麻醉药品基数申请领用表
麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表格模板
精心整理麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表
2.本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：
病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.?应当指定专职人员（经医院麻、精药品培训并考试合格）负责麻醉药品、第一类精神药品?日常管理工作。
人员保持相对稳定并掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规、规定。
熟悉麻醉药品和精神药品使用和安全管理制度。
处方医师必须是取得麻、精一处方权的职业医师。
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9、?对麻醉药品、第一类精神药品的储存、发放、使用实行批号管理和追踪，出现问题及时查?找或者追回并立即逐级上报。
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10、患者使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时，如单次使用剂量不足一支剂量时，应将残余?量弃去，并填写《麻醉药品、一类精神药品弃去记录表》，操作执行人和护士长双人签字。
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11、患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，各病区应当要求患者将剩余的麻醉药品、第?一类精神药品无偿交回药剂科不得私自处置或增加为基数。
麻醉、一类精神药品月基数表
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 复方桔梗片 吗啡片 三唑仑片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 0.3g 5mg 0.25mg 基数 10支 10支 10片*5盒 20片*2盒 30支 20片*2袋 20片*5袋 20片*2盒 50片*1瓶
麻醉、一类精神药品基数表（住院药房）
序号 1 2 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 分类 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 基数 10支 10支
3 4 5 6 7 8 9 10 11
吗啡片 奥施康定片 吗啡注射液
序号 1 2 3 4 5 6 药品名称 杜冷丁注射液 强痛定注射液 吗啡缓释片 强痛定片 芬太尼注射液 磷酸可待因片 分类 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 规格 0.1g 0.1g 30mg 30mg 0.1mg 15mg 基数 100支 100支 10片*50盒 20片*10盒 200支 20片*10袋
10mg
20片*40袋 20片*20盒 10贴 10片*30盒 50支 100支 50片*2瓶 50支 30支
30mg
7 8 9 10 11 12 13 14 15
复方桔梗片 吗啡片 芬太尼透皮贴剂 奥施康定片 吗啡注射液 芬太尼注射液 三唑仑片 氯胺酮注射液 麻黄碱注射液
麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 麻醉药品 精神I类 精神I类 易制毒类
0.3g 5mg 4.2mg 10mg 10mg 0.5mg 0.25mg
医院药房麻醉药品基数使用登记
医院药房麻醉药品基数使用登记
1、申请登记：药品购买和使用单位需向当地食品药品监督管理部门申请麻醉药品基数登记。
2、提交材料：申请单位需提供相关申请资料，包括登记申请表、申请单位和负责人的授权证明、法人营业执照复印件等材料。
3、审核材料：当地食品药品监督管理部门需审核申请单位提供的材料是否齐全、真实有效。
4、发放基数：审核通过后，当地食品药品监督管理部门将为申请单位发放麻醉药品基数，单位可凭基数在规定范围内购买和使用麻醉药品。
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
病区基数药申请表
1ml:2mg/支 2ml:1mg/支 2ml:20mg/支
30 备用 6 备用 50 备用
14 一般药品 盐酸多巴酚丁胺注射液 15 一般药品 盐酸艾司洛尔注射液 16 一般药品 盐酸胺碘酮注射液
2ml:20mg/支 2ml:0.2g/支 3ml:0.15g/支
20 备用 10 备用 10 备用
17 一般药品 盐酸利多卡因注射液 18 一般药品 酮咯酸氨丁三醇注射液（尼松） 19 一般药品 盐酸乌拉地尔注射液 20 一般药品 盐酸多沙普仑注射液 21 一般药品 注射用盐酸纳洛酮
50 精神药品 盐酸纳布啡注射液
2ml:20mg/支 50 备用
51 精神药品 酒石酸布托啡诺注射液
1ml:1mg/支 50 备用
52 第一类精神药品 盐酸麻黄碱注射液
1ml:30mg/支 10 备用
53 麻醉药品 枸橼酸芬太尼注射液
2ml:0.1mg/支 60 备用
第2页
54 麻醉药品 枸橼酸舒芬太尼注射液 55 麻醉药品 注射用盐酸瑞芬太尼 56 麻醉药品 盐酸吗啡注射液 57 一般药品 盐酸右美托咪定注射液 58 一般药品 0.9%氯化钠注射液 59 一般药品 0.9%氯化钠注射液 60 一般药品 0.9%氯化钠注射液 61 一般药品 0.9%氯化钠注射液(冲洗用） 62 一般药品 5%葡糖糖注射液 63 一般药品 10%葡萄糖注射液 64 一般药品 5%葡萄糖氯化钠注射液 65 一般药品 复方氯化钠注射液 66 一般药品 20%甘露醇注射液 67 一般药品 灭菌注射用水
45 高危药品 罗库溴铵注射液
5ml:50mg/支 30 备用
46 高危药品 50%葡糖糖注射液
20ml:10mg/支 5 备用
二类精神药品基数申请领用表
二类精神药品基数申请领用表2. 本表内容有变动要及时重新申请审批。
附件：病区第二类精神药品管理制度第一条为了加强二类精神药品的管理，根据《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻醉药品、精神药品的处方管理规定》等的有关规定，制订本制度。
第二条医生应当根据医疗需要合理使用精神药品，严禁滥用。
除特殊需要外，二类精神药品的处方，每次不超过七日常用量。
遇特殊情况：如癫痫、精神病等，需要长期服用二类精神药品的患者，二类精神药品口服剂型的门诊处方用量，可延长至三十日常用量。
医务人员不得为自己开处方使用二类精神药品。
第三条使用二类精神药品，须开二类精神药品专用处方。
处方应书写规范、字迹清晰，处方必须载明患者的姓名、年龄、性别、药品名称、剂量、用法等。
签写开方医师姓名，配方实行双人核对，配方和核对人必须签名。
对不符合规定的精神药品处方，药剂人员应拒绝调配。
处方应当留存两年备查。
第四条二类精神药品要单独存放，库存或备用的二类精神药品要定期清点，保持帐物相符。
破损、缺少应书面报告药事科主任，经院药事管理委员会批准后处理。
第五条各病区及手术室应根据医疗实际需要，申报备用二类精神药品，二类精神药品的品种、数量，上报主管院长批准，到药房办理相关手续备案，由药房发给备用量。
并建立二类精神药品备用基数表。
第六条各临床科室需要使用第二类精神药品处方时，由各科室到指定部门领用，并指定专职人员妥善保管。
二类精神药品凭医嘱单每日发一日用量，出院带药及特殊情况凭医嘱单和第二类精神药品专用处方领药。
第七条在使用二类精神药品的过程中，如发现有质量问题或不良反应，应及时向药事科反馈，并及时处理。
如发生失窃情况应及时向院长及保卫科及卫生行政部门汇报。