护理文件书写规范
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4、书写过程中出现错字时，应当用 双横线画在错字上（记录者本人用蓝 黑笔双横线，修改者用红色笔画双横 线），然后更正，保留原纪录清楚、 可辨，并注明修改日期、时间、修改 人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等 方法掩盖或抹去原来的字迹。
2020/6/14
5、因抢救危重症病人未能及时 书写记录时，当班护士应在抢救 6小时内及时据实补记，并注明 抢救完成时间和补记时间。
2020/6/14
3、体温不升，低于35 ℃ 者，在35 ℃ 处用蓝笔写“不升”。
4、患者由于诊疗活动而外出、拒测 等原因未测体温时，在35 ℃ 线以下 相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外 出”、“拒测”等字样，前后两次体 温曲线断开不相连，每天最多写2次 外出（7:00,15:00）。临时外出回病 房后一定要补测。
2020/6/14
六、压疮风险评估单
儿科Braden-Q压疮评分≦17分、 成人患者Braden压疮风险评分 13-17分，每周评估1次；评分 ≦12分的每周评估2次，建立动态 评估。病情变化随时评估。
braden皮肤压疮评分单.doc 儿童压疮风险评估单.doc
2020/6/14
新生儿根据《新生儿皮肤风险评 估量表》进行评分，总分≧13分 采取措施，建立动态评估，每周 评估1次。
单.doc
2020/6/14
十三、住院病人健康教育评价 单
外科住院病人健康教育评价 单.doc
内科住院病人健康教育评价 单.doc
产科住院病人健康教育评价 单.doc
儿科住院病人健康教育评价 单.doc
2020/6/14
十四、PICC穿刺记录单
PICC穿刺记录单.doc
2020/6/14
2020/6/14
入院病人护理评估记录单.JPG 新生儿入院患者护理记录单 .doc 儿科入院护理评估记录单.doc 产科入院患者护理评估记录
单.doc Glasgow昏迷评分标准单.doc Ramasay镇静评分单.doc
2020/6/14
五、生活自理能力（ADL）评 估单
生活自理能力(ADL)评估单.doc
1、护理文件书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
2、护理文件书写应当使用蓝黑笔， 记录者须签全名。实习、进修与未取 得执业许可证的人员书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士 即时审阅，其修改意见及签名用红色 笔书写，签于书写者的左侧。
2020/6/14
3、护理文件书写应当文字工整，字 迹清晰，表述准确，标点符号应用正 确。
2020/6/14
ຫໍສະໝຸດ Baidu3、各种药物过敏试验，其执行 时间栏内签写皮试时间，双人签 名。
2020/6/14
四、住院患者入院护理评估记 录单
1、凡是办理入院手续的患者都 要建立本单。
2、凡急诊由绿色通道直接送手 术的病人，入院评估应在手术室 按手术室护理记录单记录。
3、急诊病人无陪护或神志不清 的病人可先填基本资料，待病人 能与护士交谈或有陪护再填心理、 社会方面内容。
十五、各种告知同意
入院告知.doc 陪护告知.doc 六安市中医院新生儿科入院告
知.doc 保护性约束告知.doc
2020/6/14
谢谢
2020/6/14
6、文件书写一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间，日期用公历 年，采用24小时制记录，具体到 分钟。
2020/6/14
二、体温单
不同之处： 1、体温达到37.5℃及以上者、大手术、
病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3 次（7:00,15:00,19:00）； 2、体温达到38.5 ℃及以上者，每4小 时测体温、脉搏、呼吸一次（至少每 日5次，若23:00体温在38.5 ℃ 以下， 3:00可以不测），至体温降至38.5 ℃ 以下连续3天者每日测体温、脉搏、 呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1 次。
2020/6/14
药物过敏栏：填写过敏反应的药 物名称（填写于做过敏试验的相 当日期栏内），并于每次更换体 温单时转写。
2020/6/14
三、医嘱单
1、签名：必须工整签全名，如 同一病人有数条医嘱，且日期时 间相同，只须在开始行和末行写 明日期、时间和签名，中间打双 点。
2、输血需两人交叉核对后方可 执行，核对人均应在“执行签名 栏”内签名。
换单时写明日期再写时间。 内科住院患者护理记录单.JPG
2020/6/14
（二）危重患者护理记录单 1、病危患者应每日统计出入量。
白班小记出入量（画一蓝横线， 小结日间出入量），夜班于次日 晨7:00总结24小时出入量（双蓝 横线中出入量），并同时转记到 体温单上。不足24小时则总结、 填写实际小时数出入量。
十、手术护理记录单
手术护理记录单.doc 围手术期护理记录单.doc 介入手术护理记录单.doc 心脏介入手术护理记录单.doc 心脏介入围手术期护理记录
单.doc
2020/6/14
十一、产科护理记录单
产科住院患者护理记录单.doc
2020/6/14
十二、特殊护理记录单
急诊、危重病人抢救护理记录单 急诊、危重病人抢救护理记录
新生儿皮肤风险评估单.doc
2020/6/14
压疮上报及追踪表.doc 高危患者压疮评估追踪记录
单.doc
2020/6/14
七、管道滑脱危险因素评估单
发生管道滑脱的患者按不良事件 上报。
管道滑脱危险因素评估单.doc
2020/6/14
八、跌倒／坠床风险评估单
1、患者入院后由责任护士根据Morse 《跌倒／坠床风险评估单》评估患者 的分值。评估环节：入院时、转入时、 病情发生变化时。
2020/6/14
2、危重病人病情稳定医嘱停病危， 可改用一般护理记录单，页码接上续 编，并在护理记录结束时注明“下接 xx护理记录单”字样。
3、病危患者每班至少记录1次，特级 护理患者每小时至少记录一次。
住院危重新生儿护理记录单（1）.doc 住院危重新生儿护理记录单（2）.doc
2020/6/14
2、评分≧45分每周评估一次。 morse跌倒、坠床风险评估单.doc 3、儿童根据《儿童跌倒／坠床风险
评估单》评估，总分≧7分为高危人群， 同成人动态评估。 儿童跌倒 坠床风险评估单.doc
2020/6/14
九、住院患者护理记录单
（一）、内科、外科在院患者护 理记录单
日期每天只填一次，由首班填。 如记录时间跨日，则在相应栏填 写新日期。
护理文书书写规范
李琼
2020/6/14
安徽省护理文书书写规范
护理文书是护士对病人的病情变 化、治疗情况和所采取的护理措 施等护理工作的全面记录。
是优质护理的深入和以病人为中 心理念在临床中的运用，以及 《三级综合医院评审标准实施细 则（2011年版）》对护理工作的 具体要求
2020/6/14
一、基本要求
2020/6/14
5、因抢救危重症病人未能及时 书写记录时，当班护士应在抢救 6小时内及时据实补记，并注明 抢救完成时间和补记时间。
2020/6/14
3、体温不升，低于35 ℃ 者，在35 ℃ 处用蓝笔写“不升”。
4、患者由于诊疗活动而外出、拒测 等原因未测体温时，在35 ℃ 线以下 相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外 出”、“拒测”等字样，前后两次体 温曲线断开不相连，每天最多写2次 外出（7:00,15:00）。临时外出回病 房后一定要补测。
2020/6/14
六、压疮风险评估单
儿科Braden-Q压疮评分≦17分、 成人患者Braden压疮风险评分 13-17分，每周评估1次；评分 ≦12分的每周评估2次，建立动态 评估。病情变化随时评估。
braden皮肤压疮评分单.doc 儿童压疮风险评估单.doc
2020/6/14
新生儿根据《新生儿皮肤风险评 估量表》进行评分，总分≧13分 采取措施，建立动态评估，每周 评估1次。
单.doc
2020/6/14
十三、住院病人健康教育评价 单
外科住院病人健康教育评价 单.doc
内科住院病人健康教育评价 单.doc
产科住院病人健康教育评价 单.doc
儿科住院病人健康教育评价 单.doc
2020/6/14
十四、PICC穿刺记录单
PICC穿刺记录单.doc
2020/6/14
2020/6/14
入院病人护理评估记录单.JPG 新生儿入院患者护理记录单 .doc 儿科入院护理评估记录单.doc 产科入院患者护理评估记录
单.doc Glasgow昏迷评分标准单.doc Ramasay镇静评分单.doc
2020/6/14
五、生活自理能力（ADL）评 估单
生活自理能力(ADL)评估单.doc
1、护理文件书写应当客观、真实、 准确、及时、完整。
2、护理文件书写应当使用蓝黑笔， 记录者须签全名。实习、进修与未取 得执业许可证的人员书写的护理文件， 应当经过本医疗机构指定的合法护士 即时审阅，其修改意见及签名用红色 笔书写，签于书写者的左侧。
2020/6/14
3、护理文件书写应当文字工整，字 迹清晰，表述准确，标点符号应用正 确。
2020/6/14
ຫໍສະໝຸດ Baidu3、各种药物过敏试验，其执行 时间栏内签写皮试时间，双人签 名。
2020/6/14
四、住院患者入院护理评估记 录单
1、凡是办理入院手续的患者都 要建立本单。
2、凡急诊由绿色通道直接送手 术的病人，入院评估应在手术室 按手术室护理记录单记录。
3、急诊病人无陪护或神志不清 的病人可先填基本资料，待病人 能与护士交谈或有陪护再填心理、 社会方面内容。
十五、各种告知同意
入院告知.doc 陪护告知.doc 六安市中医院新生儿科入院告
知.doc 保护性约束告知.doc
2020/6/14
谢谢
2020/6/14
6、文件书写一律使用阿拉伯数 字书写日期和时间，日期用公历 年，采用24小时制记录，具体到 分钟。
2020/6/14
二、体温单
不同之处： 1、体温达到37.5℃及以上者、大手术、
病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3 次（7:00,15:00,19:00）； 2、体温达到38.5 ℃及以上者，每4小 时测体温、脉搏、呼吸一次（至少每 日5次，若23:00体温在38.5 ℃ 以下， 3:00可以不测），至体温降至38.5 ℃ 以下连续3天者每日测体温、脉搏、 呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1 次。
2020/6/14
药物过敏栏：填写过敏反应的药 物名称（填写于做过敏试验的相 当日期栏内），并于每次更换体 温单时转写。
2020/6/14
三、医嘱单
1、签名：必须工整签全名，如 同一病人有数条医嘱，且日期时 间相同，只须在开始行和末行写 明日期、时间和签名，中间打双 点。
2、输血需两人交叉核对后方可 执行，核对人均应在“执行签名 栏”内签名。
换单时写明日期再写时间。 内科住院患者护理记录单.JPG
2020/6/14
（二）危重患者护理记录单 1、病危患者应每日统计出入量。
白班小记出入量（画一蓝横线， 小结日间出入量），夜班于次日 晨7:00总结24小时出入量（双蓝 横线中出入量），并同时转记到 体温单上。不足24小时则总结、 填写实际小时数出入量。
十、手术护理记录单
手术护理记录单.doc 围手术期护理记录单.doc 介入手术护理记录单.doc 心脏介入手术护理记录单.doc 心脏介入围手术期护理记录
单.doc
2020/6/14
十一、产科护理记录单
产科住院患者护理记录单.doc
2020/6/14
十二、特殊护理记录单
急诊、危重病人抢救护理记录单 急诊、危重病人抢救护理记录
新生儿皮肤风险评估单.doc
2020/6/14
压疮上报及追踪表.doc 高危患者压疮评估追踪记录
单.doc
2020/6/14
七、管道滑脱危险因素评估单
发生管道滑脱的患者按不良事件 上报。
管道滑脱危险因素评估单.doc
2020/6/14
八、跌倒／坠床风险评估单
1、患者入院后由责任护士根据Morse 《跌倒／坠床风险评估单》评估患者 的分值。评估环节：入院时、转入时、 病情发生变化时。
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2、危重病人病情稳定医嘱停病危， 可改用一般护理记录单，页码接上续 编，并在护理记录结束时注明“下接 xx护理记录单”字样。
3、病危患者每班至少记录1次，特级 护理患者每小时至少记录一次。
住院危重新生儿护理记录单（1）.doc 住院危重新生儿护理记录单（2）.doc
2020/6/14
2、评分≧45分每周评估一次。 morse跌倒、坠床风险评估单.doc 3、儿童根据《儿童跌倒／坠床风险
评估单》评估，总分≧7分为高危人群， 同成人动态评估。 儿童跌倒 坠床风险评估单.doc
2020/6/14
九、住院患者护理记录单
（一）、内科、外科在院患者护 理记录单
日期每天只填一次，由首班填。 如记录时间跨日，则在相应栏填 写新日期。
护理文书书写规范
李琼
2020/6/14
安徽省护理文书书写规范
护理文书是护士对病人的病情变 化、治疗情况和所采取的护理措 施等护理工作的全面记录。
是优质护理的深入和以病人为中 心理念在临床中的运用，以及 《三级综合医院评审标准实施细 则（2011年版）》对护理工作的 具体要求
2020/6/14
一、基本要求