冠心病的社区管理
冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种以冠状动脉供血不足引起的心脏病，是目前世界范围内最常见的致死性疾病之一。
随着生活方式的改变和人口老龄化趋势的加剧，冠心病的发病率也呈上升趋势。
社区管理和预防措施是有效减少冠心病发生的重要途径之一。
本文将介绍冠心病的社区管理及预防措施。
一、冠心病社区管理社区管理是指对冠心病患者的有效管理和干预，旨在控制病情进展，提高生活质量，降低并发症和死亡率。
社区管理的核心措施包括以下几方面：1. 建立完善的冠心病患者档案：社区应建立电子或纸质档案，记录冠心病患者的基本信息、家族史、既往病史、病情评估等重要信息，为个体化化管理提供依据。
2. 定期随访和评估：社区医生应定期随访冠心病患者，了解患者的生活质量、药物使用情况、病情变化等，并进行全面评估。
评估包括心电图、心肌酶谱、心肌超声等检查，以及运动试验等功能检测。
3. 合理的药物治疗：根据患者的病情和评估结果，制定个体化的药物治疗方案。
常用的药物包括抗血小板药物、β受体阻滞剂、血脂调节药物等，以及抗心绞痛药物等。
同时，医生应提醒患者按时服药，并注意药物的不良反应。
4. 健康教育和心理支持：社区医生应向患者提供冠心病相关的健康教育，包括饮食、运动、戒烟等方面的指导。
此外，医生还应关注患者的心理状态，给予适当的心理支持和建议。
二、冠心病的预防措施除了对已发生冠心病的患者实施社区管理外，预防是冠心病管理的重中之重。
以下是冠心病预防的一些常见措施：1. 健康的生活方式：保持健康的生活方式是预防冠心病的首要措施。
这包括合理膳食、适度运动、戒烟限酒等。
合理的膳食应包括低盐、低脂、高纤维的食物，减少高胆固醇和高糖食物的摄入。
2. 控制危险因素：冠心病的主要危险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
预防措施包括定期体检，及时治疗高血压和糖尿病，控制血脂水平，合理减重等。
3. 抗血小板治疗：对高危人群，如有冠心病家族史或已经发生心脏事件的患者，可以考虑采取抗血小板治疗，例如使用阿司匹林进行预防。
了解一下社区冠心病的规范化管理
冠心病是心脏病的一种常见类型，即冠状动脉粥样硬化性心脏病。
近年来冠心病发病率居高不下，并且呈现出年轻化的趋势，是全世界医学界重点关注的疾病之一。
按照现代医学模式，在冠心病诊疗方面，已经将重心从后端的治疗逐步转向前端的预防，且更加重视社区的防治和规范化管理。
在做好药物治疗和非药物指导的过程中，还需加强社会层面和心理层面的干预，从而达到预防冠心病急性发作的目的。
社区冠心病的规范管理措施什么是社区综合干预社区冠心病综合干预主要是指基层医疗机构医务人员为社区冠心病患者有组织、有计划地提供系统性、连续性的医疗服务，包括开展健康宣教、改善患者生活行为方式、关注其心理和社会支持，从而通过控制疾病相关危险因素有效降低并发症发生率及死亡率，提高患者的生活质量。
社区综合干预方法其一，开展健康教育。
在社区规范化管理过程中，应该根据个体情况，为冠心病患者及其主要照护者开展有针对性的健康教育指导，包括冠心病的临床表现、发病机制、急性发作的处理、心脏康复、自我管理等内容。
尤其是要向患者说明不良的生活习惯是冠心病的相关危险因素，指导其选择合适的运动方式，注意工作与休息的平衡，改善睡眠质量。
很多老年人在患有冠心病的同时还合并有糖尿病、慢性肾脏病等其他系统疾病，因此提供全方位的护理知识和多重用药指导也十分必要。
其二，进行行为干预。
在日常生活中，通过逐步建立有效的健康行为习惯，可以提高患者自我效能，减少冠心病急性事件的发生，从而达到改善健康状况的目的。
虽然大部分患者能够认识到良好的生活方式可以促进自身健康，然而在社区管理过程中，由于缺乏动力，多数冠心病患者很难建立足够的健康信念，真正做到有效戒烟、戒酒、合理膳食及运动。
因此在社区综合干预过程中，应当循序渐进地建立信任，并通过习惯培养来提高人们的治疗积极性和协作性，让患者及其主要照护者真正意识到不健康生活方式对冠心病的严重影响。
其三，进行心理干预。
受到疾病因素的影响，冠心病患者容易出现沮丧、焦虑、抑郁和对自身疾病的担忧等负面情绪，在一定程度上对疾病管理产生不良影响。
冠心病社区防治建议
冠心病的辅助检查
社区卫生服务指导中心
心电图（ECG） /社区站 动态心电图/社区卫生服务中心 心电图运动负荷试验 超声心动图 放射性核素心脏显像 冠状动脉造影术
冠心病的社区治疗
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冠心病的危害：
05
社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：
他汀类
03
06
添加标题
氯吡格雷（波立维）
添加标题
钙通道阻滞剂
冠心病治疗的ABCDE
他汀类药物与戒烟
阿斯匹林和ACEI
饮食与控制血糖
Β受体阻滞剂
健康教育与锻炼
冠心病的社区预防与转诊
冠心病的一级预防
冠心病的一级预防——即对危险因素的干预。
冠心病的二级预防 冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。
社区管理路径
1、心梗病人出院后社区管理路径
时间
管理内容
第1周
第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。
第2-3周
第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。
第4周
第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。
01
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什么是冠心病？
02
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冠心病的危险因素有哪些？
03
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冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施冠心病是一种常见的心血管疾病，它是由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死。
冠心病具有发病率高、复发率高、致残率高的特点，严重威胁着人们的健康和生命。
为了更好地管理冠心病患者，预防其发病和复发，社区管理及预防措施显得尤为重要。
一、社区管理1. 建立严密的档案管理系统：社区应建立完善的冠心病患者档案管理系统，将每一名患者的基本信息、病史、用药情况等详细记录，以便在需要时能够快速获取和更新相关信息。
2. 提供定期的健康检查：社区应组织定期的健康体检和监测，通过测量血压、血糖等生理指标，及时发现患者的病情变化，并采取相应的干预和治疗措施。
3. 提供专业的病情指导：社区医护人员应针对冠心病患者的特殊情况，提供专业的健康教育和病情指导，包括饮食调理、合理用药、规范生活方式等方面，倡导患者积极配合治疗，提高生活质量。
4. 建立互助支持系统：社区可以组织冠心病互助小组，让患者之间互相交流与支持，分享治疗心得和经验，增强患者对病情的了解和对治疗的信心。
二、预防措施1. 健康饮食：冠心病患者应遵循低脂低盐、高纤维的饮食原则，减少摄入高脂肪、高盐的食物，多选择富含蔬果、全谷物和鱼类的健康食品。
2. 规律运动：适量的规律运动有助于增强心肺功能，预防冠心病。
患者可以根据医生的建议选择适合的运动方式，如散步、慢跑、游泳等，但避免剧烈运动或过度劳累。
3. 控制体重：保持适当的体重对于冠心病的预防至关重要。
患者应与医生合作，制定合理的减重计划，并通过控制饮食和增加运动来实现。
4. 戒烟限酒：吸烟和饮酒是导致冠心病的危险因素之一。
冠心病患者应尽量戒烟，并限制饮酒量，以减小心脏和血管的负担。
5. 心理保健：冠心病患者往往伴随着焦虑、抑郁等心理问题。
社区可以开展心理疏导和咨询服务，帮助患者缓解压力，调整心态，保持良好的精神状态。
综上所述，冠心病的社区管理及预防措施是一项复杂而严谨的工作。
只有通过社区的全面管理和患者本人的积极参与，才能更好地控制冠心病的发病和复发，提高患者的生活质量和健康水平。
冠心病的社区管理及预防措施
冠心病的社区管理及预防措施在当今快节奏的生活中，冠心病已成为全球范围内一种常见的心血管疾病。
冠心病指的是冠状动脉供应心脏的血液流动受到限制，这会导致心肌缺血、心绞痛甚至心肌梗死。
由于其潜在的严重危害，社区管理和预防措施变得至关重要。
社区管理是指通过在社区内建立有效的健康管理机制和服务网络，促进冠心病患者的健康管理和康复。
在社区管理中，预防和早期干预是关键的步骤。
以下是一些有效的社区管理和预防措施：1. 健康教育和宣传：社区应该开展针对冠心病的健康教育和宣传活动，提高公众对冠心病的认识和了解。
这些活动可以包括举办健康讲座、分发宣传资料以及开展健康体检等。
2. 健康评估和筛查：社区医疗机构可以组织定期的健康评估和筛查活动，以便及早发现有潜在冠心病风险的人群，并进行进一步检查和干预。
常见的风险因素包括高血压、高血脂、糖尿病、肥胖等。
对于已经确诊为冠心病的患者，健康评估的目的是跟踪疾病的进展，及时调整治疗计划。
3. 健康管理服务：社区应该建立完善的冠心病患者健康管理服务体系，包括定期随访、用药指导和心理支持等。
通过定期随访和用药指导，医疗机构可以帮助患者控制病情，遵循规范的治疗方案。
此外，提供心理支持也是重要的，因为冠心病除了身体上的痛苦，还会对患者的心理健康造成一定影响。
4. 技术支持：现代科技的应用在冠心病的社区管理中起着重要作用。
例如，建立远程医疗平台，利用互联网技术实现医患之间的远程交流和随访监测。
这种方式可以使患者无需频繁到医疗机构就诊，同时也为医生提供了更为方便和高效的管理方式。
除了社区管理措施，个人和家庭也可以采取预防冠心病的行动。
以下是一些建议：1. 健康饮食：均衡的饮食对于预防冠心病起着至关重要的作用。
建议减少高脂肪和高胆固醇食物的摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入。
此外，减少食盐和糖的摄入也是关键。
2. 积极锻炼：定期进行适度的身体活动对于心脏健康至关重要。
有氧运动如散步、慢跑、游泳等可以提高心肺功能，减少冠心病的风险。
冠心病社区诊疗方案
冠心病社区诊疗方案什么是冠心病？冠心病是一种常见的心脏疾病，是由于冠状动脉供血不足、狭窄或者堵塞而导致。
当心脏的血液供应不足时，会出现胸闷、胸痛、气短等症状，严重的时候甚至会导致心肌梗死。
目前，冠心病的发病率比较高，特别是在老年人群体中比较普遍。
因此，建立社区诊疗方案，早期发现、早期干预是非常关键的。
冠心病社区诊疗方案社区诊疗方案主要包括预防、筛查、治疗和康复四个方面。
以下是具体的内容：1. 预防预防冠心病非常重要，以下措施可以帮助降低冠心病的风险：•健康饮食：少食多餐、少油、少盐、多蔬菜、多水果；•合理运动：适量运动、循序渐进、定期锻炼；•管理压力：减少焦虑、压力和情绪波动；•戒烟限酒：戒烟限酒可以降低冠心病的发病率；•控制血压和血糖：控制好血压和血糖可以降低冠心病的风险。
2. 筛查对于高危人群，应该进行筛查，发现冠心病早期症状，如：•年龄：男性45岁以上、女性55岁以上；•高血压病史；•糖尿病病史；•高血脂病史；•家族中有冠心病、高血压、糖尿病等疾病史。
对于高危人群，应该定期进行心电图检查，检查结果如果有异常，需要进一步检查。
3. 治疗对于已经确诊的冠心病患者，早期治疗是非常重要的。
治疗措施如下：•药物治疗：包括抗血小板、降脂药、抗高血压药等；•心脏再血流治疗：包括冠状动脉支架、冠状动脉旁路移植等治疗方法。
需要注意的是，药物治疗和手术治疗只是控制冠心病进展的手段，一定要结合健康的生活方式，如饮食、运动等，才能取得良好的治疗效果。
4. 康复冠心病的康复是很重要的。
合理的康复可以帮助患者恢复身体功能，降低再次发病的风险。
康复措施包括：•生活方式改善：包括饮食、运动、控制体重、戒烟限酒等；•心理康复：帮助患者减少焦虑、压力和情绪波动，提高生活质量；•改善睡眠：夜间休息可以帮助身体恢复。
在进行康复过程中，患者应该注意身体状况和与医生的沟通，定期进行跟踪检查，以便及时发现异常情况并作出调整。
结语冠心病是一种常见的心脏疾病，建立社区诊疗方案是预防和治疗冠心病的重要举措。
冠心病管理工作计划
一、背景分析冠心病是一种严重的心血管疾病，其发病率和死亡率在我国呈逐年上升趋势。
为了有效预防和控制冠心病的发生，提高患者的生活质量，降低死亡率，制定一套科学、系统的冠心病管理工作计划至关重要。
二、目标设定1. 提高公众对冠心病的认知水平，增强预防意识。
2. 降低冠心病的发病率，控制现有患者的病情进展。
3. 提高冠心病患者的治疗依从性，改善预后。
4. 加强医务人员对冠心病诊疗技术的培训，提高诊疗水平。
三、具体措施（一）宣传教育与普及1. 定期开展冠心病知识讲座，通过社区、医院等多种渠道向公众普及冠心病相关知识。
2. 制作宣传海报、宣传册等资料，发放至社区、学校、企事业单位等。
3. 利用网络、电视、广播等媒体平台，发布冠心病预防与治疗的相关信息。
（二）健康管理1. 建立冠心病患者健康档案，定期进行随访和评估。
2. 对高危人群进行筛查，早期发现并干预。
3. 开展健康生活方式的指导，包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒等。
（三）诊疗规范1. 制定冠心病诊疗规范，规范诊疗流程。
2. 加强医务人员培训，提高诊疗水平。
3. 定期组织专家会诊，对复杂病例进行讨论和决策。
（四）药物治疗1. 根据患者的病情和个体差异，制定个体化的治疗方案。
2. 加强对患者药物治疗知识的普及，提高患者对药物的依从性。
3. 定期监测药物疗效和不良反应，及时调整治疗方案。
（五）心理支持1. 开展心理健康教育，帮助患者树立战胜疾病的信心。
2. 提供心理咨询和疏导，缓解患者的心理压力。
3. 建立患者互助小组，促进患者之间的交流与支持。
四、实施步骤1. 筹备阶段：成立冠心病管理工作小组，制定工作计划，明确各部门职责。
2. 实施阶段：按照计划开展各项工作，定期评估工作成效。
3. 总结阶段：对工作计划进行总结，查找不足，提出改进措施。
五、预期效果通过实施冠心病管理工作计划，预期达到以下效果：1. 提高公众对冠心病的认知水平，增强预防意识。
2. 降低冠心病的发病率，控制现有患者的病情进展。
空心病患者的社区健康管理模式研究
空心病患者的社区健康管理模式研究随着现代生活方式的快节奏发展，空心病（冠心病）日益成为全球一种常见的慢性疾病。
为了提高空心病患者的生活质量，社区健康管理模式成为一个重要的课题。
本文将探讨空心病患者的社区健康管理模式，包括诊断、治疗、康复和预防。
第一部分：诊断空心病患者的社区健康管理模式首先需要准确的诊断。
在社区健康管理机构，医生会对患者进行全面的体检和询问，以了解患者的症状、疾病史和家族史。
常用的诊断方法包括心电图、心脏超声波和冠脉造影等。
诊断结果不仅可以确认疾病的存在，还可以帮助医生评估患者的病情和制定个性化的治疗方案。
第二部分：治疗社区健康管理模式中的治疗是一个综合性的过程，旨在减轻症状、改善心功能和延长患者的寿命。
治疗方法包括药物治疗、介入治疗和手术治疗。
药物治疗通常包括抗凝、降脂、降压和抗心绞痛药物等。
介入治疗主要是通过导管技术，如冠脉支架植入，来恢复冠脉血流。
手术治疗包括冠状动脉旁路移植术（CABG）和心脏移植等。
社区健康管理机构应该根据患者的具体情况，采取个性化的治疗方案，并定期进行随访和调整。
第三部分：康复康复是社区健康管理模式中不可或缺的一部分。
通过康复措施，可以促进患者的身心康复和功能恢复。
康复措施包括药物监测、生活方式管理、心理支持和体育锻炼等。
药物监测旨在确保患者按时使用药物，并随时调整剂量。
生活方式管理包括戒烟、限制饮食和控制体重等。
心理支持是通过咨询和心理治疗提供情感支持和心理指导。
体育锻炼是通过规律的运动促进身体恢复和心脏功能改善。
第四部分：预防预防是社区健康管理模式中的关键环节。
通过合理的预防措施，可以降低患者的复发率和并发症发生率。
预防措施主要包括健康教育、健康检查和疫苗接种等。
健康教育通过宣传和教育，增加患者对空心病的认识和自我管理能力。
健康检查包括定期的体检和血液检查，以及心电图和超声波的常规检查。
疫苗接种是预防空心病并发症的重要手段，如流感疫苗和肺炎疫苗等。
冠心病患者社区管理
04
社区管理可以促进社区健康，提高居民健康意识和健康素养
冠心病患者社区管 理的内容
健康教育
冠心病基本知识：介绍冠心病的 病因、症状、治疗方法等
健康生活方式：提倡健康饮食、 适量运动、戒烟限酒等
心理调适：指导患者调整心态， 减轻心理压力
疾病预防：介绍冠心病的预防措 施，如控制血压、血脂、血糖等
疾病监测
社区管理可以促进患者之 间的交流和互助
社区管理可以提高社区的 健康意识和健康水平
谢谢
自我管理计划
降低再住院率
冠心病患者社区管理可以降低再 住院率
社区管理可以及时发现冠心病患者 的病情变化，及时采取措施
社区管理可以提供健康教育，提 高患者的自我管理能力
社区管理可以提供心理支持，减轻 患者的心理压力，降低再住院率
提高社区健康水平
冠心病患者社区管理可以 降低发病率和死亡率
社区管理可以提高患者的 自我管理能力
02
社区管理可以及时发现病情变化， 避免延误治疗，降低医疗费用
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社区管理可以提供健康教育，提高 患者自我管理能力，降低医疗费用
04
社区管理可以提供心理支持，减轻 患者心理压力，降低医疗费用
促进社区健康
01
冠心病患者社区管理可以降低发病率和死亡率
02
社区管理可以提高患者的生活质量和健康水平
03
社区管理可以降低医疗费用和医疗资源浪费
评估结果反馈： 将评估结果及 时反馈给患者 和家属，以便 调整治疗方案
和护理措施
冠心病患者社区管 理的效果
提高患者自我管理能力
01
教育患者了解冠心 病的基本知识，提
高自我保健意识
02
提供健康教育，指 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ患者进行饮食、 运动、心理等方面
冠心病的社区全方位管理ppt课件
每年一次
健康教育与行为干预 心电图
每4-12个月一次
每年一次
每3-6个月一次或需要时 每年一次或需要时
检测血脂（TC、TG、H-DLC、L- 降脂治疗后6-8周一次， 每4-6个月一次
DLC）
以后4-6个月一次
检测血糖（无糖尿病患者）
每年一次
每年一次
检测糖化血红蛋白(有糖尿病） 每年一次
每年一次每年一次
冠心病患者的社区护理指南
冠心病患者的社区护理指南冠心病是一种常见的心血管疾病，对患者的健康造成了重大威胁。
社区护理在冠心病患者的康复和疾病管理中起着至关重要的作用。
本篇文章将为冠心病患者及其家属提供详实可行的社区护理指南，帮助其更好地管理病情和提高生活质量。
1. 日常生活注意事项冠心病患者在日常生活中需注意以下几个方面：饮食：保持健康的饮食习惯对冠心病患者至关重要。
饮食宜低脂低盐，以新鲜水果、蔬菜、全谷类、健康脂肪和鱼类为主。
同时，减少红肉、加工食品、过多饮酒和咖啡的摄入。
体重管理：保持适当的体重对冠心病患者的康复十分重要。
应注意控制饮食，坚持适量的运动，以维持理想的体重水平。
戒烟戒酒：冠心病患者应尽量避免吸烟和饮酒，因为这些习惯会导致血压升高、心脏负担增加。
2. 定期监测和记录身体情况冠心病患者应注意定期监测和记录自己的身体情况，以便及时发现异常和调整治疗方案。
血压检测：每天多次测量血压，并记录下来。
不论是在家庭环境下还是在社区诊所，都应确保测量环境舒适安静。
心率监测：冠心病患者可通过便携式心电图仪器或智能手表等设备监测心率，并将结果记录下来。
定期体检：定期进行全面的体检可以帮助发现潜在的健康问题，包括冠心病的风险因素。
无论是血液检查还是心电图，定期体检对于冠心病患者至关重要。
3. 药物管理药物是冠心病患者管理病情的关键。
在社区护理中，正确合理地管理药物十分重要。
按时服药：冠心病患者应遵循医生的处方，按时按量服用药物。
如有副作用或疑问，应及时咨询医生。
药物储存：药物应储存在干燥、阴凉并远离儿童的地方。
过期药品应及时处理。
药物相互作用：冠心病患者使用的药物可能会发生相互作用，患者应避免自行调整药物剂量或增减药物种类。
在使用非处方药或中药时，应提醒医生了解整个药物治疗方案。
4. 应对紧急情况冠心病患者如遇到紧急情况，需要及时采取正确的应对措施。
心绞痛：冠心病患者可通过使用含硝酸甘油的药物缓解心绞痛的症状，同时应该立即就医。
冠心病的社区健康教育和管理
冠心病的社区健康教育和管理随着中国老龄化的加剧，老年人群的比例在呈逐年增加的趋势，如何做好冠心病患者的社区健康教育和管理，已成为临床研究的主要问题。
今天咱们就来给大家科普一下冠心病患者的社区健康教育和管理措施。
一、都有哪些因素会造成冠心病患者？1、遗传因素研究表明大部分冠心病患者都存在心脏病家族史，如果一个家族中的直系有血缘关系的亲属在55~65岁前出现过心脏病史，那么该亲属的直系后代中出现冠心病的几率就会远远高于一般人群，该类人群需定期到医院进行体检，以便于及时掌握身体情况。
1.压力因素通常如果一个人长期受到生活压力而无法排解的状态，就会增加其患冠心病的风险。
1.年龄因素通过大量的临床病例研究表明，随着人群年龄的增加，动脉血管受到损伤和狭窄的风险就会增加，冠心病的发病率也呈上升趋势。
1.生活习惯因素在日常生活习惯中由于不注重饮食结构的调整，在日常饮食中食用含有大量脂肪、高盐、高糖类的食物，同时大量饮酒会导致心肌损伤和吸烟等，这些日常生活中的习惯都是导致冠心病发生的重要诱因。
1.高血压高血压属于一种需要长期治疗的慢性病，如果患者血压没有得到有效控制，长期处于高血压状态就会导致动脉硬化和血管壁变厚的情况发生，从而导致流经血管的血液减少，造成心肌缺血、缺氧或坏死的症状发生，从而增加导致冠心病发生的风险。
1.高血脂高血脂人群会导致动脉硬化和动脉粥样硬化的临床症状发生，从而增加冠心病发生的风险。
1.糖尿病糖尿病人群由于血液中的血糖含量超人体正常值，属于慢性病的一种，如果患者长期处于高血糖状态就会对心脏造成慢性损害。
1.肥胖和缺乏运动现代都市人群由于缺乏长期持续有效的运动锻炼，再加上不规律的饮食和作息习惯，导致自身体重超标，从而导致冠心病发生的风险增加。
图1：冠心病的致病因素二、冠心病有哪些临床症状？1、胸痛冠心病导致患者出现短暂的冠脉狭窄阻塞，从而会使患者感到胸部有压迫感和绷紧感，就像是胸部中间或者左侧被物体压着，疼痛感通常会在停止活动或平静休息几分钟后消失，部分人群会感觉到尖锐的疼痛感，并有一种疼痛蔓延至颈部或背部的感觉。
出院后冠心病病人社区管理的目标和转诊
出院后冠心病病人社区管理的目标和转诊
作者：钱宁
来源：《中国社区医师》2010年第24期
冠心病病人的管理目标
社区管理冠心病病人的重要目的就是预防病人发生心肌梗死等严重的心血管事件。
由于大多数冠心病患者合并“代谢综合征”的众多表现,如糖尿病、血脂异常、肥胖症等。
伴随着血糖、血压、血脂水平增高及体重的增加,冠心病病人发生心肌梗死的可能也显著增加。
因此,对冠心病科学、合理的社区管理是综合管理,包括降糖、降压、调脂、减重和改变不良生活方式等措施。
其中治疗措施既包括采用饮食控制、合理运动、定期监测、疾病自我管理教育等非药物治疗手段,也包括药物治疗措施。
冠心病病人通过这些社区综合管理措施后所要达到的控制目标详见表1。
冠心病患者管理的监测
以上是冠心病患者的控制目标,为了明确患者是否达到了以上控制目标,需要社区医师定期对其进行临床监测,具体的临床监测方案详见表2。
冠心病患者的转诊
社区医师在社区管理冠心病患者时大部分的患者均能在社区就得到合理的处理,但是由于社区条件有限,有的患者还需要及时从社区转诊到专科和专科医师处去诊治,以下是常见的几种需要转诊的冠心病患者。
●经社区多次治疗,血压、血糖、血脂等仍不能控制达标的患者。
●出现急性冠脉综合征、心肌梗死等的患者。
●出现心功能不全、尿蛋白、严重心律失常等伴发疾病的患者。
●需要准备接受心血管介入治疗的患者。
●与专科医师约定的其他转诊情况(比如转诊到眼科医师处检查眼底或检查超声心动图等)。
冠心病社区防治
通过对冠心病相关基因的研究，有助于发现新的 药物靶点和治疗策略。
流行病学研究
通过对冠心病危险因素的研究，为预防和治疗提 供了科学依据。
临床试验
通过大规模的临床试验，验证新型药物和治疗手 段的有效性和安全性。
新技术的应用与推广
远程医疗
利用信息技术为冠心病患者提供远程监测和咨询，提高患者自我 管理和治疗效果。
减少医疗资源的浪费
优化医疗资源配置
合理配置社区卫生资源，提高基层医疗机构的服务能力，使患者 在基层医疗机构就能得到有效的诊疗和康复服务。
降低急性事件发生率
通过社区防治措施，降低冠心病急性事件的发生率，减轻对大医院 的就诊压力，减少医疗资源的浪费。
提高医疗服务的效率
通过社区防治，优化医疗服务流程，提高服务效率，使患者能够更 加便捷地获得诊疗和康复服务。
建立健康档案
记录基本信息
记录居民的姓名、性别、 年龄、联系方式等基本信 息，以便进行跟踪和管理。
记录健康状况
记录居民的健康状况，包 括既往病史、家族史、生 活习惯等，以便评估冠心 病风险。
记录诊疗过程
记录居民的诊疗过程，包 括诊断结果、治疗方案、 病情变化等，以便进行长 期跟踪和管理。
04 冠心病患者的自我管理与 康复
城乡之间、不同地区之间的医 疗资源分布不均，影响了冠心 病患者的及时诊断和治疗。
老龄化趋势加剧
随着老龄化社会的加速，冠心 病患者数量增多，对社区防治 工作提出了更高的要求。
慢性病管理难度大
冠心病是一种慢性疾病，需要 长期管理和监控，社区防治工
作面临较大的挑战。
未来的发展方向
01
02
03
04
加强健康教育
冠心病患者健康管理服务规范
冠心病患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内40岁以上常住居民中冠心病患者;二、服务内容一冠心病筛查1.对辖区内40岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院就诊时为其做心电图;2.对第一次发现休息时心肌明显缺血,并有下列三项其中两项：高血压、高胆固醇血症、糖尿病可初步诊断为冠心病;包括可疑冠心病：有可疑心绞痛或严重心律失常,无其他原因可解释并有下列三项中两项者：40岁以上、高胆固醇血症、休息时或运动后心电图可疑;如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的冠心病患者纳入冠心病患者健康管理;对可疑继发性冠心病患者,及时转诊;3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,做一次心电图,并接受医务人员的生活方式指导;二随访评估对冠心病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站每年要提供至少4次面对面的随访;1.测量血压并评估是否存在危急症状,如出现收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg；心绞痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊;对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站应在2周内主动随访转诊情况;2.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状;3.测量体重、心率,计算体质指数BMI;4.询问患者症状和生活方式,包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等;5.了解患者服药情况;三分类干预1对胸痛控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访时间;2对第一次出现胸痛控制不满意,即收缩压≥140和或舒张压≥90mmHg,或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物,2周时随访;3对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况;7.对所有的患者进行有针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展;告诉患者出现哪些异常时应立即就诊;四健康体检冠心病患者每年应至少进行1次较全面健康检查,可与随访相结合;内容包括血压、心电图、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规或尿微量白蛋白、大便潜血、血脂、眼底、Ｂ超等检查,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查;具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表;三、服务要求一冠心病患者的健康管理由医生负责,应与门诊服务相结合,对未能按照管理要求接受随访的患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站医务人员应主动与患者联系,保证管理的连续性;二随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式;三乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心站可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现冠心病患者;对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群,建议每半年测量1次血压;并做心电图;四积极应用中医药方法开展冠心病患者健康管理服务;五加强宣传,告知服务内容,使更多的患者和居民愿意接受服务;六每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案;四、工作指标一冠心病患者规范管理率=按照要求进行冠心病患者管理的人数/年内管理冠心病患者人数×100％;二管理人群冠心病控制率=最近一次随访冠心病达标人数/已管理的冠心病人数×100％;五、附件冠心病患者随访服务记录表附件冠心病患者随访服务记录表填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写;每年的健康体检后填写居民健康档案的健康体检表;若失访,在随访日期出写明失访原因；若死亡,写明死亡日期和死亡原因;2．体征：体质指数=体重kg/身高的平方m2,如有其他阳性体征,请填写在“其他”一栏;体重和心率斜线前填写目前情况,斜线后下填写下次随访时应调整到的目标;心电图结果填写随访时一体机上传后心电图医师判断的结果;3．生活方式指导：在询问患者生活方式时,同时对患者进行生活方式指导,与患者共同制定下次随访目标;日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量,不吸烟填“0”,吸烟者写出每天的吸烟量“××支”,斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”;日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量,不饮酒填“0”,饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”,斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”;白酒1两相当于葡萄酒4两,黄酒半斤,啤酒1瓶,果酒4两;运动：填写每周几次,每次多少分钟;即“××次／周,××分钟／次”;横线上填写目前情况,横线下填写下次随访时应达到的目标;摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量,根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”,斜线后填写患者下次随访目标摄盐量;心理调整：根据医生印象选择对应的选项;遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式;4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果;5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药,“间断”为未按医嘱服药,频次或数量不足,“不服药”即为医生开了处方,但患者未使用此药;6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应,具体描述哪种药物,何种不良反应;7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果,由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字;“控制满意”意为血压控制满意,无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意,无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常;如果患者同时并存几种情况,填写最严重的一种情况,同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间,并告知患者;8．用药情况：根据患者整体情况,为患者开具处方,填写患者即将服用的降压药物名称,写明用法;9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别,如××市人民医院心内科,并在原因一栏写明转诊原因;10．随访医生签名：随访完毕,核查无误后随访医生签署其姓名;。
冠心病管理的工作计划
一、工作目标1. 提高冠心病患者的治疗效果，降低死亡率。
2. 加强冠心病患者的健康教育，提高患者对冠心病的认识。
3. 完善冠心病患者的随访管理，提高患者的生活质量。
二、工作计划1. 建立冠心病患者信息管理系统（1）收集冠心病患者的病史、家族史、生活习惯等信息，建立完整的患者档案。
（2）利用信息系统对冠心病患者进行分类管理，针对不同患者制定个性化治疗方案。
（3）定期更新患者信息，确保数据的准确性和及时性。
2. 加强冠心病患者的健康教育（1）开展冠心病知识讲座，普及冠心病防治知识，提高患者对冠心病的认识。
（2）发放冠心病健康教育手册，让患者了解冠心病的症状、治疗、预防等方面的知识。
（3）开展健康生活方式指导，引导患者戒烟限酒、合理膳食、适量运动，降低冠心病风险。
3. 完善冠心病患者的随访管理（1）制定冠心病患者随访计划，明确随访时间、内容、方法等。
（2）定期对患者进行电话或上门随访，了解患者的病情变化、治疗依从性等。
（3）针对患者病情变化，及时调整治疗方案，确保患者得到最佳治疗。
4. 加强医护人员培训（1）组织医护人员参加冠心病诊疗相关培训，提高诊疗水平。
（2）开展病例讨论，分享诊疗经验，提高诊疗质量。
（3）加强与上级医院的交流与合作，学习先进诊疗技术。
5. 开展社区冠心病防治工作（1）在社区开展冠心病防治宣传，提高社区居民对冠心病的认识。
（2）定期为社区居民进行健康检查，发现冠心病高危人群。
（3）针对高危人群，开展早期干预，降低冠心病发病率。
6. 加强与患者家属的沟通与协作（1）定期与患者家属沟通，了解患者的病情和生活状况。
（2）指导患者家属如何协助患者进行康复训练，提高患者的生活质量。
（3）鼓励患者家属参与冠心病防治工作，共同为患者提供关爱和支持。
三、工作总结1. 定期对冠心病管理工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2. 对冠心病患者的治疗效果、随访管理、健康教育等方面进行评估，总结经验，不断提高工作质量。
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冠心病的社区管理
一、管理分层
根据病人的临床诊断和目前的状况可分为：
1、慢性稳定性心绞痛的患者
2、经皮冠状动脉重建术后的患者
3、冠状动脉搭桥术后的患者
4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者
二、随访管理
表一慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理内容
表2 经皮冠状动脉重建术后患者的随访与管理内容
表3 冠脉搭桥术后患者的随访与管理内容
表4 冠心病合并慢性心力衰竭的随访与管理内容
三、转诊指征
（一）转出
达到下列转诊条件之一的患者，应及时转到综合医院专科治疗：
1、首次发生心绞痛
2、无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变
3、首次发现的陈旧性心肌梗死
4、可疑心肌梗死
5、不稳定心绞痛
6、有新近发生的心力衰竭
7、正在恶化的慢性心力衰竭
8、需要调整防治方案者
（1）心率失常治疗药物的调整
（2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限
（3）需要药物治疗的危险因素控制不理想
（4）需要接入治疗
（5）需要外科搭桥手术治疗
（6）抗凝治疗药物调整
9、需要作进一步检查者需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等
10、病情稳定的患者，定期到专科的常规随访
11、病人要求转诊
（二）转入
冠心病稳定性心绞痛、惯性并慢性心衰、经皮冠状动脉重建术后、冠脉搭桥术后患者出院后转至社区卫生服务机构进行随访和管理。
四、冠心病社区管理的评价指标
1、规范管理率
是指实施规范管理的冠心病患者（达到表1-表4随访和管理要求）人数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。
计算公式：规范管理率=规范管理的冠心病人数/年初登记管理的冠心病人数×100%
2、冠心病事件率
是指年内发生冠心病事件数占年初登记管理的冠心病患者人数的比例。
计算公式：冠心病事件是指急性冠脉综合征、经皮冠状动脉重建术、冠脉搭桥术和冠心病猝死。