医疗美容主诊医师专业备案表
医疗美容主诊医师备案申请表(通用版)
申请人姓名：
申 报 类 别：
医 师 资 格 类 别：
医 师 执 业 范 围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：Leabharlann 姓 名性 别相片
出生年月
学 历
毕业学校
专 业
身份证号码
医师资格证书编码
医师执业证书编码
所在单位
从事专业年限
通讯地址
联系方式
申请类别
美容外科 □
美容皮肤科 □
本人签字：
年 月 日
工作单位
审核意见
（单位盖章）
年 月 日
美容牙科 □
美容中医科 □
主要工作经历
时 间
单 位
技术职务
证明人
医疗美容专业进修情况
时 间
进修单位
考核结果
工作情况
（主要从事医疗美容专业的工作经历，需详细阐述所申报科目要求年限内开展的医疗美容项目以及例数；近三年医风医德与医疗事故情况。）
申请人
承 诺
我保证所填内容和提交的相关附件材料的真实性、准确性。若存在失实或违反规定，本人将承担全部责任。
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
河北省美容主诊医师备案申请表
河北省美容主诊医师备案申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
籍贯：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
通讯地址：
教育背景：
学历：
毕业院校：
专业：
学位：
毕业时间：
专业技术资格：
（请提供相关证书复印件）
1.医师资格证书编号及有效期：
2.美容医师执业证书编号及有效期：
3.其他相关专业证书编号及有效期：
工作经历：
（请提供相关工作证明材料）1.工作单位：
职务：
任职时间：
2.工作单位：
职务：
任职时间：
3.工作单位：
职务：
任职时间：
美容技术实践经验：
（请提供相关证明材料）
1.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
2.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
3.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
其他材料：
（如有其他相关材料，请逐一列出并提供复印件）
本人郑重声明所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有不实，愿意承担一切责任。
申请人签名：
日期：。
医疗美容主诊医师备案申请表
医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：陈微
申报科目及类别：美容中医科
医师资格类别：中医
医师执业范围：中西医结合专业
专业技术职务：主治医师
所在医疗机构名称：浙江中医药大学附属第三医院申报日期： 2017年7月12日
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
4．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
5．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
《医疗美容主诊医师备案表》
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
美容医学主治医师专业备案申请表
美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。
申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。
- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。
- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。
- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。
请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。
感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。
医美主诊医生备案制度范本
一、制度目的为加强医疗美容行业管理，保障医疗美容服务质量，维护患者合法权益，根据《医疗美容服务管理办法》等相关法律法规，特制定本备案制度。
二、备案范围本备案制度适用于从事医疗美容服务的医疗机构中，担任主诊医生的执业医师。
三、备案条件1. 具有中华人民共和国国籍，遵守国家法律法规，具有良好的职业道德和业务素质。
2. 具有执业医师资格，取得《医师执业证书》。
3. 经过医疗美容专业培训，具备医疗美容专业知识和技能。
4. 具有相关医疗美容专业工作经验，能独立开展医疗美容项目。
5. 无违法执业记录，无不良信用记录。
四、备案程序1. 医疗机构应当向所在地县级卫生健康行政部门提交以下材料：（1）医疗机构医疗美容主诊医生备案表；（2）主诊医生的《医师执业证书》复印件；（3）主诊医生的医疗美容专业培训证明；（4）主诊医生的相关医疗美容专业工作经验证明；（5）主诊医生无违法执业记录、无不良信用记录的证明。
2. 县级卫生健康行政部门收到医疗机构提交的备案材料后，应当在5个工作日内进行审核。
经审核合格的，予以备案；不合格的，书面告知医疗机构不予备案的理由。
3. 医疗机构应当将备案信息在医疗机构显著位置予以公示，并告知患者。
五、备案管理1. 医疗机构应当对主诊医生的备案信息进行动态管理，如主诊医生信息发生变更，应当在5个工作日内向县级卫生健康行政部门报告。
2. 主诊医生在执业过程中，应当遵守国家法律法规、医疗美容专业规范和职业道德，确保医疗美容服务质量。
3. 县级卫生健康行政部门应当加强对医疗美容主诊医生的监管，对违反备案制度的行为进行查处。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由所在地县级卫生健康行政部门负责解释。
3. 本制度未尽事宜，按照国家相关法律法规执行。
《医疗美容主诊医师备案表》
《医疗美容主诊医师备案表》
包括：
医疗美容主诊医师备案表
一、主诊及小结
（一）姓名：
（二）性别：
（三）年龄：
（六）居住地址：
（七）体检单位：
（八）诊断：
主诊医师对患者进行综合诊断，细分诊断，诊断模式，诊断结果及其相关处理建议并记录在案。
二、临床观察
（一）全身状况：
（二）基础数据：
血压：
心率：
体温：
（三）发病症状：
三、治疗方案
（一）病情评估：（二）治疗方案：（三）治疗结果：四、手术及临床检查（一）手术治疗：（二）临床检查：（三）检查结果：五、处方记录
（一）诊断：
（二）处方信息：（三）用药前后效果：六、护理指导
（一）护理目标：（二）护理措施：（三）护理效果：七、病情治疗跟进（一）病情发展趋势：（二）治疗方案：
（三）治疗效果：
八、总结
主诊医师对患者病情进行评估，制定治疗方案，并针对不同情况进行护理指导，完善和优化病情。
医疗美容主诊医师专业备案须知
提示：医疗美容主诊医师专业备案应由医师注册的主要执业机构（以下统称为医疗机构）负责。
医疗机构对本机构的医疗美容主诊医师专业进行核定后，通过医师管理信息系统申请备案。
医疗美容主诊医师专业备案须知一、依据《医疗美容服务管理办法》、《国家卫生计生委关于修改〈外国医师来华短期行医暂行管理办法〉等8件部门规章的决定》、《卫生部办公厅关于印发<医疗美容项目分级管理目录>的通知》（卫办医政发〔2009〕220号）、《国家卫生计生委关于加强医疗美容主诊医师管理有关问题的通知》（国卫医发〔2017〕16号）等。
二、受理范围办理医疗美容主诊医师专业备案的医疗机构。
三、提交材料医疗机构通过医师管理信息系统申请备案后，到区卫计委提交纸质材料：（一）《北京市医疗美容主诊医师备案表》（与医师管理信息系统填报和审核内容一致，且加盖医疗机构印章。
）1份。
（二）医师执业证书原件。
四、办理时限自受理申请之日起20个工作日内完成。
五、提交材料的有关要求（一）医疗美容主诊医师（以下简称主诊医师）应同时具备下列条件：1.具有执业医师资格，并在北京市地方注册执业。
2.具有从事相关临床学科工作经历，其中：负责实施美容外科项目的医师应具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的医师应具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的医师应分别具有3年以上从事中医专业和皮肤专业临床工作经历。
3.在北京市卫生计生委或北京市中医管理局指定的医疗机构进行医疗美容专业培训（进修）达到1年及以上并合格；或从事医疗美容临床工作１年以上，从事相关临床学科工作的计算时间，应为连续从事医疗美容临床工作的实际时间。
4.具有主治医师及以上专业技术职务任职资格。
5.医师定期考核合格。
6.医师注册执业范围限于外科专业、眼耳鼻咽喉科专业、皮肤病与性病专业、口腔专业、中医专业或中西医结合专业。
医疗美容主诊医师备案表精选文档
医疗美容主诊医师备案表
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
执业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人Байду номын сангаас公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
美容主诊备案申请书模板
医疗美容主诊医师备案申请书一、备案信息1. 申请人姓名：XXX2. 性别：XXX3. 民族：XXX4. 出生年月：XXX5. 学历：XXX6. 职称：XXX7. 所在医疗机构名称：XXX8. 申报科目及类别：美容皮肤科9. 医师资格类别：临床10. 医师执业范围：皮肤科专业二、工作经历和业务能力1. 具备从事相关临床学科工作经历，具体如下：a. 负责实施美容皮肤科项目的医师应具有3年以上从事皮肤病专业临床工作经历。
b. 经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。
2. 在美容皮肤科领域具备一定的业务能力和临床经验，能够独立开展美容皮肤科相关项目。
3. 遵守职业道德，遵循医疗美容行业规范，未发生医疗事故。
三、备案材料1. 医疗美容主诊医师资格认定申请表。
2. 医师资格证书和医师执业证书原件及复印件。
3. 单位或人事主管部门出具的本人工作经历证明。
4. 医疗美容专业机构或者进修单位颁发的考核合格证明或证书。
5. 在有公开期刊号的省级以上学术刊物上发表的专业论文（至少有一篇近三年发表的专业论文，文献综述和个案报导不算，与他人合作署名的，应为第一作者）。
6. 身份证复印件。
7. 近期二寸免冠照片两张。
四、申请理由1. 符合《医疗美容服务管理办法》等相关法规和政策对医疗美容主诊医师的备案要求。
2. 具备从事医疗美容主诊工作的能力和经验，为患者提供安全、有效的医疗服务。
3. 加强医疗美容行业管理，提高医疗美容服务质量，保障患者权益。
五、承诺1. 严格遵守国家法律法规和医疗美容行业规范。
2. 诚实守信，如实提供备案材料，如有虚假，愿承担相应法律责任。
3. 积极履行医疗美容主诊医师职责，为患者提供优质、安全的医疗服务。
六、申请日期XXXX年XX月XX日附：相关法律法规和政策依据《医疗美容服务管理办法》《国家卫生计生委关于修改〈外国医师来华短期行医暂行管理办法〉等8件部门规章的决定》《卫生部办公厅关于印发<医疗美容项目分级管理目录>的通知》《国家卫生计生委关于加强医疗美容医师管理有关问题的通知》请相关部门予以审查，如有需要补充的材料，我将及时提供。
医疗美容主诊医师专业核定申请表
附件1
医疗美容主诊医师专业核定申请表
申请人姓名：
申请专业：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申请日期：
内蒙古自治区卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请专业栏填写美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科中的一项。
2.医师资格类别栏选填临床、口腔、中医。
3.医师执业范围为本人《医师执业证书》上的执业范围。
4.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规格正反面打印及装订。
湖南美容主诊核定
湖南省医疗美容主诊医师专业核定表
医师姓名
身份证号
性 别
手机号码
医师资格证
资格类别
证书编号
医师执业证
执业类别
执业范围
执业地点
主执业机构
签发日期
证书编号
一、相关临床学科工作经历情况
具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历
□是□否
具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历
□是□否
说明：相关时间均从获得执业医师资格且经执业医师注册机关注册后算起。
签名： 日期：
主执业பைடு நூலகம்构意见
我单位已对该医师上述相关信息进行核实，同意核定其为专业美容主诊医师；如有弄虚作假，愿承担相应法律责任。（核定专业应为美容外科专业、美容牙科专业、美容皮肤科专业或美容中医科专业）
医疗机构负责人签字：日期：
医疗机构公章:
卫生计生
行政部门
备案意见
请到负责医师执业注册的卫生计生行政部门办理登记备注手续。
□是□否
2.在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容临床技术服务工作1年以上。（工作单位应为整形外科医院/门诊部、设有相关临床科室的美容类专科医疗机构或设有医疗美容科的医院；核准为美容牙科专业的，工作单位还可为口腔类专科医疗机构）
□是□否
申请医师意见
本人承诺对以上内容真实性负责，如有虚假，愿承担相应法律责任。
具有3年以上从事中医专业临床工作经历
□是□否
具有3年以上从事皮肤病专业临床工作经历
□是□否
工作经验
（仅填上述相关）
起止年月
执业单位
所在科室
从业专业
二、相应医疗美容专业培训、进修或从事医疗美容临床工作经验情况
医疗美容主诊医师专业备案表
医疗美容主诊医师专业备案表专业备案表是医疗美容主诊医师的重要文件，用于记录医师的专业背景和能力，确保医师的专业素质，为患者提供安全、有效的医疗美容服务。
下面是一份医疗美容主诊医师专业备案表的范例，供参考。
一、基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.毕业院校：5.毕业时间：6.所学专业：7.学位：8.专家职称：9.医疗美容相关荣誉和奖励：10.医疗美容相关学术兼职：二、工作经历1.目前任职医疗机构：2.所在科室：3.任职时间：4.前任职医疗机构(如有)：5.前任职时间：三、医疗美容专业经历1.参与的医疗美容项目及时间：2.参与的相关培训及时间：3.参与的医疗美容研究及时间：4.参与的医疗美容学术会议及时间：四、医疗美容技术能力1.掌握的医疗美容技术项目及熟练程度：2.医疗美容技术相关证书：3.医疗美容技术相关经验：五、医疗美容患者管理经验2.医疗美容患者的术前准备和术后管理能力：3.医疗美容患者的并发症处理能力：4.医疗美容患者的术后效果评估能力：六、学术研究成果1.在医疗美容领域的发表论文及时间：2.在医疗美容领域的参与项目及时间：3.在医疗美容领域的获奖及时间：4.在医疗美容领域的专著或教材编写及时间：七、职业发展规划1.短期职业发展规划：2.中长期职业发展规划：3.对医疗美容行业的贡献和期望：以上是医疗美容主诊医师专业备案表的一份范例，根据个人情况可以适当调整和补充。
备案表需要由医院或相关卫生部门审核和备案，以确保医师能够合格并且有能力提供安全、有效的医疗美容服务。
同时，备案表也是医师在个人职业发展中的重要参考文件，可以反映个人的专业能力和成就，为职业发展提供指导和规划。
医疗美容主诊医师核定结果--电子表单
附件2
医疗美容主诊医师核定结果
注：需提供的有关材料（复印件均需加盖公章）：1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份； 2.身份证原件及复印件1份； 3.《医师执业证书》原件； 4.执业证书或者系统不能体现医疗美容学科工作经历的，需要提供工作证明；5.经过医疗美容服务的二级以上医院或美容专科医院相应医疗美容专业培训（进修）1年以上并考核合格，或已在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容专业临床工作１年以上的材料；6.个人执业经历栏要与实际相符，如不够用，可自行另附页。
医疗美容主诊医师专业备案表
受理编号：
医疗美容主诊医师专业备案表
拟备案人员：
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
联系方式：
河南省卫生健康委员会制
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：
（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；
（二）具有从事相关临床学科工作经历。
其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“美容牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。
二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；
2、《医师执业证书》原件及复印件1份；
3、医疗美容专业培训或进修合格证原件及复印件1份。
三、填写要求
请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗美容主诊医师专业备案表
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
医疗机构联系方式：
沈阳市卫生和计划生育委员会
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：
（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；
（二）具有从事相关临床学科工作经历。
其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。
二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；
2、医疗机构执业许可证副本复印件1份；
3、《医师资格证书》原件及复印件1份；
4、《医师执业证书》原件及复印件1份；
5、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1份；
6、执业医疗机构出具的相关证明1份（样件附后）。
三、填写要求
请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
证明
我单位xxx（医师资格证书编码：
医师执业证书编码： )，****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事*****工作，具有年以上从事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于****年**月**日-****年**月**日，在*******医院进行（医疗美容专业培训/进修）并经*****考核合格（或者：于****年**月**日-****年**月**日，在******医院***科从事医疗美容临床工作****年）。
特此证明。
公章
年月日。