腹腔镜右半结肠癌根治术解剖技巧
腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术
腹腔 镜辅助根治性右 半结肠 切 除术
靖 昌庆
王 某某 ， 女， ５ Ｏ岁 ， 以 “ 腹痛伴 恶心 ， 月 ”人 院。查 体 无 明显 异 常 ，Ｂ ＭＩ
，
而上 ，间隙与平面相结合 ，其 中最 主要 的三个 无血管平 面为 ：右结肠 后 间隙 （ Ｒ Ｒ Ｃ Ｓ） ，横结 肠后 间隙 （ Ｔ Ｒ Ｃ Ｓ ） ，系膜 问 间 隙 （ Ｉ ＭＳ ） 。由 于右半结肠手术 血管走形复杂 ，变异 多 ，因此 找准层面 ，抓住肠 系膜 血管这一 主线是 完成手 术 的基本技术要 点 。手术 时间 ２ 小时 ４ Ｏ 分钟 ， 术 中 出血 约 ７ ０ ｍｌ 。术 后病 理 ：溃 疡性 中分 化 腺癌 ， 侵透 浆膜 ， 肠 周淋 巴结 （ １ ／ ２ ２ ）查见 癌 。 术后 第 ２ 天 下 床 ，第 ３ 天 排 气 进 流 质 ，术后 ６ 天 拔管 出院 。
会 委 员。 山东 省 医师协会 结直肠外科分会 副主任委 员、减 重与糖尿
病外科分会 副主任委 员、普外分会 常委 、 胃肠外科分会 常委。 中国
结直 肠外科分 会 Ｔ Ｅ Ｍ学组委 员、 山东省抗癌 协会 胃肠 肿瘤分会 秘书兼 委员。《 世 界华人
》编委 《 医学参考 报 》 《中华结直肠疾病 杂志 》 《 中华诊 断学杂志 》编 委 《中华 胃肠外科
， 国现代普通外科进展 》《 肿瘤 防治杂志 》通讯编 委。
研 究领域 ：临床主要从事 于结直肠肿瘤和 胃肿瘤 的腹腔镜手术 治疗 、直肠病变 的经肛 内 疗（ Ｔ Ｅ Ｍ ） 和腹腔镜减 重及 糖尿病手术 治疗 。每年定 期举 办腹腔镜 胃肠道手术观摩学 习班 ，
内外的临床 医生参观 学 习。基 础研 究领域 主要 关注 胃肠道肿瘤 的微 小 Ｒ Ｎ Ａ及其相关信 号
手术讲解模板：腹腔镜下右半结肠切除术
手术资料：腹腔镜下右半结肠切除术
概述：
膜，最后才游离盲肠及升结肠。若是治疗 回盲部良性病变时，为了便于手术，可先 游离盲肠及升结肠，对肠系膜则不做过多 的切除。本节中以升结肠癌为例说明手术 方法。
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适应证： பைடு நூலகம்半结肠切除术适用于：
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适应证： 1.盲肠或升结肠严重损伤。
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注意事项：
根淋巴结，距盲肠20cm切断回肠，切断、 结扎中结肠动脉右根，切除回肠末端、盲 肠、升结肠、横结肠右1/3及其所属大网 膜。肝曲结肠癌还需廓清中结肠动脉根部 淋巴结。横结肠癌要将中结肠动、静脉自 根部切断、结扎，重点廓清中结肠动脉根 部淋巴结，距癌肿10cm切断横结肠及所属 大网膜。
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手术步骤：
做间断缝合，再用温盐水冲洗手术野，吸净后，按层缝闭腹壁切口（图 1.7.5.1-9）。 9.回肠与横结肠的吻合有时由于两肠端口径不一致，也可采用端-侧吻合术， 但吻合后结肠残端不能留得过长。即先将横结肠断端缝闭，在靠近闭合端 的结 肠带上，顺肠轴方向做一与
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术前准备： 3.饮食 术前3～5d进半流食，术前1～2d 进清流食。
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术前准备： 4.内服泻药 术前3d每晚口服25%硫酸镁 30ml或蓖麻油30ml。
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术前准备： 5.机械性肠道灌洗 术前3d，每晚盐水灌 肠1次，术前晚清洁灌肠。
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并发症： 2.吻合口狭窄 轻度狭窄，不必特殊处理， 由于粪便的扩张作用，大多可自行缓解。 重度狭窄，则须手术处理。
腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术关键血管评估及处理
腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术关键血管评估及处理作者：王颢赵权权文章来源：中华胃肠外科杂志,2018,21( 3 )摘要腹腔镜结肠癌根治术逐渐获得广泛开展，其中腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术通常被认为是难度最大的术式。
右半结肠癌扩大根治术的难点在于需要沿肠系膜上静脉清扫淋巴结，离断血管数量多，且血管变异多。
针对这一问题，关键血管评估需特别注意两个方面：熟悉中间入路解剖路径和术前影像评估。
通过上腹增强CT进行血管评估，了解关键血管的分布情况，可明确血管变异情况，起到术中导航作用，有利于术中并发症的预防和处理。
关键血管处理方面重点围绕回结肠血管处理、Henle干处理和中结肠血管处理进行分析。
处理要点如下：（1）回结肠血管：主要包括准确寻找T oldt间隙，切开肠系膜上静脉鞘和保护十二指肠。
（2）Henle干：沿Henle干表面分离，保留Henle干主干和胰十二指肠上前静脉，根部离断右结肠静脉和胃网膜右静脉，然后沿胰腺表面清扫淋巴结。
（3）中结肠血管：沿胰腺下缘分离，寻找中结肠血管根部，避免进入胰腺后方，并应沿胰腺表面充分游离横结肠系膜根部。
腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术存在的争议问题主要包括第6组淋巴结是否需要清扫；肠系膜上动脉是否需要裸化及动脉根部淋巴结是否需要清扫。
本文分享笔者团队关于腹腔镜辅助右半结肠癌扩大根治术的操作经验，以期为初学者安全地开展该术式提供参考。
随着腹腔镜技术在临床的应用推广，腹腔镜结肠癌根治术也逐渐发展起来。
根据NCCN指南推荐，腹腔镜结肠切除术必须进行全腹腔探查，并应由有丰富腹腔镜手术经验的外科医生进行；不推荐对肿瘤急性肠梗阻或穿孔、明显的局部周围组织器官浸润（T4期）或严重腹腔粘连风险的患者行腹腔镜结肠切除术。
本文所讨论的右半结肠癌扩大根治术，是指扩大淋巴结清扫范围、清扫中结肠动脉根部及第6组淋巴结的腹腔镜结肠癌根治术。
李国新教授认为，如果肿瘤位于结肠肝曲及其远端10 cm范围内，需行右半结肠癌扩大根治术。
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腹腔镜右半结肠切除术
优选腹腔镜右半结肠切除术
发展简史
Ø 1991年Jacobs完成世界上第一例右半结肠切除术。 Ø 早期认识：在腹腔镜结肠切除手术中难度最低。 Ø 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌
根治术，手术难度大于其他腹腔镜结直肠切除手术。 Ø 本院：2007年第一例；至今已经完成23例。
进入Toldt和Gerota筋膜的间隙进行分离，剥离右半 结肠系膜和肠管后壁，完全游离右半结肠。
5.切除右半结肠，回肠-横结肠吻合
腹腔镜右半结肠切除术的优点
Ø 腹腔镜的放大作用使手术视野清晰，更易在组织间隙 进行锐性分离，操作更精细，重要的血管可清楚显露， 减少损伤和出血
Ø 术中应用超声刀精确切割止血，减少了出血量 Ø 切口小，创伤少，美观 Ø 胃肠功能恢复快，利于患者恢复和早期进行辅助疗 Ø 降低手术后应激反应
分支 Ø 上述血管周围淋巴结
手术入路
游离大网膜和右侧胃结肠韧带
不能耐受全麻及腹腔镜手术者
肿瘤横径＞8cm的固定肿块
外侧入路 内侧入路 1991年Jacobs完成世界上第一例右半结肠切除术。
发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌根治术，手术难度大于其他腹腔镜结直肠切除手术。
发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌根治术，手术难度大于其他腹腔镜结直肠切除手术。适Leabharlann 症不能耐受全麻及腹腔镜手术者
邻近多个器官受侵犯，阑需行尾联合、脏器盲切除肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤
游离大网膜和右侧胃结肠韧带 根部离断回结肠血管、右结肠血管以及中结肠血管的右侧分支 根部结扎切断右结肠静脉 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌根治术，手术难度大于其他腹腔镜结直肠切除手术。 SRCV：上右结肠静脉（副右结肠静脉） 发展阶段：手术适应证扩大，应用于进展期右半结肠癌根治术，手术难度大于其他腹腔镜结直肠切除手术。 肿瘤横径＞8cm的固定肿块 腹腔内淋巴结广泛转移、腹腔镜下清扫困难 游离大网膜和右侧胃结肠韧带 阑尾、盲肠、升结肠及结肠肝曲的恶性肿瘤 术中应用超声刀精确切割止血，减少了出血量 肿瘤横径＞8cm的固定肿块 根部结扎切断右结肠静脉 肿瘤横径＞8cm的固定肿块 根部结扎切断右结肠静脉 优选腹腔镜右半结肠切除术
腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）
腹腔镜右半结肠癌根治术的争议和手术技巧（下）作者：孙跃明封益飞唐俊伟张冬生文章来源：中华消化外科杂志, 2019,18(5)5 结肠肝曲癌第6组淋巴结清扫的讨论目前结肠肝曲部位尚没有权威定义。
结肠肝曲淋巴引流至中结肠动脉根部，并可通过Henle干周围淋巴网引流至胃网膜血管周围淋巴结，因此，该部位肿瘤可转移至胃网膜血管根部淋巴结(第6组淋巴结)，转移率约为4%，故在行该部位结肠癌根治术时应行第6组淋巴结清扫。
另一方面，从胚胎发育的过程和解剖学的角度而言，胃网膜右血管及第6组淋巴结位于胃和十二指肠系膜内，不属于结肠系膜内范围，术中必须分离横结肠系膜前叶下间隙，将胃系膜和结肠系膜分离，才能在胃十二指肠系膜中找出胃网膜右血管和第6组淋巴结。
因此，第6组淋巴结清扫即为超系膜淋巴结清扫，术前若能明确第6组淋巴结转移则为M1期肠癌，应行新辅助化疗。
笔者曾对结肠肝曲癌是否有第6组淋巴结转移进行研究，结果显示：在结肠肝曲癌行右半结肠癌CME 中，收集57例第6组淋巴结单独进行常规病理学检查，未发现肿瘤淋巴结转移。
因此，笔者认为：在对结肠肝曲T3、T4期较大肿瘤进行手术时，应视情况而定，可不常规清扫第6组淋巴结，因为常规清扫第6组淋巴结会带来Henle干、胃网膜右静脉等血管副损伤和术后胃无力等风险。
但是，若在手术过程中发现系膜根部肿大淋巴结较多，则可考虑将第6组淋巴结一并切除，或在分离胃网膜血管时发现淋巴结肿大明显、可疑转移者即行第6组淋巴结清扫，并可行保留胃网膜动、静脉的第6组淋巴结清扫。
对有经验的外科医师而言，腹腔镜下行第6组淋巴结清扫比较方便，并不会增加手术难度。
6 动脉导向的右侧CME的难点腹腔镜下右侧CME的难点在于肠系膜上血管前方的操作和胰头前方静脉的解剖处理。
术中先翻起大网膜，在横结肠中段适当位置提起肠系膜，使横结肠系膜根部保持张力的同时肠管和大网膜不至于向下翻滚影响肠系膜上血管前方的操作。
患者可取右侧抬高位以充分暴露手术视野。
腹腔镜下右半结肠切除术ppt课件
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手术步骤及配合
1.消毒、铺单至建立气腹：
递皮肤剂消毒皮肤，协助术者铺无菌单。
连接设备：整理光源线、摄像头数据线、气腹管、 电凝线、吸引管并固定，连接好镜头、气腹针、电 凝钩、吸引管、巡回护士连接机器端头。递巾钳2把， 做一个袋子固定吸引器、超声刀等。
建立气腹：递消毒棉球再次消毒脐孔，两把巾钳提 起腹壁，插入气腹针，证实在腹腔内后连接气腹管， 巡回护士打开气腹机进气开关，建立气腹。
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手术步骤及配合
2.建立操作孔：
递11号手术刀于脐下缘戳孔，置入 10mmTrocar，放入腹腔镜，递11号手术刀于 脐下5cm偏左10mm、右下腹腋前线脐下5mm 戳孔，另于左、右锁骨中线脐上5cm各作5mm 戳孔，在腹腔镜的引导下分别置入Trocar，分 别递腹腔镜巴氏钳、超声刀置入操作孔，探查 腹腔各脏器，调整手术床为头高脚低 15°~20°,左倾15°~20°。
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腹腔镜下右半结肠切除术 手术步骤及配合
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手术步骤及配合
5.切除结肠、吻合肠管：
递塑料保护套保护切口通道，将游离下 来的结肠从切口处拉出腹壁外，递可卡 钳切断肠管，络合碘棉球消毒，将近端 用荷包钳缝荷包放置吻合器底座，用闭 合器将肠管切断，移去标本，吻合器行 肠管近端和远端吻合，检查两切缘肠管 圈完整，用闭合器闭合残端。
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手术步骤及配合
2.腹腔镜手术基本用物是否备齐，功能完好。包括直 径5mm、10mmTrocar共5个、气腹针、无损伤抓钳、 弯分离钳、分离剪、吸引器、持针器、钛夹、 Hem-o-lok，配相应的电凝钩、负压冲水插头、气 腹管、腔镜切割闭合器、闭合钉、吻合器、标本袋 等。
腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理
腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理本期导读腹腔镜右半结肠切除术因其微创精准，逐渐受到国内外学者的认可和推广。
腹腔镜右半结肠手术中间入路，优先处理血管，清扫根部淋巴结，然后再行结肠系膜完整切除，是微创及无瘤原则的完美结合。
手术的难点在于主干血管的高位结扎；右半结肠血管的解剖变异复杂多样，术中出血常导致手术时间延长、创面血染、甚至中转。
本期向大家分享的是由叶凯教授主刀的腹腔镜右半结肠切除术血管解剖及处理的手术视频。
手术病例肠镜检查示升结肠近肝曲一肿物，见不规则溃疡，附着浊苔，余各段结肠及直肠黏膜光滑。
术前分期结肠腺癌cT2~3N0M0。
患者仰卧位，头高脚低15°~30°。
主刀医生站在患者左侧，第一助手站在主刀医生对侧，扶镜手位于两腿之间，采用五孔法。
采用中间侧入路，助手左手肠钳将横结肠系膜牵向头侧，展平，右手提拉牵引回结肠血管蒂，扶镜手将肠系膜上静脉（SMV）始终垂直于镜面。
手术流程1.分离右结肠后间隙：回结肠血管蒂是腹腔镜右半结肠切除术最为恒定的解剖标志，助手右手向腹侧及右侧牵拉回结肠血管蒂，使其被覆的结肠系膜张紧，主刀左手对抗牵引，右手持超声刀在回结肠血管蒂下缘切开结肠系膜与回肠系膜交界，即所谓“开窗”，由此进入右结肠后间隙，稍微分离显露十二指肠即可。
2.肠系膜上静脉（外科干）解剖：肠系膜上静脉直径较大，在腹腔镜下呈淡蓝色隆起样外观，易于准确定位。
在回结肠静脉汇入SMV 下方约1cm，切开系膜表面、脂肪、SMV血管鞘,进入鞘内无血管间隙。
应用左手分离钳，右手超声刀的技术，逐层切开SMV表面各层及血管鞘，由下至上分离到胰腺下缘即可，注意如在SMV前方出现的回结肠动脉及右结肠动脉需逐一钳夹切断。
3.回结肠血管解剖：肠系膜上静脉解剖后，可顺藤摸瓜寻找解剖回结肠静脉，回结肠静脉通常血管较长，分离较容易。
回结肠静脉附近可寻找到回结肠动脉，动静脉之间可相邻，亦可距离较远。
4.右结肠动静脉解剖：右结肠后间隙向头侧拓展，经十二指肠水平部进入横结肠后间隙，保持右结肠系膜完整。
右半结肠癌根治术
右半结肠癌根治术1．麻醉成功后，取平卧位，常规术区消毒、铺巾。
2．取右、中上腹经腹直肌切口长约15厘米，依层开腹。
3．探查：腹腔中无腹水，肝脏无占位，胃及小肠未发觉异样，升结肠中段有肿块，肿瘤约4×6厘米大小，浆膜已受侵润，长满肠管一周，腹主动脉旁及肠系膜上动脉旁无明显肿大淋巴结，但在屈氏韧带下相当肠系膜上动脉左旁有一2×2厘米大小质硬种植结节。
4．打扫：在距回盲部10厘米处回肠及横结肠中段各上一条布巾结扎肠管，肠腔中注入5-FU 1g化疗，分离大网膜右边半，在胃右网膜血管弓外向幽门打扫大网膜，注意打扫第6组淋巴结，肝缘下十二指肠前用电刀打扫结肠肝曲，于胰腺下锐、钝结合使肠系膜上动脉根部、肠系膜上静脉骨骼化，在外科干左缘，回结肠动脉根部，升结肠动脉根部上钳切断结扎这两支动脉，并打扫该处淋巴结，锐性使结肠中动脉骨骼化，切断结扎结肠中动脉右支，用电刀分离升结肠外侧腹膜，在输尿管前打扫后腹腔。
5．切除、重建：距盲肠15厘米处回肠、横结肠中段上钳，切断。
回肠结尾与横结肠整块切除并移出标本，行回肠、结肠端端吻合消化道重建，间缝合肠系膜间隙。
用温盐水1500毫升冲洗腹腔，清点器械无误置5Fu 1g行腹腔化疗，依层关腹。
有支配结肠、直肠、肛管的血管、淋巴结、神经1）：血管：结肠的供给动脉以脾曲为界，肠系膜上动脉发出的回结肠动脉、右结肠动脉、中结肠动脉供给右半结肠；肠系膜下动脉发出的左结肠动脉与乙状结肠动脉供给左半结肠。
静脉与动脉相似，别离经肠系膜上静脉和肠系膜下静脉汇入门静脉。
直肠、肛管的供给动脉以齿状线为界，其上主若是肠系膜的终末支---直肠上动脉，第二为来自髂内动脉的直肠下动脉和骶正中动脉。
齿状线以下的血液供给来自双侧阴部内动脉的分支----肛管动脉。
齿状线上下的动脉之间有丰硕的吻合。
直肠、肛管静脉的散布与动脉相似，以齿状线为界分为两个静脉丛：直肠上静脉丛和直肠下静脉丛。
2）：淋巴：结肠的淋巴沿结肠动脉排列，分为结肠上淋巴结、结肠旁淋巴结、中间淋巴结和中央淋巴结四组。
2024腹腔镜右半结肠癌根治术(全文)
2024腹腔镜右半结肠癌根治术（全文）摘要腹腔镜右半结肠癌根治术的技术日趋成熟，但在一些关键步骤上仍有争议，包括淋巴结清扫范围、肠管切除范围、手术入路及吻合方式的选择等。
新的保功能手术和经自然腔道手术进一步提升了手术微创性。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，阐述了腹腔镜右半结肠癌根治术目前的焦点问题。
在全球范围内，结肠癌的发病率和死亡率在所有恶性肿瘤中居第5位[1]，其中右半结肠癌占比超过60%[2]。
对于非转移性结肠癌，NCCN指南、ESMO指南和中国结直肠癌诊疗规范推荐结肠切除及区域淋巴结清扫为主的综合治疗模式。
由于证据的缺乏，这些指南在具体手术方式上无明确推荐，因此右半结肠癌手术的关键问题仍有一些争议之处。
笔者通过查阅国内外最新文献，结合笔者所在中心经验，对目前腹腔镜右半结肠癌根治术中的焦点问题进行阐述。
1 腹腔镜右半结肠癌完整系膜切除术与D3淋巴结清扫针对右半结肠癌的淋巴结清扫范围，日本大肠癌研究会（Japanese Society of Cancer for Colon and Rectum，JSCCR）于1976年在其大肠癌规约中提出了结肠癌“D3淋巴结清扫术”的概念，至2019年的大肠癌规约仍主张进展期结肠癌接受D3手术。
只是，JSCCR的大肠癌规约强调了根据“术前临床诊断或者术中发现情况”来确定术中淋巴结的清扫范围。
如果根据术前和术中诊断发现且怀疑淋巴结转移或者考虑肿瘤浸润深度达到或超过固有肌层时，都应该进行D3淋巴结清扫[3]。
2009年Hohenberger等[4]提出结肠癌的完整系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则，核心要素包括按胚胎层面切除、中央组淋巴结清扫及充分的肠管和系膜切除。
CME原则强调的中央组淋巴结清扫，其范围与JSCCR大肠癌规约中的D3淋巴结清扫范围类似。
日本提出的D3手术，强调清扫肿瘤供血血管根部的“主淋巴结”；而CME手术更强调肠系膜上血管表面淋巴脂肪组织（“中央组淋巴结”）的连续清扫。
腹腔镜右半结肠手术入路选择及解剖要点
腹腔镜右半结肠手术入路选择及解剖要点导读当腹腔镜结直肠手术普及的同时，完整全结肠系膜切除(CME)理念也逐渐成为右半结肠癌根治手术的标准。
小梯整理了新加坡学者Fong Sau Shung与谢忠士教授关于腹腔镜右半结肠癌CME手术的入路选择及解剖心得。
入路选择及游离要点血管优先（中间-外侧）入路•首先，通过肠系膜窗囗可以看到十二指肠，其通常位于回结肠血管蒂的正上方。
•先让助手向上提拉靠近盲肠的回结肠血管蒂，以利于在其下方做锐性切口，沿着肠系膜切开直到进入腹膜后和结肠系膜之间的平面。
•随后骨骼化血管蒂以仔细寻找静脉和动脉，并将其结扎离断。
•完成以上步骤后，提拉血管蒂的断端来提起肠系膜，然后以锐性/钝性结合分离法进行由中间-外侧的结肠游离，继续游离至上方的肠管。
在中间，需将十二指肠从肠系膜上游离，再将侧方的附着切断以完成游离。
尾侧（外侧-中间）入路•患者放置为头低的Trendelenburg位。
•翻折小肠到左上象限，提拉盲肠并在下方切开，以从后腹膜分离肠管，该平面也可以与“血管优先”入路相似的方式进行拓展。
•该手术入路更容易将肠系膜从胰头上分离，并可能使D3中央淋巴结清扫变得更加容易。
头侧（外侧-中间）入路•患者放置为反Trendelenburg位。
•切开小网膜进入网膜囊，沿胃网膜血管一路游离到横结肠系膜根部。
•自此，沿着横结肠的上部边界形成了一平面，沿着该平面可以将十二指肠，结肠肝曲以及外侧-中间入路的上部右半结肠游离。
•一旦到达横结肠肠系膜根部，离断Henle干的结肠支。
•离断之后，翻下横结肠并进一步解剖，以暴露整个C形的十二指肠以及胰头。
•随后将患者放置为Trendelenburg位，再从尾侧入路完成结肠的游离。
腹腔镜下右半结肠癌根治术ppt课件
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关于右半结肠癌
• 定义 • 病因及发病机制 • 临床表现 • 相关的诊断检查 • 治疗方法（手术治疗） • 术前的准备（肠道）
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何谓右半结肠？
• 包括盲肠、升结肠、右半横结肠
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升结肠癌的发病机制
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正确使用气腹机 术中巡回配合
• 是否正常使用关系病人生命安全 • 腔镜手术中关注重点 • 关键要理解气腹机各参数含义 • 理解流量、进气量、腹腔实际压力之间的
关系
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气腹机的正确使用 术中巡回配合
• 开始先低流量充气，观察进气量与腹压是 否相符
• 确认气腹针在腹腔内，入气达0.2L后调高流 量，一般入量为2-3L时达满意气腹
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讨论
• 升结肠癌手术方式如何选择？腹腔镜手术的适应 症及其优缺点？
• 腹腔镜手术的并发症？如何预防? • 手术体位的安置应注意哪些问题？头低脚高导致
哪些并发症？ • 术中护理观察的要点？ • 超声刀及腔镜仪器使用的注意事项？
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请专家指导
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升结肠癌手术方式
• 姑息切除 • 开腹右半结肠切除 • 开腹或腔镜下右半结肠癌根治术
菌药物，术前一天服泻药清洁肠道 • 心电图、胸部x线 • 血常规、电解质、肝肾功能
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护理重点——术中护理
• 巡回护士护理要点 • 洗手护士手术配合
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术中护理
• 评估病人 • 评估手术方式：腔镜下右半结肠癌根治术 • 评估手术主刀医生：林锋主任（了解其性
格、手术喜好、习惯）
腹腔镜右半结肠解剖系列--动脉导向胃结干解剖
腹腔镜右半结肠解剖系列--动脉导向胃结干解剖
腹腔镜右半结肠三步法总结：
尾侧入路（顺势行外侧分离）+中央+网膜囊三步法处理的部分右半结肠癌，行腹腔镜手术的技巧体会做一总结：掀被子，系膜背叶起；断瓜蒂，淋巴彻底来清扫；扫落叶，网膜囊进入，横结肠系膜上区被叶离断至肝曲（肝结肠韧带）。
胃结肠静脉干主要由胃网膜右静脉、胰十二指肠下静脉、右上结肠静脉等合流而成，变异较多。
腹腔镜右半结肠术操作过程中胃结肠静脉干及其属支的解剖是手术的难点。
怎么避免术中此处意外出血，影响手术顺畅性，打蛇扣七寸，在处理Henle干及其属支前，以结肠中动脉为导向，先解剖MCA及其分支，特别是右支，同时向Henle干方向淋巴结缔组织清扫，离断MCA右支后，再自Henle干根部向属支汇入方向清扫同时裸化暴露血管，这样有的放矢，简化手术，提高可操作性和安全性，提高效率，下面以部分手术图片为例，简单介绍一下
离断ICA和ICV后，继续向上打开静脉鞘及清扫淋巴结缔组织至Henle干附近，这时要改变策略，先自SMA发出IMA根部附近向头端清扫寻找MCA。
将MCA根部清扫后自然会暴露Henle干，此时在清扫解剖胃结肠静脉干及其属支就可以更加游刃有余。
清扫至MCA分支处离断右支
此时再在SMV发出Henle干附近清扫暴露胃结肠静脉干及其属支至此，内侧血管特别是Henle干及其属支就全部完成，所以在处理Henle干及其属支前，以结肠中动脉为导向，先解剖MCA及其分支，特别是右支，同时向Henle干方向淋巴结缔组织清扫，离断MCA 右支后，再自Henle干根部向属支汇入方向清扫同时裸化暴露血管，这样有的放矢，简化手术，提高可操作性和安全性，提高效率。
“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！
“另辟蹊径”的腹腔镜右半结肠切除术：尾侧入路法！腹腔镜结肠手术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻、恢复快及美容等优势，其近期结果及远期肿瘤学疗效也被证实，是目前治疗结肠癌的标准术式，然而腹腔镜右半结肠癌根治性切除术的手术入路仍存在争议。
来源：孙峰医生作者：邹瞭南熊文俊在腹腔镜手术发展初期，外科医师沿用开腹手术所习惯的外侧入路法实施腹腔镜右半结肠切除术，以结肠外侧腹膜反折为入口，寻找天然间隙，操作简单、安全。
随着腹腔镜技术的发展和对肿瘤学根治原则的重视，中间入路法应运而生。
以回结肠血管和肠系膜上静脉为标志，进入右结肠后间隙，率先离断血管，减少肿瘤触碰，遵循无瘤原则，该入路目前也是腹腔镜右半结肠手术的标准入路。
然而，中间入路法腹腔镜右半结肠切除术也存在一定技术难点，特别对于初学术者，在回结肠血管下方进入右结肠后间隙时，体瘦患者容易直接穿破结肠系膜，而肥胖患者，由于系膜肥厚，血管隆起不明显，解剖标志寻找困难，较难进入正确的外科平面。
基于我们既往大量腹腔镜结直肠癌手术的经验以及对微创解剖的理解，发现以肠系膜根右髂窝附着处为腹腔镜右半结肠手术的入路即尾侧入路法，能直视输尿管等腹膜后器官，解剖标志明显，更容易进入右结肠后间隙。
1.手术体位全麻成功后，将患者置于平卧分腿位，术者站于患者两腿间，助手、持镜手站于患者左侧。
采用改良五孔法，脐下1cm为观察孔（12mm），脐下与耻骨联合中点为主操作孔（10-12mm），右下腹麦氏点为副操作孔（5mm），助手操作孔（5mm）位于反麦氏点及左侧锁骨中线肋缘下5cm。
气腹压力维持在12-15mmHg。
2.探查常规探查腹腔，排查腹膜、网膜和脏器表面有无转移病灶，最后探查原发病灶，了解肿瘤位置和大小，明确手术范围。
3.尾侧入路将患者置于头低足高15-30°、左侧倾斜20-30°，将小肠、网膜等腹腔内容物移置左上腹，充分暴露右下腹手术区域。
助手右手提起回盲部，左手提起小肠系膜根内侧缘，向头侧、腹侧牵拉，暴露小肠系膜根在右髂窝的附着处，可以清楚地看到肠系膜跟与后腹膜愈着形成的“黄白交界线”（见图1），后方有输尿管、右侧髂血管。
腹腔镜右半结肠癌根治术的解剖技巧PPT课件
我们的历程
1993
腹腔镜胆囊切除 腹腔镜阑尾切除 腹腔镜胆总管切开取石 2003 腹腔镜结直肠癌根治 腹腔镜脾切除 2008 腹腔镜疝修补 腹腔镜胃癌根治 2010 经脐单孔腹腔镜手术
腹腔镜手术的优势
体壁神经和肌肉免遭切断
脏器干扰小、术后恢复快 穿刺口灵活机动、便于多病联治 资料保存和交流
结肠中动 脉左支
结肠中动 脉右支 肠系膜上 动脉 右结肠动 脉变异支
起始步骤—血管选择
1、肠系膜上静脉 (SMV)主干:较瘦的 患者SMV表浅易现 但出血难以控制， 肥胖者不建议 2、回结肠动静脉 （ICA/ICV） 恒定存在，解剖安 全，推荐初学者
平面的选择
胚胎发育过程中肠管的旋转 与融合形成比较复杂的筋膜 结构，升结肠、降结肠后叶 浆膜与后腹膜融合，在肾筋 膜前形成Toldt融合筋膜， 与大网膜后叶和横结肠系膜 前叶形成的融合筋膜相延续。 其后是肾前筋膜。 Toldt· s间隙：结肠后筋膜与 胰十二指肠前筋膜的融合筋 膜。镜下表现为黄白相间。
淋巴清扫与血管解剖变异
1、D2/D3的区别： 结扎血管在SMV右侧/SMA右侧 2、一个中心、两个基本点 SMV为中心 ICA与SMV交叉点：前交叉 36.67% 后交叉63.33% RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大
血管解剖变异
1、RCA常缺如，MCA恒定存在
2、动脉分支交叉在静脉前方 3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，
右半结肠—体位、站位（一）
头低、臀高、左倾、 分腿屈膝——主刀 位于两腿间，扶镜 手于左侧，助手为 右侧。监视器位于 头侧、右方。 优点：解剖SMV顺 手。 缺点：但术中需更 换位置
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腹腔镜结直肠癌手术的发展
1991年 Flower和Jacobs先后完成腹腔镜乙状 结肠癌切除术
1992年Kokerling首次行腹腔镜Miles手术 1995年香港郭宝贤完成亚洲首例腹腔镜乙状
结肠手术 1997年上海瑞金医院郑民华完成内地首例腹
腔镜乙状结肠手术
我们的历程
优点：术中无需换位。 缺点：解剖SMV难度较
大。
右半结肠—体位、站位（一）
右半结肠根治术—穿刺点
右半结肠——血管解剖
右半结肠——血管解剖
回结肠动脉
回结肠静脉
肠系膜上静 脉
右半结肠——血管解剖
右结肠动 脉
肠系膜上 动脉
回结肠动 脉残段
右半结肠——血管解剖
右结肠动脉 变异支
根治性问题、戳孔和切口种植、局部复发、 吻合口漏的并发症均于开腹手术相当
腹腔镜手术常用设备
高清摄像与显示系统 （一体化手术室）
全自动高流量气腹机 冲吸引装置 录像及存储设备 超声刀 直线型切割闭合器
腹腔镜手术常用器械
血管夹（hem-lock） 金属钛夹 圆形或管型吻合器 切割闭合器
淋巴清扫与血管解剖变异
1、D2/D3的区别： 结扎血管在SMV右侧/SMA右侧
2、一个中心、两个基本点 SMV为中心 ICA与SMV交叉点：前交叉 36.67%
后交叉63.33% RCA、MCA与SMV交叉点：解剖变异大
血管解剖变异
1、RCA常缺如，MCA恒定存在 2、动脉分支交叉在静脉前方 3、GIH（共同干）70%存在：短，易出血，
腹腔镜手术局限性
视觉、图像、色彩发生变化 丧失手指触觉 探查的局限性 设备器械依赖性 手术要求更严格、规范 投资更大 初期患者经济负担大
腹腔镜手术的共识
虽然开腹手术仍是治疗结直肠癌的主要方法， 但腹腔镜手术的围手术期安全性已得到论证
微创技术的优势正逐步体现 运用腹腔镜技术治疗结直肠癌过程中，对于
腹腔镜阑尾切除
腹腔镜胆囊切除
腹腔镜胆总管切开取石
腹腔镜结直肠癌根治
腹腔镜脾切除
腹腔镜疝修补
腹腔镜胃癌根治
腹腔镜手术的优势
体壁神经和肌肉免遭切断 脏器干扰小、术后恢复快 穿刺口灵活机动、便于多病联治 传染疾病威胁小、手术医生安全 共睹同一画面，便于协作教学 手术过程录制，资料保存和交流
平面的选择
胚胎发育过程中肠管的旋转 与融合形成比较复杂的筋膜 结构，升结肠、降结肠后叶 浆膜与后腹膜融合，在肾筋 膜前形成Toldt融合筋膜， 与大网膜后叶和横结肠系膜 前叶形成的融合筋膜相延续。 其后是肾前筋膜。
Toldt·s间隙：结肠后筋膜与 胰十二指肠前筋膜的融合筋 膜。镜下表现为黄白相间。
超声刀的操作技巧
可直接处理5mm血管 保持一定的张力 分清工作面和非工作面 刀的切割方向 工作档位：切割和止血 切、凝、挑、分、戳、刮、推
2012. 0 8——2013. 1 2
腹腔镜直肠癌（Dixon）肠癌：17例。 腹腔镜横结肠癌：1例。 腹腔镜左半结肠癌：7例。 腹腔镜乙状结肠：11例。 腹腔镜巨结肠症：2例。 腹腔镜全结肠切除：1例。
右半结肠癌根治术 ——结直肠中难度较大
腹腔镜结直肠癌手术的适应症
适应症：回盲部、升结肠、横结肠肝曲肿瘤
腹腔镜结直肠癌手术的禁忌症
相对手术禁忌：肿瘤大于6cm或与周围组织 广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖、急性 梗阻或穿孔、心肺功能不良
禁忌症：全身情况不良、严重心肺肝肾疾患、 凝血功能障碍
随着水平提高，适应症将进一步扩大
右半结肠—体位、站位（一）
头低、臀高、左倾、 分腿屈膝——主刀 位于两腿间，扶镜 手于左侧，助手为 右侧。监视器位于 头侧、右方。
优点：解剖SMV顺 手。
缺点：但术中需更 换位置
右半结肠—体位、站位（二）
头低、臀高、左倾、分 腿屈膝——主刀位于左 侧，扶镜手于两腿之间， 助手为右侧。监视器位 于头侧、右方。
右结肠静脉
右结肠动脉
右半结肠——血管解剖
结肠中动 脉左支
结肠中动 脉右支
肠系膜上 动脉
右结肠动 脉变异支
起始步骤—血管选择
1、肠系膜上静脉 (SMV)主干:较瘦的 患者SMV表浅易现 但出血难以控制， 肥胖者不建议
2、回结肠动静脉 （ICA/ICV） 恒定存在，解剖安 全，推荐初学者
切除范围
术后效果
完整手术视频
国内主要开展腹腔镜结直肠手术的地区
北京 上海 江苏 湖南 四川 广东 香港
腹腔镜手术与开腹手术的区别（一） 体位
腹腔镜手术与开腹手术区别（二） 疤痕
腹腔镜手术与开腹手术区别（三）
腹壁创伤小 胃肠道干扰小 全身炎症反应轻 局部解剖视野放大 不挤捏肿瘤 体液丧失小
难控制 4、SMV分支在右侧，胰腺下有小分支——
胰十二指肠下V
解剖顺序
1.ICA/ICV 向内 SMV 向上 RCA/RCV 向内 SMV 向上MCA右支
向内
Toldts间隙
向内上
胰十二指肠前筋膜
2.胃结肠韧带 向外 共同干 MCV右支 向外 肝结肠韧带
（弓内或弓外）
向下
侧腹膜
3.体外切口取出标本，回肠与横结肠吻合