变态反应性支气管肺曲菌病
变态反应性支气管肺曲菌病2例误诊分析并文献复习
实验 室检查 ：痰 真菌培 养３ 次及 痰涂 片找抗 酸杆 菌３ 次均 阴性 。外周 血嗜酸 粒 细胞计 数 １ ． ０ Ｌ，占 白细 胞总 数 的２ ．／ ６×１ ／ ３１ 。血 清 ， Ｅ ０ ０ ￣ｉ ｇ
３ ｋ／ 。血 清ＩＥＡ吸 ｌＧＡ 高为Ｃａｓ 级 ，血Ｃ Ａ２． ｇＬ ４ｕＬ Ｉ ９ ｇ— ｇ —阱 ｌ ｓ４ Ｅ ０ ｇ／， ６
增高 ，Ｒ ／Ｌ ＶＴ Ｃ占预计值２４ ５％，弥散功能障碍 ，Ｄ Ｃ Ｌ Ｏ占预计值５０。 ４
多 发 “ 发芽征” ，右中叶部分 不张。肺功能检查 ：中度 阻塞性 通气 树 功能 障碍 ，小 气道功能障碍 ，Ｆ Ｖ 占预计值６％，Ｆ ＣＦ Ｖ． ４ Ｅ ３ Ｖ ／Ｅ 为６％，
残总 比稍增高 ，Ｒ ／Ｌ 占预 计值 １５ ＶＴ Ｃ ３％，弥散功能 降低 ，支气管 扩张
估计 在 难治性 哮 喘 中其 发 生率 可 能达 ２ ％。Ａ Ｐ 是 一种 进展 性疾 病 ，延 误 诊 治可导致 肺 纤维 化 、支 气管扩 张、肺 功 能明 显减退 ，甚 至 死 ０ ＢＡ
亡 。因此早 期 诊断 和及 时恰 当的治疗 ，对 患者 的预后 具 有十 分重要 的 意 义。现将 ２例 Ａ Ｐ 误诊 情 况并 回顾文 献讨 论如下 。 ＢＡ
２讨 论
变 态反 应 性支 气管 肺 曲菌 病 （ Ｂ Ａ）是 机 体对 烟 曲菌 产生 超 Ａ Ｐ 敏反 应 的一 种 过敏 性 肺疾 病 。英 国人Ｈｉｓｎ 在 １ ５ 年 最 先描 述 ｎｏ等 ９２
现咳 白黏 痰或淡黄色黏痰 ，不易 咳出 ，伴气喘 ，逐渐 加重 ，不 发热 ， 无盗汗 ，初诊 支气管肺 炎 ，予抗感染 、祛痰治疗效差 ，喘渐加重伴 喉
及 呼吸 困难 明显加重 ，运动 能力 进行性 下降 。当地 医 院抗感 染治疗无 效 ，拟 支扩 合并感 染 收入我 院 。患者平 素对 烟 雾、棉 尘及 汽油 等敏 感 。体 检 ： 口唇 发绀 ，面色 晦 暗 ，双肺 散在 干 、湿性 音 ，少许 哮呜
过敏性支气管肺曲霉病ABPA又称变应性支气管肺曲霉病
过敏性支气管ABPA 又称变应性支气管肺曲霉病,是过敏性支气管真菌病中最常见和最具特征性的一种疾病,1952年在英国首先报道;其致病曲霉以烟曲霉最常见,黄曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可见到;急性期主要症状有喘息、、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓;过敏性支气管肺曲霉病病因ABPA大部分病例是由于对曲霉菌高度过敏所致,尤其以烟曲霉最常见,对曲霉敏感的特应性个体吸入高浓度烟曲霉的孢子是该病的主要致病途径;过敏性支气管肺曲霉病临床表现1.典型表现急性期主要症状有喘息、、脓痰、发热、胸痛和咳出棕色痰栓;其中绝大多数为痰血,但有少数患者量偏大;急性期症状持续时间较长,往往需要激素治疗半年才能消退,少数病例演变为激素依赖期;由于对急性发作期界定不一,其发生频率报道不一;ABPA虽然症状较轻,但有近半数患者需要长期局部吸入或全身应用激素;2.不典型表现偶见ABPA与同时存在;ABPA在极少数患者也可以出现肺外播散,如出现脑侵犯、脑脊液淋巴增多、等;的临床病程分为5期并非每个患者都要经过5期的临床病程;第Ⅰ期急性期主要特点为发作性症状,如喘息、发热、体重减轻等;IgE水平显著升高,嗜酸性粒细胞增多,肺部浸润影,血清IgE－Af和IgG－Af阳性;第Ⅱ期缓解期通常靠剂及吸入糖皮质激素可控制症状,X线胸片正常,血清IgE－Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高,血清IgE水平降低但未恢复正常,无嗜酸性粒细胞增多;在治疗6～12周内血清IgE下降了35%～50%或经口服糖皮质激素治疗6～9个月停用激素后,超过3个月没有病情加重即可定义为“完全缓解”;第Ⅲ期加重期多数患者表现为急性发作症状,部分患者复发是无症状的,仅出现血清总IgE升高2倍以上或肺部出现新的浸润影,因此该期需密切监测;第Ⅳ期激素依赖期表现为激素依赖型,症状必须靠口服糖皮质激素才能控制,激素减量时加重,即使缓解也难以停药;血清IgE水平升高或正常;通常X线没有肺部浸润影,但少数患者胸片表现多样性,可伴有中心性;绝大部分病例在此期得到诊断;第Ⅴ期纤维化期患者常有广泛的、、、固定的气流阻塞、严重不可逆的肺功能损害等,可有胸闷,气急,呼吸困难,发绀和,可见杵状指;患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现,预后较差;过敏性支气管肺曲霉病检查血清总IgE升高,目前诊断标准中血清总IgE升高所采用的界值一般为1000IU/ml,如果采用另一个界值1000ug/L相当于417IU/ml可能会导致对ABPA的过度诊断,曲霉沉淀素抗体阳性,血清特异性IgE和IgG抗体升高;周围血嗜酸性粒细胞增加;ABPA非特异性的影像表现为反复性、移行性的肺浸润影,80%～90%患者出现不同程度的肺浸润,从小片状至大片状的整叶实变,大多出现于病程的某一阶段,并不总是与急性症状相关联;30%～40%患者出现普遍性肺过度充气或肺容积减少;ABPA的特异性影像表现为以上叶为主的中心性,CT扫描可见支气管管壁增厚、管径扩张和双轨征、印戒征,由于分泌物痰栓阻塞支气管可表现为条带状、分支状或牙膏样、指套样阴影;黏液嵌塞也是ABPA常见、并有一定特征性的X 线征象,有37%～65%患者在病程某一时间有黏液嵌塞的X线证据,占全部一过变的近1/3;典型表现为2～3cm长、5～8mm直条状或指套状分叉的不透光阴影从磨玻璃样到实变影,以及因痰栓引起的等,晚期可出现和纤维化等;影像学改变以肺上叶改变更常见,为下叶的2～3倍;ABPA患者的肺功能损害包括肺通气功能和气体交换功能的异常,主要取决于疾病的活动程度;一定程度上可逆的阻塞性通气功能障碍最为常见;慢性ABPA患者晚期出现时可表现为限制性通气功能障碍、弥散障碍和固定的气流受限;有研究表明,ABPA可逆性气道阻塞伴弥散量降低与肺容积减少相平行;随着病程进展,常出现不可逆性气道阻塞及不同程度的,肺功能损害进一步加重;过敏性支气管肺曲霉病诊断最初诊断根据Rosenberg Patterson的诊断标准包括1主要标准①支气管哮喘；②存在或以前曾有肺部浸润；③中心性；④外周血嗜酸性粒细胞增多1000/mm3；⑤烟曲霉变应原速发性皮肤试验阴性；⑥烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑦血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；⑧血清总IgE浓度增高>1000ug/l;2次要诊断标准包括①多次痰涂片或曲霉培养阳性；②咳褐色痰栓；③曲霉变应原迟发性皮肤反应阳性;年Greenberger上提出了ABPA的最低诊断标准①哮喘；②皮试曲霉抗原呈阳性速发反应；③血清总IgE升高；④血清抗烟曲霉IgE增高和或IgG水平升高；⑤现在或既往肺浸润诊断为ABPA-S；⑥合并中心性支气管扩张者诊断为ABPA-CB;年美国感染学会制定的诊治指南中ABPA的诊断1有7条主要标准①支气管阻塞症状发作哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多；③曲霉变应原速发性皮肤试验阳性；④血清曲霉变应原沉淀抗体阳性；⑤血清总IgE浓度增高；⑥肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影；⑦中央型支气管扩张;2次要诊断标准包括①痰涂片和或培养反复找到曲霉；②咳出棕色黏液栓或斑片的病史；③血清曲霉特异性IgE抗体增高；④曲霉变应原迟发性皮肤试验阳性;过敏性支气管肺曲霉病鉴别诊断需与哮喘、慢性嗜酸粒细胞、Churg-Strauss综合征、等相鉴别;在ABPA出现肺浸润者,周围血嗜酸性粒细胞增加和总IgE升高平均2000～14000ng/ml均相当显著,可以与曲霉皮试阳性哮喘患者明确区分;过敏性支气管肺曲霉病治疗糖皮质激素治疗可以缓解和消除急性加重期症状,并可预防永久性损害如支气管扩张、不可逆性气道阻塞和的发生;推荐应用泼尼松,剂量根据临床症状、X线表现和总IgE水平酌定;变应性支气管肺曲霉菌病allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA是机体对寄生于支气管内曲霉菌主要是烟曲霉菌产生的变态反应性炎症;该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化CF患者的基础上发生;ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的;1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA;过去认为ABPA是一种少见病,近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展,ABPA的诊断率明显提高;Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例;由于缺乏统一的诊断标准和标化的,关于ABPA的发病率文献报道各异,在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2%,囊性纤维化患者中为2～15%;一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症;一、发病机制迄今为止,ABPA的发病机制尚不完全清楚;健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和的吞噬作用,曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除,不会引起ABPA;仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA;ABPA的发生也与宿主的基因表型有关;遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系;曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝;在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质,破坏气道上皮并激活上皮细胞;激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动,同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈,进而诱导Th2型,产生IL-4、IL-5、IL-13,其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞,IL-5使脱颗粒;由特异性IgE介导的I型引起气道壁和周围组织的损害,出现,分泌增多,临床上表现为喘息、咳痰;此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症,形成黏液栓,导致中心性,嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的引起,最终致肺纤维化;二、病理学特征ABPA的病理改变早期主要表现为支气管壁大量单核细胞和嗜酸性细胞浸润,但不发生组织侵袭;以后出现黏液嵌塞、中心性支气管扩张和嗜酸细胞性肺炎,进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿,晚期则出现广泛;三、临床表现1、症状和体征ABPA以儿童与青年人多发,患者常有哮喘或其他过敏性疾病史,儿童期间容易发病,糖皮质激素依赖的哮喘患者也易发生;临床可表现为急性或慢性过程;本病临床最常见症状为喘息,急性发作时可有发热、咳嗽、头痛、全身不适、咳白色或粘液泡沫痰,可有金棕色或墨绿色胶胨样痰栓,部分患者出现;慢性期除有肺纤维化导致的、全身乏力和紫绀等症状外,还可出现合并感染的症状;体检时两肺可闻及,病程长的有肺气肿征象、趾和持续等表现;2、影像学改变急性期的肺浸润可呈一过性、持续性,以肺上叶为多见;一过性改变主要为肺浸润、粘液填塞、或病变气道内的分泌物所致,表现为牙膏征、双轨征和手套征;慢性期可表现为永久性改变,包括中心性支气管扩张,常为近端支气管呈柱状或囊状扩张,远端支气管可正常,这种特征性的中心性支气管扩张对诊断ABPA有重要意义;后期改变可有空腔形成、局限性肺气肿、上叶肺不张以及等表现;3、肺功能改变急性期肺功能表现为可逆性阻塞性通气功能障碍,慢性期则表现为混合性通气功能障碍和弥散功能降低;4、ABPA患者痰液检查涂片可发现曲霉菌菌丝,培养曲霉菌生长;但是大部分ABPA患者痰培养曲霉菌呈阴性;外周血嗜酸性细胞增高;血清总IgE水平升高>1000ng/mL;血清抗烟曲霉沉淀抗体90%以上患者可呈阳性反应;血清特异性抗烟曲霉IgE、IgG抗体增高2倍以上有临床意义,可视为疾病活动的敏感指标;四、诊断标准Greenberger和Patternson界定的ABPA诊断标准为：1、；2、存在或以前曾有肺部浸润；3、中心性支气管扩张；4、外周血嗜酸性细胞增多1000/mm3；5、烟曲菌变应原速发性皮肤试验阳性6、烟曲霉变应原沉淀抗体阳性；7、血清抗曲霉特异性IgE、IgG抗体增高；8、血清总IgE浓度增高>1000ng/ml;上述第6、7、8条指标阳性则可定为ABPA的血清学诊断;烟曲霉皮试阳性是诊断ABPA的必要条件;若皮试阴性,则可以排除ABPA;皮试包括和皮内试验,组胺作为阳性对照,生理盐水为阴性对照;敏感性稍差但安全性好;先进行皮肤点刺试验,若阴性再进行皮内试验,仍然阴性者则可排除ABPA;皮试阳性则应进一步作血清学检查;诊断未明的可疑患者6～12月后或症状发作时再次进行血清学检测;诊断尚有疑问时不必急于治疗;根据患者是否出现将ABPA分为两个亚型：即有支气管扩张的ABPAABPA-CB和无中心性支气管扩张的ABPA,称为ABPA一血清阳性型ABPA-S;五、临床分期为了指导ABPA的治疗,将ABPA的临床病程分为5期,但每个病例的分期可能并不十分清晰,也并非所有患者都要经过5期的临床病程;第I期急性期：主要特点为哮喘发作症状,IgE水平显著升高,嗜酸性细胞增多,肺部浸润影,血清IgE—Af和IgG—Af阳性;个别病例可无哮喘;此期诊断的病例极少;第II期缓解期：哮喘症状靠支气管扩张剂及吸入糖皮质激素可控制;血清IgE水平降低但未恢复正常,无嗜酸性细胞增多,X线胸片正常,血清IgE—Af和IgG-Af无明显升高或轻度升高;患者以往若未得到诊断,此期发现仍较困难;第Ⅲ期加重期：只有以往确诊的患者通过检查才可能明确;多数患者表现为急性发作症状,部分患者复发是无症状的,仅出现血清总IgE的升高2倍以上或肺部出现新的浸润影,因此该期需密切监测;第Ⅳ期激素依赖的哮喘期：表现为激素依赖型哮喘,哮喘症状必须靠口服糖皮质激素才能控制,激素减量时哮喘加重,即使哮喘缓解也难以停药;血清IgE水平升高或正常;通常X线没有肺部浸润影,但少数患者表现多样性,可伴有中心性支气管扩张;绝大部分病例在此期得到诊断;第V期肺间质纤维化期：临床表现为肺纤维化的症状,可有胸闷,气急,呼吸困难,发绀和呼吸衰竭,可见;患者血清学检查可有或缺乏活动期的表现;常现不可逆性的肺损害,预后较差;六、与真菌致敏的严重哮喘区别真菌孢子作为变应原吸入后可使哮喘发作,或导致慢性持续性哮喘,真菌包括链格孢菌、曲霉菌、枝孢菌和青霉菌等;许多作者将此称为真菌致敏的严重哮喘severe asthma with fungal sensitisation,SAFS;SAFS与ABPA的临床表现与实验室检查有些相似之处,但又有许多不同,Denning等将两者的临床特征总结为表1;关于SAFS与ABPA之间的关系,目前尚不清楚,包括基因表型等还需作深入研究;七、治疗1、目前仍认为口服糖皮质激素是ABPA的基本治疗药物;治疗目标是抑制和机体对曲霉菌发生的;在急性期应用糖皮质激素可以迅速缓解哮喘症状,降低血清IgE水平,清除肺部浸润阴影,防止病情加重;但单纯IgE升高而全身情况良好者可不必采用激素治疗;有肺浸润的I 和III期的患者对有效,常在1～2个月后肺浸润完全消失,呼吸道症状缓解;6周后血清总IgE可下降至少35%;但多数患者血清总IgE是很难恢复到正常的;ABPA的治疗取决于患者的分期,对于急性期I期患者,泼尼松kg·d持续4～6周至肺浸润影吸收、哮喘症状控制、血清总IgE降低,疾病进入缓解期,然后糖皮质激素改为隔日疗法,并逐渐减量,直至停用;对于缓解期II期患者,患者可稳定数月至数年,但会有发作,表现为血清总IgE升高、临床症状复发、X线出现肺浸润影以及外周血嗜酸性细胞增加,此时需要短程糖皮质激素疗法;对于Ⅳ期患者,需长期应用糖皮质激素控制哮喘,通常应用较低的糖皮质激素剂量的隔日疗法;对于第V期患者,则不需要使用大剂量糖皮质激素,治疗原则为控制感染与对症疗法;目前,激素治疗方案尚不统一,Greenberger等提出的方案为：开始用泼尼松kg,每日1次,共2周；继以kg/d,隔日1次,共6～8周,然后试行减量,一般为每2周减5～l0 mg,直至停药;需注意的是,糖皮质激素不能长期大量应用,通常应用二个月后开始减量至最低维持量,甚至停用;如患者持续六个月未再出现ABPA发作,说明患者已进入缓解期;而患者因哮喘需持续应用治疗则表明患者进入Ⅳ期;2、抗真菌药物气道内曲霉菌的持续存在与ABPA的发生、发展密切相关,使用抗曲霉菌的药物治疗可以清除或者减少支气管内定植的曲霉菌,减轻,缓解哮喘症状,并能减少的用量;伊曲康唑可以抑制在肝脏的代谢,增加激素的作用;Salez等报道,采用伊曲康唑治疗l4例ABPA,单用激素治疗,ABPA加重平均为±次/年,4例加重≥3次/年;联合伊曲康唑口服200mg,每日1次,共一年,临床症状显著改善,ABPA加重降至±次/年P<;平均口服激素剂量从±d减少至±d,伊曲康唑结束治疗时停止口服激素7例;伊曲康唑治疗期间肺功能显著改善,FEV1从1433±185ml增加至1785±246mlP<0．01；血液嗜酸性细胞、血清抗烟曲霉沉淀素显著降低,但特异性IgE水平无明显改变;Salez认为伊曲康唑能有效地预防并控制ABPA急性加重,减少或停用口服激素;但伊曲康唑治疗ABPA的疗程及远期疗效,尚有待于进一步研究;Wark等对29例稳定期ABPA患者用伊曲康唑与安慰剂进行对照研究,治疗组15例,用伊曲康唑400mg/日,对照组14例,连续16周;治疗结果,治疗组每周痰液嗜酸性细胞减少35%,对照组无减少P<；治疗组痰液嗜酸细胞阳离子蛋白每周减少42%,对照组减少23%P<；治疗组血清IgE降低310 IU/ml,对照组增加18 IU/ml；治疗组烟曲霉特异性IgG降低 IU/ml,对照组增加 IU/ml,P=;与对照组相比,治疗组急性加重明显减少,P=;结果表明伊曲康唑作为ABPA的辅助治疗是有效的;Stevents等报告了55例依赖的ABPA患者用口服伊曲康唑和安慰剂治疗的多中心临床研究结果;治疗分为二期,第一期为双盲、随机、对照试验,伊曲康唑组使用200mg,每日2次,共16周;第二期为开放期,两组患者均用伊曲康唑治疗,每日200mg,共16周;研究中界定的改善标准为：减少50%或以上；血清总IgE降低25%以上；加上至少以下一项指标：运动耐量至少增加25%以上；5项肺功能指标至少有1例改善25%；肺部浸润影吸收,不出现新的肺部浸润影;结果表明第一期治疗后伊曲康唑组和安慰剂组的改善率分别为46%13/28和19%3/27,P=,两组有显著差异,两组的不良事件发生率相似;开放期治疗后,在双盲期没有得到改善的33例中有12例36%改善,在双盲期治疗得到改善的患者中无1例复发;本研究结果表明激素依赖的ABPA患者加用伊曲康唑治疗后可以减少气道内曲霉菌定植,改善病情,而没有增加药物毒性;近年来三唑类抗真菌新药伏立康唑的上市,为治疗ABPA带来了一种新的抗真菌药物治疗选择;伏立康唑口服后生物利用度较伊曲康唑更高,可达到95%;目前伏立康唑主要用于侵袭性的治疗,用于ABPA的临床研究文献报道较少,有关伏立康唑的疗效、安全性等还需要在临床上进一步研究;八、随访经过积极的治疗后,若病情好转应继续长期随访;X线检查肺浸润阴影吸收后每4个月1次进行随访,共2年,以后每6个月1次共2年;此后若无急性加重,每年检查1次;每月测定IgE,其浓度应在治疗后l～2个月开始降低,6个月后渐趋平稳;IgE水平升高2～3倍常为疾病复发的前兆,应立刻进行X线检查;若胸片发现肺浸润影应给予激素治疗;若未出现阴影则可继续观察;2年无复发者,IgE测定可改为每2个月1次;肺功能测定每年1次;不少患者可能发生激素依赖型哮喘而需要长期口服激素治疗;此外,ABPA在长期缓解后仍有可能再度复发;。
变态反应性支气管肺曲霉病的治疗及护理
诊断方法
临床症状：咳嗽、 咳痰、胸闷、气 短等
影像学检查：X 线、CT等
实验室检查：血 常规、生化、免 疫学等
病理学检查：组织活检、细 胞学等
诊断标准：符合临床症状、 影像学检查、实验室检查等 特征，并排除其他疾病可能
变态反应性支气管肺 曲霉病的治疗
药物治疗
抗真菌药物：如伊曲 康唑、伏立康唑等，
阴暗的地方
03
免疫系统异常：免疫系
统功能低下，导致对曲
霉菌的抵抗力下降
04
药物因素：某些药物可
能导致变态反应性支气
管肺曲霉病的发生
临床表现
STEP1
STEP2
STEP3
STEP4
咳嗽、咳痰、 胸闷、气短 等呼吸道症 状
发热、寒战、 乏力等全身 症状
肺部影像学 检查显示肺 部阴影或结 节
痰液或支气 管镜检查发 现曲霉菌孢 子或菌丝
变态反应性支气管肺曲霉病的 治疗及护理
刀客特万
目录
01.
变态反应性支气管肺 曲霉病的概述
02.
变态反应性支气管肺 曲霉病的治疗
03.
变态反应性支气管肺 曲霉病的护理
变态反应性支气管肺 曲霉病的概述
发病原因
01
遗传因素：部分患者存
在基因突变，导致对曲
霉菌过敏
02
环境因素：长期暴露于
曲霉菌环境中，如潮湿、
01
饮食原则：清淡、易消化、 营养丰富
02
食物选择：多摄取蔬菜、 水果、优质蛋白质等
03
避免刺激性食物：辛辣、 油腻、生冷等食物
04
水分补充：保证充足的水 分摄入，保持呼吸道湿润
生活护理
01
保持室内空气流通，避免 潮湿环境
变态反应性支气管肺曲茵病的发病机制和诊治研究进展
变态反应性支气管肺曲菌病的发病机制和诊治研究进展黄阳变态反应性支气符肺曲菌病（ＡＢＰＡ）是由熏烟色曲菌（Ａｆ）在特应征个体中引起的呼吸道变态反应性疾病，以发作性喘息为主要症状，伴发热、咳嗽、呼吸困难，痰中常含有棕褐色痰栓，且该病原为肺部少见。
近年来，随着人们健康意识的增强及医疗技术水平的提高等原因，本病逐渐为大家所认识，其发率也有增高趋势。
现将近年来关于ＡＢＰＡ的发病机制及其诊治研究进展作一综述。
１病因与发病机制１．１遗传凶素对本病的易感性危险因子包括特应征和特定的主要组织相容性复合物（ＭＣＨ）限制性等位基因，目前ＭＨＣ—１１限制性ＣＤ。
吼：克隆已自ＡＢＰＡ患者中获得。
业已证实，ＣＤ４Ｃｒｈ：细胞在ＡＢＰＡ的发病机制中具有关键性作用，而ＨＬＡ和Ｔ细胞受体则是影响这砦反应特异性的相关基因。
ＨＬＡ—ＤＲ２／５与ＡＢＰＡ的易感性之间有密切的联系，ＨＩ．Ａ—ＤＱ基因则可发挥保护作用。
Ｃｈａｎｈａｎ等曾研究发现，抗原性细胞ｖＢ。
，基凶在ＡＢＰＡ的易感中起着重要作用，而Ｔ细胞ＶＢ，基因在抵抗ＡＢＰＡ中发挥作用。
Ｓｘｅｎａ等…最近研究发现，ＳＰ—Ａ２胶原区内的多态性ＳＰ—Ａ２Ｇ１６４９Ｃ和ＳＰ—Ａ２Ａ１６６０Ｇ可能为ＡＢＰＡ的易患基因，同时也可作为反映本病病情严重程度的临床指标。
１．２免疫因素ＡＢＰＡ的发病机制可能涉及体液免疫、细胞免疫等多方面。
当大量Ａｆ孢子被机体一次性吸入后，可粘附于气道内过多的黏液中，通过形成菌丝体ｍ芽繁殖，并不断产生曲菌毒素和Ａｆ抗原。
前者可抑制肺内吞噬细胞的活性，阻止其对Ａｆ的吞噬，并可使纤毛清除功能减弱，使Ａｆ得以在呼吸道内长期定植；而后者则可在对Ａｆ敏感的机体中引发强烈的多克降抗体反应，同ｆｌ寸Ｔ淋巴细胞与Ａｆ抗原接触后被激活，可增强对ＩＬ一４、ＩＬ一５等基凶表达，ＩＬ一４可增加Ｂ淋巴细胞对ＩｇＥ的合成，而ＩＬ一５则町促进嗜酸细胞的分化，共同引起ｍ作者单位：３２５００５温州市第二人民医院呼吸内科清总ＩｇＥ、Ａｆ特异性抗体（ＩｇＥ—Ａｆ、ＩｇＧ—Ａｆ、ｌｇＡ—Ａｆ）的浓度升高和局部嗜酸细胞、单核细胞的大量浸润，从Ｉ而导致气道壁及周吲肺组织发生炎症反应，并出现支气管痉挛、支气管上皮细胞及腺体分泌增多，与大量繁殖的Ａｆ形成黏液栓，局部肺不张和支气管扩张，继而引发喘息、大量咳痰、痰栓等临床表现。
变应性支气管肺曲霉菌病
变应性支气管肺曲霉菌病变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是机体对寄生于支气管内曲霉菌(主要是烟曲霉菌)产生的变态反应性炎症。
该病常在患有慢性哮喘或囊性纤维化（CF）患者的基础上发生。
ABPA是1952年由英国学者Hinson等首先在哮喘患者中发现的。
1968年由Patterson等报告了美国首例ABPA。
过去认为ABPA是一种少见病，近年来由于血清学和影像学诊断方法的进展，ABPA的诊断率明显提高。
Agarwal等最近报告在印度北部确诊的ABPA 126例。
由于缺乏统一的诊断标准和标化的诊断试验，关于ABPA的发病率文献报道各异，在慢性持续性哮喘患者中发病率为1～2％，囊性纤维化患者中为2～15％。
一些学者认为可将ABPA看作是哮喘的并发症。
一、发病机制迄今为止，ABPA的发病机制尚不完全清楚。
健康人由于有支气管粘膜－上皮屏障功能、粘液纤毛清除功能和肺泡巨噬细胞的吞噬作用，曲霉孢子经呼吸道吸入后即被清除，不会引起ABPA。
仅特异体质者吸入曲霉孢子后才会导致ABPA。
ABPA的发生也与宿主的基因表型有关。
遗传学研究发现HLA-DR2和HLA-DR5基因型与易感者之间有密切关系。
曲霉孢子吸入后黏附在气道上皮细胞表面或细胞之间发育生长成为菌丝。
在此过程中释放蛋白水解酶和其它毒性物质，破坏气道上皮并激活上皮细胞。
激活的上皮细胞释放一系列炎症前细胞因子和细胞趋化因子启动炎症反应，同时被蛋白水解酶破坏的上皮层增强了对曲霉抗原和其它变应原转运和递呈，进而诱导Th2型免疫反应，产生IL-4、IL-5、IL-13，其中IL-4和IL-13诱导B细胞产生IgE并激活肥大细胞，IL-5使嗜酸细胞脱颗粒。
由特异性IgE介导的I型变态反应引起气道壁和周围组织的损害，出现支气管痉挛，腺体分泌增多，临床上表现为喘息、咳痰。
此外抗原持续存在气道诱发了局部炎症，形成黏液栓，导致中心性支气管扩张，嗜酸细胞分泌多种致纤维化因子以及特异性IgG介导的Ⅲ型变态反应引起气道重构，最终致肺纤维化。
变应性支气管肺曲霉菌病ABPA
病因和发病机制
病因
ABPA主要由烟曲霉引起，但也可由黄曲霉、土曲霉等曲霉菌引起。
发病机制
ABPA的发病机制与曲霉菌的变态反应有关，涉及IgE介导的免疫反应、炎症反应和气道高反应性等多个环节。
ABPA的流行病学
发病率
01
ABPA的发病率较低，但近年来呈上升趋势。
易感人群
02
ABPA主要发生于哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）
免疫抑制治疗
对于病情较重的患者，可适当使用免 疫抑制药物，如环孢素等，以控制炎 症反应和减轻症状。
其他治疗方式
手术治疗
对于药物治疗无效或病情较重的患者，可考虑手术治疗，如肺叶切除术等。
支持治疗
对于出现呼吸困难、缺氧等症状的患者，可给予吸氧、机械通气等支持治疗措 施，以缓解症状。
04
ABPA的预防和护理
糖皮质激素治疗
对于病情较重的患者，可适当使 用糖皮质激素类药物，如泼尼松 等，以缓解炎症反应和减轻症状。
支气管扩张剂治疗
对于出现支气管痉挛症状的患者， 可适当使用支气管扩张剂，如沙 丁胺醇等，以改善通气功能。
免疫治疗
免疫调节治疗
通过调节患者的免疫系统，增强机体 对曲霉菌的抵抗力，减少疾病的复发 。
进行实验室检查
包括血液嗜酸性粒细胞计数、 IgE水平测定、特异性IgE抗体 检测、痰液培养等。
综合分析
结合病史、体格检查、实验室 检查和影像学检查结果，进行 综合分析，做出诊断。
03
ABPA的治疗
药物治疗
抗真菌药物治疗
根据病情选择合适的抗真菌药物， 如伊曲康唑、伏立康唑等，以抑 制曲霉菌的生长和繁殖。
变应性支气管肺曲霉菌病（ ABPA
变态反应性支气管肺曲菌病的CT表现
变态反应性支气管肺曲菌病的CT表现摘要：目的探索变态反应性气管肺曲霉菌病的CT主要征像，提高对其认识和诊断准确率。
方法依照目前通用ABPA诊断标准，回顾分析11例经临床和实验确诊为ABPA患者的CT图像后总结其特征性表现。
结果 ABPA在CT上均表现为局限性囊状或静脉曲张样支气管扩张和手套样稍低或高密度支气管黏液栓形成。
（2例病变远端支气管正常，2例可见小叶中心结节及树芽征，3例马赛克灌注及局限性肺气肿，5例见段及亚段级肺不张。
结论中心性支气管扩张及黏液栓子形成为ABPA相对特征的CT表现。
关键词：变态反应性支气管肺曲菌病 CT成像变态反应性支气管肺曲菌病(allergicbronchopulmonaryaspergillosis,ABPA)是一种非炎症性、非感染性肺部疾病,主要症状为咳嗽、咳痰、发热、气促和咯血,临床症状不典型,病例少见,易误诊。
ABPA 是肺曲菌病较为独特的一种临床类型,病理特点是支气管黏液栓塞和支气管中心肉芽肿、嗜酸性粒细胞炎性改变或慢性渗出性支气管炎[1]。
早期诊断、充分治疗和恰当监测对ABPA 患者的预后及转归具有重要意义,但由于对该病的认识和警觉不足,临床上常误诊或漏诊。
感染学会在曲霉病诊治指南[2]中将ABPA 的诊断定为7项主要标准:支气管阻塞症状发作(哮喘);曲霉菌皮肤试验阳性;外周血嗜酸性粒细胞增多;血清曲霉菌沉淀抗体阳性;血清总IgE浓度增高;肺部影像学检查存在或以前曾有肺部浸润影;中央型支气管扩张。
因能很好地观察肺部浸润及中央型支气管扩张,故CT是ABPA(尤其是ABPACB,变应性支气管肺曲霉病并中心性支气管扩张)诊断、治疗监测过程中重要的辅助手段。
本文回顾性分析11例ABPA 患者完整的CT影像征象,总结特征性诊断要点,提高对该病的认识及诊断水平。
1、资料与方法1.1病例资料回顾分析2014-06—2015-06在本院经临床和实验室诊断并治疗的ABPA 患者11例,其中男6例,女5例,年龄24-87岁,平均55.5岁,病史最短的6个月,最长的1年。
变态反应性支气管肺曲霉菌病继发肺脓肿1例
中国乡村医药·病例报告·变态反应性支气管肺曲霉菌病继发肺脓肿1例瑱任义峰杜男1 病历摘要患者女，38岁，因“反复咳嗽伴胸闷、气促3年，再发1周”于2016年10月16日入院。
患者3年前无明显诱因下出现咳嗽，不剧烈，伴胸闷、气促、喉间喘鸣，活动后明显，休息后略有缓解，当地医院予以对症处理后症状缓解。
患者平时有发作，未予正规药物治疗。
1周前患者受凉后上述症状再发，胸闷、气促明显，活动后加重，自诉有喉间喘鸣，症状一直持续。
既往无基础疾病史。
查体：体温37.3℃，脉搏102次/min，呼吸频率20次/min，血压125/72mmHg，体重40kg，皮肤黏膜正常，无皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双侧呼吸音粗，闻及哮鸣音。
心率102次/min，律齐，未闻及杂音。
腹部平坦，肝脾肋下未及，神经系统检查阴性。
门诊查：白细胞计数10.9×109/L，中性粒细胞67.3%，嗜酸性粒细胞13.9%，嗜酸性粒细胞计数1.52×109/L，血红蛋白153g/L，血小板计数276×109/L，超敏C反应蛋白0.7mg/L。
血气分析：血液酸碱度7.39，动脉血二氧化碳分压41mmHg，动脉血氧分压104mmHg，动脉血氧饱和度98.8%。
门诊胸部CT 平扫示两肺多发支气管柱状扩张，并见多发斑片样、结节样高密度影，边缘模糊（图1）。
入院诊断：咳嗽气促待查——变态反应性支气管肺曲霉菌病？入院后予以静脉滴注甲泼尼龙、伏立康唑及化痰等治疗，尿、便常规未见异常。
生化全套、凝血功能、作者单位：315100 宁波市鄞州区第二医院呼吸内科通信作者：杜瑱男，Email:duduprincess@ 巨细胞病毒+EB抗体，肺炎支原体均正常。
过敏原筛查试验：点青、分枝、烟曲、黑曲、交链霉3级；总IgE：2093IU/ml。
痰多次找抗酸杆菌阴性，痰培养未见异常。
抗核抗体，抗中性粒细胞胞质抗体，风湿系列阴性。
变态反应性支气管肺曲菌病患者的治疗
变态反应性支气管肺曲菌病患者的治疗摘要】目的讨论变态反应性支气管肺曲菌病的治疗。
方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。
结论目前ABPA患者主要依靠药物治疗。
【关键词】变态反应性支气管肺曲菌病治疗变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉菌(Af)发生变态反应为主要特点。
致病因素主要是吸入Af的孢子。
由于患者免疫状态的不同，对Af的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA等。
我院2010年4月～2012年10月收治变态反应性支气管肺曲菌病患者15例。
经过治疗患者基本痊愈，汇报如下。
1 临床资料1.1一般资料本组患者15例，男性10例，女性5例，年龄24～55岁。
1.2临床表现：典型的发作症状喘息、咳嗽、咳出痰(有时咳棕色痰栓)、咯血、发热等，发作时双肺可闻及哮鸣音，肺浸润局部可闻及细湿啰音。
1.3胸部X线表现：较典型的胸部X线改变有：有游走性的浸润影，均匀实变影，局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴影等。
1.4实验室检查：痰液，特别是痰栓，镜检可发现曲菌菌丝。
重复多次痰培养如发现为同一种真菌，则有意义。
痰液中也可见到嗜酸粒细胞，外周血嗜酸细胞计数升高。
通常Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgE-Af、IgG-Af升高。
其中血清总 IgE时水平与病情活动密切相关。
此外，对Af皮肤试验呈现阳性速发反应为本病特点之一，部分患者4～8小时后出现红斑和硬结，24小时后消失为晚发反应。
两种反应均存在为双相反应。
1.5分期急性期、缓解期、复发加重期、激素依赖哮喘期、肺间质病纤维化期。
2 诊断标准哮喘史；Af抗原内试验速发反应阳性；血清总IgE水平升高(>1000μg／L)；Af沉淀抗体阳性；影像学检查发现肺部浸润影；在出现肺部浸润影时，外周血嗜酸细胞计数升高；IgE-Af、IgG-Af水平升高；中心性支气管扩张。
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)
目前这些方法仍处于研究阶段，需要进一步的技术发展和临床试验来验证 其疗效和安全性。
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症状
ABPA的症状包括咳嗽、咳痰、喘 息、胸闷、呼吸困难等，可能伴 随发热、体重减轻和疲劳等症状 。
病因和发病机制
病因
ABPA通常是由对曲霉菌的免疫过敏 反应引起的，特别是烟曲霉。
发病机制
曲霉菌的孢子和菌丝被吸入肺部后， 免疫系统产生IgE抗体，引发过敏反应 ，导致支气管和肺部炎症。
诊断标准
临床诊断
ABPA的预防
提高公众意识
公众教育
通过媒体、宣传册、讲座等形式，向公众普及ABPA的发病机制、症状和预防措施，提高公众对该病的认识和警 惕性。
建立信息平台
建立专门的信息平台，提供ABPA相关的知识和资源，方便公众获取准确、全面的信息。
早期诊断和治疗
早期筛查
对高危人群进行定期筛查，以便早期发现ABPA，及时采取治疗措施，降低病情恶化的 风险。
பைடு நூலகம்
05
CATALOGUE
ABPA的最新研究进展
ABPA的免疫治疗
01
免疫治疗是针对ABPA的重要治疗手段，通过调节免疫系统来控 制疾病进展。
02
免疫治疗包括使用免疫抑制剂、免疫调节剂和生物制剂等，以
降低炎症反应和过敏反应，缓解症状。
目前的研究表明，免疫治疗对于ABPA的疗效显著，能够显著改
03
善患者的生活质量和肺功能。
糖皮质激素治疗
对于症状严重的患者，可能需要使用糖皮质激素来减 轻炎症反应和改善症状。
变态反应性支气管肺曲菌病15例临床分析
不是管腔内霉菌直接侵犯支气管的结果，而是免疫反应在局部形成的
免疫复 合物损伤了支气管 ，是不 可逆的 。Ｃ Ｔ 扫描 ，特别是 高分 辨率 薄层 Ｃ Ｔ 扫描在 显示支气管和肺 间质病变方面 优于 普通ｘ 线检查 ，不仅 能发现支气管扩 张 ，也能 明确其 分布范 围和严重程 度 ，对早 期发现 中 心性支气管扩张非常有价值 。 Ａ Ｂ Ｐ Ａ的肺 功能表 现为 阻塞 性通气 功能 障碍 ，晚 期患者肺 弥散功 能下 降，并可混有 限制性 通气功能障碍 。本 组病例 中ｌ ０ 例 行肺功能检
期症状相关联。比较特征性的征象有同一部位反复出现或游走性片状
浸 润性 阴影 ，若孢子 阻塞支气管 可引起短暂 性肺段 或肺叶不 张 ；Ｙ 型
床表现为咳嗽ｌ ４ 例 （ ９ ３ ． ３ ％），咳痰 １ ３ 例 （ ８ ６ ． ７ ％），喘息 １ Ｏ 例
（ ６ ６ ． ７ ％） ，少量 咯血６ 例 （ ４ ０ ％），咳痰栓６ 例 （ ４ ０ ％），有 不同程 度
１ ． ２ 方法
体升高；②缓解期 （ Ⅱ 期）：通常无症状，，影像学正常或至少在６
个月内肺部未再 出现新的浸润 影 ；③复发加重 期 （ Ⅲ期 ） ：再度 出现 急性期症状 ，伴 有新 的肺部 浸润影 ，血 清Ｉ ｇ Ｅ 水平升高２ 倍 ；④激素依 赖期 （ Ⅳ期） ：必须依靠 口服激素控制 哮喘症状 ，激 素减量时症状 加 重 ，并出现肺部浸润 影 ；⑤纤维化期 （ Ｖ期 ）。本组病 例均符合诊 断 标准 。本组 １ ５ 例病例 中有哮喘史者１ ２ 例 ，反复肺部感染者２ 例。 Ａ Ｂ Ｐ Ａ影像学改 变大 多出现于病 程的一 个阶段 ，并不 总是与 急性
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)
• 分类：根据有无第8项，分为：血清阳性型 (ABPA-S)和中心性支气管扩张型(ABPA. CB)。ABPA-S符合第1-7项诊断标准，最低 的主要标准：(1)哮喘史(2) Af抗原皮内试验 速发反应阳性;(3)血清总IgE水平升高;(4)与 有哮喘而不伴有ABPA的患者比较，血清 IgE-Af、IgG-Af水平升高。
诊断流程：(1)对所有哮喘患者都应常规进行曲霉过 敏原皮试检查，皮试阴性者继续随访，每2年重复 皮试检查；(2)皮试阳性者继续查血清总[gE水平， 按照>1000 IV／ml、500—1000 IU／ml和<500 IU／ml区别对待；(3)血清总IgE>1000 IU／ml的 患者，应通过x线胸片、高分辨率CT、烟曲霉特 异性IgG／IgE、外周血嗜酸粒细胞计数、烟曲霉 沉淀抗体以及肺功能检查等以明确ABPA的诊断， 并进行相应的治疗；(4)500 IU／ml≤血清总 IgE≤1000 IU／ml的患者，应继续检查烟曲霉特异 性IgG／IgE，如果明显增高应当密切随访，每6 周复查一次血清总[gE水平，如果其升高至1000 IU／ml以上可按照ABPA进行治疗；(5)如果上一 步骤中烟曲霉特异性IgG／IgE水平不高，或者血 清总IgE<500 IU／ml的患者，则以后每年复查1次 IgE水平以随访观察。
病因和发病机制：
1.变应原的刺激作用：曲霉是引起ABPA的主要致病菌，尤 其以烟曲霉最常见，对曲霉敏感的特应质个体吸入高浓 度烟曲霉的孢子，进入气道后发育长出菌丝，菌体释放 出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气 道上皮细胞，并激活肺的天然免疫，导致炎症细胞的浸 润，激发速发相和迟发相的炎症反应。 • 真菌被证实可诱发呼吸道变态反应疾病。世界范围内最 常见的致敏真菌为交链孢霉、芽枝菌、曲霉和青霉。其 中曲霉是导致哮喘发作的重要因素，曲霉菌为条件致病 菌，引起人类感染的曲霉菌中以烟曲霉为最常见，约占 80 %~90%。、 • 烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病， 可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉 病，肺曲霉菌球等，以及各种形式的讨敏性疾病如哮喘 样反应和曲霉菌性哮喘。
变态反应性支气管肺曲霉菌病的MSCT诊断
变态 反应 性支 气 管肺 曲菌 病 （ａｌｌｅｒｇｉｃ ｂｒｏｎｃｈｏｐ— 性损 伤 ，故早 期诊 断 、早 期 治疗 对患 者 的预后及 转 归 ｕｌｍｏｎａｒｙ ａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ，ＡＢＰＡ）是 一 种 由烟 曲霉 引起 具有 非 常重要 的意义 。ＨＲＣＴ是 公 认 的检 出和 诊 断
ｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎｖｅｍｅｎｔ（ｎ＝１９），ｒ ｉｇｈｔ ｍｉｄｄｌｅ ｌｏｂｅ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ（ｎ＝７），ｌｅｆ ｔ ｌｏｗｅｒ ｌｏｂｅ ｉｎｖｏｌｖｅｍｅｎｔ（ｎ ＝ ４）ｗｅｒｅ ｃｌａ ｓｓｉｆ ｉｅｄ．Ｔｈ ｅ ＣＴ ａｔｔｅｎｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｕｃｏｕｓ ｐｌｕｇｓ ｉｎ １５ ｃａｓｅｓ ｗａｓ ｇｒｅａｔｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｅ ｄｅｎｓｉｔｙ ｏｆ ｔｈｅ ｓａｍｅ ｌｅｖｅｌ ｏｆ ｔｈｏｒａｃｉｃ
ｍｕｓｃｌｅ，ｉｎ ｗｈｉｃｈ ４ ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ ｇｒｅａｔｅｒ ｔｈａｎ １００ ＨＵ． Ｏｔｈｅｒ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ｔｒｅｅ—ｉｎ—ｂｕｄ ｓｉｇｎ ａｎｄ ｃｅｎｔｒｉｌｏｂｕｌａｒ ｎｏｄｕｌｅｓ ｉｎ ２２ ｃａ— ｓｅｓ，ａｃｃｏｍｐａｎｙｉｎｇ ｗｉｔｈ ｐｎｅｕｍｏｎｉａ ｉｎ ａｌｌ ｅａｓｅｓ，ａｎｄ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃｏｎｓｏｌｉｄａｔｉｏｎ ｏｒ ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ ｉｎ １７ ｃａｓｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｔｈｅ ｃｈａ ｒ－
ａｃｔｅｒｉｓｔｉｃ ｍａｎｉｆｅｓｔｉｏｎｓ ｏｆ ＡＢＰＡ ｏｎ ＣＴ ａｒｅ ｃｅｎｔｒａｌ ｂｒｏｎｃｈｉｅｃｔａｓｉｓ ｏｆ ｕｐｐｅｒ ｌｏｂｅｓ，ｍｕｃｏｉｄ ｐｌｕｇ ｉｍｐａｃｔｉｏｎ （ｕｓｕａｌｌｙ ｈｉｇｈ ａｔｔｅｎｕａ· ｔｉｏｎ），ｔｒｅｅ—ｉｎ—ｂｕｄ ｓｉｇｎ ａｎｄ ｅｅｎｔｒｉｌｏｂｕｌａｒ ｎｏｄｕｌｅ，ｗｈｉｃｈ ｃａｎ ｆａｃｉｌｉｔａｔｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｏｆ ＡＢＰＡ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ａｌｌｅｒｇｉｃ ｂｒｏｎｃｈｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ａｓｐｅｒ￣ｌｌｏｓｉｓ；Ｔｏｍｏｇｒａｐｈｙ，Ｘ—ｒａｙ ｃｏｍｐｕｔｅｄ；Ｂｒｏｎｃｈｉｅｃｔａｓｉｓ；Ｍｕｃｏｕｓ ｐｌｕｇ
沈茜变应性支气管肺曲菌病PPT课件
变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary aspergilosis，ABPA)
系肺泡、肺间质和支气管对曲霉抗原(主要 是烟曲霉)产生的变态反应性炎症。该病常 在患有慢性哮喘或肺囊性纤维化患者的基 础上发生。
英国在1952年首次报道
ABPA
Because many patients with ABPA may be minimally symptomatic or asymptomatic, a high index of suspicion for ABPA should be maintained while managing any patient with bronchial asthma whatever the severity or the level of control.
过去史
患者于20年前反复发作性的喘息及气急，诊为 “哮喘”，曾行脱敏治疗，疗程2年余。后喘 息少有发作。
入院查体
T：36.9℃ R：20次/min P：79 次/min BP： 120/81mmHg，神清，两肺呼吸音偏低，未闻及 干湿性罗音，心率79次/分，律齐，未及病理 性杂音，腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾 肋下未及，双下肢无水肿，神经系统（－）。
出院带药：强的松片 10mg tid
2008.10.07 血嗜酸性粒细胞正常 IgE＞2000ku/l 胸部CT
2008.10.07
病例（二）
住院时间：2009.04.08---2009.04.28
患者，男性，45岁。 职业：肉贩。 主诉：反复胸闷气急1年余，声嘶1月。 查体：神清，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，
典型病例
浅谈变态反应性支气管肺曲菌病的诊断
浅谈变态反应性支气管肺曲菌病的诊断变态反应性支气管肺曲菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA)是一种非感染性、炎症性肺部疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉(aspergillus fumigatus，Af)发生变态反应为主要特点，是一种潜在的致死性疾病。
如未经治疗，其最终将发展为支气管扩张及肺间质纤维化，因此及时诊断、充分治疗和有效监测对患者的预后及转归均有重要意义。
病因本病致病因素主要是吸入烟曲霉孢子。
由于患者的免疫状态不同，对Af的反应也千差万别，可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、肺曲霉肿、ABPA等。
生理病理ABPA的发病机制是机体对曲霉菌的变态反应：曲霉菌抗原刺激机体产生IgE和IgG抗体，引起工型、Ⅲ型变态反应和细菌介导的Ⅳ型变态反应。
变态反应性支气管肺曲菌病(ABPA)的发病机制与体液免疫和细胞免疫等多种机制有关。
当大量烟曲霉孢子被机体一次性吸入后，可黏附于气道内过多的黏液中，通过形成菌丝体出芽繁殖，井不断产生霉菌毒素和烟曲霉抗原。
霉菌毒素可抑制肺内吞噬细胞的活性，阻碍其对烟曲霉的吞噬，使烟曲霉得以在气道内定居；烟曲霉抗原可在对烟曲霉敏感的机体中引发强烈的多克隆抗体反应。
同时，T淋巴细胞与烟曲霉抗原接触后被激活，增强对白介素(IL-4、IL-5)的基因表达；IL-4可增加B淋巴细胞对IgE的合成，IL-5可促进嗜酸粒细胞的分化，共同引起血清总IgE、烟曲霉特异性抗体(IgE-Af、IgG-Af、IgA-Af)的浓度升高和局部嗜酸粒细胞、单核细胞的大量浸润，导致气道壁及周围肺组织发生炎症反应，最终出现支气管痉挛、支气管上皮细胞及腺体分泌增多，引发大量咳痰、喘息等临床表现。
变态反应性支气管肺曲菌病患者气道内持续存在的抗原刺激可诱发出严重的局部炎症反应：其一，支气管内产生大量分泌物，而烟曲霉在其中大量繁殖，形成黏液栓，阻塞相应节段支气管，引起支气管扩张及局部肺组织不张；其二，致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉挛、水肿和嗜酸粒细胞聚集；其三，免疫复合物形成后与补体结合，进一步导致炎性介质[如转移生长因子β(TGF-β)、血小板衍生因子(PDGF)等]释放而引起强烈的炎性反应，这可能使支气管破坏、支气管扩张，产生肺间质炎症以及肺纤维化。
2023变应性支气管肺曲霉病诊治全文
2023变应性支气管肺曲霉病诊治(全文)变应性支气管肺曲霉病(ABPA)是曲霉过敏引起的一种变应性肺部疾病，表现为支气管哮喘和反复出现的肺部阴影，可伴有支气管扩张。
该病并不少见，但由于该病临床表现多样，诊断标准不一，且需要特殊的实验室检查，临床上存在诊断不及时、治疗不规范等情况。
在2017年发布的《变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识》基础上，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组有关专家根据近5年来有关ABPA的研究和诊治取得的一些新的认识和进展，结合我国的临床实践，对共识进行了修订。
诊断、鉴别诊断诊断诊断ABPA应根据相应的临床特征、影像学表现和血清学检查结果，主要包括：(1)哮喘或慢性咳喘病史；(2)血清总IgE升高，通常＞1000U/m1;(3)血清曲霉S1gE升高，或皮肤试验曲霉速发反应阳性；(4)血清曲霉S1gG升高；(5)胸部影像学检查显示支气管扩张。
其他有助于诊断的临床特征或辅助检查还包括：咳黏液栓、外周血嗜酸性粒细胞增多、胸部影像学检查显示片状游走性阴影和(或)黏液嵌塞征、痰培养曲霉阳性等。
2013年国际人类和动物真菌学会(ISHAM)专家组提出了ABPA诊断标准，简洁实用，有助于及时或早期诊断ABPA,及时治疗，改善疾病预后。
因此在这一诊断标准的基础上，结合我国的疾病分布特点和临床实际情况，提出以下诊断标准。
诊断ABPA须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条(表1)。
表1变应性支气管肺曲霉病(ABPA)诊断标准诊断标准(须具备第1项、第2项和第3项中的至少2条) __________________(1)哮喘(2)其他：支气管扩张症、慢性阻塞性肺疾病、肺囊性纤维化等2.必需条件(1)烟曲曲霉特异性IgE水平升高，或烟曲霉皮肤试验速发反应阳性(2)血清息IgE水平升高(通常＞1000U∕m1)∙3.其他条件(1)血嗜酸性粒细胞计数＞0.5XIoy个/1；(2)影像学与ABPA一致的肺部阴影“(3)血清曲位特件I式;抗体升高注：如果满足第1条、第2条中的(1)和第3条，≤1000U/m1也可考虑诊断；对于接受激素治疗者，外周血嗜酸性粒细胞可＜0.5XIO。
变态反应性支气管肺曲菌病1例误诊分析并文献复习
层Ｃ 扫描在显示支气管和肺间质病变方面优于普通ｘ线检查，不仅能 Ｔ 发现支气管扩张，也能明确其分布特点和严重程度，对早期发现中心 型支气管扩张非常有价值 ，而且有助于判断是否有必要行进一步的 侵入性支气管镜检查，以排除其他疾病。普通Ｘ线检查简便易行便于 重复检查，对监测疾病的活动情况和渗出病变的发展有帮助。
腔通畅，黏膜刷片找抗酸杆菌阴性 ，找真菌阴性，找恶性肿瘤细胞阴 性。灌洗液细菌及真菌培养均阴性。实验室检查 ：痰细菌培养２ 次，
真菌培 养２ ，痰涂 片找抗 酸杆 菌２ ，均 为 阴性 。外周血 嗜酸 粒细 次 次
胞计数 １ ３ ９ ，占白细胞总数 １． ． １ ／ ４Ｘ０Ｌ ８ ％。血 清 ， Ｅ８ １ｋ ／。血 ２ ￣Ｉ ２ ５Ｕ Ｌ ｇ
中图分类号：Ｒ６ ５３
文献标识码：Ｂ
文章编号：１７ — １４ （０ １ １ ０８ — ２ ６ １ ８９ ２ １ ）３－ １８ ０
１ 临床 资料
进一步发展为慢性细支气管炎和非干酪性支气管肉芽肿，晚期则出现
广泛肺纤维化。曲霉菌抗原刺激肌体时，产生Ｉｅ和ＩＧ ｇ ｇ 抗体，引起 Ｉ 型、Ｉ 型变态反应 。致敏肥大细胞释放的炎性介质引起支气管痉 Ｉ Ｉ 】 挛、水肿和嗜酸粒细胞聚集；免疫复合物形成后与补体结合，进一 步导致炎性介质释放，强烈的炎性反应可能使支气管破坏、支气管扩
１ ・ ８ 病例报告 ・ ８
Ｎｖｍ ｅ２１，ｏ９Ｎ ． ｏｅ ｂｒ０１Ｖ１，ｏ １ ． ３
变态反应性支气管肺 曲菌病１ 例误诊分析并文献复习
魏庆娟 李传文 （ 州市第六人 民医院呼吸科 ，江苏 徐州 ２ １０ ） 徐 ２ ０ ６
【 摘要 】 变态反 应性 支 气管肺 曲 茵病 （ Ｂ Ａ）是 嗜 酸枉 细胞 肺 炎 的一种 ，以机体 对 寄生 于 气管 内的 烟 曲菌 发生 变态反应 为主要 特 点 ，据 Ａ Ｐ 估 计在 难 治性 哮喘 中其 发生率 可 能达 ２ ％。Ａ Ｐ ０ Ｂ Ａ是 一种 进展 性疾 病 ，延误 诊 治可导 致 肺纤 维化 、肺功 能明显 减退 ，甚 至死亡 。 因此早 期 诊 断和 及 时恰 当的 治疗 ，对 患者 的预后 具有 十 分重要 的意 义。现 将我 院 １ Ａ Ｐ 例 Ｂ Ａ误 诊情 况 并回顾 文献 讨论 如下 。 【 关键 词】 变态反应 性 ；肺烟 由 茵 ；哮 喘 ’
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流行病学特征
好发人群：
• 1.最常见于哮喘和囊性纤维化的患者中，在支气 管哮喘病人中约占1 ~20%，在难治性哮喘病人占 的构成比可达7-14%，在肺囊性纤维化(CF)病人 中约占2 ~15%。 • 2. 发病年龄：临床上以20-40岁多见，性别无明 显差异。 • 3. 发病季节：湿润、温暖气候或冬季室内条件下 高发。 • 4. 多数患者有特异性体质，对多种食物及药物过 敏。
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病因和发病机制：
1.变应原的刺激作用：曲霉是引起ABPA的主要致病菌，尤 其以烟曲霉最常见，对曲霉敏感的特应质个体吸入高浓 度烟曲霉的孢子，进入气道后发育长出菌丝，菌体释放 出变应原和蛋白酶，损害黏液纤毛的清除功能，破坏气 道上皮细胞，并激活肺的天然免疫，导致炎症细胞的浸 润，激发速发相和迟发相的炎症反应。 • 真菌被证实可诱发呼吸道变态反应疾病。世界范围内最 常见的致敏真菌为交链孢霉、芽枝菌、曲霉和青霉。其 中曲霉是导致哮喘发作的重要因素，曲霉菌为条件致病 菌，引起人类感染的曲霉菌中以烟曲霉为最常见，约占 80 %~90%。、 • 烟曲霉菌孢子在环境中广泛分布并能导致人类各种疾病， 可表现为侵袭性支气管肺曲菌病、过敏性支气管肺曲霉 病，肺曲霉菌球等，以及各种形式的讨敏性疾病如哮喘 样反应和曲霉菌性哮喘。
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2．免疫反应机制：上述炎症反应可促进细胞因子、 趋化因子和生长因子的大量释放，同时曲霉抗原递 呈给T细胞，激活Th2细胞反应。释放的Th2细胞因 子可促进曲霉特异性IgE的合成、肥大细胞脱颗粒及 显著的嗜酸粒细胞浸润，从而介导组织损伤以及气 道的修复、重塑等病理过程。 3．遗传易感性：研究结果显示，人类白细胞抗原 (HLA)DR-2的存在及HLA-DQ2序列的缺失与ABPA 的发病有相关性。此外，IL-10启动子多态性、表面 蛋白A基因多态性、IL-4ɑ链受体多态性等也与ABPA 的易感性及发病有关。
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• 分类：根据有无第8项，分为：血清阳性型 (ABPA-S)和中心性支气管扩张型(ABPA. CB)。ABPA-S符合第1-7项诊断标准，最低 的主要标准：(1)哮喘史(2) Af抗原皮内试验 速发反应阳性;(3)血清总IgE水平升高;(4)与 有哮喘而不伴有ABPA的患者比较，血清 IgE-Af、IgG-Af水平升高。
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诊断标准
(1)哮喘史；(2)Af抗原皮内试验即刻反应阳性； (3)血清总IgE水平升高 (>417 kU／L)； (4)Af沉淀抗体阳性；(5)影像学检查：发现 固定或游走的肺部浸润影；（6）在出现肺 部浸润影时，外周血嗜酸性粒细胞计数升 高 (>1.0× 109／L)；(7)血清IgE-Af和／或 IgG-Af水平升高；(8) 中心型支气管扩张
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肺功能检查
表现为阻塞性或限制性通气功能障碍，在疾 病初期疾病缓解后肺功能可恢复到原来水 平，但随着病程延长，一秒用力呼吸容积 （FEV1）不断下降。未经治疗者，60 %70%发生支气管壁慢性炎症、管壁增厚、 管腔阻塞和广汗性肺纤维化。
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肺活检：
在临床、血清学和胸部影像学检查均不能作出 ABPA的诊断时，进行肺活检是必要的。 ABPA病理学特征：富含嗜酸细胞的非干酪性肉芽 肿和中心性支气管扩张。由于疾病的反复发作， 常导致受累的段或亚段支气管呈囊性扩张而远端 支气管正常的中心性支气管扩张，扩张的支气管 内充满粘液和纤维，管腔内有曲霉菌丝，但无菌 丝侵入气道壁及肺组织。支气管及肺组织中可有 嗜酸细胞、单核细胞的浸润，但周围血管炎很轻， 血管壁也没有抗体及免疫复合物的沉积。
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3.查体：轻症和缓解期ABPA患者可无明显异 常，重症和发作期时可听到哮鸣音，15％ 患者可听到粗湿啰音，少数患者可有杵状 指。重症患者可出现肺实变、肺不张、肺 动脉高压、呼吸衰竭等并发症的体征。
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实验室检查
• • 1.外周血象：嗜酸细胞计数升高，在未经糖皮 质激素治疗的患者中为10-25%。 2.Af抗原皮内试验：双相反应，包括20分钟内 见到一典型速发相的风团和红晕，消退后，接 着在4-8小时后出现一红斑和硬结，24小时后 消退，这些迟发相反应处活检报告有IgG, IgA 和C3，提示有III型变态反应存在。
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临床表现：
1. 一般具有特应性，有曲霉菌抱子、阴暗、潮湿和 通风不良环境接触史。 2. 首先表现有感冒样症状，如发热、寒战、 头痛、 肌痛、乏力等。典型的发作常见症状有喘息、 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低热及消瘦等。有 31％-69％的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。 在ABPA加重时常出现难以控制的哮喘症状。
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实验室检查
• 3.血清Af沉淀抗体阳性，血清总IgE水平及IgEAf,IgG-Af升高。其中血清总1gE水平与病情活动 密切相关。 • 4.痰液检查：（1）痰的性状：典型的痰为坚实的 棕色粘液痰栓，痰中可检出嗜酸粒细胞和夏科结 晶。（2）细胞学检查：痰嗜酸粒细胞增多，约 60%的ABPA患者痰栓中可检出曲霉。（3）确诊 的ABPA患者，痰曲霉培养的阳性率不很高，只略 高于50%。有痰中分离培养出来的由霉属不能诊 断为体内形成的菌落或侵袭性霉菌，因为鼻咽腔 和实验室污染经常发生。
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影像学检查：
• 胸部X线示：:游走性的浸润影，均匀实变影。 局限肺不张及“牙膏”样、“指套”样阴 影(多提示中心性支气管扩张)等。 • CT示：中心性支气管扩张，表现为病变局 限在中线内侧2/ 3肺野内，可呈①串珠样改 变;②印戒环形改变;③念珠状管样实变;④支 气管壁增厚;⑤双轨征;⑥支气管内液平面。 病变主要发生于上叶，右侧多于左侧。
变态反应性支气管肺曲 菌病(ABPA)病，又称为变应 性支气管肺曲霉病(ABPA)，是一种由烟曲 霉诱导，发生于非免疫受损个体的超敏性 疾病，以机体对寄生于支气管内的烟曲霉 (Af)发生变态反应为主要特点，其特征为对 存在于支气管分支的烟曲霉抗原呈现免疫 应答，并引起肺浸润和近端支气管扩张。 ABPA常常成为临床上哮喘难以控制的因素 之一，有研究结果显示，重症哮喘与真菌 感染存在着密切的关系。