会以及医护人员的重视。
采取严格把握剖宫产指征，避免无医学指征的剖宫产术，加强县乡两级人员培训，严格剖宫产的技术准入等措施降低可避免的孕产妇死亡率。
【关键词】剖宫产孕产妇死亡手术指征剖宫产术是解决难产和某些产科合并症, 抢救孕产妇和围生儿生命的有效手段之一，然而在开展剖宫产术的同时，也需重视手术风险的客观存在，本文对湖南省2009～2010年间死亡孕产妇中剖宫产指征及死因进行回顾性分析，旨在探讨剖宫产的安全性以及如何采取有效措施降低剖宫产孕产妇死亡的发生。
1 资料与方法1.1资料来源2008 年10 月1 日- 2010 年9 月30 日湖南省孕产妇死亡个案卡、住院病历与孕产妇死亡调查资料；湖南省妇幼卫生信息年报表、湖南省医疗保健机构妇幼卫生工作报表。
1.2方法按照全省孕产妇死亡监测方法,由全省各县(区、市) 妇幼保健所专人负责调查核实,填写统一表格和孕产妇死亡报告的卡,提供原始病历复印件。
所有个案资料经省级孕产妇死亡评审专家组进行分析评审,按全国统一使用的孕产妇死亡十二格表分析死亡原因以及死亡主要影响因素。
1.3统计学分析方法使用SPSS11.0 软件进行统计分析,卡方检验。
2 结果2.1 2009年至2010年间湖南省活产数为1578707人，其中阴道分娩1084830例，剖宫产数494177例；孕产妇死亡人数425例，其中剖宫产数分别为148例。
孕产妇死亡评审分析
６．４ 不可避免死亡 １ 占 ７６ ％， １ ％， ５ 例 ． ９ 创造条件可 以避免死 亡 ４例 ， ３ ． ％， 占 ０７ 可避免死 亡的 ｌ ， ８ ２例 不可避 免死 亡的 １ ， 例 见表 Ｉ经过 ｘ ， ２检查 Ｐ ０ ５可见大部分孕产妇 死亡 ＜． ， ０ 是 可 以避 免 的 。 表 １ 评审结论表
３ ． 乡、 ．３ ２ 村级 医疗 保 健 人 员滥 用 催 产 素 ３ 乡级截 留高危孕产妇 ： ． ３ 近年来 ， 由于经济利益驱动 ， 一 些卫生院盲 目截 留高危孕产妇住 院分娩导致可避免死亡的 孕产妇死亡。
３４ 个人知识 ， ． 家庭经济状况导致有些死者家属认为生孩 子就在家分娩就行 ， 也不进行产检 ， 更不知妊娠和生孩子的 风险 ， 导致了一些可避免死亡的发生 。 ３ 计 划 外 生 育影 响 了孕 产 妇 的系 统 管 理 ， 导 致 孕 产 妇 ． ５ 是 死 亡 的 原 因之 一 ，３例 死 亡 孕 产 妇 中 有 ８例是 计 划 外 妊 娠 ｌ 占６ ． ％。 １３ ５
孕产 妇 死 亡 评 审分 析
李莉 （ 南 省 郴 州 市永 兴 县 妇 幼 保健 院 ， 湖 湖南
郴 州 ，２０ ０ ４３０ ）
【 摘要 】 目的 ： 通过研究分析我县孕产妇死亡的基本特点与发病趋 势 ， 找出我县孕产妇保健 方面的薄弱环节 ， 出一些 提
具体 的管理方法 ， 降低孕产妇死亡率 、 方法 ， 对我县 ２０ 年 一 ０ ９ ０５ ２ ０ 年孕 产妇死亡资料的 回顾性分析 ， 结果 ： 可避免死亡 ８ ， 例 创造条件可 以避免死亡 ４ ， 例 不可避免死亡 １ 例。结论 ： 要加强妇幼保健 三级保 健网建设 ， 提高产科 医护人员专业技术分析 ，
远 多 于不 可 以 避 免死 亡 ３ 讨 论 与 分析
试解析湖南湘潭产妇死亡事件探究网络新闻失实原因及风险规避
试解析湖南湘潭产妇死亡事件探究网络新闻失实原因及风险规避摘要：医患矛盾现今已成为社会热点问题，而网络媒体日益成为新闻传播的主要渠道。
当医患矛盾遇到网络媒体，其产生的结果，可能不仅仅是一个热点新闻，而是具有更大影响力的社会事件。
本文选取湖南湘潭产妇死亡事件为案例，首先分析网络媒体在此事件中的作为与影响；其次运用“信息不对称”、“引爆点”等理论来分析此次事件中网络新闻失实的原因；再次借鉴马航MH370失踪事件中外国媒体的应对措施，探究国外媒体在突发新闻报道中值得借鉴的经验；最后根据前文研究成果，提出规避网络新闻失实的对策和建议。
关键词：网络新闻突发事件羊水栓塞信息不对称引爆点Taking “Death of a Hunan parturient” as an Example for Analyzing Causes and Risk Control of Inconsistent Online NewsAbstract: Patient conflicts has become a hot social issues,and internet media has increasingly become the main channel for the news communication.When the Patient conflicts encounter of internet media,maybe the result is more than just a hot news,but a social event which has a greater influence.This paper selects the parturient’s death in xiangtang,Hunan as a example,firstly analysis Internet media’s behavior and influence in this event.Secondly,uses theories like asymmetric information and Tipping Point to analysis the reasons online news’ false in this event.Thirdly,reference the countermeasures of foreign media in MH370 event,to explore the worth-learning experience in breaking news reports.Finally, according to earlier research, we propose countermeasures and advice to avoid the false of online news.Keywords: online news Amniotic fluid embolism Asymmetric Information Tipping Point一、前言（一）选题依据2014年8月10日，湖南省湘潭县一名张姓产妇在妇幼保健医院因手术后大出血经医生抢救后不幸死亡。
湘潭孕妇死亡案件评论
湘潭孕妇死亡案件评论2014年8月10日，湖南湘潭县妇幼保健院发生一起产妇死亡案件，之后的若干天中这件产妇死亡事件以烈火燎原之势迅速占据各大媒体网络的话题头条，医患关系又一次成为舆论话题的焦点。
在这里笔者仅以法律视角审视这起案件，由已知的媒体调查事实出发对案件及其社会原因进行评论解析，所有观点仅代表笔者个人意见。
一、案件经过。
1、8月10日上午11时许，患者张某进入手术室进行剖腹产；13时05分，顺利产下婴儿。
随后出现产后大出血，13时，检验科电话报告凝血功能明显异常，纤维蛋白原检测不出，初步诊断为羊水栓塞。
2、14时20分，患者在手术台上出现心跳呼吸骤停，经积极抢救5分钟后心跳呼吸恢复。
3、湘潭县妇幼保健院请上级医院会诊，15时左右，湘潭市中心医院会诊专家到达该院，认同羊水栓塞的诊断，建议切除子宫。
4、副院长与患方交待病情并签字以后，17时15分切下子宫。
5、21时左右，切除子宫后仍未能抢救成功，院方宣布产妇死亡。
6、患者死亡后该院副院长与患方在手术室门口沟通，被围攻。
7、23时左右，患方强行破门冲入手术室，此时院方已经完成尸体护理，人员撤出手术室。
二、案件后续发展。
孕妇死亡后不久有媒体以“湘潭孕妇剖腹产离奇死亡赤裸陈尸手术台医护齐失踪”为题报道这一事件。
不久，这一事件备受人们关注，舆论导向批评的矛头直指医院及医务工作者，一时骂声四起。
同时有关视屏、图片在网上迅速传播。
接着死者丈夫刘某对湘潭县妇幼保健院提出诸多质疑：“妻子产前一切正常为什么死亡后就说是羊水栓塞？先前怎么没有检查出来？在产后抢救过程中为什么也没有讲过？在产后大出血抢救过程中，病人病情危机，为什么医生不下达病危通知书？最令人难以理解的是妻子死亡后为什么医生不及时通知家属，反而是通过村支书电话告知？”之后随着更多事件细节的曝光，更多人的关注，有人指出孕妇系羊水栓塞死亡医院并无太大责任。
随之更多的人在网上科普羊水栓塞这一医学知识，同时越来越多的人开始为医务工作者和医院辩解。
08-10孕产妇死亡分析
富顺县2008年-2010年孕产妇死亡分析与干预措施卢延蒂摘要:目的:提高产科质量，畅通孕产妇急救绿色通道，开展安全分娩健康教育，加强人员培训等是“降消项目”和“农村孕产妇住院分娩补助项目”重要举措。
探讨2008年-2010年孕产妇死亡原因及变化趋势，总结经验教训，提出干预措施，为政府决策提供科学依据，有效地降低孕产妇死亡率。
方法:收集2008-2010年富顺县孕产妇死亡5例的监测报告等资料，进行回顾性分析。
结果:通过一系列干预措施，孕产妇死亡率控制在30/十万以下。
结论: “降消项目”和“农村孕产妇住院分娩补助项目”成效显著，近几年所采取的干预措施是行之有效的。
关键词“降消项目”“住院分娩补助项目”孕产妇死亡率死亡原因变化趋势干预措施孕产妇死亡率是衡量一个国家和地区社会经济、文化发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标。
【1】90%的孕产妇死亡发生在发展中国家【2】。
为了准确掌握富顺县孕产妇死亡原因及变化趋势，提出有针对性的干预措施，有效地降低孕产妇死亡率，现将2008年-2010年富顺县5例孕产妇死亡状况分析如下：1 资料和方法1.1 资料来源2008年-2010年富顺县常住人口的孕产妇死亡监测报告卡、孕产妇死亡调查问卷、孕产妇漏报调查表、孕产妇保健年报表等。
1.2 监测方法根据《中国妇幼卫生监测工作手册》中的《孕产妇死亡监测资料收集、上报流程》规定，为了减少漏报，采取双线报告制，凡富顺县内每发生一例孕产妇死亡，在医院死亡的由各医疗机构报告县妇幼保健院，同时辖区的妇幼保健人员还要逐级报告县保健院；通过村、乡、县三级妇幼保健网收集报表及个案线索。
县妇幼保健院负责对死亡个案进行调查，并每半年牵头组织县孕产妇死亡评审专家召开一次孕产妇死亡评审会，按照《中国孕产妇死亡监测方案》十二格表评审方法，找出影响每例孕产妇死亡的前3位主要因素，提出干预措施。
2 结果2.1 孕产妇死亡率2008年-2010年孕产妇死亡情况见表1。
疏勒县2010年孕产妇死亡分析报告论文
疏勒县2010年孕产妇死亡分析报告【摘要】目的分析我县孕产妇死亡原因，制定干预措施，降低孕产妇死亡率，改善孕产妇及儿童生存环境。
方法根据2010年全县各医疗单位统一报表，孕产妇死亡评审资料分析对比。
结果 2010年孕产妇死亡3例，孕产妇死亡率为4539∕十万。
孕产妇死因顺位为羊水栓塞、内科合并症、妊娠期高血压。
结论政府和社会重视，文化传统观念，保健管理水平，三级妇幼卫生信息管理网络建设、部门合作、及计划生育管理是降低孕产妇死亡率的有效措施。
【关键词】孕产妇死因分析；干预措施doi：103969/jissn1004-7484（s）201306576 文章编号：1004-7484（2013）-06-3282-01孕产妇死亡率是反映一个国家或地区的经济、文化、医疗卫生、妇幼保健工作水平的重要指标之一。
研究分析孕产妇死亡率和死因变化规律，提出有针对性的干预措施，有效降低孕产妇死亡率是当前妇幼保健工作的重要任务。
一年来，我县妇幼工作在县委、政府的坚强领导下，在各级业务部门的耐心指导下，我县孕产妇死亡监测工作得以顺利实施，监测数据真实、准确，为降低孕产妇死亡率提供了科学依据，现将我县2010年孕产妇死亡分析如下：1 病历资料11 2010年全县活产数为6609例，孕产妇死亡3例，死亡率为4539/十万；1例为羊水栓塞，1例为内科合并症，另1例为妊娠期高血压。
通过专家认真评审，认为3例死亡的孕产妇中，创造条件可避免死亡1例，占333%；不可避免死亡2例，占666%。
计划内妊娠3例，占100%；无计划外妊娠。
死亡在医疗机构2人，666%；死于途中1人，占333%。
12 全县全年出生活产数6609人，建册人数6156人，系统管理人数5430人，管理率为8216%，新法接生6560人，接生率为9926%，其中住院分娩6560人，住院分娩率为9926%。
13 高危产妇数1117人，高危管理人数1108人，管理率为9919%，其中高危住院分娩1117人，分娩率为100%；危急孕产妇抢救140人，抢救成功138人，成功率985%。
孕产妇死亡监测评审结果分析
孕产妇死亡监测评审结果分析孕产妇死亡率是反映一个国家或地区经济、文化的重要标志。
我县的孕产妇死亡监测是全人群的监测。
其结果真实的反映了全县孕产妇死亡的现状，以及经济发展、医疗保健服务资源、群众的自我保健意识和地理交通对其的影响。
通过孕产妇死亡评审，可以找出影响孕产妇死亡率的主要原因，以制定切实可行的降低孕产妇死亡的干预措施。
1 对象凡2003年—2006年户口在垫江县并居住在本县的孕产妇；户口不在本县，但居住在本县1年以上的孕产妇；户口在本县，在县以外、市以内的其它区县妊娠或分娩的孕产妇。
2 方法2.1 每年底县妇幼保健院组织县级孕产妇死亡评审小组专家，对垫江县死亡的孕产妇进行一次评审。
2.2 评审的资料有孕产妇死亡病历、孕产妇死亡调查小结、孕产妇死亡报告卡。
2.3 严格按照孕产妇死亡十二表格评审方法，按评审要求分为“可避免死亡”、“创造条件可避免死亡”、“不可避免死亡”三类确定结果。
3 监测结果3.1 孕产妇死亡率垫江县2003年1月1日-2006年9月30日，全县活产数为26334例，孕产妇死亡34例，平均孕产妇死亡率为129.11/十万。
34例死亡孕产妇中，31例进行了评审，有3例在县外死亡，反馈的调查资料记录不完整，无法进行评审。
3.2 评审结果3.2.1 孕产妇死亡原因、构成比、顺位。
见表1。
3 4 例死亡孕产妇中直接产科原因死亡27例,占79.41% 间接产科原因死亡4例,占11.76% 因资料不全未评审3例,占8.83%。
2．2 孕产妇死亡评审结果。
见表2。
2．3 可避免死亡孕产妇和创造条件可避免死亡孕产妇的病例分析。
2．3．1 死亡原因分类，见表3。
2．4 影响死亡率的主要因素死亡评审按照WHO推荐的十二表格法进行，分为个人家庭、医疗保健机构和社会三大类，知识技能、态度、资源、管理四个方面，逐例分析死因。
在影响死亡的主要因素中，个人家庭、医疗保健系统存在的问题为主要原因。
医疗保健知识的缺乏、医疗技术水平低、医疗操作技能的不足是突出原因。
孕产妇死亡年度总结范文(3篇)
第1篇一、前言随着我国医疗卫生事业的发展，孕产妇死亡率逐年下降，但孕产妇死亡仍然是影响我国母婴健康的重要因素。
为了更好地保障孕产妇的生命安全，提高母婴保健服务水平，本年度我们针对孕产妇死亡情况进行了深入的分析和总结，现将总结报告如下：二、孕产妇死亡情况分析1. 孕产妇死亡原因本年度，孕产妇死亡原因主要包括：产科并发症、妊娠合并症、妊娠期疾病、孕产妇心理因素等。
其中，产科并发症和妊娠合并症是导致孕产妇死亡的主要原因。
2. 孕产妇死亡时间分布本年度孕产妇死亡主要集中在孕晚期和产褥期，尤其在分娩过程中和分娩后48小时内。
3. 孕产妇死亡地域分布本年度孕产妇死亡地域分布不均，农村地区孕产妇死亡率高于城市地区。
三、孕产妇死亡原因分析1. 医疗资源分布不均我国医疗资源分布不均，农村地区医疗设施和医务人员相对匮乏，导致孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得不到及时、有效的医疗救治。
2. 孕产妇健康管理意识薄弱部分孕产妇对孕期保健知识了解不足，缺乏健康管理意识，未能及时进行产检和接受孕期保健服务。
3. 医疗服务不到位部分医疗机构在孕产妇保健服务方面存在不足，如产前检查不全面、分娩过程中操作不规范等，导致孕产妇死亡。
四、改进措施及成效1. 加强孕产妇健康管理加大宣传力度，提高孕产妇对孕期保健的认识，引导孕产妇及时进行产检和接受孕期保健服务。
2. 优化医疗资源配置加大对农村地区医疗设施和医务人员的投入，提高农村地区孕产妇医疗服务水平。
3. 强化医疗服务质量监管加强对医疗机构的监管，规范医疗行为，确保孕产妇在孕期、分娩期和产褥期得到安全、有效的医疗服务。
本年度，通过以上措施的实施，孕产妇死亡率较去年同期有所下降，取得了阶段性成果。
五、总结本年度孕产妇死亡年度总结表明，孕产妇死亡问题仍然存在，但通过加强孕产妇健康管理、优化医疗资源配置和强化医疗服务质量监管，孕产妇死亡率有所下降。
今后，我们将继续努力，不断提高孕产妇保健服务水平，为保障孕产妇生命安全作出更大贡献。
孕产妇院外分娩死亡1例教训分析
述 ，患者 孕 ５产 ４，人 工 流 产 １次 ，末 次 月经 ２００８年 ２月 １５日 ， 生 院均 必 须配 备 专 职 的妇 幼保 健 人 员 。为 减 轻 贫 困 家庭 的经 济
预 产 期 ２００８年 １１月 ２２ 日，停 经 ４月余 自觉 胎 动 ，从 未 到 医 院 负担 ，有 效 地 降低 孕 产 妇死 亡 率 ，南 宁市 在 ２００６年 制 定 了 “为贫
ｌ０分 钟 车程 ，因此 不 存在 交 通 不便 及 地 域 因素 。
度 重 视 。 加 强 对 流 动 高 危 孕 产 妇 的 管 理 是 妇 保 工 作 的 重 中之
２．１．２心 理 因素 ：产 妇 此 次妊 娠 为 计划 外 妊 娠 ，担 心到 医院 检查 会 重 ；进 一 步 强 化 妇 幼 保 健 三 级 网 络 建 设 ，加 强 信 息 化 管 理 ，提
１０００元 。 因此 ，贫 困是 导致 产 妇 不 去 医院检 查 的原 因之 一 。
【ｌ１王 宏，王 艽 ．孕 产 妇 死亡 率 的推 计 及 影响 因素 的 分析 ｆＪ】．中
广 ห้องสมุดไป่ตู้中医学 院第 一附 属 医院（５３ｏｏ２３） ２ＯｌＯ年 ５月 ２４日收稿
国公 共 卫 生 ，２００１，１７（１２）：１１６２． 【２】肖 宇．孕 产 妇死 亡 情 况分 析 【Ｊ１．中国妇 幼保 健 ，２００５，２０（１６）：
死 亡 。
２．５诊 疗 行 为 不 规 范 ：卫 生 行 政 部 门 应 大 力 宣 传 、严 格 执 行 《中
２ 讨 论
华 人 民共 和 国母 婴保 护 法 》，建 立 长效 监 管 机 制 ，严 厉 打 击 、取 缔
在 入 院治疗 方 面 ，抢 救 的 时 间和措 施是 及 时 和 正确 的 ；但 另 非 法 接生 的机 构 和人 员 ，以确保 人 民生 命 财产 不 受 损 害 。
孕产妇死亡情况分析及干预措施探讨
孕产妇死亡情况分析及干预措施探讨摘要】目的：孕产妇死亡率的高低不仅是衡量一个国家或一个地区社会进步和发展水平的重要指标，也是反映一个地区妇幼保健工作质量的指标之一。
降低孕产妇死亡率,提高孕产妇的健康水平和生活质量，是医疗保健机构的重要职责。
为此，多年来我市每年都对孕产妇的死亡原因进行评审，并积极探索降低孕产妇死亡率的干预措施，确保母婴安全。
笔者对全市2001～2010年孕产妇死亡评审的资料进行分析。
【关键词】孕产妇死亡指标1 资料和方法1.1 资料来源。
2001—2010年全市孕产妇死亡评审资料。
1.2 评审方法1.2.1 程序。
先由孕产妇死亡发生的医院进行科内、医院内自评；然后由县区级妇幼保健机构写出死亡调查报告；最后对全市孕产妇死亡情况进行评审。
1.2.2 方法。
市卫生局每年组织一次孕产妇死亡评审会议，先由孕产妇死亡发生医院的妇产科经治医生和妇产科主任汇报,后由专家组对每1例死亡孕产妇的家庭因素、医疗保健单位、社会其他相关部门的影响三个环节，知识技能、态度、资源、管理四个方面因素列出12表格进行归纳，并逐项进行评审，对死亡病例写出评审意见。
1.2.3 标准。
按可以避免死亡、创造条件可以避免死亡、不可避免死亡进行评审。
1.2.4 专家组组成。
市卫生局组织市孕产妇死亡评审专家及相关学科专家组成评审组，保证评审质量，使评审结论可信、可靠且具有权威性。
1.2.5 资料的准确性和可靠性。
全市各级医疗保健机构与市妇幼保健站密切配合，按照属地管理的原则，市妇幼保健院负责监督、指导、搜集汇总资料。
发生孕产妇死亡的医院，根据孕产妇死亡报告制度要求，将《孕产妇死亡报告卡》、死亡病历摘要(包括医院内自评结果)在规定时间内报市妇幼保健院，辖区医疗机构及时进行死亡核实调查，深入死亡孕产妇的就诊院、家中进行死亡原因及与死亡有关的各因素进行调查，提供可靠的调查报告。
保健院每半年深入各镇进行孕产妇死亡漏报调查，并深入辖区乡镇防保科核实统计数据，确保上报材料准确无误。
某市2010年孕产妇死亡监测总结及干预措施
某市2010年孕产妇死亡监测总结及干预措施杨桂芬【摘要】目的了解济源市孕产妇病死率,死亡原因及死亡因素,提出降低孕产妇病死率的干预措施.方法将2010年孕产妇死亡监测资料进行个案回顾分析.结果孕产妇病死率为67.69/10 万,高于河南省孕产妇病死率20.18%,孕产妇死因前4 位为妊娠合并症、羊水栓塞、妊娠高血压急病、产后出血,结论加强妇产科及妇幼保健人员的业务培训,增强其工作责任心,发现高危孕妇要专案管理,必要时终止妊娠.掌握催产素应用常规及产后出血、羊水栓塞的抢救程序,提高对危重孕产妇的抢救能力,加强围生期保健工作,是今后妇幼保健工作的重点.【期刊名称】《中国医药指南》【年(卷),期】2012(010)012【总页数】2页(P513-514)【关键词】孕产妇病死率;死因分析;干预措施【作者】杨桂芬【作者单位】河南省济源市妇幼保健院,河南,济源,454650【正文语种】中文【中图分类】R714孕产妇病死率是衡量一个国家和地区社会经济，变化发展的重要指标，也是反映母婴安全的重要指标，为了解我市孕产妇死亡原因，探讨进一步降低孕产妇病死率的措施和方法[1,2]，本文对2010年6例孕产妇死亡的个案资料进行回顾性分析。
现将监测结果报道如下。
1 资料与方法1.1 监测范围与对象1.1.1 监测范围济源市12个乡镇、4个办事处、4个厂矿医院，总计20个监测点2010年死亡的孕产妇。
1.1.2 监测对象监测点内的孕产妇，从妊娠开始至产后22天，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠而加重了的疾病造成死亡者（不包括意外死亡）。
1.2 资料来源与方法1.2.1 资料来源本资料来源于济源市2010年上报的孕产妇死亡报告卡和妇幼卫生季报、年报。
1.2.2 监测方法使用全省孕产妇监测方案制定表、卡，统一培训监测人员，市妇幼保健院安排专人负责管理，按规定上报孕产妇死亡及同期活产数，保健院专门组织孕产妇死亡调查小组，深入死亡孕产妇家中、医院逐层调查，了解孕产妇家庭状况，孕期产时、产后经过写出调查小结，上报省妇幼保健院，孕产妇病死率及有关数据均根据6个孕产妇死亡监测点实际上报表、卡统计和质量控制后得到。
孕产妇死亡年度总结(3篇)
第1篇一、前言随着我国经济社会的发展和医疗卫生事业的进步，孕产妇死亡率逐年下降，母婴安全得到显著改善。
然而，孕产妇死亡问题仍然是我国面临的重要公共卫生挑战。
本年度，我国孕产妇死亡率虽有所下降，但仍有部分地区和人群的孕产妇死亡率较高。
为全面分析孕产妇死亡原因，总结经验教训，提高孕产妇死亡率控制水平，现对本年度孕产妇死亡情况进行总结。
二、孕产妇死亡概况本年度，我国孕产妇死亡率为X例/十万活产，较去年同期下降Y%。
其中，城市孕产妇死亡率为Z例/十万活产，农村孕产妇死亡率为A例/十万活产。
城乡孕产妇死亡率差距较大，农村地区孕产妇死亡率高于城市。
三、孕产妇死亡原因分析1. 产后出血：产后出血是孕产妇死亡的主要原因，占孕产妇死亡总数的X%。
主要原因为宫缩乏力、软产道损伤、胎盘因素、凝血功能障碍等。
2. 产褥感染：产褥感染占孕产妇死亡总数的Y%。
产褥感染主要包括产道感染、子宫感染、附件感染等，主要原因为病原体感染、分娩过程中操作不当、产后护理不当等。
3. 妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压疾病占孕产妇死亡总数的Z%。
妊娠期高血压疾病主要包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫等，主要原因为胎盘功能异常、血管内皮损伤等。
4. 妊娠合并心脏病：妊娠合并心脏病占孕产妇死亡总数的A%。
妊娠合并心脏病主要包括先天性心脏病、风湿性心脏病、心肌病等，主要原因为心脏病本身、妊娠期生理变化等。
5. 妊娠合并其他疾病：妊娠合并其他疾病占孕产妇死亡总数的B%。
主要包括妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病、妊娠合并甲状腺疾病等。
四、孕产妇死亡相关因素分析1. 地区差异：农村地区孕产妇死亡率高于城市，主要原因是农村地区医疗资源匮乏、孕产妇保健意识不足、孕产妇保健服务可及性低等。
2. 年龄因素：高龄孕产妇（≥35岁）孕产妇死亡率较高，主要原因是高龄孕产妇并发症风险增加、妊娠期生理变化较大等。
3. 孕产次因素：经产妇孕产妇死亡率高于初产妇，主要原因是经产妇妊娠期并发症风险增加、分娩风险增加等。
湘西自治州2006-2010孕产妇死亡干预措施论文
湘西自治州2006-2010孕产妇死亡分析及干预措施【中图分类号】r714. 66 【文献标识码】a【文章编号】1672－3783(2011)04－0374－02【摘要】目的：针对湘西自治州近五年孕产妇死亡的主要原因，探讨降低孕产妇死亡率的干预措施。
方法：回顾性分析该地区2006-2010年的孕产妇死亡资料及评审表和妇幼保健工作年度报表。
结果：湘西自治州近五年的孕产妇死亡率处于一个平台期，且近二年有反弹趋势，分别为50.34/10万、54.84/10万、35.82/10万、55.25/10万、59.85/10万。
孕产妇死亡的前三位原因为产科出血、妊娠合并内科疾病、羊水栓塞。
结论：要进一步降低孕产妇死亡率，政府必须加大投入，强化行政干预，加强高危孕产妇急救绿色通道，加强产科人员知识培训，规范母婴技术服务市场，加大健康教育力度，提高群众的自我保健意识。
【关键词】孕产妇死亡率死亡原因干预措施孕产妇死亡率是衡量一个国家或地区社会经济文化、卫生状况、医疗保健水平和社会综合协调发展状况的重要指标［1］，不仅能反映本地区育龄妇女的生殖健康状况，也是本地区妇幼保健和产科工作质量等方面的综合体现。
为研究湘西自治州孕产妇死亡原因及变化趋势，提出降低孕产妇死亡率的对策及切实可行的干预措施，现将2006-2010年湘西自治州孕产妇死亡情况分析如下。
1 资料与方法1.1 资料 2006-2010年湘西自治州妇幼卫生统计年报，妇幼卫生监测报表、孕产妇死亡报告卡、孕产妇调查报告及调查附卷、州级孕产妇评审资料。
1.2 方法每例从妊娠开始至妊娠结束后42天的死亡孕产妇均为研究对象，妊娠各期的意外死亡除外，如车祸、中毒、吸毒和自杀等。
所有资料由各县妇幼保健所派人现场调查，填写全国统一的孕产妇死亡报告卡及调查附卷，书写孕产妇死亡调查报告，上报州妇幼保健院，由州卫生局组织孕产妇死亡评审专家每半年评审一次，对每例孕产妇资料进行评审，明确诊断，找出影响孕产妇死亡的因素，总结经验教训，并进行分析。
121例孕产妇死亡分析
121例孕产妇死亡分析作者：魏建涛夏晓惠来源：《中国实用医药》2010年第36期【摘要】目的提高威远县围产期保健质量，降低孕产死亡率。
方法回顾性分析1995年至1997年121例死亡孕产妇。
结果 3年孕产妇死亡率115.59/10万，产科出血是首位死因，其次是产褥感染，妊娠合心脏病，重度妊高征，羊水栓塞，妊娠合并肝病。
结论三级保健网不健全，自我保健意识差，提高自我保健意识，健全三级保健网，加强高危妊娠管理，提高住院分娩率，提高基层业务水平，掌握产科适宜技术是降低我县孕产妇死亡有关键措施。
【关键词】孕产妇；死因；围产期保健本文对威远县人民医院1995年至1997年121例孕产产妇死亡病例进行回顾性分析，探讨我县农村围产期保健工作重点，提出降低我县孕产妇死亡率的干预措施。
1 资料与方法1.1 资料来源威远县人民医院、威远县第二、三医院及乡卫生院1995年至1997年共121例死亡孕产妇。
1.2 统计学方法采用回顾性资料统计学分析方法。
2 结果2.1 一般情况2.1.1 年龄20~42岁，20~29岁108例(89.3%)；30~39岁11例(9.1%)；≥40岁2例(1.6%)。
2.1.2 文化程度小学68例(56.25%)；初中37例(30.6%)；文盲7例(5.8%)；高中及以上9例(7.4%)；文盲和小学文化共占62.0%。
2.1.3 居住地区农村114例(94.2%)；城市7例(5.8%)。
2.1.4 孕产次孕次1~17次，大于10次4例，平均2.2次；产次0~8次，≥3次产的13例，占10.7%，平均1.6次。
2.1.5 妊娠计划性计划内妊娠99例(81.8%)；计划外妊娠22例(8.2%)。
2.1.6 保健措施无产前检查者50例(41.3%)；产前检查1~3次者41例(33.8%)；3~6次者26例(20.7%)；≥7次者5例(4.2%)。
前二者共占75.1%。
2.1.7 死亡时间和分娩方式孕期死亡8例(6.6%)，其中早孕吸宫术后感染1例，异位妊娠1例，中孕自然流产2例，妊娠晚期死亡4例；胎盘早剥死亡112例(92.6%)，其中中孕利凡诺羊膜腔内注射引产后死亡1例，晚孕计划外妊娠利凡诺羊膜腔内注射引产死亡5例，经阴道自然分娩91例，胎头吸引助产5例，剖官产10例。
巫山县2010年孕产妇死亡原因分析
巫山县2010年孕产妇死亡原因分析我县2010年共死亡孕产妇3例，全部为产后出血死亡。
通过对3例孕产妇死亡经过的追踪调查和死亡原因的分析，认为我县的产科建设有待加强，产科人员的技能有待提高，需卫生行政主管部门采取干预措施，尽最大可能降低孕产妇的死亡率。
1 基本情况病例一：产妇周某，36岁，G4P1,LMP:2009.2.16,EDC:2009.11.23计划外生育。
孕期曾做过8次产检，除轻度贫血外（90 g/l）余无特殊。
该产妇于2009年11月21日23点入院待产，22日1点时宫口开全，1点15分时胎心音80次/分，羊水Ⅱ°粪染，在腹压加胎吸助产下1点38分娩出一男活婴，1点45分娩出胎盘完整，产后出血较多，为鲜红色血液。
产后血压100/70mmHg。
常规检查宫颈及软产道，见宫颈3点处有3cm撕伤，阴道及外阴无撕伤，给予缝合止血，阴道持续细水长流式的出血。
3点10分产妇出现烦躁不安，3点57分抢救无效死亡。
法医尸检记录为：子宫右侧肌层、粘膜层撕伤3.5cm；子宫左侧全层撕伤3.5cm，肌层达4cm，子宫左侧后壁下段肌层撕裂6×2×1.5cm。
整个宫颈有广泛性出血。
病例二：产妇彭某，26岁,G1P0, LMP：2009.3.16.EDC：2009.12.23.计划内生育。
孕期做过５次产检，２次血常规（97g/L）提示轻度贫血。
2010年1月5日7点入院待产，给予2.5u催产素加入10%GS 500ml静滴，8-10滴/分，宫口开1cm。
17点10时宫口开全，产妇出现四肢抽搐，口吐白沫，神志不清，测BP:180/140mmg, 即持续低流量吸氧，10%GS 100ml+5 g硫酸镁快速静滴，静推安定10 mg，用药后血压稍下降，在加腹压和会阴侧切下顺产接生，18点37分娩出一男活婴，面色苍白，脐带绕颈1周，经抢救无效死亡。
19点2分时胎盘胎膜完整娩出，产后阴道出血多，查宫颈无撕伤，阴道后侧壁有长约5cm，深约2 cm的裂伤，左侧壁约7cm，深约1cm的裂伤。
孕产妇死亡案例分析
快送乡卫生院。由于时间紧， 没有时间租借车辆，只能由 板车花了3个多小时送孕妇入
乡卫生院；途中产妇抽搐两 次20，21丈/6/4夫掐人中无效。
1. 孕妇及家属不了解孕产期出现什么
样的症状要马上就医；不了解住院
分娩的好处。
2021/6/4
1. 乡卫生院产科工作常规管理不够； 高危孕产妇管理不严格，产前检查 不做记录，对高危妊娠没有足够的 重视。
2. 乡医缺乏对妊娠期高血压疾病的早 期识别能力，在孕妇第一次就诊时， 仅测量血压和B超检查，而没有进行 其它相关项目的全面检查，如尿蛋 白、血红蛋白等。
3. 乡医对出现的头晕、水肿未作任何 处理（如嘱孕妇卧床休息、观察水 肿情况，有条件让村医监测血压， 血压达到140/90mmHg以上，或出现 头晕不适应及时就诊）
3. 孕产妇由于种种原因，没有及时住院分娩，延误治疗。
4. 接生员并没有及时认识到产妇的危险，没有及时帮助她转入医院。
5. 产科转诊的绿色通道不畅通，转诊时间较长，延误了病情。
6. 在转诊中，接生员及乡卫生院的医生没有对产妇在途中进行足够的 用药和其他预防措施，导致其发生子痫。
7. 县级医院对于子痫的抢救技能不足，导致继发心衰的发生。
1年前自然流产1次。 既往史 既往体健。
2021/6/4
3
孕产妇死亡案例分析 1
2、本次孕产期保健、疾病发展及处理过程分析
疾病发展与处理
处理中的经验与教训
孕早期无明显恶心、 呕吐等早孕反应，孕 4个月自觉胎动，无 其他不适。孕早中期 未做任何检查。
1.当地村（乡）级保健工作 者孕产期保健宣传和动员 工作开展不够，健康教育 覆盖面不够广泛。
【2014年】孕产妇死亡率现状及对策分析【临床医学论文】
临床医学论文-孕产妇死亡率现状及对策分析【摘要】通过对全国孕产妇死亡率的现状分析，剖析了城市与农村，沿海、内地与边远地区孕产妇死亡率的差异，分析差异产生的原因，并据此提出降低孕产妇死亡率的相关对策。
【关键词】孕产妇死亡率；地区差异；现状；对策［Abstract］ The thesis analyzes the situation of mortality of pregnant momen and parturient,especially for the comparison of regional difference between the country and the city,among the east,the midland and the west of China, studies on the reason of the differences,and put forward the relevant comments and suggestions.［Key words］ maternal mortality;regional differencecurrent;situation;countermeasure孕产妇死亡率作为反映一个国家经济文化发展水平的指标之一，其反映了一个国家或地区的政治、经济、文化教育、妇幼保健工作质量和健康状况，已经被列为中国妇女和儿童发展纲要的重要指标，并成为卫生工作的三大指标之一。
1 孕产妇死亡率现状随着社会的进步和医疗技术的发展，近几年，我国孕产妇死亡率有着明显的下降趋势。
据妇幼卫生监测统计，孕产妇死亡率由2007年36 6/10万下降到2008年34 2/10万，其中，城市孕产妇死亡率25 2/10万，农村41 3/10万。
而早在1990年，我国孕产妇死亡率竟高达96 2/10万［1］。
根据2008年第4期全国妇幼卫生监测及年报通讯统计，2000年至2007年全国孕妇死亡率统计结果见表1,从2000年至2007年，全国孕产妇死亡率下降30 9%［2］。
我县2010年孕产妇死亡两例评审分析报告
我县2010年孕产妇死亡两例评审分析报告
姚丽兰
【期刊名称】《医学信息：下旬刊》
【年(卷),期】2011(24)1
【摘要】2010年10月6日我县进行年总结孕产妇死亡评审工作会议,孕产妇死亡2人,评审2人.分别来自泸水县上江乡付坝村付坝组1人;泸水县六库镇苗干山1人.两例均死于医院手术室中,一例死于剖宫产术前,一例死于剖宫产术.分别诊断为羊水栓塞一例;胎死宫内合并感染,并多器官功能衰竭一例,两例均以死亡报告卡及调查报告为依据进行评审.……
【总页数】1页(P347-347)
【作者】姚丽兰
【作者单位】云南省怒江州泸水县妇幼保健院妇产科,673100
【正文语种】中文
【中图分类】R195.3
【相关文献】
1.黄石市2011年度孕产妇死亡评审分析报告 [J], 王忠红
2.普洱市少数民族孕产妇死亡监测评审分析报告 [J], 王蓉;史丽云;
3.普洱市少数民族孕产妇死亡监测评审分析报告 [J], 王蓉;史丽云
4.我县2010年孕产妇死亡两例评审分析报告 [J], 姚丽兰
5.黄石市2011年度孕产妇死亡评审分析报告 [J], 王忠红;
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
2010年湖南省孕产妇死亡及评审结果分析
【摘要】目的通过了解孕产妇死亡评审结果，分析湖南省孕产妇死亡状况、死因构成以及主要的影响因素，为进一步降低孕产妇死亡率及增进孕产妇健康措施提供依据，并提出有利的干预措施。
方法采用回顾性研究方法对2010年湖南省孕产妇死亡监测网上213份孕产妇个案卡进行分析及统计。
结果湖南省孕产妇死亡率平均值为26.7∕10万。
多产、高龄及低文化程度孕产妇死亡率高。
产后出血是孕产妇直接死亡主要原因。
评审结果以医务人员知识技能及处理延误影响最大。
结论进一步完善三级保健网建设及管理，加强对卫生知识的宣传力度，完善医疗救助体系有效降低孕产妇死亡率。
【关键词】孕产妇死亡率；死因；相关因素
文章编号：1004-7484（2013）-02-0910-03
孕产妇死亡率是评价一个国家或地区经济、文化发展水平、生存状况及母婴安全的重要指标之一，也是实现联合国千年宣言制定的发展目标（千年发展目标，mdg）的主要指标。
本研究通过了解2010年湖南省孕产妇死因构成及影响死亡的因素，对2010年湖南省213例孕产妇死亡情况及相关因素进行分析，为进一步降低我省孕产妇死亡率提供切实可行的干预措施，从而提前实现mdg。
1 资料与方法
1.1 资料来源 2010年湖南省各市、县（区）妇幼保健机构上报的213份孕产妇死亡报告卡、孕产妇死亡调查报告附卷、监测点活
产数、孕产妇死亡年报表、孕产妇死亡监测质量调查表以及全省妇幼卫生年报资料。
使用全国孕产妇死亡监测方案制定的统一表格，统一培训监测人员，按规定的“3+1”程序、按时报告并进行孕产妇死亡评审。
1.2 监测对象全省内有正式户口的孕产妇（包括计划外妊娠），从妊娠开始至产后42天，不论妊娠各期和部位，凡与妊娠有关或因妊娠病情加重及治疗原因死亡者，不包括意外事件死亡。
1.3 监测方法按照who推荐的十二格表评审标准，经过县（区）初审，州（市）每半年进行复审，省级每年进行终审的三级孕产妇死亡评审，最终对2010年全省213个案资料和孕产妇死亡报表做出死亡原因、死亡性质及影响因素并进行三个延误的评审。
2 结果
2.1 死亡孕产妇一般情况 2010年全省活产数797902例，孕产妇死亡213例，平均孕产妇死亡率为26.7∕10万。
年龄主要方布在19-45岁，24-组的死亡比例最高。
文化程度以初中为主，居住地区以山区为最多（6
3.8%）。
死亡孕产妇一般情况，见表1。
2.2 孕产史及保健服务情况产检4.2 从保健服务分析整个孕
期产前检查次数<5次者有108例，占60%，未做过产前检查者20例，占9.4%。
这说明孕产妇个人、家庭卫生知识和自我保健意识缺乏，未能主动接受产前保健服务，这进一步说明医疗保健机构对孕产妇系统管理不到位、健康教育及宣传力度不够，未能及时对孕产妇进行健康教育的宣传及管理。
从2007至2010年，死亡孕产妇家
中分娩的比例明显降低，由2007年的14.1%下降到2010年的8.3%；住院分娩的比例明显增加，其中县、区级医院分娩的比例增加了42.6%。
2010年在省（地、市）级医院孕产妇死亡率比例已上升至第一位，占32.9%，县（区）级医院孕产妇死亡率占第二位，占29.1%。
有15%孕产妇仍死于家中，16.4%死于途中，这与2007-2008年无明显变化。
乡、镇卫生院死亡孕产妇从2007年的14.9%下降到2010年的5.2%。
4.3 从孕产妇死因分析直接产科死亡原因118例，占5
5.3%；依次排列为：产后出血、妊娠期高血压疾病、羊水栓塞、其他，其中死于产后出血的占28.6%，为孕产妇的重要死因之一，与亚洲其他国家相似，但与发达国家不同。
导致这一结果的原因主要是由于接生单位硬件设施薄弱，急救水平偏低，急危重症识别能力及处理规范不足以及对催产素的使用不合理等。
4.4 从评审结果分析可避免死亡及不可避免死亡率均较2007和2008年高，2001-2004、2007、2008年孕产妇死亡分析不可避免死亡所占比例依次为4.9%，
5.5%，20.1%[1]。
不可避免死亡逐年增高，说明需进一步提高产科综合服务能力来降低孕产妇死亡率。
4.5 影响死亡的因素分析
4.5.1 医疗保健系统方面产科专业技术水平较差，病历书写欠规范，记录不全面，对产后出血诊断、抢救技能欠缺以及对产后使用宫缩剂把握不到位。
4.5.2 管理系统问题、资源问题方面妇幼保健三级网络不健全，
尤其是农村三级保健网；死亡孕产妇中未做孕前保健的比例相对多；高危孕产妇转、会诊不及时；以及经济利益的驱动导致社会因素剖宫产率增高，这进一步促进了孕产妇死亡率和发病指数风险性。
有资料显示我国的总剖宫产率为亚洲区最高（46.2%），其次为越南、泰国和斯里兰卡，柬埔寨最低（14.7%）。
4.5.3 个人家庭及居民团体方面由于经济水平较差，文化程度较低，对优生优育及卫生健康知识缺乏，自我保护意识的薄弱，未形成主动就医的模式。
5 结论
①强化三级妇幼保健网的建设和管理，免费建立孕早期档案、及时掌握高危产妇孕期变化并做出相应的处理，特别是边缘贫困地区的建设，给予政策上的支持及经费上的投入。
②提倡避孕减少计划外的妊娠次数及不安全人工流产。
对流动人口进行集中学习健康教育，了解孕期保健知识重要性。
对经济困难家庭实行减免政策，鼓励住院分娩，提倡新法接生，严格执行剖宫产手术的纳入标准，确保母婴安全。
③加大“绿色通道”硬件设施的投入，转诊过程中准确掌握道路交通状况，选择最优路线，避免延误最佳急救时间。
④改善药品、设备、物资及血源制品的短缺，提前储备必需物品，对无条件储存的医疗机构应及时转诊。
参考文献
[1] 吴颖岚，等.2008年湖南省219例孕产妇死亡影响因素.实用预防医学，2011（2）：第294-296页.
[2] who全球调查显示剖宫产率高.中国计划生育学杂志，2012.第20卷（1）：第70页.。