最新中医病历质控指南(1病案首页)

市第五医院省中西医结合医院

中医住院病案质控指南

一、参考标准：

1、国家中医药管理局《关于修订中医住院病案首页的通知》（国中医药医政发〔2011〕54号）

2、省中医药管理局《关于执行新修订中医住院病案首页的通知》（湘中医药函﹝2013﹞9号）

3、《中医病历书写规与质量评价标准》（省中医药管理局2011年发布）

二、中医住院病案首页模板（见附件1）

三、住院病案首页部分项目填写说明（见附件2）

四、质量要求及评价标准：

1、质量要求：

（1）项目填写齐全，空格项目画“-”

（2）中、西医诊断准确，病名规

2、评价标准：缺项或错填每处扣0.2分，三处以上（含三处）缺项未填直接判定为乙级病历。

五、常见缺陷及对策：

1、常见缺陷：首页填写有缺项或错项，如：

医疗付款方式、医疗卡号、病案号未填写或填写错误

、未填写或填写错误

联系人关系、地址未填写或填写错误

出生地前后不一致

入、出院时间与病历中其它部分前后不一致（包括出入院记录、首次病程记录、护理记录、体温单，医嘱等）

转科情况未填写或填写错误

门急诊诊断与门急诊病历不一致

出院诊断与病历其它部分不一致

实施临床路径未填写或填写错误

使用医疗机构中药制剂未填写或填写错误

使用中医诊疗设备未填写或填写错误

使用中医诊疗技术未填写或填写错误

辨证施护未填写或填写错误

入院病情未填写或填写错误

损伤、中毒的外部原因未填写或填写错误

病理诊断及病理号未填写或错误

药物过敏未填写或填写错误

血型及Rh情况书写错误或未填写

无相关医师签字

手术信息未填写或填写错误

离院方式未填写或填写错误

颅脑损伤患者昏迷时间未填写或填写错误

病例分型未填写或填写错误

除单列项目外的某项未填写或填写错误

2、对策：

（1）病案首页全部进行质控，对于最易出现问题的项目，及时向科室及医师反馈。

⑵加强岗前培训，使临床医生了解掌握国际疾病分类知识，使病案首页填写更加规。

⑶提高病案首页录入人员素质。

⑷对于患者一般信息项目，明确患者签字确认制度。

⑸加强治疗组、科室两级的环节质控，明确各级质控人员的职责及奖罚具体措施。

六、建立医院病案首页质控指标

附件1 中医住院病案首页模板

医疗机构市第五医院（组织机构代码：）

医疗付费方式：□ 中医住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费；

7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他；

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2住院病案首页部分项目填写说明

一、基本要求

（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《国家中医药管理局关于修订印发中医住院病案首页的通知》(国中医药发〔2001〕6号)执行。

（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。

（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。

（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前中医诊断按照《中医病证分类与代码》（GB/T15657—1995）编码执行，西医诊断按照全国统一的ICD-10编码执行。

二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。

（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；

9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。

（四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。

（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。

（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月3015

”代表患儿实足年龄为2个月又15天。

（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。

（八）出生地：指患者出生时所在地点。

（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。

（十）号：除无号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位号。

（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、

27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。

（十二）婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。可分为：1.未婚；2.已婚；3.丧偶；4.离婚；9.其他。应当根据患者婚姻状态在“□”填写相应阿拉伯数字。

（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。

（十四）户口地址：指患者户籍登记所在地址，按户口所在地填写。