常州市工伤保险一次性医疗补助金申报表(表二)
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常州市工伤保险一次性医疗补助金申报表（表二）
单位名称：个人开户行：
单位社保号：个人银行账号：
职工基本情况
姓名性别
伤残
等级
社会保障
卡号
出生年月
一次性工伤医疗补
助金（万元）
五级伤残六级伤残七级伤残八级伤残九级伤残十级伤残
20 16 12 8 5 3
单位填写：
男职工55周岁、女职工45周岁以下填写下栏解除、终止劳动合同男职工55周岁、女职工45周岁以上填写相应栏并加盖单位公章
（工伤职工本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，一次性医疗补助金按省政府103号令第二十八条规定的比例发放。符合该项情形的单位经办人员及工伤职工本人均需到办理现场确认。）
单位意见：
（章）
年月日非本人提出解除劳动
合同
（章）
年月日
男职工本人主动提出
解除劳动合同，根据职
工既往工作岗位、工作
经历，法定退休年龄
应为岁。
（章）
年月日
女职工本人主动提出
解除劳动合同，根据职
工既往工作岗位、工作
经历，法定退休年龄
应为岁。
（章）
年月日
（下接反面）
工伤职工个人填写
本人同意按单位证明办理一次性医疗补助金，并将本人一次性医疗补助金汇入账户,解除劳动合同时间为:____年___月___日，解除原因为：个人解除/合同到期单位解除。
（签名章）
年月日工伤经办机构核定结果（职业病在原核定标准基础上增发40%）
伤残级别五级伤残六级伤残七级伤残八级伤残九级伤残十级伤残
一次性医
疗补助金
（万元）
（章）
年月日
填写说明：1、本表上报需一式三份。
2、申报携带终止、解除劳动合同证明、工伤认定书、劳动能力鉴定书、身份证、本人带有银联标记的借记卡等。
3、职工领取一次性医疗补助金和伤残就业补助金后，工伤保险关系终止，不再享受工伤保险待遇。
4、工伤职工距法定退休年龄不足5年因劳动合同法第三十八条本人主动提出解除合同的，需提供劳动仲裁书、
法院判决书等有效法律文书。
填报人：联系电话：填报日期：
参保人(家属)(签字): 联系电话: