剖宫产腰麻后低血压预测方法的研究进展

ｙｌａｔｉｏｎｉｎｈｉｂｉｔｏｒｗｉｔｈａｎｔｉ⁃ｔｕｍｏｒｅｆｆｅｃｔｆｏｒｈｕｍａｎｇａｓｔｒｉｃｃａｎｃｅｒ．Ｊ
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ｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａｃｅｌｌｍｉｇｒａｔｉｏｎａｎｄｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙＳｒｃｓｉｇｎａｌｉｎｇｉｎｄｅ⁃
ｐｅｎｄｅｎｔｏｆｓｏｄｉｕｍｃｈａｎｎｅｌｂｌｏｃｋａｄｅ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１２，１１７
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ｇｙ，２００８，１９（１１）：１８２１⁃１８２８．
（收稿日期：２０１８０３１６）
㊀㊀ＤＯＩ：１０．１２０８９／ｊｃａ．２０１９．０２．０２２
基金项目：上海市科学技术委员会医学引导类项目（１５４１１９６７８００）
作者单位：２０１２０４㊀上海市，同济大学附属第一妇婴保健院麻醉科
通信作者：刘志强，Ｅｍａｉｌ：ｄｒｌｉｕｚｈｉｑｉａｎｇ＠１６３．ｃｏｍ㊃综述㊃
剖宫产腰麻后低血压预测方法的研究进展杜唯佳㊀徐振东㊀刘志强
㊀㊀腰麻是目前剖宫产最常用的麻醉方式，可以有效降低分娩时孕产妇的死亡率和并发症发病率，而腰麻后低血压（ｓｐｉｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ⁃ｉｎｄｕｃｅｄｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ，ＳＡＩＨ）是其最常见的并发症㊂但ＳＡＩＨ的定义和监测手段存在争议，文献报道的发生率达３０％ １００％［１］㊂ＳＡＩＨ会导致孕产妇一系列不良反应，包括恶心呕吐㊁晕厥㊁胎盘低灌注，甚至还会造成胎儿缺氧和酸中毒，危及母儿安危㊂有效的预防措施（静脉扩容㊁缩血管药物的应用）虽然可以减少ＳＡＩＨ的发生，但是存在一定的风险，如容量超负荷㊁凝血障碍和反应性高血压等［２］㊂如果能在早期进行ＳＡＩＨ风险预测，个体化地选择性应用各种预防措施能大大降低上述不良反应的发生率㊂而剖宫产ＳＡＩＨ的预测亦是目前国内外研究的焦点问题，本文将就其研究现状作一综述㊂
ＳＡＩＨ的发生机制
腰麻后巨大的子宫压迫下腔静脉（ｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａ，ＩＶＣ）以及麻醉后变换体位引起的 仰卧位低血压 （ｓｕｐｉｎｅｈｙｐｏｔｅｎｓｉｖｅｓｙｎｄｒｏｍｅｏｆｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＳＨＳＰ）是导致ＳＡＩＨ的主要原因［３］㊂ＩＶＣ和腹主动脉受压引起回心血量减少，在仰卧位时更加显著；体位变换还会引起反射性心率减慢，心排量降低（Ｂｅｚｏｌｄ⁃Ｊａｒｉｓｃｈ反应），即体位改变刺激了与迷走神经联系的心脏内感受器，诱发抑制性反射，导致心率减慢㊁血管阻力降低㊁动脉血压降低等，进一步加重了低血压的发展［４］㊂然而，随着无创监测手段的发展，超声㊁ＭＲＩ和皮肤血流监测在孕产妇中的广泛应用，ＳＡＩＨ的发生机制得到了更详尽的研究和阐述㊂以往观点认为中心静脉压降低是导致心排量减少㊁继发低血压的主要原因，但近年来此观点备受争议㊂Ｌａｎｇｅｓａｅｓｔｅｒ等［５］在各自的研究中都发现了同一现象：在腰麻后最早的１５ｍｉｎ内产妇的心排量和每搏输出量增加，心率增快，而外周循环阻力显著降低，说明腰麻后小动脉扩张也是导致ＳＡＩＨ的主要原因之一㊂这就解释了为什么子痫前期产妇不易发生ＳＡＩＨ，因为其小血管痉挛导致外周血管阻力增高阻碍了低血压的发生㊂因此，维持一定的外周血管阻力，使容量血管收缩㊁内脏血管充盈，是预防腰麻后心排量减少的关键㊂
自主神经系统
（ａｕｔｏｎｏｍｉｃｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍ，ＡＮＳ）相关预测方法㊀㊀循环稳定受ＡＮＳ调控㊂腰麻阻滞了交感神经节前纤维，迷走神经张力增大导致体循环血管阻力降低，血压降低㊂孕产妇较普通人群交感调节能力增强，但麻醉会导致ＡＮＳ功能障碍㊂研究表明，术前ＡＮＳ功能评估有助于预测腰麻
后的血压波动㊂
基础状态下的血流动力学参数可以反映自主神经功能㊂麻醉前，基础心率增快提示产妇血压受交感张力调节为主，而腰麻会阻断交感神经对心血管系统的调节，因此，基础心率快的产妇麻醉后更易发生血压波动［６］㊂Ｊｏｓｅｐｈ等［７］研究表明，基础状态下的外周循环阻力指数（ｓｙｓｔｅｍｉｃｖａｓｃｕｌａｒｒｅ⁃ｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｄｅｘ，ＳＶＲＩ）和ＳＢＰ有助于预测ＳＡＩＨ，ＳＶＲＩ和ＳＢＰ
升高是发生ＳＡＩＨ的危险因素㊂在最近的一项多因素回归分析中也发现类似结果，ＳＶＲＩ和ＭＡＰ是预测ＳＡＩＨ的两个独立危险因素［８］㊂
心率变异性（ｈｅａｒｔｒａｔｅｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ，ＨＲＶ）功率谱分析（ＬＦ／ＨＦ）技术可评价ＡＮＳ的功能状态㊂ＨＲＶ的低频功率（ｌｏｗｆｒｅｑｕｅｎｃｙ，ＬＦ）与压力反射有关，受交感系统及副交感系统的双重支配；高频功率（ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙ，ＨＦ）与呼吸效应有关，主要反映副交感系统功能状态［９］㊂ＬＦ／ＨＦ比值反映了受交感和副交感共同支配下的ＡＮＳ功能状态㊂Ｈａｎｓｓ等［１０］发现基础状态ＬＦ／ＨＦ高比值是麻醉后发生严重低血压的危险因素㊂ＬＦ／ＨＦ＞２ ５可以预测严重低血压（ＳＡＰ＜８０ｍｍＨｇ），且准确性较高，并可以依此指导静脉扩容或缩血管药物的应用㊂最近研究发现，基础水平ＬＦ／ＨＦ＞２用于预测ＳＡＩＨ也有一定的价值［１１］㊂而Ｓａｋａｔａ等［１２］研究表明，腰麻前由左侧卧位改变为仰卧位（ｐｏｓｔｕｒａｌｃｈａｎｇｅｔｅｓｔ，ＰＣＴ）ＬＦ／ＨＦ升高大于２倍可以作为ＳＡＩＨ发生的预测指标，特异度达９０％，但敏感度只有６０％，由于样本量小，需进一步研究证实㊂此外，ＡＮＳｉｎｄｅｘ是ＨＲＶ通过ＥＣＧ分析测得的指数（０ １００），可以反映交感－副交感平衡，ＡＮＳｉｎｄｅｘȡ２４亦可以预测ＳＡＩＨ［１３］㊂
脉率变异性（ｐｕｌｓｅｒａｔｅｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙ，ＰＲＶ）和脉搏传导时间（ｐｕｌｓｅｔｒａｎｓｉｔｔｉｍｅ，ＰＴＴ）利用了脉搏波信号，通过光电容积脉搏波（ｐｈｏｔｏｐｌｅｔｈｙｓｍｏｇｒａｐｈｙ，ＰＰＧ）在人体外周组织测得，实质上反映的是动脉管腔内的压力变化㊂ＰＲＶ不仅反映ＡＮＳ状况，还反映外周血管的调节能力，在产科麻醉中有一定的应用前景［１４］㊂而ＰＴＴ整合了ＰＰＧ和ＥＣＧ信号，可以用来评估ＡＮＳ和动脉血压以及作为动脉僵硬度的评估指标，但受到呼吸运动影响㊂Ｓｈａｒｗｏｏｄ⁃Ｓｍｉｔｈ等［１５］研究表明，随着腰麻起效动脉压下降，ＰＴＴ延长㊂ＰＴＴ延长２０％提示ＭＡＰ下降幅度超过１０％（敏感度７４％，特异度７０％）㊂因此认为ＰＴＴ可以作为ＳＡＩＨ的预测指标㊂而最新研究表明，腰麻前产妇仰卧位转为左侧卧位时ＰＲＶ变化联合仰卧位时ＰＴＴ值的标准差可以达到最佳的预测效果，敏感度７６％，特异度７６％，准确率７２％［１２］㊂
此外，术前产妇焦虑也会导致交感活性增高，ＶＡＳ焦虑评分高的产妇更易发生ＳＡＩＨ［１６］㊂皮肤电导（ｓｋｉｎｃｏｎｄｕｃｔ⁃ａｎｃｅ，ＳＣ）是一种通过监测汗腺分泌来反映皮肤交感神经张力的相对较新的无创技术，研究表明ＳＣ可以预测老年患者ＳＡＩＨ，但是对于剖宫产产妇ＳＡＩＨ预测意义不大㊂
外周血管张力相关预测方法
腰麻后阻滞区域血管扩张，血液大量淤积，导致回心血量减少，血压下降㊂孕产妇由于其特殊的生理学改变，较普通人群，其外周血管阻力降低而循环血量和心排量是增加的，特别在孕３０周以后，妊娠相关的外周血管张力下降导致血液在外周循环大量滞留，随着腰麻后交感神经阻滞，血液将进一步流向外周循环㊂因此，产妇术前血管张力降低是ＳＡＩＨ的危险因素之一㊂
灌注指数（ｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｄｅｘ，ＰＩ）是通过一个无创性脉氧探头监测脉搏波波型计算波动性组织和非波动性组织吸光量的比值㊂ＰＩ通过监测外周循环张力反映外周循环灌注情况㊂研究发现，剖宫产术前患者手指高ＰＩ提示外周血管张力低，在麻醉后血液更易向外周循环分布，ＰＩ基础值＞３ ５是发生ＳＡＩＨ的危险因素［１７］㊂而足趾ＰＩ则恰恰相反，Ｘｕ等［１８］发现，腰麻前足趾低ＰＩ的孕妇更有可能发生ＳＡＩＨ㊂妊娠子宫对于主动脉－ＩＶＣ的压迫作用可能导致了腰麻前仰卧位时手指ＰＩ和足趾ＰＩ的差异㊂但是，ＰＩ受诸多因素影响，如产妇体动㊁体温㊁紧张情绪，因此ＰＩ用于剖宫产ＳＡＩＨ的预测的准确性还有待进一步研究证实㊂
容量反应性相关预测方法
根据Ｆｒａｎｋ⁃Ｓｔａｒｌｉｎｇ定律，给予适量的心脏前负荷（静脉回心血量）后心排量发生显著变化则提示有容量反应性，患者容量状态处在Ｆｒａｎｋ－Ｓｔａｒｌｉｎｇ曲线的上升支㊂研究表明，有容量反应性的患者腰麻后回心血量骤减，更易发生ＳＡＩＨ［１９］㊂在临床中，判断患者容量状态的方法包括容量负荷试验㊁基于心肺互相关系理论衍生参数㊁自体模拟输液等方法㊂
脉搏灌注指数变异（ｐｌｅｔｈｖａｒｉａｔｉｏｎｉｎｄｅｘ，ＰＶＩ）是基于脉搏灌注压随呼吸发生周期性的变化，是一种评估机体容量状态和预测容量反应的动态血流动力学指标㊂ＰＶＩ可以用于自主呼吸或器械通气下的患者㊂因此，也适用于剖宫产患者，但是有些学者认为ＰＶＩ预测ＳＡＩＨ意义不大，由于ＰＶＩ主要反应的是前负荷，而引起ＳＡＩＨ的主要原因是ＳＶＲ降低㊂但是，腰麻前后ＰＶＩ变化却可以作为预测ＳＡＩＨ的指标，Ｋｕｗａｔａ等［２０］研究证明，麻醉前后ＰＶＩ变化＞１８％提示容量反应性增加，可以预测ＳＡＩＨ，预测能力优于ＰＩ㊂但是呼吸方式㊁潮气量及患者的精神状态都会对ＰＶＩ监测的准确性产生影响，ＰＶＩ在对剖宫产产妇输液反应的预测㊁低血压的治疗㊁大量失血后的监测准确性及其在指导大量输血输液㊁避免容量负荷过重等方面的价值还有待更深入的探索和研究㊂被动抬腿试验（ｐａｓｓｉｖｅｌｅｇｒａｉｓｅ，ＰＬＲ）原理是将患者下肢静脉内储存容量作为容量负荷试验的液体，通过被动抬高下肢增加心脏前负荷，将下肢血液被动转移入胸腔，从而增加了心排量和每搏输出量㊂孕产妇由于其特殊的循环生理变化，ＳＶＲ降低导致大量血液在下肢滞留，ＰＬＲ反应性更加显著，但是妊娠子宫压迫ＩＶＣ阻碍了静脉回流㊂Ｍｅｉｒｏｗｉｔｚ等［２１］研究使产妇左倾１５ʎ避免ＩＶＣ受压，使用无创ＮＩＣＯＭ监测动态心排量变化，ＰＬＲ后心排量＞１２％认为是有容量反应性，但是研究结果表明，ＰＬＲ后有容量反应性并不能预测
ＳＡＩＨ发生㊂然而，ＰＬＲ联合超声主动脉峰值血流速变异率（ΔＶＴＩ）测定对于评估健康产妇和重度子痫前期产妇液体反应性有一定的临床应用价值［２２］㊂低ΔＶＴＩ（ＰＬＲ）值提示发生ＳＡＩＨ风险较低，但是，高ΔＶＴＩ（ＰＬＲ）值是否与低血容量或ＩＶＣ受压有关还有待进一步研究［１９］㊂
小㊀㊀结
目前，预测剖宫产ＳＡＩＨ的方法多种多样，且根据不同的低血压定义以及预测方法其预测能力亦有所不同㊂如何选择一种有效而且便捷的方法进行ＳＡＩＨ预测是当前亟需解决的问题㊂然而，随着人们对ＳＡＩＨ认识和研究的不断深入，以及现代化无创监测技术在产科麻醉中的广泛应用，孕产妇的围术期管理将更加趋于优化㊂
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［１８］㊀ＸｕＺ，ＸｕＴ，ＺｈａｏＰ，ｅｔａｌ．Ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｒｏｌｅｓｏｆｔｈｅｒｉｇｈｔａｎｄｌｅｆｔｔｏｅｐｅｒｆｕｓｉｏｎｉｎｄｅｘｉｎｐｒｅｄｉｃｔｉｎｇｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｐｏｓｔｓｐｉｎａｌｈｙｐｏ⁃
ｔｅｎｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇｃｅｓａｒｅａｎｄｅｌｉｖｅｒｙ．ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ，２０１７，１２５（５）：
１５６０⁃１５６６．
［１９］㊀ＺｉｅｌｅｓｋｉｅｗｉｃｚＬ，ＮｏｅｌＡ，ＤｕｃｌｏｓＧ，ｅｔａｌ．Ｃａｎｐｏｉｎｔ⁃ｏｆ⁃ｃａｒｅｕｌ⁃ｔｒａｓｏｕｎｄｐｒｅｄｉｃｔｓｐｉｎａｌｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇｃａｅｓａｒｅａｎｓｅｃｔｉｏｎ？Ａ
ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｓｔｕｄｙ．Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ，２０１８，７３（１）：
１５⁃２２．
［２０］㊀ＫｕｗａｔａＳ，ＳｕｅｈｉｒｏＫ，ＪｕｒｉＴ，ｅｔａｌ．Ｐｌｅｔｈｖａｒｉａｂｉｌｉｔｙｉｎｄｅｘｃａｎｐｒｅｄｉｃｔｓｐｉｎａｌａｎａｅｓｔｈｅｓｉａ⁃ｉｎｄｕｃｅｄｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｕｎｄｅｒ⁃
ｇｏｉｎｇｃａｅｓａｒｅａｎｄｅｌｉｖｅｒｙ．ＡｃｔａＡｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌＳｃａｎｄ，２０１８，６２
（１）：７５⁃８４．
［２１］㊀ＭｅｉｒｏｗｉｔｚＮ，ＫａｔｚＡ，ＤａｎｚｅｒＢ，ｅｔａｌ．Ｃａｎｔｈｅｐａｓｓｉｖｅｌｅｇｒａｉｓｅｔｅｓｔｐｒｅｄｉｃｔｓｐｉｎａｌｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎｄｕｒｉｎｇｃｅｓａｒｅａｎｄｅｌｉｖｅｒｙ？Ａｎｏｂ⁃
ｓｅｒｖａｔｉｏｎａｌｐｉｌｏｔｓｔｕｄｙ．ＩｎｔＪＯｂｓｔｅｔＡｎｅｓｔｈ，２０１２，２１（４）：
３２４⁃３４８．
［２２］㊀ＺｉｅｌｅｓｋｉｅｗｉｃｚＬ，ＣｏｎｔａｒｇｙｒｉｓＣ，ＢｒｕｎＣ，ｅｔａｌ．Ｌｕｎｇｕｌｔｒａｓｏｕｎｄｐｒｅｄｉｃｔｓｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌｓｙｎｄｒｏｍｅａｎｄｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｐｒｏｆｉｌｅｉｎｐａｒｔｕｒｉ⁃
ｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｐｒｅｅｃｌａｍｐｓｉａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｙ，２０１４，１２０（４）：
９０６⁃９１４．
（收稿日期：２０１８０３２２）。