(完整word版)基本公共卫生服务表格

基本公共卫生服务表格

人
8.4年末高血压规范管理人数*
人
8.4.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的高血压患者人数
人
8.5年末糖尿病规范管理人数*
人
8.5.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的糖尿病患者人数
人
8.6年内接受健康教育人次数*
人次
8.6.1年内接受中医健康教育人次数
人次
8.7年末居民健康档案ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ计建档人数*
%
人
8.7.1年末居民有中医体质辨识的健康档案累计建档人数
人
8.8年末开展中医药健康管理服务项目0至3岁儿童中医调养人数*
人
8.9年末开展中医药健康管理服务项目0至3岁儿童中医调养人率*
%
8.10年末开展中医药健康管理服务项目65岁以上老年人中医体质辨识人数*
人
8.11年末开展中医药健康管理服务项目65岁以上老年人中医体质辨识率*
基本公共卫生服务(c)
指标名称
单位
指标值
8.1年末0至6岁儿童健康管理人数*
人
8.1.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的0至6岁儿童人数
人
8.2年末65岁以上老年人健康管理人数*
人
8.2.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的65岁以上老年人人数
人
8.3年末孕产妇健康管理人数*
人
8.3.1年末应用中医药技术和方法开展健康管理的孕产妇人数

(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第三版)j居民健康档案表

□
老年人
认知功能*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分
□
老年人
情感状态*
1粗筛阴性
2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
□
生
活
方
式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖
□/□/□
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟
□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁
□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否
□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他
□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
1听见2听不清或无法听见
□
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作
□
查
体
眼底*
1正常2异常
□
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他
□
巩膜
1正常2黄染3充血4其他
□
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他
□
肺
桶状胸：1否2是
□
呼吸音：1正常2异常
□
罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他
□
心脏

(完整word版)最新十四项国家基本公共卫生服务项目一览表

国家十四项基本公共卫生服务工程一览表版权申明本文部分内容,包括文字、图片、以及设计等在网上搜集整理。

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国家基本公共卫生服务表格(2011年版)

附件国家基本公共卫生服务表格（2011年版）2011年5月居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL心电图*1正常 2异常□尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L 血脂*总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识*平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病 1未发现 2有□其他系统疾病 1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处臵计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。

国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本

国家基本公共卫生服务规范(第三版)word版本附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）2017年3月前言实施国家基本公共卫生服务项目是促进基本公共卫生服务逐步均等化的重要内容，是我国公共卫生制度建设的重要组成部分。

国家基本公共卫生服务项目自2009年启动以来，在基层医疗卫生机构得到了普遍开展，取得了一定成效。

2011-2016年，人均基本公共卫生服务经费补助标准从25元提高至45元，先后增加了中医药健康管理服务和结核病患者健康管理服务。

为进一步规范国家基本公共卫生服务项目管理，国家卫生计生委在《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》基础上，组织专家对规范内容进行了修订和完善，形成了《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（以下简称《规范》）。

《规范》包括12项内容，即：居民健康档案管理、健康教育、预防接种、0～6岁儿童健康管理、孕产妇健康管理、老年人健康管理、慢性病患者健康管理（包括高血压患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理）、严重精神障碍患者管理、肺结核患者健康管理、中医药健康管理、传染病及突发公共卫生事件报告和处理、卫生计生监督协管。

在各服务规范中，分别对国家基本公共卫生服务项目的服务对象、内容、流程、要求、工作指标及服务记录表等作出了规定。

《规范》中针对个体的相关服务记录表应纳入居民健康档案统一管理，工作指标标准由各地根据本地实际情况合理确定。

《规范》是乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构为居民提供免费、自愿的基本公共卫生服务的参考依据，也可作为各级卫生计生行政部门开展基本公共卫生服务绩效考核的依据。

基层医疗卫生机构开展国家基本公共卫生服务应接受当地疾病预防控制、妇幼保健、卫生计生监督等专业公共卫生机构的相关业务指导。

其他医疗卫生机构提供国家基本公共卫生服务可参照本《规范》执行。

地方各级卫生计生行政部门可根据本《规范》的基本要求，结合当地实际情况制订本地区的基本公共卫生服务规范。

(完整word版)国家基本公共卫生服务规范(第3版)健康体检表.doc

健康体检表姓名：编号□□□- □□□□□体检日期内容年月日责任医生检查项目1 无症状2 头痛3 头晕4 心悸5 胸闷6 胸痛7 慢性咳嗽8 咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降13乏力14关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□ / □ / □ / □ / □ / □ / □ / □/ □ / □体温℃脉率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟血压左侧/ mmHg 右侧/ mmHg身高cm 体重kg 一腰围cm 体质指数（ BMI）Kg/m2般老年人健康状态1 满意2 基本满意3 说不清楚4 不太满意5 不满意□自我评估 *状1 可自理（ 0～3 分）2 轻度依赖（ 4～ 8 分）况老年人生活自理□能力自我评估 * 3 中度依赖（ 9～18 分) 4 19 分）不能自理（≥老年人 1 粗筛阴性□认知功能 * 2 粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人 1 粗筛阴性□情感状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖□ / □ / □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2 否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □/ □ / □1 无2 有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施 1 无 2 有□职业病危害因素放射物质防护措施 1 无 2 有□接触史物理因素防护措施 1 无 2 有□化学物质防护措施 1 无 2 有□其他防护措施 1 无 2 有□脏口腔器功视力能听力运动功能眼底 *皮肤巩膜淋巴结肺心脏查腹部体下肢水肿足背动脉搏动肛门指诊 *乳腺 *外阴阴道口唇 1 红润 2 苍白 3 发绀 4 皲裂 5 疱疹□齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 ( 假牙 ) □ / □ / □咽部 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）1 听见2 听不清或无法听见□1 可顺利完成2 无法独立完成任何一个动作□1 正常2 异常□1 正常2 潮红3 苍白4 发绀5 黄染6 色素沉着7 其□他1 正常2 黄染3 充血4 其他□1 未触及2 锁骨上3 腋窝4 其他□桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音： 1 无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心率：次/ 分钟心律： 1 齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1 无 2 有□包块： 1 无 2 有□肝大： 1 无 2 有□脾大： 1 无 2 有□移动性浊音： 1 无 2 有□1 无2 单侧3 双侧不对称4 双侧对称□* 1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失 4 触及右侧弱或消失□1 未及异常2 触痛3 包块4 前列腺异常5 其他□1 未见异常2 乳房切除3 异常泌乳4 乳腺包块5 其他□ / □/ □ / □1 未见异常2 异常□1 未见异常2 异常□妇科 * 宫颈 1 未见异常 2 异常□宫体 1 未见异常 2 异常□附件 1 未见异常 2 异常□其他 *血常规 * 血红蛋白 __________g/L 白细胞 _______× 109/L 血小板 ______× 109/L辅其他 ____________________________________助尿蛋白 _________尿糖 _________ 尿酮体 __________ 尿潜血 ___________ 检尿常规 *其他 ____________________________________查空腹血糖 * _________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 * 1 正常 2 异常□尿微量白蛋白 * ___________mg/dL大便潜血 * 1 阴性 2 阳性□糖化血红蛋白 * %乙型肝炎1 阴性2 阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L 血清谷草转氨酶U/L 肝功能 * 白蛋白g/L 总胆红素μmol/L辅结合胆红素μmol/L血清肌酐μmol/L 血尿素mmol/L助肾功能 *血钾浓度mmol/L 血钠浓度mmol/L检查总胆固醇mmol/L 甘油三酯mmol/L血脂 * 血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 * 1 正常 2 异常□B 超 * 腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *1 未发现2 缺血性卒中3 脑出血4 蛛网膜下腔出血5 短暂性脑缺血发作脑血管疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 糖尿病肾病3 肾功能衰竭4 急性肾炎5 慢性肾炎肾脏疾病6 其他□ /□ /□ /□ /□1 未发现2 心肌梗死3 心绞痛4 冠状动脉血运重建5 充血性心力衰竭现存主要心脏疾病6 心前区疼痛7 其他□ /□ /□ /□ /□ /□健康问题血管疾病 1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□ /□ /□1 未发现2 视网膜出血或渗出3 视乳头水肿4 白内障眼部疾病5 □ /□ /□ /□其他神经系统疾病 1 未发现 2 有□其他系统疾病 1 未发现 2 有□入 / 出院日期原因医疗机构名称病案号住院治疗住院史/情况/家庭建 / 撤床日期原因医疗机构名称病案号病床史药物名称12主要用药456名称非免疫 1规划预防接种史 231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4//用法用量用药时间服药依从性2 间断3 不服药1 规律接种日期接种机构□危险因素控制：□ / □/ □ / □ / □/ □ / □健 1 纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼康 2 建议复查 5 减体重（目标Kg ）指 3 建议转诊6 建议接种疫苗导7 其他□/ □ / □。

基本公共卫生服务部分表格填写式样

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□口- □□口□口填表说明1.本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2•性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

4•工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5•联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6.民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7•血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“ RH阴性”对应编号的数字。

&文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9•药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10.既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

(1)疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

(2)手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

(3)外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

(4)输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11•家族史：指直系亲属(父亲、母亲、兄弟姐妹、子女)中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在上写明。

可以多选。

12.生活环境：农村地区在建立居民健康档案时需根据实际情况选择填写此项。

附件4健康体检表姓名：张某某编号□□口- □□口□口只要是非健康人群，体检均为“有异常”填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、 2 型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查2．表中带有* 号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

基本公共卫生服务部分表格填写式样

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误生活环境一项，农村的必须填写！厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

基本公共卫生服务工作计划表

基本公共卫生服务工作计划表
日期: _______________
工作内容:
1. 健康宣传教育活动：
- 准备宣传材料，包括海报、宣传册等。

- 组织健康宣传教育活动，例如健康讲座、学校宣传活动等。

- 分发宣传材料，提醒公众注意个人卫生、饮食健康等方面的知识。

2. 疾病防控工作：
- 开展常见传染病的防控培训，确保相关人员了解预防和应对措施。

- 按照要求开展疫苗接种工作，确保人群的免疫保护。

- 加强对突发公共卫生事件的应急预案制定和演练，确保能够及时应对。

3. 健康监测和报告工作：
- 开展常见疾病的监测工作，及时发现并报告疫情。

- 加强对流行病学调查的能力建设，及时掌握疫情发展趋势。

- 对公共场所、食品卫生等方面进行定期检查，确保公众生活环境的卫生安全。

4. 健康管理服务：
- 开展健康体检活动，提供健康评估和咨询服务。

- 提供慢性病管理服务，包括定期随访、健康宣教等。

- 加强对健康档案的管理工作，确保能够及时掌握个体健康状况。

5. 公共卫生应急响应：
- 加强与相关机构的合作，建立公共卫生应急联动机制。

- 开展公共卫生应急演练，提高应急响应能力。

- 参与突发公共卫生事件的防控工作，确保公众安全。

6. 其他工作：
- 整理并编制相关工作报告，分析评估工作进展和成效。

- 及时反馈工作中的问题和需求，以便采取相应措施解决。

备注: 请根据实际情况填写并具体安排工作时间和人员。

基本公共卫生服务报表

服务项目
工作内容
统计项目
健康档案建立数体检人数新生儿建卡数免疫规划疫苗接种针次数乙肝疫苗及时接种人数疑似预防接种异常反应发生人次数预防接种前知情告知人次数补种人次数甲类乙类丙类及时报告数转送病人数协助流行病学调查病例数传染病人随访人次数 35岁以上居民首诊测血压人次数高血压患者主动发现数高血压患者建档数高血压患者随访人次数高血压患者体检人数高血压控制人数测血糖人次数糖尿病患者发现数糖尿病患者建档数糖尿病患者随访人次数糖尿病患者体检人数糖尿病控制人数健康档案建立数随访人次数患者体检人数患者显好人数
本月
当年累计
六、老年人 65岁以上老年人保健保健
七、预防接种
0—6岁儿童预防接种
15岁以下儿童乙肝补传染病报告数八、传染病报告和处理传染病处理
高血压筛查九、高血压病例管理高血压患者管理
糖尿病筛查十、糖尿病病例管理
糖尿病病例管理
十一、重性重性精神疾病患者管精神疾病患理者管理
附件2：
贵州省基本公共卫生服务项目工作月报表
填报单位（盖章）：联系电话: 报告月份：填报人：电子邮箱: 填报时间：审核：
服务项目
工作内容
统计项目
户籍人口数流动人口数出生人口数 0—3岁儿童数孕产妇数 15岁以下儿童数 65岁以上老年人数高血压患者数糖尿病患者数精神病人数医生数护士数公卫医师数床位数本月当年累计源自社区人口一、社区基本情况
机构情况二、建立健康档案
居民健康档案建立数发放健康教育资料
种类份数次数播放音像资料种类三、健康教设置宣传栏数健康教育宣传栏育更换内容次数活动次数健康主题日咨询活动参加咨询人数举办次数健康教育讲座参加讲座人数儿童建册儿童建档数四、儿童保新生儿访视访视人次数健新生儿满月管理管理人次数 0—3岁儿童健康管理随访人次数早孕建卡人数孕早期（孕12周前）孕早期随访人次数保健孕16周—20周随访人次数孕中期（孕16周—24 孕21周—24周随访人次数周）保健五、孕产妇孕25周—36周随访人次数产前（孕25周—40 保健孕37周—40周随访人次数周）保健访视人次数产后访视产后42天体检人数住院分娩人数

国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格.docx

居民健康档案封面编号□□□□□□-□□□-□□□-□□□□□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别1男 2女9 未说明的性别0 未知的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2 非户籍□民族01 汉族 99少数民族□血型1 A 型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH ： 1 阴性 2 阳性 3 不详□/□文化程度1研究生 2大学本科 3 大学专科和专科学校 4 中等专业学校 5 技工学校 6 高中 7 初中8 小学 9 文盲或半文盲 10不详□0国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 1 专业技术人员 2 办事人员和有关人职业员 3商业、服务业人员4农、林、牧、渔、水利业生产人员 5 生产、运输设备操作人员及有关人员 6 军人7 不便分类的其他从业人员8 无职业□婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险 3 新型农村合作医疗□/ □/ □支付方式4贫困救助 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其他药物过敏史1无 2 青霉素3磺胺 4 链霉素5其他□/ □/ □/ □暴露史1无 2 化学品3毒物4射线□/ □/ □1无2高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中疾病8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 其他法定传染病12 职业病13 其他□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月既□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月 /□ 确诊时间年月往史手术1无2有：名称①时间/名称②时间□外伤1无2有：名称①时间/名称②时间□输血1无2有：原因①时间/原因②时间□父亲□/ □/ □/ □/ □/ □母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/ □/ □/ □/ □/ □子女□/ □/ □/ □/ □/ □1 2 高血压 3 糖尿病 4 冠心病 5 慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7 脑卒中无8严重精神障碍9 结核病10 肝炎11 先天畸形12 其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾残疾情况6智力残疾 7精神残疾8其他残疾□/ □/ □/ □/ □/ □厨房排风设施 1 无 2 油烟机 3 换气扇 4 烟囱□燃料类型 1 液化气 2 煤 3 天然气 4 沼气 5 柴火6其他□生活环境 *1 自来水2 经净化过滤的水3 井水4河湖水 5 塘水 6 其□饮水他厕所 1 卫生厕所 2 一格或二格粪池式 3 马桶 4 露天粪坑5简易棚厕□禽畜栏 1 无 2 单设 3 室内 4 室外□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1 无症状 2头痛 3头晕 4 心悸5 胸闷 6胸痛7 慢性咳嗽 8咳痰9 呼吸困难10 多饮症11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □体温℃脉率次 / 分钟次 / 分钟左侧/mmHg呼吸频率血压/mmHg 一右侧身高cm体重kg 般腰围cm体质指数（ BMI ）Kg/m 2状况老年人健康状态满意 2 基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5 不满意□1自我评估 *老年人生活自理 1可自理（ 0 ～3 分） 2 轻度依赖（ 4 ～8分）□能力自我评估 * 3中度依赖（ 9 ～18 分 ) 4 不能自理（≥ 19分）老年人1粗筛阴性□认知功能 *2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分锻炼频率 1 每天2每周一次以上3偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯 1 荤素均衡 2 荤食为主 3素食为主 4嗜盐5 嗜油 6 嗜糖□/ □/ □吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁生饮酒频率 1 从不2偶尔 3 经常4每天□活日饮酒量平均两方饮酒情况是否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否□饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/ □/ □/ □1无 2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1 无 2有□职业病危害因素放射物质防护措施1 无 2有□接触史物理因素防护措施1 无 2有□化学物质防护措施1 无 2有□其他防护措施1 无 2有□口唇 1红润 2 苍白 3发绀 4 皲裂 5疱疹□脏口腔齿列 1 正常 2 缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙 )□/ □/ □咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见 2 听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成任何一个动作□眼底 *1正常2异常□皮肤1正常2潮红 3 苍白4发绀 5黄染 6 色素沉着 7其□他巩膜1正常2黄染 3 充血 4其他□查淋巴结1未触及 2 锁骨上3腋窝 4 其他□体桶状胸： 1否 2 是□肺呼吸音： 1正常 2 异常□罗音： 1无 2 干罗音 3 湿罗音 4 其他□心脏心率：次 / 分钟心律： 1齐 2 不齐 3 绝对不齐□杂音： 1 无 2 有□压痛： 1无 2 有□包块： 1无 2 有□腹部肝大： 1无 2 有□脾大： 1无 2 有□移动性浊音： 1 无 2有□下肢水肿1无 2单侧 3 双侧不对称 4 双侧对称□足背动脉搏动 *1 未触及 2 触及双侧对称 3 触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消□失肛门指诊 *1未及异常2触痛 3 包块 4 前列腺异常 5 其他□乳腺 *1未见异常 2 乳房切除3 异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/ □/ □/ □外阴1未见异常 2 异常□阴道1未见异常 2 异常□妇科 *宫颈1未见异常 2 异常□宫体1未见异常 2 异常□附件1未见异常 2 异常□其他 *血常规 *血红蛋白 __________g/L白细胞 _______×10 9/L血小板 ______×10 9 /L 其他 ____________________________________辅尿蛋白 _________尿糖 _________尿酮体 __________尿潜血 ___________助尿常规 *其他 ____________________________________检查空腹血糖 *_________________mmol/L 或 ___________________ mg/dL心电图 *1正常2异常□尿微量白蛋白 *___________mg/dL大便潜血 *1阴性2阳性□糖化血红蛋白 *%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原 *血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L助结合胆红素μmol/L检肾功能 *血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L查血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血脂 *血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L胸部 X 线片 *1正常2异常□B超*腹部 B 超 1 正常 2 异常□其他 1 正常 2 异常□宫颈涂片 * 1 正常 2 异常□其他 *现存主要健康问题住院治疗情况主要用药情况脑血管疾病肾脏疾病心脏疾病血管疾病眼部疾病神经系统疾病其他系统疾病住院史家庭病床史药物名称1234561未发现2缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2糖尿病肾病 3 肾功能衰竭4急性肾炎 5 慢性肾炎6其他□/ □/ □/ □/ □1未发现2心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭6心前区疼痛7 其他□/ □/ □/ □/ □/ □1未发现2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/ □/ □1未发现2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障5其他□/ □/ □/ □1未发现2有□1未发现2有□入/ 出院日期原因医疗机构名称病案号//建/ 撤床日期原因医疗机构名称病案号//服药依从性用法用量用药时间1 规律2 间断3 不服药非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构1231体检无异常2有异常健康异常 1评价异常 2异常 3异常 4健 1 纳入慢性病患者健康管理康 2 建议复查指3 建议转诊导□危险因素控制：□/ □/ □/ □/ □/ □/ □1戒烟 2 健康饮酒 3 饮食 4 锻炼5减体重（目标Kg）□/ □/ □6 建议接种疫苗7其他健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：主讲人：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别 1 男 2 女9 未说明的性别出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1 无 2 糖尿病 3 妊娠期高血压 4 其他助产机构名称：出生情况 1 顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫□/ □新生儿窒息 1 无 2 有□ 畸型1无 2 有□新生儿听力筛查： 1 通过 2 未通过 3 未筛查 4不详□新生儿疾病筛查： 1 未进行 2 检查均阴性 3 甲低 4 苯丙酮尿症 5 其他遗传代谢病□/ □新生儿出生体重kg目前体重kg出生身长喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量mL/ 次吃奶次数次 / 日呕吐1无 2有□大便 1 糊状 2稀 3其他□大便次数次 / 日体温℃心率次 / 分钟呼吸频率次 / 分钟面色 1红润 2 黄染3 其他□黄疸部位 1无 2 面部 3 躯干4四肢 5手足前囟cm ×cm 1 正常 2 膨隆 3 凹陷 4 其他□眼睛 1 未见异常 2 异常□ 四肢活动度1未见异常2异常□耳外观1未见异常2异常□ 颈部包块1无2有□鼻1未见异常2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3 糜烂 4其他□口腔1未见异常2异常□ 肛门1未见异常2异常□心肺听诊1未见异常2异常□ 胸部1未见异常2异常□腹部触诊1未见异常2异常□ 脊柱1未见异常2异常□外生殖器1未见异常2异常□脐带1未脱2脱落 3 脐部有渗出 4 其他□转诊建议 1 无 2 有原因：□机构及科室：指导 1 喂养指导 2 发育指导 3 防病指导 4 预防伤害指导 5 口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期下次随访日期年月日年月日下次随访地点随访医生签名1～8月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月 3 月龄 6 月龄8 月龄随访日期体重/kg上中下上中下上中下上中下身长 /cm上中下上中下上中下上中下头围 /cm-面色1红润 2 黄染 3 其1红润 2 黄染 3 其他1红润2其他1红润 2 其他皮肤1未见异常 2 异1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常1未见异常 2 异常前囟1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1闭合２未闭1cm ×cm1cm ×cm1cm ×cm cm ×cm颈部包块有 2 无有2无有2无——眼睛1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常耳1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常听力————1通过 2 未通过——口腔1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常出牙数（颗）出牙数（颗）体胸部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常格腹部1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常检脐部1未脱 2 脱落 3 脐1未见异常 2 异常————查部有渗出 4其他四肢1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常可疑佝偻病症状——1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊 1 无 2 夜惊3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁3多汗 4 烦躁1无2肋串珠1无 2 肋串珠可疑佝偻病体征——1无 2颅骨软化3肋软骨沟3肋软骨沟4鸡胸 5 手足镯4鸡胸5手足镯肛门 / 外生殖器1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常1未见异常 2 异常血红蛋白值————g/L g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日IU/ 日1.对很大声音没有反应 1.发音少，不会笑出 1.听到声音无应答2.逗引时不发音或不会声 2. 不会区分生人和熟发育评估--------微笑 2.不会伸手抓物人3.不注视人脸，不追视 3.紧握拳松不开 3. 双手间不会传递玩移动人或物品 4.不能扶坐具1无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次5其他5其他5其他5其他1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养1科学喂养1科学喂养2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害下次随访日期5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健随访医生签名12～30月龄儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身长 ( 高)/cm上中下上中下上中下上中下面色 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2 其他 1 红润 2其他皮肤1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常前囟1 闭合２未闭 1 闭合２未闭 1 闭合２未闭——cm ×cm cm ×cm cm ×cm眼睛1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常耳外观1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常听力 1 通过 2未通过—— 1 通过 2未通过——出牙 / 龋齿数（颗）////体胸部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常格检腹部1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常查四肢1未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常步态————— 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2异常1无2肋串珠1无2肋串珠1无2肋串珠3肋软骨沟3肋软骨沟3肋软骨沟可疑佝偻病体征4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯4鸡胸5手足镯——6“ O ”型腿6“ O ”型腿6“O ”型腿7“ X”型腿7“ X ”型腿7“X”型腿血红蛋白值——g/L——g/L 户外活动小时 / 日小时 / 日小时 / 日小时 / 日服用维生素 D IU/ 日IU/ 日IU/ 日——1.呼唤名字无反应 1. 不会有意识叫“爸 1.不会说 3个物品的 1.不会说 2-3个字的2.不会模仿“再见” 或爸”或“妈妈”名称短语发育评估“欢迎”动作 2. 不会按要求指人或 2. 不会按吩咐做简单 2.兴趣单一、刻板3.不会用拇食指对捏物事情 3.不会示意大小便小物品 3. 与人无目光交流 3.不会用勺吃饭 4.不会跑4.不会扶物站立 4. 不会独走 4.不会扶栏上楼梯 / 台1 无1无1无1无2肺炎次2肺炎次2肺炎次 2 肺炎次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻次 3 腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次 4 外伤次5其他5其他5其他 5 其他转诊建议指导下次随访日期随访医生签名1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1科学喂养1科学喂养 1 合理膳食 1 合理膳食2生长发育2生长发育 2 生长发育 2 生长发育3疾病预防3疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防4预防伤害4预防伤害 4 预防伤害 4 预防伤害5口腔保健5口腔保健 5 口腔保健 5 口腔保健3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄 3 岁 4 岁 5 岁 6 岁随访日期体重 /kg上中下上中下上中下上中下身高 /cm上中下上中下上中下上中下体重 / 身高上中下上中下上中下上中下1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重1正常 2 低体重体格发育评价3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓3消瘦 4 生长迟缓 3 消瘦 4 生长迟缓5超重5超重5超重5超重视力——听力1通过 2 未过——————体牙数（颗） / 龋齿数////格胸部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常检查腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2 异常血红蛋白值 *g/L g/L g/L g/L其他1. 不会说自己的名 1. 不会说带形容词 1. 不能简单叙说事 1. 不会表达自己的字的句子情经过感受或想法2.不会玩“拿棍当马 2. 不能按要求等待 2. 不知道自己的性 2. 不会玩角色扮演发育评估骑”等假想游戏或轮流别的集体游戏3.不会模仿画圆 3.不会独立穿衣 3.不会用筷子吃饭 3.不会画方形4.不会双脚跳 4.不会单脚站立 4.不会单脚跳 4.不会奔跑1无1无1无1无2肺炎2肺炎2肺炎次2肺炎次次次两次随访间患病情况3腹泻次3腹泻次3腹泻3腹泻4外伤次4外伤次次次5其他5其他4外伤4外伤1 无2 有 1 无 2 有 1 无 2 有 1 无 2 有转诊建议原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育指导3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防4预防伤害4预防伤害4预防伤害4预防伤害5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健6其他6其他6其他6其他下次随访日期随访医生签名第 1 次产前检查服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1 无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5高血压 6 贫血 7糖尿病 8 其他□/ □/ □/ □/ □/ □/ □家族史 1 无 2遗传性疾病史 3 精神疾病史 4其他□/ □/ □个人史1 无特殊 2吸烟 3 饮酒4服用药物 5 接触有毒有害物质□/ □/ □/ □/ □/ □6 接触放射线7 其他妇产科手术史 1 无２有□孕产史 1 自然流产 2 人工流产 3 死胎 4 死产5新生儿死亡6出生缺陷儿身高cm体重Kg 体质指数kg/m2血压/mmHg（BMI)心脏：1 未见异常 2 异常□肺部： 1未见异常2 异常□听诊外阴：1 未见异常 2 异常□阴道： 1未见异常2 异常□妇科检查宫颈：1 未见异常 2 异常□子宫： 1未见异常2 异常□附件 : 1 未见异常 2 异常□血常规血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖 *mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L辅助检查肾功能血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L阴道分泌物 *1 未见异常 2 滴虫 3 假丝酵母菌4其他□/ □/ □阴道清洁度： 1 Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体 *乙型肝炎乙型肝炎 e 抗原 *乙型肝炎 e 抗体 *乙型肝炎核心抗体 *梅毒血清学试验 * 1 阴性 2 阳性□HIV 抗体检测 * 1 阴性 2 阳性□B 超 *其他 *总体评估 1 未见异常 2 异常□保健指导1 生活方式 2 心理 3 营养 4 避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5 产前筛查宣传告知6 其他□/ □/ □/ □/ □转诊 1 无 2 有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次(随访 / 督促 )日期孕周主诉体重（ kg ）产宫底高度（ cm ）科腹围（ cm ）检胎位查胎心率（次 / 分钟）血压（ mmHg）////血红蛋白（ g/L ）尿蛋白其他辅助检查*1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□ 1 未见异常□分类2 异常 2 异常 2 异常 2 异常1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式 1.生活方式指导 2.营养 2.营养 2.营养 2.营养3.心理 3.心理 3.心理 3.心理4.运动 4.运动 4.运动 4.运动5 其他 5.自我监护 5.自我监测 5.自我监测6.母乳喂养 6.分娩准备 6.分娩准备7其他7.母乳喂养7.母乳喂养8其他8其他1 无 2有□ 1 无2 有□ 1 无 2有□ 1 无2 有□转诊原因：原因：原因：原因：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日体温（℃）一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常 2 异常□恶露1未见异常 2 异常□子宫1未见异常 2 异常□伤口1未见异常 2 异常□其他分类1未见异常 2 异常□1个人卫生2心理3营养指导4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/ □/ □/ □/ □转诊1 无2 有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后 42 天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日分娩日期年月日出院日期年月日一般健康情况一般心理状况血压 (mmHg)乳房1未见异常2异常□恶露1未见异常2异常□子宫1未见异常2异常□伤口1未见异常2异常□其他分类1已恢复 2 未恢复□1心理保健□/ □/ □/ □/ □2性保健与避孕指导3婴儿喂养4产妇营养5其他1 结案□2转诊处理原因：机构及科室：随访医生签名6～18 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄 6 月龄12 月龄18 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授摩腹、捏脊方法 3.传授按揉迎香穴、足三里4.其他： 4.其他：穴方法中医药健康4.其他：管理服务下次随访日期随访医生签名24～36 月龄儿童中医药健康管理服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□月龄24 月龄30 月龄随访日期1.中医饮食调养指导 1.中医饮食调养指导2.中医起居调摄指导 2.中医起居调摄指导3.传授按揉迎香穴、足三里 3.传授按揉四神聪穴方法穴方法 4.其他：4.其他：中医药健康管理服务下次随访日期随访医生签名36月龄1．中医饮食调养指导2．中医起居调摄指导3．传授按揉四神聪穴方法4.其他：。

基本公共卫生服务部分表格填写式样

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□1出生日期□1□9□5□2□0□9□1□2身份证号370302************ 工作单位无本人电话132XXXXXXXX联系人姓名李某某联系人电话158XXXXXXXX常住类型1户籍 2非户籍□1民族1汉族 2少数民族□1血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□2/□1文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□2职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□5婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□2医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他2/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□1/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□1/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□2确诊时间2012年3月/ □3确诊时间2013年6 月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□1输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□1家族史父亲□3/□/□/□/□/□母亲□1/□/□/□/□/□兄弟姐妹□1/□/□/□/□/□子女□1/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□1残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□1/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱错误燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他错误饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他错误生活环境一项，农村的必须填写！厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕错误禽畜栏1单设 2室内 3室外错误填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

国家基本公共卫生服务规范(第三版)Word完整版2017版

附件国家基本公共卫生服务规范（第三版）国家卫生计生委2017 年2月居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（见各服务规范相关表单）4.1 0～6岁儿童健康管理记录表4.1.1新生儿家庭访视记录表4.1.21～8月龄儿童健康检查记录表4.1.312～30月龄儿童健康检查记录表4.1.43～6岁儿童健康检查记录表4.1.5 男童生长发育监测图4.1.6 女童生长发育监测图4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1第1次产前检查服务记录表4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表4.2.4产后42天健康检查记录表4.3高血压患者随访服务记录表4.42型糖尿病患者随访服务记录表4.5严重精神障碍患者管理记录表4.5.1严重精神障碍患者个人信息补充表4.5.2严重精神障碍患者随访服务记录表4.6 肺结核患者管理记录表4.6.1肺结核患者第一次入户随访记录表4.6.2肺结核患者随访服务记录表4.7 中医药健康管理服务记录表4.7.1老年人中医药健康管理服务记录表4.7.2儿童中医药健康管理服务记录表5.其他医疗卫生服务记录表5.1接诊记录表5.2会诊记录表6.居民健康信息卡居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间或重新填写。

若失访，在空白处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录。

0～6岁儿童无需填写该表。

2．性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

基本公共卫生服务部分表格填写式样

基本公共卫生服务部分表格填写式样-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

基本公共卫生服务部分表格填写式样

附件3个人基本信息表姓名：张某某编号□□□-□□□□□1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。

如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。

2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。

3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。

4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。

离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。

5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。

6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。

7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。

8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。

9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。

10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。

（1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称，如有职业病，请填写具体名称。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。

可以多选。

（2）手术填写曾经接受过的手术治疗。

如有，应填写具体手术名称和手术时间。

（3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。

如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

（4）输血填写曾经接受过的输血情况。

如有，应填写具体输血原因和发生时间。

11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。

有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。

可以多选。