胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案及临床路径

胸痹心痛(冠心病-心绞痛)中医诊疗方案及临床路径一．中西医病名

中医病名：胸痹心痛是指以胸痛憋闷、、心悸气短为主症的一种心系疾病。轻者胸闷或胸部隐痛，发作短暂；重者心痛彻背，背痛彻心，喘息不得卧，痛引左肩或左臂内侧。常伴有心悸气短，呼吸不畅，甚则喘促，面色苍白，冷汗淋漓等。多由劳累饱餐、寒冷或情绪激动而诱发;.主要病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。其本虚可有气虚、血虚、阴虚、阳虚，标实为血瘀、痰浊、气滞、寒凝。急性发作期以标实为主，缓解期以本虚为主。病位在心，与肝、脾、肾二脏关系密切。本病相当西医的冠心病心绞痛。

西医病名：心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

二．中西医诊断

（一）中医诊断

1.诊断依据及要点

①左侧胸膺或膻中处突发憋闷而痛,疼痛性质为隐痛,胀痛,刺痛,绞痛,灼痛.疼痛常可窜及肩背,前臂,咽喉,胃脘部等,甚者可沿手少阴,手厥阴经循行部位窜至中指或小指,并兼心悸；

②突然发病,时作时止,反复发作.持续时间短暂,一般几秒至数十分钟,经休息或服药后可迅速缓解

③多见于中年以上,常因情志波动,气候变化,多饮暴食,劳累过度等而诱发.亦有无明显诱因或安静时发病者

④心电图应列为必备的常规检查,有缺血改变或心电图运动试验阳性,有助于诊断.

2.鉴别诊断

①真心痛真心痛是心痛重症，由于心脉闭塞，猝然大痛，以膻中或左胸部剧烈疼痛为主要表现的一种病证，伴四肢不温，舌青气冷，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝，经服芳香温通药物不能缓解，持续数小时或数天不等。厥心痛（心绞痛）是由于心脉挛急则疼痛程度较轻，疼痛时间较短，芳香温通药物可以缓解。

②胃痛胃院痛的疼痛部位在上腹胃脘部，局部可有压痛，以胀痛、灼痛为主，持续时间较长，常因饮食不当而诱发，多伴有泛酸唆气、恶心呕吐、纳呆等症状。胸痹心痛之不典型者亦表现为胃皖部疼痛，但多伴有心悸怔忡、短气乏力等症状，休息或服用药物后可缓解。。

(二)西医诊断

1.诊断依据：根据《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）相关指南。

①临床发作特点：由运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发，短暂的胸痛（<10分钟），休息或含服硝酸甘油可使之迅速缓解。

②心电图变化：胸痛发作时心电图ST段压低≥0.1mV或T波改变，胸痛缓解后ST-T恢复。

③心肌损伤标记物（心脏特异的肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。

④临床症状稳定在至少1个月以上

2.相关检查

①血常规、血糖、糖化血红蛋白、尿酸、血脂、肝肾功能、、血沉、C反应蛋白、BNP、心肌标志物、乙肝两对半、凝血四项等。

②X线胸片

③超声心动图评价心肌灌注及缺血范围、存活心肌。

④必要时到上级医院行冠状动脉造影。

3.鉴别诊断

①急性心肌梗死：与心绞痛比较，二者均可有胸痛，性质相似，但前者胸痛更剧烈，持续时间更长，不易缓解，一般缺血性胸痛持续超过20分钟，高度怀疑心肌梗死；前者合并心律失常、心衰、休克较前者常见；此外心绞痛心电图仅表现短暂ST段及T波变化，后者除了典型心电图动态演变，同时伴心肌标志物升高。

②急性肺动脉栓塞：常有突发胸痛、咯血呼吸困难、紫绀和休克，多有骨折、盆腔或前列腺手术或长期卧床史。右心室前负荷急剧增加，P2亢进，颈静脉怒张、肝大等。心电图肺性P波、电轴右偏、呈S1QIIITIII型，即I导联出现深S波，Ⅲ导联有明显Q波(<0．03s)及T 波倒置；X线胸片显示肺梗塞阴影；进一步心脏彩超及肺部CT可帮助明确诊断。

③主动脉夹层动脉瘤：前胸出现剧烈撕裂样锐痛，迅速达峰，常放射至背、肋、腹部及腰部。在颈动脉、锁骨下动脉起始部可听到杂音，两上肢血压、脉搏不对称。胸部X线示纵隔增宽，血管壁增厚。超声心动图和增强CT可见主动脉双重管腔图像。心电图一般无典型的动态演变过程，部分患者可有轻度标志物升高，但无典型酶学变化曲线。

三．中西医结合治疗方案

（一）辩证选择口服中药汤剂或中成药

1．心痛发作期治疗

（1）寒凝血瘀证

主症：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。多因气候与骤冷或骤遇风寒，而发病或加重症状。

舌脉：舌黯淡，苔薄白，脉沉紧或促。

治法：辛温散寒宣通心阳

方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤

桂枝10g 细辛15g 栝楼10g 薤白15g

赤芍6g 甘草15g 枳实10g 厚朴10g

大枣10g

共2剂，日一剂，水煎服

药物加减：

①重证可加熟川乌（另先煎1小时），附子（另先煎1小时）、干姜、蜀椒等；

②痛剧四肢不温者可舌下含服麝香保心丸，芳香

化浊，理气温通开窍。

（2）气滞血瘀证

主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有胸脘胀闷，矢气则舒。

舌脉：舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄腻，脉细涩或细弦

治法：辛散温通，行气活血

方药：柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减

柴胡10g 枳壳10g 香附10g 陈皮10g

川芎10g 赤芍10g 北芪20g 当归10g

桃仁10 桂枝10

共2剂，日一剂，水煎服

药物加减：

①胸闷心痛明显者：合用失笑散，以增强活血化瘀，散结止痛；

②气郁日久化热，心烦易怒，口干便秘，舌红苔黄，脉弦数者，用丹栀逍遥散，以增强疏肝清热之力；

③.气滞重者可加木香、延胡索、砂仁、厚朴等芳香气及破气之品，但只可暂用，不可